患兒術后出血臨床研討
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本文作者：侯瑾、王波濤、閆靜、任曉勇、康全清、許珉 單位：西安交通大學醫學院第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科病院
術后24h內的出血為原發性出血，24h外的出血為繼發性出血。采用Windfuhr和Seehafe［8］2001年提出的分類方法：Ⅰ度，指術后出血可自止，冰敷即可；Ⅱ度，在局麻下以凝血酶和利多卡因浸潤止血；Ⅲ度，出血需在全麻下縫扎或放射科介入治療；Ⅳ度，出血系患者持續大量的出血，需返手術室，因局部止血失敗、出血導致休克，或行頸外動脈結扎者；Ⅴ度，出血系任何手術者無論采用任何治療患者死亡者。扁桃體窩、鼻咽腔或未見明確出血點。應用SPSS13．0軟件包，對于組間及組內出血率、出血時間、出血部位分析采用卡方檢驗，出血程度采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
年齡分布差異無統計學意義（P＞0．05），性別分布大致相同，術前體重指數（bodymassindex，BMI）差異無統計學意義，低通氣指數（apneahypopneaindex，AHI）、最低血氧飽和度（oxygensaturation，SaO2）差異無統計學意義。
兩組術后共發生出血44例，總體出血率為2．8％。等離子組術后出血25例（3．2％），傳統組804例術后出血19例（2．9％），兩組術后出血率差異無統計學意義（χ2＝3．34，P＝0．064）。其中等離子組原發性出血9例（1．1％），繼發性出血16例（2．0％）；而傳統組原發性出血11例（1．4％），繼發性出血8例（1．0％）；兩組間出血時間比較，差異有統計學意義（χ2＝9．45，P＜0．01）。出血程度分析：Ⅰ度3例，Ⅱ度21例，Ⅲ度20例。其中等離子組出血分度：Ⅰ度2例，Ⅱ度11例，Ⅲ度l2例；傳統組出血分度：Ⅰ度1例，Ⅱ度10例，Ⅲ度8例；兩組出血程度比較，差異無統計學意義（χ2＝0．736，P＝0．085）。出血的部位分析：等離子組中扁桃體窩17例、鼻咽部5例，部位不明確3例；傳統組中扁桃體窩15例，鼻咽部2例，部位不明確2例；兩組出血部位的差異無統計學意義（Z＝0．392，P＝0．614）。
術后唾液中帶鮮血但量較少的Ⅰ度患兒3例，嚴密觀察，出血自行停止，未再發生出血。治療①病房內：Ⅱ度出血的21例患者出血后給予頸部冰敷，經靜脈輸入止血藥物及雙氧水棉球局部壓迫治療后出血停止；②手術室：Ⅲ度出血的20例患者在手術探查并明確出血部位后，采用電凝止血或根據不同出血部位予以結扎或縫扎。其中等離子組有1例患兒術前血常規、凝血六項結果正常術后3天起出現活動性出血，全麻下見一側扁桃體窩下極滲血，予縫扎好轉。其后分別于術后第5天、第7天及第10天再次出現3次活動性出血，其中1次為鼻咽部滲血，予電凝止血；2次為雙側扁桃體窩的不同部位出血，每次均予縫扎出血處。隨后未再有活動性出血，建議血液科檢查發現凝血因子異常。
低溫等離子系統廣泛應用于耳鼻喉科手術后，關于其與傳統手術方法之間的比較成為研究的熱點。Windfuhr等［10］對于不同手術方法影響扁桃體術后出血的研究結果顯示，等離子射頻的術后繼發性出血率顯著高于常規剝離扁桃體的出血率。Lowe等［1］認為術者在手術中頻率過高、過度地使用等離子刀頭止血，促使周圍組織損傷加重，增加了術后繼發性出血的概率，而術后原發性出血多為術中未充分止血。本組中兩種手術方式的術后出血率、出血部位及出血程度差異無統計學意義；術后出血時間的差異有統計學意義，其中傳統組術后繼發性出血率明顯低于等離子組。這與上述研究結果相似。由于等離子消融技術可以使手術過程中的切割和止血同時進行，從而保證了術中的充分止血，因而其原發性出血率較低。有文獻報道射頻消融術后扁桃體窩內的白膜較常規手術者厚，脫落時間亦較長，這可能解釋該組患者繼發性出血多的原因［10］。與常規冷器械方法相比，盡管低溫，仍對創面有一定的熱損傷，而這種損傷導致組織膠原變性，并形成保護層，延遲炎性細胞浸潤和纖維組織的形成，因此影響創面與黏膜愈合［11］。增厚的反應膜增加細菌感染的機會，可能與較高的繼發出血率相關［12］。雖然等離子組繼發性出血率高于傳統組，但是其術后總出血率與傳統組相比無明顯差別。加之等離子可顯著減少手術時間及術中出血，可以很大程度上避免因術后出血造成的血容量不足，從而避免為術后出血的患兒輸血，而輸血被認為是存在一定風險的治療。
雖然扁桃體及腺樣體手術系耳鼻咽喉科常規手術，然而術前檢查仍不容忽視。術前需重視檢查結果的分析，尤其是血常規及凝血系列存在異常的患兒，應引起足夠重視。本組1例患兒術后反復多次遲發性出血，最后檢查證明系凝血系統異常，然而術前其凝血系列檢查正常。有文獻報道腭咽成形術時患者可出現一過性的血小板數量降低，導致術后切口廣泛滲血，應予以重視［13］。也有研究認為，患者雖然術前肝功能及凝血功能正常，但是術后因疼痛，口腔黏膜水腫而無法正常進食，繼而可能影響了凝血功能，導致術后容易發生出血［14］。因此對于術后出血的患者除了對癥治療外，尚應復查血常規及凝血功能，排除凝血障礙導致出血的可能，提高治療效果，并防止反復多次的出血。
對于不同程度的出血所需采取的常規治療措施，包括靜脈應用止血藥物，局部壓迫、封閉或縫扎，必要時采用介入治療或頸外動脈結扎治療。值得強調的是，對于某些年齡較小的患兒，出血時因為對治療的恐懼，無法配合張口檢查，往往將活動性出血咽下，嚴重時會在一次大量嘔出咽下的血后出現失血性休克。因此對于無法配合檢查，且可觀察到吞咽動作的患兒應早期行全麻探查止血，避免出現不良后果，必要時及時輸血。
Belloso等［15］認為，遲發性出血與感染有關，由于疼痛、不愿活動咽部肌肉導致食物殘渣滯留在扁桃體窩內，導致感染。Back等［16］也認為，遲發性出血是扁桃體窩感染的結果。國內有學者［17］認為，扁桃體窩感染導致手術創面愈合不良，炎性反應也使局部血管擴張，血管通透性相應增加，出血概率升高。上呼吸道感染引起患兒咳嗽，咳嗽劇烈時會導致血管或組織裂開出血。因此術后抗感染治療非常重要，漱口對于預防扁桃體窩感染也具有重要意義。另外建議患者不宜過早或過度進行運動，劇烈的運動可能會引發術后出血口［18］。對于飲食，尤其是出院后的飲食，不可過早食用粗糙的食物。國外有研究發現，過早的恢復正常飲食是成人易發生術后出血的原因之一［19］。粗糙的食物除了直接損傷黏膜起出血，還可能造成繼發感染而引起出血。總之，術前完善檢查，術中充分止血，及術后及時有效的治療是減少術后出血的關鍵。