醫學心理學在兒科臨床實踐性探究
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［摘要］由于兒科病人的特殊性，兒科醫生除了需要考慮患兒本身的疾病以外，還需兼顧患兒年齡、性格及患兒家長的不同心理可能給臨床工作帶來的問題，因此，醫學心理學的靈活運用可以幫助臨床工作更加有效地開展。但是，目前“醫學心理學”教學仍存在教學模式與考核方式陳舊、理論和實踐相分離的情況，不利于醫學生在以后的臨床工作中進行實際運用。就此問題展開討論，探索“醫學心理學”新的教學模式，尋求提高實踐性的可行方法，鼓勵醫學生在臨床工作中運用醫學心理學，并將醫學心理學作為工作后繼續教育的內容。
兒科通常被稱為“啞科”，工作量、心理壓力均比醫院其他部門大。因為兒科醫生服務的人群———兒童，尤其是年幼兒、小嬰兒，不會說話、不能準確表述自身存在的問題或指出準確的位置。另外，兒童起病急，病情進展快且復雜多變，某些疾病早期的臨床表現與該疾病本身輕重程度不符。兒科醫生除了需要治療患兒本身的疾病以外，還需要考慮患兒的不同年齡和性格特點，采取相應的方法、手段得到患兒的配合，需要兼顧患兒家屬的不同心理狀態進行相應的干預。對孩子身體不適狀態的心疼與不舍、對孩子病情的不了解、對預后的不確定、對疾病本身的恐懼和對醫生的不信任，都會使患兒家長產生恐慌、質疑等多種不良情緒，在診療過程中表現為對治療依從性、配合度的下降，從而導致醫患溝通不暢，容易產生醫患矛盾和醫患糾紛，降低醫務工作者的工作效率和患者的滿意度[1]。通過一定的心理干預，爭取患兒的配合，與家長有效溝通，可以緩解家長的不良情緒，規避醫療糾紛，減少醫療資源的浪費，從而取得更好的治療效果。這就要求兒科醫生掌握相應的心理干預技巧，了解患兒家長可能出現的各種情況，以便在工作中進行相應的干預措施。因此，醫學心理學的學習和靈活應用可以幫助臨床醫生更有效地開展工作。
一、醫學心理學在兒科臨床工作中的重要性
“醫學心理學”是一門人文社科類課程，目的在于提升醫學生的人文素養。它又是一門交叉學科，同時涉及醫學、心理和行為科學三門學科，具有很高的實踐性和技術性，是高等醫學院校的一門必修課[2]。其中醫患溝通章節的教學一直是“醫學心理學”教學的重點和難點。在實際的臨床工作中，我們發現兒科患者對靜脈穿刺、霧化吸入、檢查鼻腔耳道、消毒縫合傷口等諸多操作均存在極大的恐懼感，即使是普通的體格檢查，也容易出現劇烈哭鬧、明顯抗拒的表現，患兒的這些行為會影響到家長的不良情緒如激動、懷疑等，而這些情緒又會降低家長對醫生的信任度，影響家長的配合度。因此，這就要求我們醫護人員具備一定的心理學基礎知識，掌握該年齡患兒的生理、心理特點，了解安撫患兒的方法，分散其注意力，從而有效緩解患兒的恐懼心理；同時，與家長產生共情，調整溝通的方式方法，增加家長的依從性，使其配合我們的醫療工作。
二、“醫學心理學”教學中存在的問題
1.以實踐為主要目的和傳統教學方式之間的矛盾。傳統教學模式，過于強調理論知識的灌輸，并由授課教師統一教學進度，組織學生在期末通過集中復習以應對考試，該過程忽略了學生的個體性和主動性，導致學生的思維方式僵化，制約了醫學教學的創新，使臨床工作中的醫學心理學的運用效果大打折扣[3]。而我們知道，醫學心理學是一門以實踐為主要目的的學科，需要在臨床工作中將所學的理論知識靈活使用，將理論和實際問題相結合，并在不同的場景中及時轉換。使用傳統的教學方法，醫學生缺少將醫學心理學知識學以致用的動力，在個人知識體系內也缺乏將其與兒內科、兒外科、耳鼻喉科、眼科等專業相關知識融會貫通的能力。當然，這個問題不僅出現在兒科，也是所有專業臨床學生面臨的共同問題。
2.“醫學心理學”教學對師資要求高，而現有師資力量水平難以滿足其要求。“醫學心理學”的教學目的在于了解心理學的基本知識，并在臨床工作中靈活運用。這就要求“醫學心理學”的授課教師同時具備醫學和心理學兩門學科的專業背景[4]。而在實際教學過程中，“醫學心理學”的理論和臨床工作部分往往分開進行，“醫學心理學”教師往往缺乏臨床工作的經驗，而兒科服務于兒童這一特殊群體，嬰幼兒無法主動配合，因此，臨床經驗顯得尤為重要。而在臨床工作中的帶教老師大多不具備心理學的專業背景，雖然在日常工作中有經驗積累，但無法將心理學的知識系統地傳授給學生。因此，臨床知識和心理學教學不能融會貫通，使學生在以后的臨床工作中難以有效地運用心理學知識解決問題。
三、關于“醫學心理學”教育發展方向的探索
1.教學方式的改變。近年來，隨著醫學模式的改變，構建良好的醫患關系顯得越來越重要。“醫學心理學”教學越來越受到重視，其理論和實踐相結合的轉化變得更為迫切，同時，越來越多的學校將教學方法的探索運用于“醫學心理學”實踐中。情景模擬教學法（ScenarioSimulationTeach-ing）基于臨床實際病例進行，是近年來國內外較為流行的醫學教育方法。盡管這個教學方法更多是為了規范醫學生的醫療行為，提高救治危重癥的能力和使用設備的技能，但醫學心理學始終貫穿其中，是潛在失敗和不良事件的觸發器。該方法是由專門的導師根據教學目標的需求設計模擬案例，并提前設定場景，提供標準化病人（經過嚴格訓練，能恒定、逼真扮演臨床真實情況的正常人或病人）進行合作，同時提供氣管導管、呼吸機、監護儀、除顫儀等儀器給學生使用，學生可對模擬人進行查體及各種相應的操作[5]。而原位模擬教學是模擬教學在真實醫療環境中的發展，其將教學場景還原至現實的案例現場，如重癥監護室門口、門急診、病房等，真實度和保真度更高。在此過程中，除了可以提高臨床技能、培養團隊合作能力以外，更能培養學員面對各種問題時的應變能力、醫患溝通技巧等，如合理的問診、不使用復雜的醫學術語、合適的語速、恰當的非語言技巧（目光交流、肢體語言）等，都有助于減輕家屬的焦慮、緊張情緒，確保醫療服務正常進行。在教學過程中，有一個至關重要的環節———復盤，復盤時，學生反思自己的問題，教師敏銳觀察發現問題，標準化病人反饋問題，師生共同討論，然后提出改進的方向和方法，從而為以后的臨床工作提供更好的保障。PBL（Problem-BasedLearning）教學模式[6]是以問題為導向的一種教學方法，是基于現實世界、以學生為中心的教學方法。具體方法是：在教師的引導下，以學生為中心、以問題為基礎，采取小組討論的方式，學生圍繞教師提出的問題獨立收集資料，發現問題、解決問題。PBL教學方式既提升了學生的學習興趣，提高了其參與度，又有利于學生理解、掌握所學的理論知識，提高解決問題的能力。這是目前臨床實習教學中較為流行的一種教學方法。巴林特小組教學法（BalintGroupMode），其核心原則是所有的病人都存在與客體建立關系的需求。病人不僅對藥物本身有反應，對醫生、醫生所營造的氣氛也會產生反應。該方法通過一個個案例，使每一個小組成員從醫生、病人、家屬等不同角度出發，探索在病例中起作用的各種因素，體驗不同角色的感受和想法，提高人際信任感和共情能力[7]。通過團隊的力量，對案例進行分析理解，為解決問題提供一個全新的視角。參加這樣的活動，可以使學生學會傾聽、思考，學會觀察，鼓勵學生的創造性思維，鼓勵反省與自我批評，提高醫生的滿足感，發展各種對治療有意義的行為本領。將心理劇教學模式（PsychodramaTeachingMode）引入“醫學心理學”課程。心理劇是通過音樂、繪畫、游戲等活動方式，在演出的過程中再現或重新體驗自己的情緒、想法、夢境等，并隨著劇情的發展，探索、感受和分享內在自我，是一種可以使患者的感情得以紓解，從而達到治療效果的方法。但是該方法對“導演”提出了很高的要求，他需要具有洞察力、寬容心、同理心、想象力、創造力、深度了解問題的能力，也能運用心理劇的技巧，引導主角將其問題以表演的方式展現出來。因此，將心理劇引入教學，對教師提出了更高的要求。如果進行順利，通過身體和心靈體驗多變的環境，對不同場景的應對方式更加富有彈性。在獲得專業知識的同時，通過在虛擬的情境中獲得豐富的內心感受，可以培養社會責任感，幫助他們更加懂得尊重生命、敬畏生命[8]。而在兒科領域中，可以結合不同年齡兒童的心理特點，揣摩在不同場景下不同于成人固有的想法，為以后的工作積累寶貴的經驗。
2.鼓勵醫學生在見習、實習過程中學習運用醫學心理學。在兒科本科教學中，學校會安排臨床見習、實習工作。但是大多數學生更愿意跟隨帶教老師學習兒科常見病、多發病的診療，參加疑難危重病人的討論、科室教學方面的講座等。更有甚者，因為考研復習，忽視臨床工作[9]，缺乏主動與病人溝通交流的過程，導致其掌握和使用醫學心理學的機會更為減少。因此，我們應該鼓勵醫學生在臨床見習、實習過程中，多和患兒、家長溝通交流，學會傾聽、觀察。此外，學校可以邀請具備心理干預經驗的臨床醫生作為臨床帶教老師，在進行臨床教學的同時，將“醫學心理學”課程的相關知識融入其中，使學生對“醫學心理學”課程在臨床工作中的運用有深刻體會，激發學生學習的熱情。
3.“醫學心理學”考核方式將卷面和實際運用相結合。傳統高校的教學課堂規模大，教學內容多，教學進度固定統一，師生之間互動少，期末以最終的書面考試成績作為學生掌握知識的唯一評判標準。而在多種教學模式下，將平時階段測驗、作業的參與度、獲取知識的能力、解決問題的能力、合作和交流的能力、學生的自我評價和最終理論考試相結合的考核方式，更為公平、公正，更全面地評價一個學生的學習成果。通過這樣的方式提高學生學習的主動性、積極性，將“醫學心理學”的教學帶入良性循環的體系，從而全面提高其教學質量。
4.學會在日常工作中運用醫學心理學知識，經過經驗積累、長期探索，達到融會貫通。在每天的臨床工作中，兒科醫生會遇到各種不同的患兒，同時會遇到形形色色的家長，因為年齡、性別、性格、家庭環境、經濟狀況、所患疾病種類、輕重程度的不同，每個人、每個家庭都會有不同的反應和情緒。如果我們只是將治病救人作為我們的一項任務，機械化地完成我們的工作，勢必會出現很多的問題和矛盾。生物—心理—社會，是現代生物醫學模式正在轉變的方向。在整個診療過程中，我們需要學會耐心聆聽和分析患兒及家長內在的想法，熟練掌握不同年齡段孩子的心理、生理特點，進行客觀分析，學會換位思考，并結合實際情況，予以適當的鼓勵或善意的指正。在這個過程中通過調整角度、積累經驗，逐漸將“醫學心理學”的理論運用于實際工作中，并將學習、融合、轉化的過程始終貫穿于我們的職業生涯。
5.將“醫學心理學”作為進入臨床工作后的繼續教育項目。“醫學心理學”作為在校期間學習的一門課程，隨著考試結束而結束，學生進入臨床工作后不會再作為一門學科繼續學習。工作后的繼續教育更多關注某個領域的新項目、新進展，而人文素養的學習相對被忽視[10]。而在進入臨床實際工作后，我們會發現，良好的醫患溝通是除了藥物等治療手段以外極其重要的工作。由于臨床醫務工作者對醫學心理學學科的掌握和使用并不熟練，常常導致溝通效率和效果不盡如人意。將“醫學心理學”引入工作后的繼續教育項目具有一定的優勢：一是可以與日常工作中遇到的特定案例相結合，更容易代入當時的想法、行為，并通過與教師、同事共同探討，發現和尋找問題，找到突破點，作為改進的基礎。二是以此為起點，在學習的過程中調整與病人溝通的技巧和策略，并持續改進，將心理學真正作為工具，在工作中發揮其優勢效應。兒童是我們兒科醫生服務的對象，是我們國家和社會的希望，是每個家庭重點關注的人群。因此，患兒家長的心理影響因素也成為我們疾病治療過程中必須高度關注的問題。而隨著時代的進步，社會對臨床醫務工作者的人文素養關懷有了更高的要求。在醫學院校通過學習“醫學心理學”課程，產生與臨床相結合的意識，并在進入臨床實際工作后，充分發揮醫學心理學的積極作用，將有效提高臨床工作溝通的效率和效果，使我們的診療過程更為順暢。在教學過程中，積極探索新的教學模式，使“醫學心理學”課程的學習變得生動有趣、知行合一，從而更好地為兒科臨床工作服務。
作者:俞赟 劉亮 李洪 孫斌 單位:蘇州大學附屬兒童醫院 新生兒科耳鼻喉科