中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床教學難點及方法
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摘要：在中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床教學中，存在著許多的困難。如何更好地讓學生真正學習和領悟到中醫(yī)與西醫(yī)的臨床思維的融合，了解其中的差別與結(jié)合點，并把中西醫(yī)基礎知識運用到臨床診療中去。為解決這些難題，在帶教過程中，采取的方法是：(1)建立一個完善的兒科臨床管理教學體系；(2)選擇適合兒科臨床的教學方法；(3)強調(diào)兒科中西醫(yī)基礎知識的鞏固和兒科專業(yè)訓練；(4)注重兒科臨床教學中言傳身教，培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維；(5)應用各種現(xiàn)代化教學手段進行兒科臨床教學。使用上述各種方法進行有效的臨床教學，從而培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才。
關鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合兒科；臨床教學；思維融合；人才培養(yǎng)
在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院的教育工作者，面臨著更加艱巨的任務，中西醫(yī)結(jié)合教學是中醫(yī)和西醫(yī)兩者的橋梁，要避免臨床教學中偏向西醫(yī)的趨勢。首先，在臨床教學中如何將中醫(yī)學與西醫(yī)學的基礎知識在臨床中進行恰當?shù)你暯雍挽柟蹋瑢烧呓Y(jié)合起來傳授給學生。其次，對于學生在臨床中面對多變的證候如何使用中西醫(yī)結(jié)合的思維進行思考問題，如何使用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法處置，如何提高辨病辨證的能力，了解中醫(yī)西醫(yī)各種治療方法的不足，在臨床療效中更加深刻地了解中醫(yī)藥的特點和優(yōu)勢，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，從而在現(xiàn)代醫(yī)學的基礎上更好地發(fā)揚傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥。根據(jù)筆者近年來的教學經(jīng)驗，總結(jié)了我院兒科在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學中針對以上難點的一些臨床教學方法，希望與各位同仁進行探討，共同推進中西醫(yī)結(jié)合教學更好的發(fā)展。
1建立一個完善的兒科臨床管理教學體系
在醫(yī)院領導和科教科的指導下，我院兒科建立了一個較為完善的管理教學體系，尤其是由教研組長、教學秘書、專職教師組成的兒科教研室，進行兒科臨床教學工作，并建立師承教育的名老中醫(yī)工作室，對進入兒科學習的規(guī)培研究生進行臨床跟師教學。學生入科后指導教師平時注重學生的行為規(guī)范以及病例文書的書寫，教學秘書每月向全院公開兒科當月的教學查房、教學講課和病例討論的時間、地點、講課教師。學生按時參加每周2次的教學活動，并對教學活動過程進行記錄和總結(jié)，全體帶教老師包括學生均需參加每周二上午的醫(yī)學相關的業(yè)務學習，學生出科前進行兒科臨床知識和實踐技能的考核。通過各種教學活動把兒科的常見病、多發(fā)病以及臨床的疑難病知識點傳授給學生，鞏固學生的基礎知識，并使其了解相關的醫(yī)學新進展，培養(yǎng)其兒科的臨床思維能力。帶教認真聽取和收集學生對教學過程中的評價、建議和要求，兒科教研組每月進行2次集體備課和教學質(zhì)量分析會議，針對出現(xiàn)的問題及時進行糾正和總結(jié)，提高教學質(zhì)量，對進入兒科學習的學生進行系統(tǒng)化的教學，更好地完成教學任務。而在名老中醫(yī)的師承教育過程中，注重學生臨床能力的培養(yǎng)，更有利于提高學生中醫(yī)臨證思維和解決臨床實踐問題的能力，使學生更容易全身心投入到學習老師的經(jīng)驗中去。
2選擇適合兒科臨床的教學方法
近年來，在精品兒科課程建設過程中，我院兒科采取了多種教學方法進行兒科臨床教學，包括了啟發(fā)式、互動式、答疑式、病例導入式等。在兒科臨床教學中通過適當?shù)慕虒W方式和方法，調(diào)動學生對兒科的學習興趣和積極性，興趣是最好的老師，學生有興趣學習，教師的積極性也會相應地調(diào)動起來，促進學生和教師地之間發(fā)生良性互動，達到“教”“學”相長，因而我院兒科學的教學質(zhì)量得到明顯的提高。
2.1啟發(fā)式和互動式教學
在臨床教學中以典型的病例和病案為中心的臨床實踐教學方法進行啟發(fā)性教學，采取臨床真實的住院病例進行床邊現(xiàn)場教學查房、臨床技能培訓以及臨床小講課、臨床疑難病例討論等方法，在傳授臨床知識的同時啟發(fā)學生對臨床病例及疑點的積極思考，使用各種有效的臨床教學方法，增強了學生的兒科臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，取得了良好的臨床教學效果。調(diào)動學生主動的自主性學習的積極性，將以學生主動學習為主體的教學理念，融入臨床病例教學等各個學習環(huán)節(jié)中去[1]，并以學生獨立思考，帶教指導的互動討論病例的方式，培養(yǎng)學生的臨床思維，做到對課本和臨床學習的知識進行“活學活用”，同時也培養(yǎng)了學生的臨床適應能力，從而取得最佳的學習效果。
2.2答疑式和病例導入式臨床教學
傳統(tǒng)的臨床教學中以教師為主體，在教師的指導下進行詢問病史、查房、病例講解等，這種以教師為中心的“灌輸式、權(quán)威式”教學模式，導致學生缺乏主動學習的積極性，無法培養(yǎng)正確的臨床思維。學習是一種基于問題情景下的探索活動，而以學生為中心的帶教模式能夠更好地提高學生的能力。在兒科臨床教學中運用PBL教學模式，以問題為基礎的教學模式(Problem-basedLearning，PBL)，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維[2]。PBL教學模式采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導入式”等多元化教學方法[3]。臨床帶教在教學中先設置一些問題，臨床教學中一邊啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題、引導分析問題、協(xié)助解決問題，并指導學生進行總結(jié)，從而培養(yǎng)學生主動學習、有效解決問題的能力。例如由臨床帶教在病例討論或是教學查房前先提出一些相關問題，讓學生先查閱相關資料進行課前準備，這樣在臨床教學時學生能夠更好地解答問題。特別是在臨床教學查房時，帶教對正在住院的典型病例提出具體的癥狀、診斷及治療方案等相關問題，學生通過解答這些問題的過程就能夠?qū)Υ思膊〉母鞣矫娑歼M行學習，通過真實病例可以加深學生由基礎到臨床的印象，更加牢固掌握疾病的基礎知識。這一教學模式注重學生在學習中的中心地位，做到以學生為主體，在真實病例的臨床學習情境中，充分激發(fā)了學生的學習潛能，能夠培養(yǎng)學生臨床思維以及持續(xù)的自我建構(gòu)知識的能力。在兒科臨床帶教中，使用這種臨床教學的模式，與典型病案和病例教學法相結(jié)合，極大地激發(fā)了學生的學習熱情，能夠取得很好的教學效果。
3兒科中西醫(yī)基礎知識的鞏固和兒科專業(yè)訓練
兒科學是一門特殊的學科，其具有專業(yè)性、技術(shù)性、實踐性。兒科與成人學科有所不同，在兒科學習的學生不但需要鞏固中西醫(yī)的基礎知識，而且還需要了解兒科的特殊性并加強相關的訓練。我院兒科分為新生兒科和普兒科，兒童是處于生長發(fā)育的特殊時期，各個系統(tǒng)的疾病譜與成人有所不同，有其特殊的疾病譜，且由于各系統(tǒng)的功能尚未完善，發(fā)生疾病時容易出現(xiàn)急危重癥，而且容易遺留下后遺癥從而影響生長發(fā)育。在病情的表達上，兒童尤其是嬰幼兒無法進行完整的語言表達和進行有效的交流，這些實際的障礙導致醫(yī)生在臨床診斷和處置上比成人科室更加困難。在臨床學習中，由于兒科具有與其他學科不同的許多特性，故而更應系統(tǒng)掌握它的基礎知識，基礎知識是臨床學習的奠基石，這也是在臨床學習中急需要鞏固的方面。因此，在進行中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床學習時不僅要掌握和鞏固兒科學系統(tǒng)的基礎知識和特點，使學生較好地把理論知識應用到臨床中去，此外還需要特別加強相關的特殊方面訓練，比如如何看兒童的指紋，小兒腰穿的位置與成人不同，兒科用藥時根據(jù)體質(zhì)量來計算藥量等等。只有熟練地掌握基礎知識，并了解到兒科的特殊性，經(jīng)過系統(tǒng)和專業(yè)的學習，這樣才能勝任兒科臨床的工作，才能真正成為合格的兒科醫(yī)生。
4注重兒科臨床教學中言傳身教培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維
4.1建立中醫(yī)臨證思維實訓模式
作為一所中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，培養(yǎng)中醫(yī)的臨床思維十分重要。而中醫(yī)臨證思維模式的建立是中醫(yī)臨床培養(yǎng)的核心[4]，中醫(yī)的臨床思維是需要長期的培養(yǎng)和認真領悟的，在臨床培訓中注重言傳身教，堅持以中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)為主線，加強中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，提高“望、聞、問、切”四診辨病辨證的能力，從而指導理法方藥的臨床使用。將中醫(yī)臨床思維貫穿整個培訓過程中，并落實到每個環(huán)節(jié)中。還要強化跟師學習，提高師承導師的條件，增加跟師學習的時間，在師承學習指導中重經(jīng)典、重臨證，加強中醫(yī)臨床思維的訓練，在臨床實踐中更好地領悟中醫(yī)的精髓。
4.2中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療思維的培養(yǎng)
根據(jù)現(xiàn)代化的臨床需要，一名中醫(yī)師也需要培養(yǎng)西醫(yī)的臨床思維，并進行中西醫(yī)融合學習，這樣才能符合現(xiàn)代化的臨床中醫(yī)師要求。中西醫(yī)臨床的結(jié)合點的學習中最重要的是中醫(yī)的整體思維與西醫(yī)的分析思維的逐步融合。中西醫(yī)結(jié)合是在承認中西醫(yī)之間的差異、區(qū)別和矛盾的基礎上，通過互濟互補，相互交叉滲透，從而達到和諧統(tǒng)一。在臨床教學過程中，主要應該通過典型真實病例的分析講解，讓學生了解到中西醫(yī)結(jié)合運用到臨床實際病例中的有效性，這樣有利于中西醫(yī)結(jié)合臨床思路的建立。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的建立需要在臨床帶教的過程中對學生進行潛移默化的引導。中西醫(yī)結(jié)合并非簡單地由中醫(yī)診斷治療再加上西醫(yī)診斷治療組成的，而應該是相互融合的。帶教應始終堅持對病例進行中西醫(yī)結(jié)合講解，避免西醫(yī)和中醫(yī)完全分開講解，造成西醫(yī)和中醫(yī)相互分離，完全脫節(jié)。中西醫(yī)相互融合的關鍵在于教學方法、內(nèi)容上如何去找尋出它們之間更多的共性和結(jié)合點，啟發(fā)和培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維[5]，這需要帶教在臨床教學過程中從中醫(yī)、西醫(yī)學2種不同的思維方式找尋疾病的病因病機、診斷、治療上中西醫(yī)的結(jié)合點，言傳身教，用真實有效的臨床病例進行生動地講解，對學生循序漸進地引導，激發(fā)調(diào)動學生學習興趣，從而培養(yǎng)學生的中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療思維。
5應用各種現(xiàn)代化教學手段進行兒科臨床教學
與時俱進，傳統(tǒng)的帶教手段已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代化醫(yī)學的教育。在現(xiàn)代化信息時代，為培養(yǎng)更全面的醫(yī)學人才，兒科臨床教學工作模式正在逐漸變化，現(xiàn)在的兒科臨床教學模式多種多樣，如使用多媒體制作課件，搜索文獻，微信群中微課進行不間斷教學等，使學生在醫(yī)學基礎知識、臨床操作技能、臨床思維、科學研究等方面都得到更好的培養(yǎng)。在實際臨床教學中，特別是在兒科實習由于時間短，有時病例過于簡單，無法大量的了解一些需要掌握的兒科臨床知識。而臨床帶教使用各種現(xiàn)代化教學手段比如把收集到的海量的病例制作成多媒體課件，再通過多種模式對學生進行病例診斷、分析、總結(jié)，把更多有用的知識在短期內(nèi)傳授給學生，促使學生善于應用現(xiàn)代信息化方法進行學習，更好地掌握臨床技能。由于兒科診療具有與成人不同的特殊性，臨床科研及藥物治療等方面不能等同于成人，因此在培養(yǎng)兒科醫(yī)生時更需要使用現(xiàn)代化信息的手段，比如搜索國內(nèi)外的文獻，通過大數(shù)據(jù)的分析，并進行對比，這樣能夠更好地制定出各種兒科疾病的臨床治療策略，從臨床出發(fā)來修訂和優(yōu)化兒科臨床指南，傳授給學生最新的臨床知識和指南，進而提高兒科學生的現(xiàn)代化的臨床思維。通過現(xiàn)代化信息手段的教學，能促使兒科醫(yī)生快速成長，能培養(yǎng)更加全面優(yōu)秀的兒科醫(yī)生。綜上所述，在中西醫(yī)結(jié)合的兒科臨床教學中，存在著許多的困難，如何更好地讓學生真正學習和領悟到中醫(yī)與西醫(yī)的臨床思維的融合，了解其中的差別與結(jié)合點，把中西醫(yī)基礎知識運用到臨床診療中去，進行有效的臨床教學，這需要帶教老師和學生的共同努力，培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才。而在中醫(yī)醫(yī)院的臨床工作中，以西醫(yī)的治療手段作為保障，以中醫(yī)的辨證論治進行疾病的治療，讓患者得到真正安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療。
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作者：張來英 楊一民 李蕙 單位：廈門市中醫(yī)院兒科
