兒科臨床教學(xué)SOAP臨床思維模式應(yīng)用

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兒科患者信息常來自間接詢問和觀察，需要更多信息處理技巧。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生初次接觸臨床。很多醫(yī)學(xué)生在收集整理患者信息時(shí)思路不夠清晰；匯報(bào)病史重點(diǎn)不突出，要點(diǎn)不全面[1]。soap是一種廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的思維模式。SOAP即Sub-jective（主觀信息）、Objective（客觀信息）、Assessment（評(píng)估）、Plan（診療計(jì)劃）[2]。本研究將SOAP臨床思維模式應(yīng)用于本科生兒科臨床見習(xí)，探討其在兒科病史匯報(bào)中的適用性。

一、資料與方法

1.一般資料：

以2019年秋進(jìn)入兒科臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生69名為研究對(duì)象。其中，女生34人，男生35人，分為8個(gè)見習(xí)小組，每組8—9人。以1名固定專職兒科帶習(xí)教師為培訓(xùn)教師，由2名固定兒科副高以上職稱教師組成評(píng)價(jià)組。

2.研究方法：

由固定同一帶習(xí)教師對(duì)上述學(xué)生進(jìn)行SOAP臨床思維模式培訓(xùn)，并將其應(yīng)用于病史匯報(bào)。培訓(xùn)前后由同一評(píng)價(jià)組進(jìn)行病史匯報(bào)評(píng)分。

3.評(píng)價(jià)方法：

病史匯報(bào)內(nèi)容包括如下4個(gè)方面20個(gè)要點(diǎn)：Subjective（S）：主要陽性及陰性癥狀，病情演變，診治經(jīng)過及結(jié)果，相關(guān)病史，生活方式、心理及社會(huì)因素。Objective（O）：生命體征及心肺腹查體，受累系統(tǒng)查體，檢驗(yàn)報(bào)告，影像學(xué)檢查，心理測(cè)驗(yàn)等。Assessment（A）：診斷與鑒別診斷，危險(xiǎn)因素與健康問題，依從性，治療過程評(píng)價(jià)，家庭資源。Plan（P）：進(jìn)一步診查計(jì)劃，藥物治療，非藥物治療，患者教育，隨訪。每條要點(diǎn)按照缺項(xiàng)、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容、分析的準(zhǔn)確性條理性欠佳、分析準(zhǔn)確條理清晰5個(gè)方面評(píng)分，共計(jì)100分。根據(jù)得分評(píng)定等級(jí)（優(yōu)：90—100分；良80—90分；中70—80分；差70分以下）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析。SOAP病史匯報(bào)成績(jī)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；評(píng)分等級(jí)優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.SOAP病史匯報(bào)成績(jī)。記錄69名兒科見習(xí)本科生培訓(xùn)前與培訓(xùn)后病史匯報(bào)成績(jī)。SOAP臨床思維模式培訓(xùn)前平均成績(jī)?yōu)椋?3.42±1.2）分，培訓(xùn)后平均成績(jī)?yōu)椋?5.68±0.9）分。培訓(xùn)前后成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（如下表）。2.SOAP病史匯報(bào)優(yōu)良率。SOAP臨床思維培訓(xùn)前病史匯報(bào)成績(jī)等級(jí)，優(yōu)6人，良13人，中27人，差23人，優(yōu)良率為27.5%；培訓(xùn)后，優(yōu)26人，良25人，中14人，差4人，優(yōu)良率為73.9%。培訓(xùn)前后病史匯報(bào)成績(jī)優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.69，P＜0.01）。

三、討論

臨床工作多個(gè)環(huán)節(jié)涉及病史匯報(bào)，如交班查房、請(qǐng)會(huì)診、病例討論等。不同匯報(bào)目的其匯報(bào)內(nèi)容有所側(cè)重。在兒科診療過程中，病史匯報(bào)亦是重要環(huán)節(jié)。病史匯報(bào)完整性（completeness）、準(zhǔn)確性（accuracy）、恰當(dāng)性（appropriateness）[3]直接影響匯報(bào)及診療質(zhì)量。因此，需加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生病史匯報(bào)能力訓(xùn)練。SOAP是一種廣泛應(yīng)用于診療活動(dòng)的臨床思維模式，其內(nèi)容包括收集主觀信息、客觀信息，在此基礎(chǔ)上作出診斷和評(píng)估，制訂診療計(jì)劃[4]。SOAP模式不僅可用于病史匯報(bào)，還可用于個(gè)人匯報(bào)、工作總結(jié)、向上級(jí)醫(yī)師反映問題等方面[1]。因此，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生采用SOAP思維模式進(jìn)行病史匯報(bào)具有重要意義。本研究將SOAP臨床思維模式引入醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)病史匯報(bào)訓(xùn)練，通過培訓(xùn)前后對(duì)病史匯報(bào)質(zhì)量的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)SOAP模式可顯著提高學(xué)生的病史匯報(bào)能力。以往的臨床見習(xí)通常是將患者病例資料提供給學(xué)生，學(xué)生主要根據(jù)所提供資料作出診斷、鑒別診斷，提出治療方案。將SOAP引入醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)，為醫(yī)學(xué)生提供更規(guī)范的臨床思維模式，可避免盲目下診斷、先入為主、先診斷后尋找依據(jù)等弊端，有助于規(guī)避因思維定式造成診治失誤。SOAP模式要求學(xué)生按照主觀、客觀、評(píng)估、計(jì)劃四個(gè)程序逐條整理相關(guān)資料并作出評(píng)估。該程序可使學(xué)生養(yǎng)成循序漸進(jìn)的思維方式。此外，SOAP思維模式還加大了學(xué)生的思維廣度和深度。學(xué)生對(duì)患者健康問題的思考不再局限于對(duì)疾病的診斷和治療等生物因素，還包括心理、家庭、社會(huì)等不同層面的思考。綜上所述，將SOAP模式納入兒科醫(yī)學(xué)本科生見習(xí)的病史匯報(bào)訓(xùn)練中，能夠有效提高學(xué)生的病史匯報(bào)能力，提升學(xué)生的臨床思維深度、廣度和規(guī)范性。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚興琴,宿玉璽.SOAP式問題描述在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2018,11(17):16-19.

[2]邢潔,黃淑萍,張潔.SOAP臨床思維模式在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用[J].天津藥學(xué),2017,29(4):43-44.

作者：王佳玲 朱易萍 高舉 蔣鳴燕 單位：四川大學(xué)