電子病歷按時(shí)歸檔促進(jìn)方法探討

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摘要：探討促進(jìn)無紙化病案中電子病歷及時(shí)歸檔的方法。方法2019年7月起某院通過加強(qiáng)病案按時(shí)歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程設(shè)置、制定病案歸檔管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，以加強(qiáng)無紙化病案中電子病歷按時(shí)歸檔管理。比較2019年6月和2020年1月上述管理前后按時(shí)歸檔變化。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果管理后出院按時(shí)歸檔率(97.1%)較管理前(92.3%)提高，出院延遲歸檔病案的平均延遲由1.74天降至1.53天；返修按時(shí)歸檔率(86.4%)較管理前(44.0%)提高，返修延遲歸檔病案的平均延遲由4.69天降至2.50天；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過病案按時(shí)歸檔重要性宣教、改進(jìn)電子病歷流程和加強(qiáng)病案歸檔監(jiān)管可有效提高電子病歷歸檔及時(shí)率。

關(guān)鍵詞：病案管理；無紙化；電子歸檔

在患者醫(yī)療需求日益增加的背景下，醫(yī)院精細(xì)化管理逐步深入，實(shí)行病案無紙化歸檔是大勢(shì)所趨，可進(jìn)一步壓縮管理成本，明顯提高工作效率[1]。無紙化病案歸檔貫穿了各個(gè)臨床信息系統(tǒng)，其中電子病歷歸檔是后期病案編目、終末質(zhì)控、最終封存病案的重要環(huán)節(jié)。隨著無紙化病案歸檔的逐步實(shí)施，由于臨床醫(yī)師歸檔意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)電子病歷歸檔環(huán)節(jié)不熟悉，以及病案歸檔流程的提示功能差等原因，使電子病歷未能及時(shí)歸檔，并逐步成為了病案管理的瓶頸。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2019年7月起某院逐步開展病案按時(shí)歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程、制定病案歸檔管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行等措施，以加強(qiáng)無紙化病案中電子病歷按時(shí)歸檔管理。以實(shí)施管理前后的2019年6月和2020年1月的歸檔病案作為比較對(duì)象。其中2019年6月出院歸檔病案6142份，返修歸檔病案418份；2020年1月出院歸檔病案5293份，返修歸檔病案428份。

1.2方法

1.2.1管理方法醫(yī)院加強(qiáng)病案歸檔管理，主要措施包括：(1)加強(qiáng)宣教病案及時(shí)歸檔的重要性，通過OA、微信群和醫(yī)療質(zhì)量分析例會(huì)等多種渠道，進(jìn)行病案及時(shí)歸檔的重要性宣教，使醫(yī)師理解病案及時(shí)歸檔在醫(yī)保付費(fèi)、保險(xiǎn)報(bào)銷、法律憑證、衛(wèi)生管理中的重要意義。(2)在電子病歷系統(tǒng)中增加書寫流程提示和書寫流程控制包括2種自動(dòng)提示、校驗(yàn)功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對(duì)歸檔情況進(jìn)行提示，當(dāng)醫(yī)師未能及時(shí)歸檔時(shí)，系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)師登錄后彈出提示，主動(dòng)告知；書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁(yè)時(shí)，必須點(diǎn)擊歸檔檢測(cè)，檢測(cè)后臨床醫(yī)師便可以了解當(dāng)前病案驗(yàn)簽的問題，以確保臨床醫(yī)師能及時(shí)處理、盡快歸檔。同時(shí)通過查詢出院患者的標(biāo)簽顏色，可以直接了解出院患者的歸檔情況。(3)制定終末病案管理考核方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出院后24小時(shí)和返修后48小時(shí)歸檔2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，作為考核依據(jù)，延遲后按日處罰。根據(jù)方案，通過信息技術(shù)從電子病歷系統(tǒng)準(zhǔn)確提取歸檔數(shù)據(jù)，每月公示延遲歸檔病案的病案號(hào)、科室、延遲天數(shù)等，要求臨床科室責(zé)任到主診組和個(gè)人。

1.2.2統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)管理措施實(shí)施前后的出院歸檔和返修歸檔相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1出院歸檔情況

2019年6月按時(shí)歸檔率為92.3%；2020年1月按時(shí)歸檔率為97.1%。加強(qiáng)病案歸檔管理后，出院按時(shí)歸檔率顯著提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。出院延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短，由1.74天降至1.53天，見表1。

2.2返修歸檔情況

2019年6月按時(shí)歸檔率44.0%；2020年1月按時(shí)歸檔率86.4%。加強(qiáng)病案歸檔管理后返修按時(shí)歸檔率顯著提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。返修延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短，由4.69天降至2.50天，見表2。

3討論

3.1病案未按時(shí)歸檔的原因分析

病案歸檔不及時(shí)由多因素造成。首先醫(yī)師往往只關(guān)注臨床工作，輕病案書寫，特別是上級(jí)醫(yī)師，常因工作繁忙造成簽字不及時(shí)，使驗(yàn)簽不通過無法歸檔；另外以往紙質(zhì)病案在患者出院或借閱后，因擔(dān)心文件丟失，臨床醫(yī)師多會(huì)將紙質(zhì)病案及時(shí)送至病案室歸檔，但隨著病案無紙化的逐步推進(jìn)，醫(yī)師在系統(tǒng)中不及時(shí)歸檔，也不用擔(dān)心文件丟失，未充分認(rèn)識(shí)病案及時(shí)歸檔在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)、保險(xiǎn)費(fèi)用支付中的重要性；其次部分醫(yī)師對(duì)電子病歷系統(tǒng)不熟悉，或系統(tǒng)自動(dòng)提示功能不強(qiáng)大，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案未歸檔；但更重要的是主管部門對(duì)病案的重要性宣教不到位，規(guī)章制度設(shè)計(jì)不嚴(yán)密，特別是監(jiān)管落實(shí)不到位，病案歸檔不及時(shí)成為了病案管理工作的瓶頸。有研究表明在病案及時(shí)歸檔的原因分析中主管部門監(jiān)管力度不夠是其重要原因[2]。某院在加強(qiáng)病案按時(shí)歸檔管理前，對(duì)于未按時(shí)歸檔病案較嚴(yán)重的科室，僅在季度質(zhì)量例會(huì)中進(jìn)行展示，并未將病案的按時(shí)歸檔情況責(zé)任到科室、主診組和個(gè)人，使管理落到實(shí)處，造成返修后病案的按時(shí)歸檔率僅為44.0%，嚴(yán)重影響了病案管理的后期工作。

3.2病案按時(shí)歸檔重要性的認(rèn)識(shí)

病案歸檔的及時(shí)性、完整性、正確性不僅影響醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研的發(fā)展，而且在醫(yī)保付費(fèi)、保險(xiǎn)報(bào)銷、法律憑證、衛(wèi)生管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。特別是近年來疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)作為一個(gè)管理工具，在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)、保險(xiǎn)費(fèi)用支付，以及在醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)中的廣泛應(yīng)用成為大勢(shì)所趨[4]。有研究表明病案及時(shí)歸檔直接影響病案首頁(yè)質(zhì)量、DRGs相關(guān)指標(biāo)，實(shí)施病案歸檔管理措施后，歸檔率、病案首頁(yè)質(zhì)量、DRGs入組率，與實(shí)施前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。特別是24小時(shí)病案歸檔管理，有利于DRGs付費(fèi)流程的進(jìn)行，可顯著提高DRGs的入組率和付費(fèi)率[6]。無紙化病案歸檔并不是單純的虛擬打印存檔過程，這個(gè)過程貫穿了各個(gè)環(huán)節(jié)：通過數(shù)字簽署各個(gè)臨床信息系統(tǒng)、完成科內(nèi)質(zhì)控工作、整理和提交病案、完成病案編目、進(jìn)行終末質(zhì)控、接收病案并完成歸檔、完成病案流通、最后封存病案[7]。其中電子病歷的提交歸檔是臨床醫(yī)師完成病案工作及后續(xù)病案工作開展的重要節(jié)點(diǎn)，對(duì)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)和費(fèi)用支付具有重要意義。

3.3信息技術(shù)在病案按時(shí)歸檔中的作用

3.3.1系統(tǒng)自動(dòng)提示無紙化病案必須有可信CA簽章后才可歸檔[8]，醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師在電子病歷歸檔時(shí)，經(jīng)常因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)驗(yàn)簽不通過，或不知道未通過原因，造成病案不能及時(shí)歸檔。針對(duì)此問題，醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加了書寫流程提醒、書寫流程控制2種自動(dòng)提示功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對(duì)歸檔情況進(jìn)行提示，當(dāng)醫(yī)師未能及時(shí)歸檔時(shí)，系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)師登錄后彈出提示界面，主動(dòng)告知其應(yīng)及時(shí)歸檔；書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁(yè)時(shí)，必須主動(dòng)點(diǎn)擊歸檔檢測(cè)按鈕進(jìn)行歸檔檢測(cè)，檢測(cè)后臨床醫(yī)師便可以了解當(dāng)前病案驗(yàn)簽的具體問題，以確保臨床醫(yī)師能及時(shí)處理、盡快歸檔。同時(shí)通過查詢出院患者的標(biāo)簽顏色，也可以直接了解出院患者的歸檔情況。醫(yī)院通過上述電子病歷流程再造，使臨床醫(yī)師隨時(shí)了解電子病歷歸檔進(jìn)程和未歸檔原因，提醒醫(yī)師按時(shí)歸檔，做到電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)師友好互動(dòng)，顯著提高了病案歸檔率。

3.3.2病案歸檔監(jiān)管隨著病案無紙化的推進(jìn)，電子病歷的每一個(gè)提交、歸檔、召回動(dòng)作都會(huì)在電子病歷系統(tǒng)中留痕。醫(yī)院每月從病案系統(tǒng)中便捷調(diào)取每1份病案的準(zhǔn)確歸檔時(shí)間，經(jīng)數(shù)據(jù)處理后，清晰展現(xiàn)未按時(shí)歸檔病案的詳情，及時(shí)為病案按時(shí)歸檔的監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)。當(dāng)臨床醫(yī)師對(duì)獎(jiǎng)罰提出異議時(shí)，做到有據(jù)可查，使監(jiān)管及時(shí)、準(zhǔn)確。同時(shí)對(duì)于返修病案，醫(yī)院在前期數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)剔除周末和節(jié)假日，不計(jì)入處罰時(shí)間，做到管理人性化。

3.4監(jiān)管在病案按時(shí)歸檔中的作用

為了解決病案未按時(shí)歸檔的問題，醫(yī)院首先梳理了終末病案的管理制度，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了2個(gè)歸檔時(shí)間點(diǎn)：(1)要求臨床醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病案書寫，主動(dòng)歸檔電子病歷；(2)若臨床醫(yī)師通過OA召回或病案質(zhì)控后返回需修改的病案，要求在48小時(shí)內(nèi)完成修改，再次主動(dòng)歸檔。制度明確提出對(duì)超出上述時(shí)間范圍的歸檔，按天計(jì)算做出了相應(yīng)處罰。在加強(qiáng)病案重要性宣教的同時(shí)，將處罰規(guī)則通過醫(yī)院OA、微信群進(jìn)行廣泛宣傳，做到人人知曉。最后，將上述管理措施落到實(shí)處，做到每月在醫(yī)院OA公示未按時(shí)歸檔情況，包括每份病案的科室、病案號(hào)、延遲天數(shù)、處罰金額，并要求科室處罰至主診組和個(gè)人。醫(yī)院自2019年7月該管理方案實(shí)施后病案延遲歸檔情況得到了明顯改善，出院24小時(shí)按時(shí)歸檔率達(dá)到97.1%，返修按時(shí)歸檔率由加強(qiáng)管理前的44.0%升至86.4%，未按時(shí)歸檔病案的延長(zhǎng)天數(shù)也明顯縮短，顯著提高了工作效率，為病案管理的后期工作奠定基礎(chǔ)，充分說明規(guī)范化管理在病案按時(shí)歸檔工作中的重要作用。未來隨著人工智能的逐步發(fā)展，智能監(jiān)控將全程跟蹤病案的生命周期，通過人機(jī)互動(dòng)的智能質(zhì)控體系，隨時(shí)確認(rèn)病案自身的完整性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性和一致性，這必將在保證病案質(zhì)量的同時(shí)，使運(yùn)行管理效率更加提高。

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作者：冀冰心 孟巖 趙琳 鄧應(yīng)梅 李小瑩 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院