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摘要:化療誘導周圍神經病變降低患者生活質量,西醫尚缺乏明確有效的防治方法,中醫外治法具有不良反應少、安全性高等獨特優勢。本文歸納總結了中醫外治法(針灸、中藥熏洗、中藥敷貼等)在防治化療誘導周圍神經病變方面的應用。
關鍵詞:中醫外治;化療誘導;周圍神經病變;綜述
1針灸
一般認為化療藥物耗氣傷血,氣血乏源則血行不暢,瘀滯經脈,引起四肢麻木疼痛不適,而針刺有疏通經絡、調和氣血、改善微循環功效[4]。陽明經為多氣多血之經,中醫古有“治痿獨取陽明”之說。針刺治療CIPN常取三陽經上的穴位,特別是陽明經穴位,多取足三里、關元、合谷、氣海、曲池、手三里、三陰交、陽陵泉等[5]。吳勇等[6]取穴曲池、內關、足三里、合谷、三陰交、血海針刺治療奧沙利鉑誘導的神經病變,結果表明針刺較單純化療CIPN發生率和Levi神經毒性分級均有一定的削弱,作用與化療聯合甲鈷胺靜脈注射相近,且其改善中醫臨床證候更優。陳為斌[7]針刺足三里、合谷、八風、氣海、太沖、太白、曲池、八邪治療CIPN,與肌注甲鈷胺(0.5mg,每周3次)比較,結果提示針刺療效更優,且對Ⅰ、Ⅱ級神經毒性降低作用更明顯。向云等[8]比較電針(取穴陽陵泉、三陰交、足三里、合谷、八風、太沖、曲池)、口服甲鈷胺片及二者聯合應用治療CIPN的療效,結果發現,單純針刺或聯合應用治療疼痛VAS評分無明顯差異,但均低于口服甲鈷胺片,3組Likert恢復自我評分差異無統計學意義。王成楓等[9]取穴足三里、手五里、懸鐘、手三里、外關,患處行艾灸盒改良艾灸,與甲鈷胺營養神經治療(0.5mg皮下注射,每日1次)比較,結果提示艾灸組降低神經毒性分級及改善生活質量效果優于對照組。Timg等[10]在Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者化療期間取穴曲池、合谷、外關、豐隆、八風行針刺干預,對比干預前后神經毒性分級,結果表明針刺能有效降低較高級別CIPN的發生率。針刺對CIPN的療效雖被眾多臨床觀察所證實,但也有部分研究得到陰性結果。如Heather等[11]對乳腺癌患者紫杉醇誘導周圍神經病變進行雙盲對照研究,電針組取穴陽陵泉、手三里、足三里、合谷、八風、八邪、華佗夾脊,假電針組則將折疊針分別置于兩前臂外側(肘部附近)、兩內側髁的下邊緣,通過評估2組BPI-SF、FACT-NTX,提示電針組患者肢體疼痛程度不減反增。文獻分析也從另一角度揭示了針刺療法對CIPN的有效性。閆巖等[12]Meta分析表明,針刺對緩解CIPN臨床癥狀和改善神經功能(以神經傳導速度為代表)具有較好的療效。但也有文獻分析存在部分質疑,如Giovanna等[13]回顧針刺治療CIPN相關文獻,只有極少數隨機對照研究表明針灸可能對CIPN有益,大部分臨床研究存在方法局限性,需進一步探討更加穩健的方法證明針刺療法在治療CIPN中的作用。
2中藥熏洗
中藥熏洗是將溫熱湯汁在皮膚或患處進行熏蒸、浸泡的中醫外治療法,它可借由藥力及熱力通過皮膚、黏膜作用于肌體,有疏腠理、暢氣血、調脈絡功效,達到預防和治療疾病的目的。藺莉等[14]觀察108例非霍奇金淋巴瘤常規化療患者,治療組予周圍神經方(熟附子10g,桑寄生10g,桂枝10g,僵蠶10g,當歸20g,天麻10g,續斷10g,雞血藤20g,透骨草10g,紅花10g,川芎10g,黃芪20g,鉤藤10g,淫羊藿10g,杜仲10g,伸筋草10g)浸泡手腳;聯合組在浸泡的同時予甲鈷胺片口服;對照組僅口服甲鈷胺片,連續42d。結果顯示,周圍神經方能明顯降低CIPN發生率,后篩選CIPN≥Ⅱ度、暫停化療的患者交替浸泡手足及口服甲鈷胺,2組臨床療效無明顯差異。戴惠[15]給予紫杉醇誘導神經毒性患者甲鈷胺片口服加中藥方(艾葉、海風藤、紅花、豨薟草、威靈仙、川芎、雞血藤各10g)熏洗四肢,與單純甲鈷胺口服比較,聯合中藥熏洗CIPN癥狀明顯改善。谷寧等[16]予對照組甲鈷胺注射液0.5mg肌注,治療組在此基礎上加用通絡活血湯(桂枝30g,赤芍30g,制川烏3g,白芍30g,生姜3片,細辛3g,通草5g,雞血藤30g,當歸15g,姜黃10g,芥子10g,木瓜30g,大棗3枚)熏泡手足,對比兩者疼痛麻木緩解率、臨床療效和肌電圖,提示治療組能有效緩解CIPN臨床癥狀。傅秀芳[17]治療化療發生神經毒性患者,對照組予營養神經藥物治療,治療組加用桃紅四物湯加味方(桃仁30g,紅花30g,雞血藤30g,川芎30g,牡丹皮30g,生地黃20g,桂枝30g,赤芍30g,寬筋藤30g,黃芪30g,徐長卿30g,細辛20g,絡石藤30g,路路通30g,當歸20g,威靈仙30g)先熏蒸后泡洗手足,結果顯示,治療組神經毒性反應分級低于對照組。易良杰等[18]予通絡止痹湯(桂枝15g,徐長卿30g,川芎20g,丹參30g,冰片10g,赤芍20g,細辛10g,北木瓜20g,威靈仙30g)溫泡患者手腳,結果表明,與單純溫水浸泡比較,中藥泡洗治療患者神經毒性分級和發生率均低于溫水浸泡組,且治療周期越長療效越明顯。陳方等[19]、柯燕等[20]采用自擬中藥外洗方(蘇木、獨活、丹參、桂枝、伸筋草、羌活各30g)浸泡CIPN患者手足,對照組予甲鈷胺片口服,觀察2組臨床療效和治療前后神經傳導速度,表明中藥外洗治療CIPN作用優于甲鈷胺。黃攀等[21]于癌癥患者化療同時,治療組雙下肢用中藥足浴方(炒當歸20g,艾葉20g,生黃芪30g,蘇木20g,獨活20g,赤芍20g,桂枝20g,川牛膝20g,桃仁20g,地龍10g,威靈仙30g,紅花20g,細辛5g)先熏蒸后浸泡雙腳,對照組足浴不加中藥,結果提示治療組神經毒性反應發生率顯著低于對照組。李崇慧等[22]在化療基礎上予治療組通絡蠲痹湯(黃芪50g,紅花15g,桂枝15g,川芎10g,宣木瓜30g,艾葉10g,蠶砂30g,赤芍10g,當歸10g)浸泡四肢,對照組口服甲鈷胺片,比較2組血清神經生長因子含量、神經毒性和KPS評分,發現中藥泡洗能有效減弱神經毒性,降低神經因子含量。許麗妍[23]在FOLFOX6化療基礎上,對比單純熱水袋暖手和心理疏導+活血化瘀藥(桂枝20g,丹參15g,黃芪20g,川芎6g,當歸15g,紅花15g,金銀花6g,牛膝6g,細辛6g)外部熏蒸的療效,治療21d比較,后者神經毒性程度及持續時間均低于前者,中藥熏蒸有效率更優。李丹青等[24]在XELOX化療基礎上,觀察溫經活血方(桂枝30g,薄荷15g,側柏葉30g,當歸尾15g,艾葉30g,寬筋藤30g,路路通30g,川芎10g)熏蒸、溫浴手足,結果表明,3周時與單純化療組比較,神經毒性發生情況無明顯差異,6周時神經毒性發生率明顯低于單純化療組。胡文丹等[25]觀察自擬方(桂枝18g,威靈仙30g,木瓜10g,虎杖30g,川芎18g,雞血藤45g,丹參30g,黑順片6g,紅花10g,赤芍20g,淫羊藿20g)熏洗四肢末端的療效,與單純化療比較,治療42d后,毒性發生例數明顯少于單純化療。黃浩文[26]對CIPN患者均予神經節苷脂肌注,在此基礎上加用益氣活血方(黨參30g,黃芪30g,雞血藤30g,茯苓30g,當歸30g,桃仁20g,熟附子15g,桂枝30g,川芍30g,透骨草30g)浸泡患肢,與用溫水浸泡者比較,中藥浸泡臨床癥狀明顯改善。王華中等[27]在患者行FOLFOX4化療同時,對照組予甲鈷胺口服,治療組予溫經活血通絡湯(附片30g,干姜10g,老鸛草30g,九香蟲6g,川芎10g,紅花15g,威靈仙20g,路路通15g,桂枝10g,雞血藤30g,皂角刺15g,黃芪60g,桑枝10g,牛膝10g,甘草6g)泡洗四肢和維生素B121mg足三里穴位注射,每日1次,左右交替,觀察兩組神經毒性分級及發生率,結果前者高于后者,表明中藥泡洗聯合維生素營養神經治療效果更優。李霞等[28]予CIPN患者自擬方(黃芪30g,雞血藤30g,黨參20g,桂枝10g,獨活15g,赤芍20g,丹參20g,王不留行15g,當歸10g,牛膝15g,全蝎10g,僵蠶10g,絲瓜絡10g,絡石藤10g,海風藤15g,羌活15g,生姜3片,大棗5枚)口服聯合中藥外洗方(紅花30g,川芎20g,地龍15g,附子10g,細辛5g,透骨草30g,水蛭10g,土鱉蟲10g)先熏蒸后搓洗上下肢,與口服甲鈷胺組比較,中藥口服聯合外洗療效更佳。
3中藥敷貼
中藥敷貼利用敷在肌膚體表的中藥改善局部血液循環,同時藥物透過皮肌到達皮下,提高局部藥物濃度,從而更好地發揮藥理作用。此外,將中藥敷貼于特定穴位,能刺激相關脈絡。郭夢圓[29]對CIPN患者均采用化療方案的同時,予益氣活血方(黃芪30g,川芎10g,當歸15g,桃仁10g,木瓜15g,雞血藤15g,赤芍10g,牛膝15g)口服和癌癥止痛貼(大黃、姜黃、蜈蚣、土鱉蟲等)進行穴位敷貼(取穴陽池、中渚、陽溪、陽谷、商丘、陽陵泉、太沖、足三里、足臨泣),發現神經毒性發生率和神經傳導速度均明顯降低。
4其他
中醫外治法治療CIPN除針刺和中藥熏洗、敷貼外,也涉及中藥凝膠外涂、經皮穴位電刺激、艾鹽包熱熨療法、藥竹罐等其他特殊方法或者綜合療法。徐晶鈺等[30]對化療后出現CIPN患者予甲鈷胺片口服,并加用消痰通絡凝膠(制南星、炙甘草、全蝎、威靈仙、制半夏、桂枝、山慈菇、紅花)涂擦神經病變部位,對比安慰劑凝膠,觀察神經毒性分級、周圍神經傳導速度和中醫癥狀積分,前者療效及癥狀改善均優。眭明紅等[31]采用經皮穴位電刺激,將電極粘貼于雙側足三里、外關,調整韓氏電針儀(頻率2/100Hz交替的疏密波),輸出強度至患者可耐受,與口服甲鈷胺比較,電刺激能有效改善VAS評分和Levi分級。賀菊芳等[32]在CIPN患者常規甲鈷胺500mg肌注基礎上,加用穴位(內關、曲池、外關、合谷)艾鹽包(艾絨150g、粗鹽250g混合拌勻)熱敷于上肢靜脈化療部位,與口服甲鈷胺患者比較,前者神經毒性分級和肢體疼痛程度明顯降低。Ben-Horin等[33]對CIPN患者針刺手足井穴,配合反射療法(包括沿經絡方向逆經進行足手深層按摩,刮痧、按摩患肢及踝關節經絡,深度按摩腳墊,旋轉手腕、手、腳踝和腳),結果表明針刺聯合反射治療能有效緩解CIPN癥狀。華燕[34]在患者給予常規治療的同時,將藥竹罐(桂枝20g,當歸15g,黃芪15g,紅花20g,丹參15g,乳香15g,川芎20g)緊扣患者四肢下端約15min,與對照組加用熱水袋暖手比較,2組毒性反應發生率分別為13.1%、53.6%,表明采用中藥竹罐療法能有效降低化療患者CIPN發生率。
5小結
大多數患者CIPN僅是部分可逆的,在治療結束后仍持續很長時間,CIPN是化療劑量限制的主要副反應之一,不但會影響身體功能,給日常生活帶來困難,還會降低生活質量,甚至影響化療進度[35]。CIPN大多歸屬于中醫學“血痹”。針對發病原因、個體差異及機體對外邪表現,臨床證型可見脾腎陽虛、陽虛寒凝、氣滯血瘀、氣虛血瘀和瘀熱阻絡等。根據中醫辨證論治,多以溫陽方為主,很多研究表明,中藥無論內服還是外用,在CIPN臨床治療上確有一定療效,但臨床證型并僅只表現為陽虛或寒凝,如手足麻木可能與風邪侵襲相關,風為百病之長,其性善行而數變,風寒濕三氣雜至合而為痹,在外治方中或可加用祛風藥通絡止痛;另外,大多方藥均以溫為主,而極少考慮以寒治之,癌病臨床辨證中亦有因熱所致,化療過程中應用的藥物如奧沙利鉑、順鉑等性偏寒涼,但部分患者病本因熱,依據中醫治病求本的治則,或可考慮從清熱養陰方向研究防治CIPN的療法。目前,無論針灸或中藥外洗,都缺乏臨床大數據研究作為其支撐點,很難規范化實施及治療,如何將傳統中醫理論與技術更加有針對性、成效性地運用于CIPN防治,是目前亟待解決的問題。
作者:姚麗秋 施俊 單位:上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院