胸悶變異性哮喘中醫(yī)辨治思路
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摘要:胸悶變異性哮喘是支氣管哮喘的新亞型，新的中醫(yī)診治支氣管哮喘指南對本病并沒有過多論述。中醫(yī)學(xué)上，本病與葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所論述的“肺痹”有幾分相似，結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》的論述及臨證感悟，從病名、病因病機(jī)及辨證論治等方面對本病進(jìn)行闡述，冀以探討胸悶變異性哮喘的中醫(yī)辨治思路。
關(guān)鍵詞:胸悶變異性哮喘;辨證論治;思路
1辨病名，肺痹哮病或可論
今所言痹，多指風(fēng)寒濕熱等侵襲肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)酸麻、脹痛、重著的一類關(guān)節(jié)疾病，諸如“痹病”“尫痹”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)•素問》專設(shè)“痹病”篇論痹，如“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”等，“肺痹”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問•痹論篇》有云:“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，“肺痹者，煩滿喘而嘔”等，提示煩悶不適、喘息、嘔吐等是肺痹的主要癥狀;其后各代醫(yī)家對肺痹也有所補(bǔ)充及論述;延及明清，葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中對“肺痹”的證候治法有較為系統(tǒng)地介紹;現(xiàn)代醫(yī)家多將肺痹與間質(zhì)性肺疾病等同，而間質(zhì)性肺疾病作為疾病病名，有其特定的發(fā)展過程和規(guī)律，非“肺痹”所能全部涵蓋，如武維屏教授認(rèn)為可將間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)病名命名為“肺痹”或“肺痿”［6］，如將“痹”作為病機(jī)可解釋為機(jī)能障礙、氣機(jī)不通等，故簡單地把肺痹等同于間質(zhì)性肺疾病未免有些不妥。《臨證指南醫(yī)案•肺痹》中，葉天士認(rèn)為“痹者，閉而不通謂之也”，肺痹不僅僅指的是病名，同樣也可指肺氣不通、閉塞壅滯之意，也可講“肺痹”作為病名的基礎(chǔ)是存在肺氣痹阻之病機(jī)，《臨證指南醫(yī)案•肺痹》中共有16案，其對于肺痹癥狀體征的描述有輕有重，然其共同點(diǎn)是都有氣機(jī)痹阻之臨床表現(xiàn)［7］，胸悶變異性哮喘起始僅僅表現(xiàn)出胸悶而無它癥。本病與葉天士《臨證指南醫(yī)案》中論述的“肺痹”頗為相似，故或可將其中醫(yī)病名歸為“肺痹”之下。然而胸悶變異性哮喘發(fā)展到一定階段，有可能轉(zhuǎn)變成為典型的支氣管哮喘，就會出現(xiàn)支氣管哮喘的典型癥狀，此時(shí)不便將其再歸屬于病名“肺痹”的范疇，可歸為“哮病”，但肺氣痹阻的病機(jī)仍繼續(xù)存在。雖然病名不同，但在病機(jī)上還是存在著相通之處。
2明病機(jī)，痰氣風(fēng)是關(guān)鍵
肺居上源，通調(diào)水道，與臟腑關(guān)系密切，“肺為氣之主，腎為氣之根”，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之根”。本病雖然沒有典型哮喘癥狀，但也是感而發(fā)作，肺開竅于鼻，外合皮毛，或久病體弱，和外界氣候溫度等變化均有很大的聯(lián)系，如氣溫突然由熱轉(zhuǎn)寒，則容易發(fā)作，然而外邪侵襲的因素也應(yīng)重視，如大氣污染、二手煙、汽車尾氣、油煙等均是誘因，還有花粉、蟲螨、植物飛絮等也是本病的誘發(fā)因素;再如稟賦薄弱、素體不足，肺金本虛;或偏嗜偏食，傷及中焦，水運(yùn)不暢，痰濕內(nèi)盛，又進(jìn)食海產(chǎn)發(fā)物，引動而發(fā);亦有情志不暢者，氣機(jī)失調(diào)遂而發(fā)作。在急性期或初得之時(shí)，本病病位在肺;若日久失治，反復(fù)不愈，轉(zhuǎn)為慢性遷延，則可累及肝脾腎?！蹲C治匯補(bǔ)》論哮云:“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰”，本病的發(fā)作加重也是提示著痰是“夙根”，然本病癥狀胸悶為主，或?qū)嵒蛱?，均可?dǎo)致悶，氣滯不暢、阻于胸中，可導(dǎo)致悶;氣虛不行、胸膺失養(yǎng)，也能導(dǎo)致胸悶，所以“氣”同樣為本病的重要病機(jī)之一?！帮L(fēng)”的作用同樣不應(yīng)忽視，尤其在發(fā)作期，癥狀上講，典型哮喘患者可見鼻咽喉癢、嗆咳連連，甚至易發(fā)皮疹等;治療上予祛風(fēng)藥有效，提示風(fēng)邪等為誘導(dǎo)哮喘發(fā)作的一個(gè)病理因素，本病在發(fā)作期雖無鼻癢或者咽癢等癥狀，但感受外邪，突然發(fā)病，也屬于“風(fēng)善行而數(shù)變”之性，且現(xiàn)代研究認(rèn)為哮喘屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，從中醫(yī)學(xué)的角度，治療變態(tài)反應(yīng)性疾病可從“風(fēng)”立論。所以，“風(fēng)”也是胸悶變異性哮喘的一個(gè)重要的病機(jī)。若病程日久、遷延不愈，則瘀、虛、火等也會夾雜其中，久而久之，這些病理產(chǎn)物也是導(dǎo)致本病遷延不愈或轉(zhuǎn)為典型支氣管哮喘的誘因。總之，辨治胸悶變異性哮喘要著眼于“痰氣”，然而“風(fēng)”的作用也同樣重要。
3辨證論治
因本病以胸悶為唯一癥狀，所以在辨治上要圍繞“胸悶”做文章，如上文所述，本病的病機(jī)多屬“痰氣風(fēng)”，治療上要以行氣化痰、寬胸宣痹為大法，若有表證者，可解表;若兼有血瘀者，要佐以活血化瘀;如有臟腑虛弱者，要予以顧護(hù)正氣?？傊诒孀C的過程中要辨臟腑、辨寒熱、辨虛實(shí)。(1)辨臟腑。肺主氣司呼吸，不僅主呼吸之氣，也主一身之氣;肝主疏泄，疏泄有度則氣機(jī)條暢;中焦脾胃，升降司職，氣機(jī)乃順;所以要處理好肺與其它各臟腑之間的關(guān)系，尤其是肺與肝胃之間的聯(lián)系，如胸悶常于情志不暢之時(shí)加重，平素易生氣抑郁者，且42%的CTVA患者伴有焦慮的癥狀［8］，可從調(diào)肝疏肝立法等。(2)辨寒熱。典型的哮喘有“寒哮證、熱哮證、寒包火哮證”等一說，本病也要辨寒熱，如有些患者會因外界溫度變化而導(dǎo)致本病的發(fā)作，或遇寒而發(fā)，或遇熱而作。辨寒熱不僅要辨病證屬寒屬熱，同樣也要辨機(jī)體的寒與熱。(3)辨虛實(shí)?！督饏T要略•胸痹心痛短氣病脈證治第九》有條文講“平人無寒熱，短氣不足以息者實(shí)也”，如果胸悶多于活動后發(fā)作加重，則多偏于虛;若胸悶于活動后緩解，則多偏于實(shí)。《臨證指南醫(yī)案•肺痹》16則醫(yī)案的用藥特點(diǎn)方面，天士總以調(diào)“氣”為綱，所用的一切藥品，總皆以輕浮之品為主，不用重濁氣味的藥物，用藥遵從肺為嬌臟，須微辛以開之、微苦以降之的原則，即天士所講的“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”，天士之用藥如杏仁、桑葉、桔梗、蘇子、連翹、薄荷、通草、枇杷葉、薏苡仁、蔻仁、通草等，正是后來吳鞠通之“上焦如羽，非輕不舉”之意;再者胸悶變異性哮喘以“胸悶”為主癥，“悶”或氣滯不行，或氣虛不通，故在治療的過程中，“通”法要貫穿于其中，葉天士在《臨證指南醫(yī)案•胃脘痛》有論“通字須講究氣血陰陽”，如邪實(shí)者，痰阻、氣郁、風(fēng)遏均需采用化痰、理氣、祛風(fēng)藥以通之;正虛者，氣血陰陽不足也可滋生痰瘀，阻滯氣機(jī);且補(bǔ)氣養(yǎng)血之品多氣厚味重，也需要動藥以通之而益于扶正與驅(qū)邪?？傊谛貝炞儺愋韵恼撝芜^程中，“用藥輕靈”和“以通為治”此兩點(diǎn)不可忽視。論治思路也可依從《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證治第九》中瓜蔞薤白白酒湯及其類方(瓜蔞薤白半夏湯和枳實(shí)薤白桂枝湯)、茯苓杏仁甘草湯、人參湯及橘枳姜湯等進(jìn)行立法擬方，現(xiàn)代醫(yī)家多拿本篇中的方劑治療心血管疾病，然單純從證候進(jìn)行梳理，也可用于胸悶變異性哮喘的治療。若痰濁較重者，瓜蔞薤白白酒湯及其類方可選用;若偏于虛者，可選用人參湯;若飲偏重而氣滯輕者，可選用茯苓杏仁甘草湯化裁;如氣滯偏重者，橘枳姜湯可加減選用;若痰熱重者，可選用枳實(shí)薤白半夏湯去薤白加黃連之小陷胸湯加減。
4現(xiàn)代醫(yī)家對胸悶變異性哮喘的認(rèn)識
胸悶變異性哮喘雖然最近幾年才被提出，單純從“證”的角度講，祖國醫(yī)學(xué)對此還是有較為深刻的認(rèn)識。史鎖芳教授［9］認(rèn)為本病屬“肺痹”范疇，其病理因素多責(zé)于痰，可兼夾濕熱瘀等，以開肺泄?jié)?、通陽宣痹為治療大法，“開泄”是指開宣肺氣、宣通氣滯;“宣痹”則為宣通胸陽、泄?jié)峄狄蚤_泄宣痹法立方，結(jié)合經(jīng)方，并根據(jù)發(fā)病時(shí)間遣方用藥，頗有良效。薛漢榮等［10］認(rèn)為本病發(fā)病的主要病機(jī)為氣機(jī)郁滯，肺氣郁閉、肝氣失疏、胃氣失和為本病的根本機(jī)理，疏利氣機(jī)為主要的治法，通過宣降肺氣之三拗湯、疏理肝氣之小柴胡湯、和降胃氣之旋覆代赭湯等治療本病。金延強(qiáng)等［11］從肝肺兩臟論治胸悶變異性哮喘，提出肝郁氣滯、樞機(jī)不利為本病發(fā)作的重要病機(jī)之一，分為肝郁氣滯、肝火犯肺、肝陰血虛三證，肝郁氣滯者予柴胡舒肝散、小柴胡湯及四逆散加減;肝火犯肺者予黛蛤散合瀉白散或龍膽瀉肝湯加減;肝陰血虛者予四物湯合一貫煎或加味逍遙散加減。嚴(yán)桂珍教授［12］認(rèn)為本病的病機(jī)為氣機(jī)不暢、阻滯胸肺，分別從五臟進(jìn)行論治;孫宇鵬等［13］試圖從五臟七情出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胸悶變異性哮喘發(fā)病的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)舒緩情志、調(diào)暢氣機(jī)對治療該病的重要性，從而豐富了CTVA的診療思路。胸悶變異性哮喘患者中合并焦慮抑郁者約占42%，但是兩者是否存在因果關(guān)系、是否相互影響等尚不明確［14］。對于胸悶變異性哮喘合病焦慮抑郁的治療，劉娜等［15］認(rèn)為，可從“肺主悲”的角度進(jìn)行辨證論治，以宣暢氣機(jī)為主要治療原則，可選用宣利肺氣、通暢氣機(jī)的藥物如蘇葉、麥冬、桔梗、紫菀、百合、杏仁等。
參考文獻(xiàn)
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［4］吳勉華，王新月．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012，7:83．
作者：尹碩淼 陳遠(yuǎn)彬 吳蕾 林琳 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科