醫(yī)院精神病病歷檔案管理

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[摘要]隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷完善，人們的自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，越來(lái)越多的民事糾紛案件諸于法律途徑來(lái)解決。在強(qiáng)調(diào)法治社會(huì)的今天，醫(yī)院精神病病歷檔案管理不再只是為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供幫助，更多的是成為法律的重要證據(jù)，因此對(duì)精神病病歷檔案管理提出了更多更高的要求，如何高質(zhì)量管理精神病病歷檔案成為醫(yī)院檔案業(yè)務(wù)工作中又一大挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)

我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達(dá)8.2萬(wàn)人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來(lái)，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過更新理念、強(qiáng)化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項(xiàng)措施來(lái)提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。

一、更新精神病病歷檔案管理理念

隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢(shì)下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動(dòng)的歸檔”變成“主動(dòng)的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。

二、實(shí)現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用

（一）確保精神病病歷的質(zhì)量

設(shè)立與醫(yī)院相適應(yīng)的精神病病歷管理體制，為醫(yī)院和社會(huì)提供良好的精神病病歷信息服務(wù)。成立醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，科室配備質(zhì)量管理小組，把病歷書寫質(zhì)量作為科室質(zhì)量控制的重要的一環(huán)，完善院科二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，層層把關(guān)，醫(yī)院與病區(qū)主任、病區(qū)主任與醫(yī)護(hù)人員簽訂質(zhì)量保證責(zé)任書，通過醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)主任三級(jí)質(zhì)量評(píng)定手段。每月召開一次例會(huì)，研究存在問題的病歷，聽取大家意見，及時(shí)給予修訂，杜絕問題病歷。以規(guī)范門診、病房業(yè)務(wù)管理促進(jìn)精神病病歷檔案建設(shè)，為精神病?？漆t(yī)院的發(fā)展起到很好的醫(yī)學(xué)診治輔助作用和積極意義，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)時(shí)有效提高了醫(yī)療糾紛舉證能力。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。

（二）健全精神病病歷的歸檔及借閱制度

1.做好檔案的收集、整理和保管工作精神病病歷的歸檔歷經(jīng)醫(yī)、患、護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，為保持精神病病歷的完整性及回收的及時(shí)性，我院實(shí)行了《管理責(zé)任制》，做到誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)，與各業(yè)務(wù)科室做好協(xié)調(diào)工作，并及時(shí)與病區(qū)出入院病人進(jìn)行登記，核對(duì)追收，做到病歷無(wú)丟失，在第一時(shí)間整理、編碼、分類、電腦信息收入、歸檔上架。

2.制定精神病病歷檔案借閱制度及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹?fù)印流程所有借閱均需辦理借閱登記手續(xù)。復(fù)印流程：復(fù)印申請(qǐng)人持有關(guān)證明材料在醫(yī)院科填寫“病歷復(fù)印申請(qǐng)表”→醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)表有關(guān)證明材料后進(jìn)行指示→病案室根據(jù)指示在復(fù)印申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印病歷，復(fù)印資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后由病歷管理人員在病歷復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專用章，病歷復(fù)印申請(qǐng)表經(jīng)雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管。如住院患者及家屬需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，同樣由醫(yī)務(wù)科受理后，病區(qū)指定人員將所需病歷資料送到病案室，復(fù)印病歷后，病歷資料由病區(qū)指定人員帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。

（三）加大醫(yī)院檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化電子管理模式

醫(yī)院病歷檔案用房小，現(xiàn)行的紙質(zhì)病歷保存分散。由于病歷內(nèi)容多，書寫強(qiáng)度大，造成書寫隨意性大，字跡潦草，內(nèi)容也不夠完整；而且手工裝訂、儲(chǔ)存、檢索操作繁瑣，工作量大，效率低。如果能加以運(yùn)用物理歸檔、邏輯歸檔等電子病歷歸檔的高級(jí)形式去記錄有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起。不僅可以減少病歷中的文字內(nèi)容含糊、缺頁(yè)、漏項(xiàng)等問題，并有利于檢索使用，迅速調(diào)用各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量的集成資料。讓醫(yī)生隨時(shí)隨地了解并提取病人相關(guān)信息，快速全面了解病人病情，制定治療計(jì)劃，提高醫(yī)生自身業(yè)務(wù)水平。因此，只有采用電子病歷與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的方法，才能使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“從管病到管人，從管醫(yī)療到管健康”的轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，為精神病病歷的開發(fā)利用奠定基礎(chǔ)。

（四）加強(qiáng)服務(wù)方式的創(chuàng)新

精神病病歷管理人員應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，不斷充實(shí)自己的法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。掌握好單位的各項(xiàng)醫(yī)療工作需求，積極參與到單位的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，主動(dòng)把檔案送上門，更好地發(fā)揮病歷檔案應(yīng)有的效益，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會(huì)服務(wù)。

三、切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)

精神病病歷檔案管理工作的創(chuàng)新，歸根到底要依靠人來(lái)推動(dòng)。因此，要實(shí)現(xiàn)精神病病歷檔案管理工作的可持續(xù)發(fā)展，則應(yīng)不斷提高精神病病歷檔案管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。因此，加強(qiáng)精神病病歷檔案管理工作人員對(duì)檔案管理基礎(chǔ)知識(shí)、檔案法的學(xué)習(xí)，努力提高其理論知識(shí)和檔案意識(shí)。通過崗位培訓(xùn)，提高在職醫(yī)院精神病病歷檔案人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，切實(shí)加強(qiáng)精神病病歷檔案管理人員的實(shí)際操作能力，使其能熟練掌握掃描、編目、標(biāo)引、建立數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)檢索及光盤檢索等知識(shí)，熟悉各種信息系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)工具，能熟練運(yùn)用多媒體技術(shù)，提供圖、文、音一體化的信息服務(wù)等。同時(shí)，鼓勵(lì)檔案管理人員利用業(yè)務(wù)時(shí)間參加各種繼續(xù)教育課程的學(xué)習(xí)，如計(jì)算機(jī)課程培訓(xùn)、歸檔文件整理等，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化，從而充分發(fā)揮醫(yī)院檔案工作的重要作用。

四、結(jié)語(yǔ)

對(duì)于具有特殊性質(zhì)的精神病?？漆t(yī)院，對(duì)病人的病歷更需要高效、及時(shí)的記錄，而且需要加強(qiáng)管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療和解決醫(yī)患爭(zhēng)議提供最直接、有力的證據(jù)。同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。

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[3]張文莉.淺談醫(yī)院病歷管理與保護(hù)患者隱私權(quán)[J].四川檔案,2011.

作者：羅華麗 單位：廣東省梅州市第三人民醫(yī)院