以問題為導向持續提高教學質量探討
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1問卷調查
問卷涉及醫療大環境的發展趨勢、實習醫院的教學環境、實習帶教老師的能力、輪轉科室的教學內容和強度以及實習生的需求和期望等。對象為2012級~2014級徐州醫科大學、江蘇健康職業學院等高校臨床本、專科實習生，共計107人，各科負責教學的組長及部分教師骨干共68人，發放問卷175份，回收合格問卷173份。
2新形勢下臨床實習帶教面臨的新問題
2.1醫療環境的改變
實習生和帶教老師對當前的醫療環境均表示擔憂，90%以上的調查對象認為，現有的醫療環境對于實習醫生的理解和接納程度較低，對教學質量有影響。有近60%的調查對象認為實習生教育背景的多樣化，使得實習生臨床基礎不一致，難以實現同質化教學。2.1.1整體醫患關系復雜。患者維權意識逐漸增強，以及一些不良事件被媒體片面放大等因素，使醫患關系緊張，患者對醫生尤其是實習醫生不信任，不愿配合臨床教學，醫院和帶教老師怕承擔醫療風險，也不敢讓實習醫生動手，影響了實習生臨床操作能力的培養。2.1.2教育背景多樣化。隨著高等醫學教育招生規模的不斷擴大及專業增多，不同專業、不同層次、不同時間進入臨床實習的學生人數也逐年增多，不同專業實習的周數要求亦不同［1］，給實習醫院實現同質化教學帶來一定的難度。現在進入實習崗位的臨床實習生有一本、二本、三本及專升本，他們的臨床基礎、技能水平以及接受新事物能力均不一樣，導致醫院的教學成果參差不齊。
2.2就業環境的改變
考研和就業是實習生關注的焦點問題，對于實習的影響是普遍現象，實習生對就業表示出憂慮，大多數醫學生認為考研是提高就業質量的唯一出路。95%的調查對象認為考研、找工作對實習生的實習質量產生較大或很大影響，80%的人認為實習期間考研是相對更為重要。2.2.1醫療機構招聘普遍存在“重學歷、輕能力”的學歷高消費現象，催生實習生考研熱。由于考研時間與實習階段重合，促使臨床實習生擠壓實習時間來參加各種考研補習班，或利用晚上休息時間來苦讀，嚴重影響次日的實習。為了減少精力消耗，實習生機械地執行上級醫生的口述，轉抄醫囑，不求甚解，以求把更多精力投入到考研復習中。2.2.2醫學生就業形勢不容樂觀。就業市場競爭激烈，找工作成為實習生忽視臨床實習的重要借口。尤其是實習后半年，實習生把大部分精力投入到撰寫自薦表、參加招聘面試，醫學院校為了提高就業率、考研率，也在積極創造條件促使他們能順利就業，包括開設就業指導課、組織開展招聘會以及延長或放寬實習期間就業、考研請假問題。尤為重要的是，招聘工作與臨床實習的效果完全脫鉤，這也是實習生不重視實習的主要原因。沒有找到單位的學生沒有心思去實習，找到單位的學生則高枕無憂不重視實習。
2.3教師帶教積極性不高，責任心不強
帶教老師是決定教學質量的關鍵因素，70%以上的人認為帶教老師的教學態度和帶教方法對教學質量產生影響，說明帶教老師的教學態度和帶教方法還存在問題，醫院的整體師資水平有待進一步地提高。臨床醫務人員“重臨床、輕教學”的思想沒有完全轉變，沒有精力也沒有興趣從事教學工作。部分帶教老師缺乏責任感，教學內容相對陳舊，在教學工作中計劃和目標不明確，只讓學生擔當記錄而不進行實際指導，影響了學生學習的積極性和主動性。一些帶教認真的臨床老師，其價值沒有得到認可，而周邊教學氛圍不足，對教學工作的熱情也逐漸減退。
2.4其他因素
近50%的實習生認為，醫院目前針對實習生考研、就業的支持措施不夠或不合理，學生沒有得到充分的理解和指導，也一定程度影響實習質量。現有教學內容、教學量以及考核指標也存在一些問題。多數對象提出應將實習生的實習成果納入醫學生畢業和就業單位招聘參考依據。
3.1提高認識、改變思想
一方面醫院要加大對教學工作的重視程度，認識到作為附屬醫院促進醫學教育發展是責無旁貸的義務，也是提高自身內涵建設的重要途徑。醫院提供良好的教學條件和規范化的教學管理，培養一支綜合素質高、教學能力強的教師隊伍，儲備一批有潛力、有能力推動醫院可持續發展的優秀人才。另一方面，醫院要提高患者認識，讓他們盡可能理解醫學教育的實踐性和探索性，明白醫學人才的培養，包括實習生的進步和提高離不開他們的配合和幫助，只有這樣才能促進衛生事業的發展、醫療技術的進步，最終更好服務于患者。
3.2理順關系，互促共進
理順實習、考研、就業三者之間的關系是提高實習帶教質量必須解決的問題。首先，學生要樹立正確的考研觀、就業觀、實習觀，不要盲目隨波逐流。其次，帶教老師積極引導，在不影響實習的前提下，對面臨考研、就業的實習生給予復習指導和幫助，避免實習生走彎路，走錯路。醫院建立激勵措施，讓實習生看到實習付出帶來的優勢，如對于實習優秀的學生優先安排到本單位招聘中，或通過各種渠道，推薦優秀實習生到其他兄弟醫院進行就業面試等。此外，在各類教學比賽或評比活動中，對踴躍參與并取得好成績的實習生獎勵額外的考研和就業假等，讓實習生體會到通過努力實習，可以促進就業和考研。
3.3分層管理，實現同質化教學
為使不同基礎、不同來源、不同年資的實習生都能得到最適宜的培訓，臨床科室建立分層管理培養模式。教學組長遴選出學歷高、基礎好、有組織能力的實習生擔任組長，他的工作不僅局限于完成自己的實習任務，更要承擔起指導、安排學歷低、水平差的實習生完成臨床實習的責任，及時掌握本科室實習生的實習狀況并反饋給帶教老師，這樣既保證了基礎差的實習生能夠跟上實習進度，提高實習信心，又能確保能力強的實習生找到新的展示平臺，避免培訓后期松懈，達到同質化教學的目的。
3.4分類管理，提高技能操作水平
臨床實習生必須要經受足夠強度的技能操作培訓，才能為日后規范診療和技能操作打下基礎。醫院首先通過系統、科學的技能操作培訓、考核，對臨床實習生的動手能力、心理素質進行綜合評價，評價好的實習生優先參與臨床實踐中。其次，按照操作侵害程度大小對技能操作進行分類，包括學生可獨立完成、在老師指導下完成、不能由實習生完成等，在保護患者安全利益的情況下，滿足實習生的操作需求，級別的劃分從某種程度上說也是對醫學生的保護［2］。
3.5改革人才使用評價機制
堅持以用為本，改變“唯學歷論”。醫院在招聘應屆畢業生時，應當把應聘對象實習期間的表現作為重要考察內容，包括理論成績，獨立完成的技能操作種類、次數，帶教老師的評價等等，對于動手能力強，專業素養高的人員應當給與重點關注，而不是僅根據學歷進行一票否決。
3.6完善教學內容和方法
3.6.1改進教學方法。在確保醫療安全的前提下，運用先進的教學理念規范開展臨床實踐和教學活動。為了促進課堂更加生動，醫院對帶教老師的多媒體課件制作能力和多種音像技術的應用能力進行培訓［3］。課程采取案例式教學方法，以問題入手，加深學生的印象，提高學習興趣。教學地點不局限于教室，在圖書館開展小范圍探討，及時查閱資料，論證觀點，或者利用病例討論、教學查房、學術講座等多種教學形式，啟發、引導、培養學生發現問題，分析問題和解決問題的能力。3.6.2豐富教學內容。臨床實習目標不僅僅是專業知識的傳授和技能操作的培訓，還應將醫德醫風、政策法規、人際溝通交流融入到專業理論知識、臨床實踐能力培養之中。邀請經驗豐富的老教授講述醫學教育發展史、名人傳記，參加國內外專家、學者的醫學教育理念交流會、組織各種知識興趣競賽等多種形式，提高實習生的參與度，改變專業授課枯燥單一的教學形式。
3.7強化師資隊伍建設
醫院逐步建立健全帶教老師的遴選、培訓、考核及評價機制，營造“尊重老師、重視老師、關愛老師”的氛圍，引導廣大職工關心教學事業，為教學發展獻言獻策。選聘熱心教學、樂于奉獻、經驗豐富的高年資醫師充實到教師隊伍中，有計劃、按步驟、分層次對臨床教師進行醫德、師德、臨床教學方法、多媒體制作等方面的培訓，參加各種教學培訓班、赴高校參觀學習等，不斷提高師資隊伍教學水平和專業水平［4］。對教師隊伍實行動態管理，優勝劣汰，每年對指導老師進行年度績效考評，對于表現突出、學員評價好的帶教老師，醫院在出國學習考察、職稱晉升、重點人才的培養等方面給予優先考慮。對認識不到位、態度不端正、帶教不認真的帶教老師，取消其帶教資格，以此督促帶教老師由“要我帶”向“我要帶”、“我能帶”的思維轉變，著力創造公平、和諧的教學工作環境，使有能力、肯干事的帶教老師有機會、有講臺、有地位、有待遇。醫院通過以問題為導向，以質量為核心，不斷創新思路，實現對醫院教學工作的有效管理，教學質量和水平得到明顯提升，帶教老師教學意識增強，臨床實習生滿意度增加，教學工作更加規范化、制度化、標準化。
［參考文獻］
［1］劉鑫，何彬，謝旭，等.加強臨床教學管理的探討［J］.檢驗醫學與臨床，2012，14（9）：1806-1807.
［2］蘇澎，徐通，許蘋.日本醫學教學模式對國內臨床實習工作的啟示與思考［J］.成都醫學院學報，2010，5（2），183-184.
［3］鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實習教學的問題與對策［J］，2011，11（8）：126-127.
［4］翁炳雄.關于臨床教學的幾點思考［J］，2010，34（8）：173-174.
作者：李運紅 周剛 鄒會玲 單位：徐州醫科大學附屬宿遷醫院院務部