醫聯體財務管理及會計核算現狀

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[摘要]采用文獻分析方法，探討國外整合型衛生服務的研究與實踐情況，從財務管理模式、內部會計核算、法人治理結構、財政補償機制四個方面分析我國醫聯體財務管理與會計核算研究現狀，進而以醫聯體內部主要經濟活動內容為邏輯起點，對醫聯體實踐過程的財務管理及會計核算問題及難點進行探析，最后從醫聯體財務管理組織結構、相應職責及信息化建設等方面給出對策建議。

[關鍵詞]醫聯體；財務管理；會計核算

1國內外醫聯體財務管理與會計核算研究現狀

1.1國外研究與實踐進展

20世紀80年代開始，國外對如何促進醫療機構之間的資源流通、信息共享，進而提高整體醫療服務水平和效率進行了研究和實踐。關于“醫療資源整合”（HealthIntegration），國外研究更多提及的概念是“整合型衛生服務”，世界衛生組織將其界定為“對衛生服務加以組織和管理，使居民和患者能夠及時獲得所需的服務”，而醫聯體是實現方式之一。美國于20世紀90年代建立了整合型衛生服務體系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵蓋外部整合和內部整合，整合領域覆蓋初級衛生保健、醫療中心，主要形式包括健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、醫療責任組織（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者為中心的醫療之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英國、德國、加拿大也積極推進醫療機構之間服務的整合，重點領域是初級衛生保健。可見，國外整合型衛生服務建設在制度設計及發展進程上與我國不盡相同，梳理其組織模式、建設原則、利益主體、質量評價等方面，對我國推進醫聯體建設有借鑒意義。

1.2國內研究與實踐進展

我國有關醫聯體的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年遞增，近兩年來全國及各地區頒布的有醫聯體政策數量大幅增加。《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）和《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作指導意見》（衛醫發〔2016〕75號）界定了醫聯體的概念、四種組織模式（醫聯體、醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網）、兩步走建設目標（2017年建立醫療聯合體制度框架，2020年形成較為完善的醫聯體政策體系）和重大作用（建設具有中國特色的分級診療制度的有效載體）。在此基礎上，各地相繼出臺醫聯體建設指導意見、方案、醫保及藥械采購方面的配套文件，落實及推進醫聯體建設。隨著醫聯體內醫療機構合作日益深入、業務往來逐漸增多，對人、財、物管理提出了更高要求，如醫聯體機構在財務報表編制及會計核算方面存在“原始資料獲取難、設備耗材入賬難、業務收入計量難、業績核算分配難”等問題，在經濟運行效果監測方面存在“監測不及時、指標不完善”等問題，都是現階段醫聯體實際操作中亟需解決的關鍵問題。近年來，對醫聯體財務管理及會計核算的研究主要集中在財務管理模式、內部會計核算、法人治理結構、財政補償機制等方面。財務管理模式方面，緊密型醫聯體對財務管理集中管理要求較高，需成立醫院財務管理中心，從全口徑、全功能角度整合財務管理及會計核算，實現預算管理、資金管理、業務協同、決策支持、監督審批“五統一”。會計核算方面，目前的難點是雙向轉診病人醫藥費用核算，醫療業務往來票據入賬、成本核算、收入計量，財產物資代采購與入賬，各機構間績效考核與分配。法人治理結構方面，緊密型醫聯體醫療服務效率最優，但需縱向整合二級、一級醫療機構，也要考慮經營理念、權責機制、管理結構等方面的重組風險。財政補償機制方面，在保證分級撥付財政補償機制不變的情況下，可以加大對醫聯體整體的財政投入力度，同時加強績效考核，促使醫聯體形成真正的利益統一體。

2醫聯體主要經濟活動分析

醫聯體內部主要經濟活動的內容、特點決定了其財務管理及會計核算的重點和難點，也是編制財務管理流程及會計核算方法的邏輯起點。本研究主要依據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號），結合各地醫聯體建設指導意見和方案、文獻分析結果，將醫聯體內部主要經濟活動歸納為三類———技術支持類、資源共享類、信息建設類，分別將其對應于四種醫聯體組織模式（醫聯體、醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網）。

2.1技術支持類

技術支持類經濟活動主要包括專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等；核心目標是促進優質醫療資源共享和下沉，提升基層醫療服務能力；對應模式有醫聯體、醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網，既可以是松散型，也可以是緊密型。

2.2資源共享類

資源共享類經濟活動主要分為醫療業務資源共享和非醫療業務資源共享，醫療業務主要包括醫聯體共建共享醫學影像中心、檢查檢驗中心、病理診斷中心、心電診斷中心、相關診療業務（會診、坐診、轉診）等，非醫療業務主要包括消毒供應、藥品供應、耗材供應、委托管理等；核心目標是為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務，提高醫療服務質量和效率，促進醫療資源共享；對應模式有緊密型/半緊密型醫聯體和醫共體。

2.3信息建設類

信息建設類經濟活動主要內容包括建設及維護健康管理信息平臺或遠程醫療協作平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，便于開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務；核心目的是充分發揮信息系統對醫聯體的支撐作用，實現醫聯體內診療信息的及時互聯互通；對應模式為醫聯體、醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網，既可以是松散型，也可以是緊密型。

3基于醫聯體主要經濟活動的財會問題探析

3.1組織管理方面

緊密型/半緊密型醫聯體大多設有理事會、監事會、多個并列資源/業務中心及綜合管理中心，組織架構利于分工，但不利于統籌管理。例如，簽約社區衛生服務中心與上級醫院的業務科室、輔助科室、財務處、績效工資管理中心之間的交叉銜接，對醫療交叉業務計量、財務票據管理、醫療質量控制、專家合作幫扶、績效考核與分配等業務帶來了挑戰。

3.2技術支持類經濟活動方面

2018年7月26日出臺的《醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》（國衛醫發〔2018〕26號）提出了“醫聯體綜合績效考核指標體系（醫聯體）”，共有5項一級指標、18項二級指標、37項三級指標，其中6項三級指標涉及技術支持類經濟活動。例如，醫聯體內上級醫院派醫務人員開展專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等業務情況（定性），醫聯體內二級以上醫療機構向基層醫療機構派出專業技術/管理人才的人次數及占比，牽頭醫院幫助下級醫療機構開展新技術、新項目的數量，牽頭醫院幫扶下級醫療機構開展專科建設的情況（定性），基層醫務人員去上級醫院學習進修的人次數，幫扶下級醫療機構提升管理能力情況（定性），等等。但目前仍存在以下問題：一是醫聯體內部技術支持類經濟活動定性要求多、定量要求少，考核難度大；二是資金籌集渠道有限，政府主體責任有待落實；三是成本核算有待加強；四是如何將財政補助資金與績效評價結果掛鉤，有待進一步完善。

3.3資源共享類經濟活動方面

緊密型/半緊密型醫聯體大多成立了醫學影像中心、檢查檢驗中心，開展轉診、會診及合作專家到基層醫療機構出診等業務，但仍存在以下問題。一是影像診斷、檢查檢驗類醫療服務，多以上級醫院對基層醫療機構的折扣，或基層醫療機構返還上級醫院醫療費用的形式結算，在財務管理及會計核算規范性、科學性及制度化上仍需加強。例如，在制定折扣或返還比率時缺乏成本核算，沒有及時將其列入醫聯體合作協議，并進行動態監控及定期調整；會計核算科目及支付票據有待進一步規范。二是《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）提出“在醫聯體（包括跨區域醫聯體）內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續”。但從醫聯體集中管理的角度，在基層醫療機構出診的專家應由上級醫院統一安排及備案。同時，各醫院對專家出診費的標準不一致，有的是基層醫療機構以勞務費形式發放至個人（個人賬戶在上級醫院備案，統一將賬戶轉給基層醫療機構），有的是將專家出診掛號費支付給上級醫院，還有的是集團統一補償，等等。

4對策建議

4.1成立醫聯體建設辦公室，協調醫聯體人、財、物集中管理

由上級醫院牽頭建立醫聯體建設辦公室，作為緊密型/半緊密型醫聯體常設中間機構，兩端分別銜接簽約社區衛生服務中心和醫院各科室，負責合作協議及補充協議簽訂、雙向轉診落實、檢查化驗等資源共享、人員培訓及幫扶、信息互聯互通、業務量核實與計量、績效工資及激勵機制改革等工作，成為緊密型/半緊密型醫聯體人、財、物集中管理的紐帶。如醫聯體各機構共享檢查檢驗資源，社區衛生服務中心將結算統計表提交給醫聯體建設辦公室，醫聯體建設辦公室送審檢驗科審核，無誤后通知財務科收款并開具發票，同時提交績效考核機構計入工作量。

4.2明確醫聯體專項資金，加大資源下沉考核力度

對技術支持類經濟活動，建議各級政府落實辦醫主體責任，完善財政補償機制，設立醫聯體建設專項補助資金/醫改專項補助資金，對基層醫療機構予以補貼；由基層醫療機構則依據上級醫院提供帶教、查房、質控、巡診等技術幫扶和人才培養的數量和質量，統一支付給上級醫院（建議可支付一次），從而引導上級醫院在醫聯體中切實履行責任、主動幫扶，發揮引領作用。同時，上級醫院將績效考核計入工作量，并納入醫院績效考核體系，參照醫聯體合作協議確定的標準，進行考核與獎勵，將考核評價結果作為人事任免、評優評先等重要依據，與醫務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。

4.3加強醫療業務成本核算，確保醫聯體可持續發展

醫聯體在開展醫學影像、檢查檢驗、心電診斷、病理診斷等項目前，上級醫院及基層醫療機構均應開展合作項目成本核算，計算合作項目基線成本率。將合作項目基線成本率作為醫聯體內簽訂合作項目協議折扣率或返款率的封頂線。同時以半年為一個周期，監測及分析合作項目運行成本。相應業務科室也應對成本的重要組成部分進行核算和監測。以檢驗科為例，其重要成本組成部分為試劑成本，可從合作項目實際成本核算的角度，剖析檢驗科核心成本項目的情況。

4.4配套財務管理信息化建設，提升醫聯體管理效率

建立集中的財務信息管理系統，是醫聯體實施資金集中管理和有效監督、控制的必然選擇，也是實現高效財務管理的必要手段。具體可從兩方面著手：第一，醫聯體應將財務管理的相關業務流程通過信息技術進行融合，清晰反映醫聯體業務及經營狀況，快速核對現金、支票等票據，及時把控醫聯體各成員機構業務收支狀況，便于財務人員及時跟進分析，實現事前控制、事中管理和事后追蹤；第二，重新梳理和完善財務管理制度，執行統一的財務制度，滿足醫聯體財務管理與監控要求。通過設置會計核算系統權限和預警功能提示，做到對會計事項的事前計劃、事中控制和事后分析的監督，有效提升財務管理水平。同時，按一定的財務管理程序和方法,設置醫聯體財務管理機構和人員配置,統一會計報表和會計核算方式，實現財務數據的集中管理。

4.5完善醫療服務價格、醫保支付等相關配套政策

進一步協調發改、醫保部門研究制定遠程醫療、家庭病床、居家護理、簽約服務、巡診服務、出診服務等醫療服務價格調整政策，使醫聯體相應業務開展更加有據可依。同時，推動建立與醫聯體發展相適應的醫保總額管理方式，探索按人頭付費、按病種付費模式，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，促使優質醫療資源下沉。

參考文獻

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作者：李媛媛 卞淑芬 萬健 張利英 羅潔 李菁 張曼萍 單位：天津醫學高等專科學校 天津市衛生健康委員會