單病種成本核算管理研究分析

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摘要：隨著社會保障事業(yè)的不斷完善，醫(yī)療體制改革工作的不斷深入，職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險制度的推廣，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。醫(yī)院面臨的最大挑戰(zhàn)是如何實現(xiàn)“以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”。本文運用管理會計標(biāo)準(zhǔn)成本法，提出醫(yī)院所進行的病種成本核算方式，以期揭示其中的相互關(guān)系，以促使價格、成本與補償三者有效銜接，增強醫(yī)療服務(wù)價格體系在調(diào)節(jié)資源配置及改善資源使用效率上的活力。

關(guān)鍵詞：單病種；臨床路徑；醫(yī)療服務(wù)價格；成本核算

一、背景及目的

我國醫(yī)院目前實行的是按醫(yī)療服務(wù)項目收費制度，雖然有操作簡單、易于管理、能夠滿足病人服務(wù)需求、利于調(diào)動服務(wù)提供者積極性等優(yōu)點，在一定時期內(nèi)，它促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但這種收費制度存在著容易促使醫(yī)療機構(gòu)為創(chuàng)收而提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，不利于醫(yī)院控制成本和提高管理績效等一些弊端，造成“看病難、看病貴”現(xiàn)象。因此，按病種收費作為醫(yī)療服務(wù)的支付方式，成為醫(yī)改的熱點之一，也是控制醫(yī)療費用快速上漲、深化衛(wèi)生改革的重要措施之一，而在合理醫(yī)療的基礎(chǔ)上對病種成本進行管理也就成了確保按病種支付費合理性的重要保障。單病種成本核算是實施臨床路徑保證，目的是通過單病種成本核算來確定最合適的價格，有利于實行單病種付費的方式，規(guī)范臨床診療行為，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用，既保證醫(yī)院有一定的贏利空間，又能使病人得到較好醫(yī)療護理服務(wù)，進一步促進醫(yī)療資源的有效利用。

二、核算技術(shù)路線

單病種成本核算的方法分歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法。歷史成本法就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，匯總統(tǒng)計后進行病種成本核算。標(biāo)準(zhǔn)成本法特點是具有標(biāo)準(zhǔn)化要素，并與小樣本病例回顧調(diào)查進行對比分析，可節(jié)省大樣本病例回顧調(diào)查所需人力、物力。首先強調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化，通過制定各病種的診療技術(shù)方案和臨床路徑，使醫(yī)療服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)化；其次，根據(jù)臨床路徑，確定臨床服務(wù)項目，再進行項目成本核算，(醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是在科室成本核算的基礎(chǔ)上，科室的直接成本直接計入，間接成本即所謂非項目科室但又與項目科室密不可分所發(fā)生的成本，分為管理成本分?jǐn)?、醫(yī)療輔助成本分?jǐn)偟龋匆欢ǖ姆謹(jǐn)傁禂?shù)分配到科室成本中，得到科室完全成本以后，將直接成本科室的總成本按照一定比例分?jǐn)偟礁髋R床服務(wù)項目中得到臨床服務(wù)項目成本，同時按醫(yī)技檢查科室成本直接測算出醫(yī)技檢查項目成本)；最后，把臨床路徑中所有項目成本相加，歸集為病種醫(yī)療成本。病種成本計算公式：病種成本=病種科室直接計入成本+輔助科室間接成本+醫(yī)技科室間接成本=醫(yī)療服務(wù)項目成本+藥品成本=病人住院第一天服務(wù)項目和藥品成本小計+病人住院第二天服務(wù)項目和藥品成本小計+……+病人住院第N天服務(wù)項目和藥品成本小計

三、核算方法比較

歷史數(shù)據(jù)成本的優(yōu)點是統(tǒng)計過程比較簡單，通過計算機可直接完成，便于操作。缺點在于只是單獨醫(yī)院的數(shù)據(jù)結(jié)果，不代表社會或地方的平均成本，存在質(zhì)量、特殊醫(yī)療服務(wù)項目等問題(如：優(yōu)質(zhì)病房、特殊材料等)，這也直接影響了成本費用。套用價格成本的優(yōu)點是操作比較簡單，直接套用現(xiàn)行價格，但必須建立在標(biāo)準(zhǔn)的臨床基礎(chǔ)上，而因價格制定的不合理，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格并不能滿足醫(yī)院成本費用的開支，且地方區(qū)域差距大，反而帶來了成本費用的不科學(xué)與不真實。相對而言項目測算成本的優(yōu)點在于計算準(zhǔn)確，成本費用的完整、真實體現(xiàn)，同樣也必須建立在標(biāo)準(zhǔn)的臨床基礎(chǔ)上，但操作難度大，各家醫(yī)院的成本不一，人工等費用分配不同，測算的方法不一樣，都未能廣泛運行有效實施。

四、建議

(一)單病種核算模式為政府提供有效的決策支持

作為政府部門，實行單病種核算應(yīng)該加強針對病種設(shè)置限價管理結(jié)構(gòu)，配備人員與設(shè)備，制訂和印發(fā)實行單病種管理通知等文件，統(tǒng)一思想認(rèn)識，提高醫(yī)院實行單病種管理的自覺性和主動性。進一步的探索如何擴大單病種的品種局限性，鼓勵各家醫(yī)院相互借鑒包價經(jīng)驗。另外，單病種支出需要明明白白，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，目前的會計核算體系還無法科學(xué)合理地計算每一個醫(yī)療服務(wù)項目的成本，這就需要政府站在平等的角度去設(shè)想，本著科學(xué)合理的治療原則，組織研究確定各個病種的人員、設(shè)備使用情況及材料的消耗量，特別是在采集數(shù)據(jù)時，應(yīng)兼顧各地經(jīng)濟發(fā)展的不平衡、醫(yī)院的等級、患者所要求的服務(wù)檔次等因素，綜合制定當(dāng)量標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動價格的內(nèi)在調(diào)節(jié)作用，積極引導(dǎo)市場的需求。同時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本變化情況，做好成本走勢分析和預(yù)測，計算出來的醫(yī)療價格既要在醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用的前提下，保證醫(yī)院的醫(yī)療收入足以彌補醫(yī)療支出，使醫(yī)護人員的勞動價值得到體現(xiàn)，又要使患者在有限的時間內(nèi)得到有效的治療，從而達到降價、惠民的目的。

(二)單病種核算模式為醫(yī)院提供有力的鞭策支持

作為公益性質(zhì)的醫(yī)院，首先要完善管理，降低成本。比如提高員工素質(zhì)，提高工作效率，規(guī)范運行機制，降低采購成本，特別是杜絕回扣、紅包等不正之風(fēng)，真正的把藥品，耗材上的虛高價格降下來，把不必要的檢查，不合理的用藥納入規(guī)范運作。其次要提高技術(shù)、規(guī)范治療。醫(yī)療質(zhì)量是關(guān)鍵，只有醫(yī)療技術(shù)提高了，才能在治療上規(guī)范、高效、科學(xué)、合理，才能少走彎路，減少無效甚至帶有副作用的治療，在最短的時間，用最合理的方案治好患者的病。再次要創(chuàng)新服務(wù)、加強溝通。單病種核算的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，但往往患者的病情千變?nèi)f化，每個患者因個體差異不同，治療程序也會隨時變更，同時患者也有自主的選擇權(quán)，套用標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑就不切實際了，這時溝通就是關(guān)鍵，服務(wù)流程的好壞直接影響到患者的診療情緒，加強醫(yī)患之間的溝通，不僅能增強醫(yī)護人員的責(zé)任意識和法律意識，而且也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛。最后，控制醫(yī)藥成本，規(guī)范內(nèi)部管理，改善服務(wù)流程，提高醫(yī)療技術(shù)水平是一項十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院應(yīng)與政府保持一致，提高實行單病種管理的自覺性和主動性，推動和促進單病種管理措施順利實施。

五、小結(jié)

在如今醫(yī)藥費虛高、許多病人看不起病的大環(huán)境下，同時醫(yī)院自身的發(fā)展要創(chuàng)新、進步要好而快，推行單病種核算不失為一個值得借鑒的路徑。當(dāng)然，還有許多需要完善的，如成本費用的核算準(zhǔn)確，這是實行單病種核算的基礎(chǔ)，直接影響著單病種核算發(fā)展的方向；還有單病種的選擇方面，項目太少推廣的意義就不大，項目太多又容易把一些復(fù)雜的病種包括進去，對實際操作帶來困難。因此，在費用核算及成本控制上，還需要對各個環(huán)節(jié)進一步做動態(tài)觀察，逐步總結(jié)出合理的控制指標(biāo)；在醫(yī)療規(guī)范上，還需要針對不同病種進一步總結(jié)、分析，設(shè)計出科學(xué)合理的治療方案和路徑，保證各種治療的準(zhǔn)確性和有效性?？傊?，單病種核算的設(shè)想和實踐，都是與患者、與社會、與醫(yī)院有益互利的一種探索，肯定能為醫(yī)療消費的合理性和醫(yī)療保障的全面性提供有用、有效的經(jīng)驗，我們應(yīng)不斷總結(jié)、不斷完善，使之健康的發(fā)展下去。

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作者:陳旻 單位:福建省南平市第一醫(yī)院