醫(yī)院病種的成本核算實(shí)踐探索

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摘要：按病種付費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革的重要內(nèi)容之一，可以在很大程度上彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的不足，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)保資金使用效益。如何確定病種收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按病種付費(fèi)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為此建立了病種成本核算模型，以彌補(bǔ)現(xiàn)有病種成本核算方法的不足。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革；按病種付費(fèi)；病種成本；成本核算

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的主要方式，其主要弊端是：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)難以控制，導(dǎo)致醫(yī)保超支嚴(yán)重、管理成本較高?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。”按病種付費(fèi)是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，科學(xué)制定每種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，即某種疾病的患者從入院到出院，整個(gè)治療過(guò)程發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，包括各類(lèi)檢查、檢驗(yàn)、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)麻醉、衛(wèi)生材料、藥品等費(fèi)用以及患者入院前在門(mén)診發(fā)生的與此相關(guān)的費(fèi)用，都有統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)可以在很大程度上彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的不足，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理和核算水平都有重大意義。

一、如何確定病種收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，“以收定支、收支平衡”是公立醫(yī)院預(yù)算編制的重要原則。因此，本文認(rèn)為公立醫(yī)院的病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)宜采用以成本為基礎(chǔ)的保本定價(jià)法，即：病種價(jià)格=病種成本。因此，實(shí)施按病種付費(fèi)應(yīng)開(kāi)展病種成本核算工作，明確醫(yī)院治療該病種所消耗的成本。病種成本核算不同于產(chǎn)品成本的核算。產(chǎn)品成本核算以生產(chǎn)過(guò)程為基礎(chǔ)，可以從機(jī)器設(shè)備、員工素質(zhì)等多個(gè)角度去管控，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化，從而使成本更容易核算，標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)過(guò)程下的成本也可視為標(biāo)準(zhǔn)的成本水平。但是醫(yī)療過(guò)程具有很大的不確定性，不同醫(yī)院的診療水平也存在差異，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程難度較大。對(duì)此，國(guó)家從2009年開(kāi)始大力推行臨床路徑管理，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)疾病管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑將患者從入院到出院需要做的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目以及使用的藥品、材料都進(jìn)行了規(guī)范，是解決醫(yī)療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題的有效手段，所以按臨床路徑治療病種的成本可以視為病種的標(biāo)準(zhǔn)成本,病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以參照臨床路徑管理下的病種成本水平予以確定。

二、如何確定病種成本

縱觀(guān)我國(guó)幾十年來(lái)病種成本核算的歷程，總的來(lái)說(shuō)，理論多于實(shí)踐，整體進(jìn)展緩慢。主要原因：一是受患者的年齡、病情、并發(fā)癥、配合程度等諸多因素的影響，醫(yī)療過(guò)程復(fù)雜且不確定，導(dǎo)致病種成本核算難度較大；二是現(xiàn)有的制度、準(zhǔn)則沒(méi)有給出明確可操作的病種成本核算方法，無(wú)論是項(xiàng)目成本疊加法還是作業(yè)成本法，對(duì)任何醫(yī)院來(lái)說(shuō)實(shí)施起來(lái)都難度不?。蝗遣》N成本核算涉及的數(shù)據(jù)面廣量大，對(duì)信息系統(tǒng)的依賴(lài)較強(qiáng)，許多醫(yī)院的信息沒(méi)有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)獲取比較困難；四是在現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系下，即使醫(yī)院能核算出病種成本，也不能按實(shí)際成本獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病種成本核算的動(dòng)力不足?，F(xiàn)有的病種成本核算方法包括項(xiàng)目成本累加法、作業(yè)成本法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法等，這些核算方法有的過(guò)于復(fù)雜，實(shí)施難度很大，有的還停留在理論階段，沒(méi)有可以參考的成熟經(jīng)驗(yàn)。為此，本文提出基于全成本二級(jí)分?jǐn)偟牟》N成本核算模型（見(jiàn)圖1）：病種成本=Σ同一病種的病例成本/同一病種的病例數(shù)病種的病例成本=醫(yī)療成本（病房成本、手術(shù)麻醉成本、ICU成本）+醫(yī)技成本（檢查、檢驗(yàn)、治療）+單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料成本醫(yī)技科室包括CT室、放射科、檢驗(yàn)科等。從醫(yī)療過(guò)程來(lái)看，臨床科室是診療的主體，但醫(yī)技科室以不同的方式為臨床科室（患者）提供服務(wù)，所以既具有對(duì)外提供服務(wù)的公用性，又具有科室的相對(duì)獨(dú)立性，其項(xiàng)目成本核算相對(duì)容易操作，對(duì)成本的管控也有現(xiàn)實(shí)意義。和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比，醫(yī)囑項(xiàng)目更符合完整的醫(yī)療過(guò)程，因此，可以采用以醫(yī)囑項(xiàng)目為單位，核算醫(yī)技科室的項(xiàng)目成本.醫(yī)療科室是指臨床科室的病房、手術(shù)、麻醉、ICU等直接參與患者治療的科室，這些科室涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，項(xiàng)目成本核算難度較大。根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，采取一定的方法將科室成本直接分?jǐn)傊粱颊撸ㄒ?jiàn)圖3、表2）。表2醫(yī)療成本主要分?jǐn)倕?shù)設(shè)置藥品成本直接計(jì)入患者的病種成本，藥劑科的成本采用收入比例分?jǐn)傊僚R床科室，作為臨床科室的全成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)偅》砍杀疽曰颊叩膰?yán)重程度和住院時(shí)間為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。手術(shù)室、麻醉科是為手術(shù)患者服務(wù)的，手術(shù)、麻醉成本以手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度系數(shù)為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。ICU科室的資源消耗除了與患者入住ICU的時(shí)間相關(guān)，還與患者的危重程度相關(guān)，在分?jǐn)侷CU成本時(shí)，可以采用ICU住院時(shí)間和表示患者危重程度的數(shù)據(jù)為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

三、我院病種成本核算結(jié)果

我院較早實(shí)施臨床路徑管理。2016年出院患者15.1萬(wàn)人，其中55%實(shí)行了臨床路徑管理，共涉及337個(gè)病種，科室覆蓋率100%。2016年醫(yī)院平均住院日7.7天，住院藥占比21.6%，出院患者均次費(fèi)用11652.79元，在山東省三級(jí)醫(yī)院中處于較低水平。我院從2017年國(guó)家公布的320個(gè)病種中選取有一定代表性、技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出的60個(gè)病種以及日間等7個(gè)分支病種，實(shí)施病種成本核算，共涉及病例5835個(gè),其中完成臨床路徑的病例3261個(gè)。在67個(gè)病種中，納入臨床路徑管理的有47個(gè)，將執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種的均次成本進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，34個(gè)執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本低于全部病種均次成本，其余13個(gè)執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種均次成本的偏離不超過(guò)3%（見(jiàn)表3）?？梢?jiàn)，臨床路徑對(duì)成本的管控具有較好成效。在研究樣本中，包含6個(gè)日間病種，日間手術(shù)的病種成本明顯低于非日間手術(shù)的病種成本。可見(jiàn)，日間手術(shù)可以大幅節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)院的成本和患者的費(fèi)用。但是患者費(fèi)用的降幅整體低于醫(yī)院成本的降幅，這主要是按項(xiàng)目付費(fèi)造成的，所以在實(shí)施按病種付費(fèi)的過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)考慮日間病種與非日間病種的差異，制定合理的日間病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、政策建議

臨床路徑為疾病的治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化流程，過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化決定了成本的標(biāo)準(zhǔn)化。2009年衛(wèi)生部（原）將臨床路徑管理作為醫(yī)改措施之一向全國(guó)之后，2010年又組織開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)，至2017年共制定下發(fā)了1212個(gè)臨床路徑。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按臨床路徑管理。所以就全國(guó)范圍來(lái)看，已經(jīng)初步具備了基于臨床路徑的病種成本核算。本文提出的病種成本核算模型將病種成本分解為醫(yī)療成本、醫(yī)技項(xiàng)目成本和單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料成本，對(duì)不同的病種，只需根據(jù)臨床路徑及相應(yīng)的成本水平對(duì)醫(yī)療成本、醫(yī)技項(xiàng)目成本和藥品、材料成本的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院可以將其作為病種成本核算和收費(fèi)指導(dǎo)，規(guī)范診療行為，提高社會(huì)效益。醫(yī)保部門(mén)可以參照此模型，制定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)管。按病種付費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革的重要內(nèi)容之一，為此，國(guó)家應(yīng)全面推廣臨床路徑，優(yōu)化以成本為基礎(chǔ)的病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)模型的研究與完善，推進(jìn)病種費(fèi)用的精細(xì)化測(cè)算；將病種付費(fèi)模型納入醫(yī)保政策，可以選擇先試點(diǎn)再鋪開(kāi)的方式進(jìn)行。研究結(jié)果顯示，三分之二的病種成本高于病種費(fèi)用，反映現(xiàn)行的收費(fèi)政策與成本水平相背離。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要加大成本控制力度，采取有效措施降低成本；對(duì)政府來(lái)說(shuō)，可以參照臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)病種成本水平制定合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，同時(shí)完善價(jià)格調(diào)整政策，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值和勞務(wù)價(jià)值。

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作者:胡文杰 劉明 徐俊英 鞠紅霞 梁珂 謝龍濤 王純濤 單位:濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院