醫(yī)療保險制度下的腎病門診患者分析

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摘要:目的：分析武漢市慢性腎病門診患者的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)等情況，了解當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度下慢性腎病門診患者的保障效果，提出加強慢性腎病綜合管理的發(fā)展對策和優(yōu)化建議。方法：通過問卷調(diào)查法對武漢市6家三甲綜合醫(yī)院267名慢性腎病門診醫(yī)保患者進行調(diào)研，采用專家咨詢法對腎臟科醫(yī)生進行訪談，采用描述性分析方法分析其衛(wèi)生服務(wù)利用、疾病經(jīng)濟風(fēng)險度、災(zāi)難性支出現(xiàn)象、醫(yī)保滿意度等情況。結(jié)果：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保CKD患者門診服務(wù)利用較為頻繁，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類型患者的次均門診費用高于其他兩種醫(yī)保類型，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者家庭的疾病經(jīng)濟風(fēng)險度、災(zāi)難性支出現(xiàn)象明顯高于其他兩種醫(yī)保類型。大部分患者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保門診政策不能滿足就診需求。討論：要加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)?；颊叩年P(guān)注，加強預(yù)防教育和早期管理，完善慢性腎病醫(yī)保門診管理政策。

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險制度；慢性腎病；門診

慢性腎病（ChronicKidneyDisease，CKD）的全球發(fā)病率正呈持續(xù)增長趨勢，是世界各國面臨的主要公共健康問題之一。高昂的醫(yī)療費用給國家、社會和患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。慢性腎病的早期發(fā)展、診斷、治療對于改善慢性腎病的預(yù)后十分關(guān)鍵。因此面對日益擴增的慢性腎病患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生管理部門及政府決策層等社會各界都非常重視慢性腎病的管理，尤其是門診管理。通過完善醫(yī)療保險政策，減輕患者負(fù)擔(dān)、提高患者生命質(zhì)量。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機抽取2015年7~8月武漢市6家三級甲等綜合醫(yī)院的慢性腎病門診醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉ο螅{入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙超過3個月，或不明原因的腎小球濾過率下降超過3個月[1]，已明確診斷為慢性腎病，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農(nóng)合）。

1.2研究方法

問卷調(diào)查法。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，向研究對象一對一發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷并現(xiàn)場回收，調(diào)查內(nèi)容包括個人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和醫(yī)保滿意度等情況。共發(fā)放270份問卷，其中有效問卷267份，有效回收率為98.9%。專家咨詢法。統(tǒng)一培訓(xùn)訪談人員，在6家醫(yī)院各選取兩名腎臟科臨床醫(yī)師進行訪談，了解其對營養(yǎng)治療類藥物對于延緩慢性腎病、改善患者健康以及是否納入醫(yī)保管理的看法。訪談人員錄音資料整理成文，進行總結(jié)歸納。應(yīng)用EpiData3.1進行問卷的錄入，SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理，采用描述性分析方法進行數(shù)據(jù)分析。采用患者年收入、疾病家庭經(jīng)濟風(fēng)險度、災(zāi)難性衛(wèi)生支出、門診次均費用分析費用負(fù)擔(dān)情況。疾病經(jīng)濟風(fēng)險度（financialriskofdisease,FR）常用于測量家庭患病后的經(jīng)濟風(fēng)險，用家庭年醫(yī)療費用支出與家庭經(jīng)濟收入的比值來衡量，以0.5、1.0、1.2為界劃分為低度、中度、高度、極度風(fēng)險家庭[2]。就醫(yī)過程中發(fā)生的醫(yī)療費用使患者的生活水平降低大大降低，稱為災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]，通常用家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭消費支出的比率超過特定界定值來衡量，根據(jù)WHO建議一般界定為40%的標(biāo)準(zhǔn)[4]。醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)均采用患者主觀自填收入進行分析。

2結(jié)果

2.1基本情況

調(diào)研CKD門診醫(yī)?；颊咧心信詣e比較為均衡，男性比例略高于女性，占52.80%。45歲至64歲的中青年居多，占41.90%，65歲及以上的老年人占27.70%。高中及以下文化程度占比較大，達69.30%。就業(yè)狀況以離退休人員為主，占44.90%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?、新農(nóng)合醫(yī)?；颊叻謩e占比43.60%、19.80%及36.60%。

2.2門診服務(wù)利用情況

調(diào)研當(dāng)月，CKD門診醫(yī)?；颊唛T診服務(wù)利用次數(shù)為1次、2次、3次及以上的比例分別為58.80%、26.50%及17.30%；其中專家門診服務(wù)利用為1次、2次、3次及以上的比例分別為67.10%、16.50%及16.40%；普通門診服務(wù)利用為1次、2次、3次及以上的比例分別為42.20%、22.70%及35.10%。當(dāng)月門診服務(wù)利用情況均以1次為主總體門診服務(wù)利用情況來看，新農(nóng)合醫(yī)?；颊弋?dāng)月多次利用（兩次及以上）專家或普通門診服務(wù)的比例分別為18.50%、26.70%，低于城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)?；颊摺３擎?zhèn)職工醫(yī)保CKD患者普通門診服務(wù)利用較為頻繁，當(dāng)月3次及以上普通門診服務(wù)利用次數(shù)占比達22%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呃?次及以上專家門診服務(wù)的比例（12.10%）明顯高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊撸?.60%）和新農(nóng)合醫(yī)?；颊撸?.90%）。

2.3醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況

2.3.1CKD門診醫(yī)?；颊呋疾∏昂竽晔杖胱兓；疾∏俺擎?zhèn)職工醫(yī)?；颊邆€人年收入與家庭年收入均最高，新農(nóng)合醫(yī)?；颊邆€人年收入與家庭年收入最低。患病后CKD門診醫(yī)?；颊邆€人年收入和家庭年收入均下降，家庭年收入的降幅小于個人年收入降幅。從個人年收入來看，新農(nóng)合醫(yī)?；颊哂苫疾∏?2343.03元降至14885.91元，降幅最大，達33.38%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者由患病前56517.78元降至52297.04元，降幅最小，為7.47%。從家庭年收入來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖胂陆底蠲黠@，由56268.09元降至50957.45元，降幅為9.44%，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖肼晕⒃黾?。2.3.2疾病經(jīng)濟風(fēng)險度與災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況分析。如表3所示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呒彝ツ昃M性支出最高（45203.01元），醫(yī)療支出最低（21382.58元）。新農(nóng)合醫(yī)?；颊呒彝メt(yī)療支出最高（24286.21元），消費性支出最低（38100.00元）。家庭醫(yī)療支出與消費支出的比率平均為51.08%，說明CKD門診患者家庭明顯存在災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象。其中新農(nóng)合醫(yī)保患者家庭最為顯著，比率達到63.74%。調(diào)研CKD門診患者家庭平均疾病經(jīng)濟風(fēng)險度為0.36，其中新農(nóng)合醫(yī)?；颊呒彝プ罡撸瑸?.47，但均處于低疾病經(jīng)濟風(fēng)險家庭范圍內(nèi)。2.3.3門診次均費用情況。CKD門診患者總次均費用平均為1609.57元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者總次均費用最高，為1897.57元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叽尉M用最低，為1128.75元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者次均藥品費用和次均檢查費用均最高，分別為1625.32元、558元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者次均藥品費用和次均檢查費用均最低，分別為832元、269元。城鄉(xiāng)居民CKD患者門診次均費用差距顯著，新農(nóng)合醫(yī)?；颊呖偞尉M用、次均藥品費、次均檢查費分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?.56倍、1.51倍、1.33倍。

2.4醫(yī)保政策能否滿足門診就診需要的患者主觀認(rèn)知分析

僅有8.7%的CKD門診患者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保政策能滿足自身就診需要。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咧杏?.10%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者中有10.90%，新農(nóng)合醫(yī)?；颊咧杏?0.80%。這說明當(dāng)前醫(yī)保門診政策尚不能滿足患者就診需求。

3討論與建議

3.1CKD門診患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重，新農(nóng)合醫(yī)?；颊咔闆r最為嚴(yán)峻三種醫(yī)保類型的CKD門診患者患病后年收入下降明顯，家庭醫(yī)療費用支出較高，對醫(yī)保政策滿足就醫(yī)需求的程度不甚滿意，醫(yī)療保障效果有待加強。職工醫(yī)保類型患者的次均門診費用高于其他兩種醫(yī)保類型，可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊唛T診醫(yī)療服務(wù)利用更頻繁有關(guān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖虢捣哂谄渌麅煞N醫(yī)保類型。新農(nóng)合醫(yī)?；颊叩募膊〗?jīng)濟風(fēng)險度、災(zāi)難性衛(wèi)生支出明顯高于其他兩種醫(yī)保類型，門診服務(wù)利用程度卻與之相反。城鄉(xiāng)居民次均費用水平差異顯著?？赡芘c三種醫(yī)保類型不同的保障政策有關(guān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例、封頂線、保障水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。在當(dāng)前醫(yī)保制度整合的趨勢中，要充分考慮到城鄉(xiāng)居民在收入水平、醫(yī)療資源等方面的明顯差異，在統(tǒng)一的制度內(nèi)部設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)[5]，醫(yī)保大病門診政策向農(nóng)村居民傾斜，提高大病保障水平，體現(xiàn)公平性。3.2加強早期管理，建立慢性腎病信息監(jiān)測管理系統(tǒng)應(yīng)在對早期慢性腎病進行及時治療的同時，對可能引起慢性腎病惡化的危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）進行治療和控制，以達到有效延緩、逆轉(zhuǎn)慢性腎病惡化進程的目的。慢性腎病早期多無癥狀體征或不明顯，臨床上絕大多數(shù)患者在隱性發(fā)病狀態(tài)下未接受過系統(tǒng)的檢查和治療，成為慢性腎病惡化的重要原因。從門診服務(wù)利用情況來看，我國居民尤其是農(nóng)村居民的健康意識尚較薄弱，普及居民的健康教育，幫助居民學(xué)會慢性病的自我監(jiān)測和自我管理至關(guān)重要。要利用醫(yī)保杠桿充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用，有針對性地對中青年參保人群提供一定負(fù)擔(dān)比例的檢查，將疾病預(yù)防關(guān)口前移，從而降低醫(yī)保費用和個人負(fù)擔(dān)。同時借鑒先進慢性病信息管理經(jīng)驗，乘著“互聯(lián)網(wǎng)+”的東風(fēng)，建立完善的CKD等慢性病的監(jiān)測管理系統(tǒng)，篩查高危人群，完善登記制度，而不是僅僅關(guān)注透析患者，以便及時監(jiān)測掌握地區(qū)的發(fā)病情況和治療現(xiàn)狀，為相關(guān)決策提供依據(jù)，提高效率和科學(xué)性。3.3完善慢性腎病醫(yī)保門診管理政策，將慢性腎病營養(yǎng)治療藥物納入門診醫(yī)保武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診治療重癥（慢性病）疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療納入門診重癥報銷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)慢性腎病患者達到肌酐清除率（Ccr）：10~20（ml/min）、血肌酐（Scr）：451~707（μmol/L）5.1~7.9（mg/dl），即慢性腎衰竭的時候才可以進行門診慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)，但是對CKD4期以前的病人保障力度不夠。慢性腎病患者的病理過程是不可逆的，CKD發(fā)展到4期之后，即便醫(yī)保能夠報銷，對于患者來說，生理上、經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)依然沉重。這種保障方式與現(xiàn)代疾病防治理念不完全相符。當(dāng)前CKD門診患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象嚴(yán)峻。如果能在慢性腎病的早期進行干預(yù)，通過配合使用慢性腎病營養(yǎng)治療藥物，減緩慢性腎病向終末期腎病發(fā)展的進程，不僅僅可以改善患者健康、提高生存質(zhì)量，更能為患者和醫(yī)保基金節(jié)約費用。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，專家認(rèn)為有必要在CKD4期以前開始使用開同（復(fù)方α-酮酸），通過有效改善患者的營養(yǎng)狀況，平均可延緩慢性腎病患者進入腎透析的時間約為1.75年。因此，將開同（復(fù)方α-酮酸）納入醫(yī)保管理，短期來看似乎是使醫(yī)?；鹪黾恿酥С?，但是，從長遠(yuǎn)來看，早期服用開同，使慢性腎病患者推遲1.75年進入腎透析期，將會為醫(yī)?；鸸?jié)約費用。

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作者:李璐 方鵬騫