用人單位補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

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摘要:在日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，提出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)框架的構(gòu)建模式，并對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道及費(fèi)用支付的制約機(jī)制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

關(guān)鍵詞:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)性;基金籌集;費(fèi)用制約機(jī)制

近年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在“三個(gè)目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時(shí)也限制了人們的醫(yī)療消費(fèi)水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯得尤為迫切。

一、運(yùn)作模式比較

（一）企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險(xiǎn)。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導(dǎo)與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要由工會(huì)組織出面舉辦，其具體運(yùn)作本著互助救濟(jì)的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)很多地區(qū)都實(shí)行這種模式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)自行管理，設(shè)立專戶，?？顚Ｓ?。企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用的作用。但是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在企業(yè)或行業(yè)內(nèi)部，各自為政，不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則，其分散風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由工會(huì)自行組織，其公平性以及保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制能力，尚存在很大爭(zhēng)議。

（二）社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式

這種模式由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢(shì)：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險(xiǎn)基金集中起來交由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余的部分可以轉(zhuǎn)入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，更加適應(yīng)市場(chǎng)化需求；第二，從成本角度講，社保機(jī)構(gòu)管理保險(xiǎn)基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金同步監(jiān)管，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，且工作量不會(huì)明顯增加。同時(shí)各地社保機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員經(jīng)費(fèi)和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不再?gòu)谋ｋU(xiǎn)費(fèi)中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風(fēng)險(xiǎn)角度講，社保機(jī)構(gòu)擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專業(yè)隊(duì)伍，保險(xiǎn)基金安全系數(shù)相對(duì)較高，企業(yè)和職工都可以放心。

（三）商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司直接投保，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)完全市場(chǎng)化，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司將承擔(dān)巨大風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)來自北京市的統(tǒng)計(jì)資料顯示，2004年全市各家商業(yè)保險(xiǎn)公司所承擔(dān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結(jié)果的最直接的原因是商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)足夠的風(fēng)險(xiǎn)控制手段。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)走市場(chǎng)化道路本身不是錯(cuò)誤的選擇，但就目前我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)不健全的條件而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采用這種商業(yè)化模式并不明智。

（四）社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合

在實(shí)踐中還有一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧社會(huì)性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機(jī)構(gòu)從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工保費(fèi)中，提取一定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，作為一個(gè)集體，以投保人的身份向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)。與單純的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相比，這種由社保機(jī)構(gòu)集體投保的方式分散了風(fēng)險(xiǎn)。但這種做法中，保險(xiǎn)費(fèi)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的都要從中提取部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從自愿性變成了簡(jiǎn)單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模及風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力；同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)操作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)年結(jié)余部分不予以結(jié)轉(zhuǎn)，也就是說這種模式下大量的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構(gòu)建一個(gè)基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進(jìn)行。通過上述分析比較，社會(huì)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式更符合我國(guó)現(xiàn)狀，且補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，其性質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于“社會(huì)性”，因此，保險(xiǎn)基金由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理是符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)的。

二、基金籌集渠道分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集遵循政府、用人單位和個(gè)人三方合理分擔(dān)的原則，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，亦應(yīng)遵循此原則。三方合理分擔(dān)原則，對(duì)于政府而言，通過進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，有利于政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)，保證其醫(yī)療保險(xiǎn)政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對(duì)于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有利于增強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的凝聚力，同時(shí)通過交費(fèi)，用人單位把一部分原本屬于自己承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會(huì)，減輕了自身的負(fù)擔(dān)；對(duì)于個(gè)人而言，有利于增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識(shí)，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（一）基金來源及繳費(fèi)辦法

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來源應(yīng)包括幾個(gè)方面，一是由用人單位按照一定比例提?。欢怯蓞⒈Ｂ毠し?jǐn)傄欢ū壤幕饠?shù)額；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息或投資所得；四是由政府補(bǔ)貼；五是其他應(yīng)當(dāng)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金，例如社會(huì)捐助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的前兩項(xiàng)來源會(huì)遇到如何繳費(fèi)的問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金既然由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，那么我們認(rèn)為最妥善的繳費(fèi)辦法就是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)收費(fèi)。若用人單位不愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)提前提出申請(qǐng)，社保機(jī)構(gòu)只收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，否則視為同意參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種做法既符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的原則，又利于擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

（二）政府補(bǔ)貼及優(yōu)惠政策

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的根本意義在于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之不足，屬于政策性很強(qiáng)的集體福利性社會(huì)保障制度，應(yīng)該享受國(guó)家財(cái)政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)包括事前補(bǔ)和事后補(bǔ)兩部分。事前補(bǔ)是指政府每年按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，例如可以按照每年每人30-40元的標(biāo)準(zhǔn)來補(bǔ)貼，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度能順利進(jìn)行。但是醫(yī)療保險(xiǎn)具有很強(qiáng)的不可預(yù)測(cè)性，因此補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報(bào)銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這會(huì)打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的展開，因此政府對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼是很重要的，這就是所謂的事后補(bǔ)。至于補(bǔ)多少可以由政府根據(jù)財(cái)政情況和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，政府可以對(duì)參保的用人單位和個(gè)人實(shí)行優(yōu)惠政策。對(duì)用人單位來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對(duì)個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅。

三、基金支付機(jī)制構(gòu)建

（一）基金支付范圍

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個(gè)方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付的部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都可以報(bào)銷。參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在三個(gè)目錄，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍也應(yīng)包含三項(xiàng)：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）超基本用藥目錄的藥品費(fèi)用；（3）超基本診療項(xiàng)目的診療費(fèi)用。

（二）基金支付制約機(jī)制

為預(yù)防形成新的超前醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用制約機(jī)制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金與個(gè)人自付的比例，采用分段計(jì)算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費(fèi)用上升，個(gè)人自付比例逐步加大，但應(yīng)始終控制在20%-30%之間，對(duì)職工形成有效的約束的同時(shí)緩解職工繳費(fèi)壓力；第二，像基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)水平設(shè)置一道支付最高限額，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄之外可以再確定三個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄，適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍，防止濫用。

（三）與大病醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非大包大攬，對(duì)一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費(fèi)都會(huì)控制在報(bào)銷上限范圍之內(nèi)。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長(zhǎng)期治療，就很可能會(huì)突破封頂線，再次成為人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以直接利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，而無需另外籌集，也不必另設(shè)帳戶進(jìn)行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據(jù)實(shí)際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中再支付，支付比例也同于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不同的是其年內(nèi)累計(jì)最高支付額可以不封頂。用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種補(bǔ)充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應(yīng)措施，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施及管理制度。社會(huì)保險(xiǎn)部門也要與相關(guān)部門加強(qiáng)合作，為用人單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的支撐，切實(shí)促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立。

作者:李濼凡 單位:山東省肥城市第一中學(xué)