國外醫療保險制度的中國醫療保險改革

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摘要：本文通過介紹國家醫療保險、商業醫療保險、社會醫療保險、儲蓄醫療保險這四大國外醫療保險模式，并對比其代表國家醫療保險制度的特點分析各國制度的優勢劣勢，結合本國醫療保險制度現存的問題，淺談對我國醫療保險制度改革的啟示。

關鍵詞：醫療保險模式；中國醫保現存問題；醫療改革

醫療保險制度起源于德國，它的確立來自于1883年德國頒布的《疾病社會保險法》，而后其他各國紛紛效仿，建立相應的醫療保險體系，我國也不例外。中國作為一個發展中國家，要想建立一個完備的醫療保險體系，不僅要考慮我國現階段的經濟承受能力與政治社會問題，而且還需要了解與借鑒發達國家的醫療保險模式，通過分析各國醫療保險模式并結合國情，建立有中國特色社會主義的醫療保險制度。

一、國外醫療保險模式概述

（一）國家醫療保險——以英國為例

國家醫療保險是指中央政府通過稅收籌集醫療衛生經費，醫療費用由政府控制預算分配到醫療衛生機構和全科醫生，免費向全體國民提供醫療衛生服務。通過該模式，醫療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫療服務的普遍性和公平性。英國是國家醫療保險模式的代表國家之一，它實行的醫療保險制度分為兩部分：國家保健服務和私人醫療保險。國家保健服務制中，每個英國公民都有各自的家庭醫生或全科醫生，公民到政府規定所在地全科醫生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫院。目前，英國95%以上的醫院都是國立醫院，主要承擔住院服務和急診，但居民必須通過家庭醫生的推薦轉診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫院接受免費的治療；當然，英國也存在私人醫療保險，絕大部分是私營企業將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務的補充，而且規模較小。優點：政府把籌措的經費直接撥給醫療衛生機構，向全民提供免費或價格低廉的醫療保健服務，體現了資源的公平分配，強調了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調公平，造成效率低下，醫療需求膨脹，醫療費用急劇上升，使國家財政負擔加重。

（二）商業醫療保險——以美國為例

商業醫療保險是保險公司以自由企業為主，保險公司根據醫療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫療費用的制度。美國的醫療保險制度主要以商業醫療保險為主，商業醫療保險由于為自由企業主辦，如果想得到商業醫療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協議參加了商業醫療保險，或個體經營戶通過自行繳費參加商業醫療保險。對于那些無業者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫療保障，此時美國的社會醫療保險就有存在的價值。某種性質上，社會醫療保險是商業醫療保險的補充。優點：強調個人的自由選擇權，投保人可以根據自己的需要而進行投保；由于醫療保險機構的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質量更好的醫療服務。缺點：因為過于強調權利與義務的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫療待遇，以至于低收入或無業者難以參保，享受不到相應醫療服務。

（三）社會醫療保險——以德國為例

社會醫療保險制度，是通過立法形式強制規定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數法則分擔風險的機制，把少數社會成員患有疾病的風險分攤到全部參保人員的一種醫療保險模式。德國醫療保險自立法以來，經過一個多世紀，醫療保險體系中最為重要的是法定的社會醫療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫療保險。參保人群為失業者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫療保險所規定費用的一半，另一半由雇主承擔。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫療保險以外的兩種模式——社會醫療保險和私人醫療保險。優點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統籌使用，符合大數法則原理，體現了該模式的風險共擔，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現收現付方式，費率受人口年齡結構與人口就業比例影響很大，在人口老齡化、就業率下降時，費率過高而難以接受。

（四）儲蓄醫療保險——以新加坡為例

儲蓄醫療保險是指法律強制性規定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫療費用，有政府予以補貼的一種醫療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優點：資金供給穩定，強調個人責任，鼓勵居民合理利用醫療服務，浪費相對減少，無形中控制了傳統第三方付費引起醫療費用不合理上漲的現象。缺點：由于充分強調權利與義務的統一，缺乏社會統籌，不能實現基金的調劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫療體制現狀

我國醫療保險制度建立于20世紀50年代初期。該制度實施半個多世紀以來，經過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展以及社會的穩定。但我國的醫療保險制度也存在一些漏洞，主要體現如下：

（一）醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現象嚴重

對企業而言：隨著經濟發展水平提高，社保繳費基數逐年增加，尤其醫療保險現行政策規定單位繳費比例為6%-8%，企業感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔較重，企業選擇虛報降低的繳費基數，造成醫療保險費用少繳的現象；某些企業責任意識較弱，企業把工作的重點放在創造企業經濟效益上，不愿為職工參保，形成醫療保險漏繳的現象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關系難轉移，所以出現了現公司無法繳費的狀況，造成醫療保險費拖欠的情況；個人經營者的醫療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數，造成個人少繳現象。

（二）醫療保險基金使用不合理

部分醫療機構因經濟利益提供不合理的醫療服務，會造成醫療保險基金的浪費。為了得到更多的經濟收入，醫療機構需要擴大服務人群，甚至有些醫護人員可以從服務、藥品中得到不正當經濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現象，需要相應的控制機制來制約，進而體現了我國的醫療保險控制機制的缺失。

三、國外醫療保險模式對我國醫療保險改革的啟示

通過分析國外醫療保險模式，可以了解每個國家的醫療保險制度是受該國的經濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結合本國的醫療現狀和國外醫療保險模式的共性，可獲得以下醫療保險改革啟示：

（一）加快醫療保險立法

在德國，醫療衛生方面的立法是較為全面的。法定醫療保險法律有《社會法典》、《法定醫療保險組織結構發展法》、《社會健康保險法》等，關于醫院運營成本以及補償的法律有《全國醫院價格條例》等，規范醫院投入成本及補償的法律有《醫院籌資法》、《住院醫療服務費用補償法》等，還有一些機構授權和職責規定的法律。可以看出，德國在醫療衛生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫療衛生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經意識到立法的重要性，但至今醫療衛生法律仍有缺失。目前醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴重，可以通過嚴格的法律規范并懲戒，以此來減少該現象的發生。

（二）實施醫療保險層次的多元化

美國的醫療保險是以商業醫療保險著稱，商業醫療保險是將醫療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業，這些企業在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質量，多樣化的服務來滿足人們需求。對于無業者由社會醫療保險提供保障。因此，商業醫療保險和社會醫療保險共同形成美國的醫療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫療保險水平較低，只能保基本。雖然有商業醫療保險作為基本醫療保險的補充，但是商業醫療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質量的醫療服務。甚至無業者因為無收入，可能連基本醫療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫療保險制度的同時，還要建立補充醫療保險和社會醫療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫療保障，形成基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫療保障。

（三）堅持醫療保險水平的適度性和范圍的合理性

英國是福利國家的代表之一，英國的醫療保險，政府和企業幾乎負擔所有的醫療費用，只要是英國的公民，都有權利到醫院接受價格低廉或完全免費的醫療服務。由于提供的醫療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫療保險制度，必須要根據本國的國情，英國已經是發達國家，但在提供廣泛而公平的醫療保險服務都如此困難，而對于處在發展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發，制定合理的醫療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發展的過程，只有經濟得到進一步的發展，才能得以實現。

（四）建立有效的醫療費用控制機制

新加坡的醫療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫療費用的。在這種制度下，強調個人責任，公民患病到醫療機構診治，由于賬戶內的錢財用于支付醫療費用是有限的，促進了公民合理利用醫療服務，如有醫生開設出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫療保險最令人堪憂的現象就是基金使用不合理。醫院為了獲取更多的醫療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫療費用意識不夠，過度使用醫療基金等。這一系列現象，需要建立有效的控制機制。對于醫療服務的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質量的醫療服務；對于受保者一方，實行費用分攤，通過分攤費用來增強患者的醫療費用意識。還可以縮小醫療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫療基金現象。

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作者:曹琬瑤 許鏵丹 單位:大連財經學院