威海市職工長期護理保險制度的設計
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摘要：人口老齡化和家庭結構小型化的現狀，決定了長期護理服務需求在未來一段時間內，將呈現快速增長態勢。本文從威海實際出發，調研論證了威海市推進社會化的職工長期護理保險制度的必要性、可行性，提出了探索性的制度設計構想，為下步全面推行制度運行提供了方向。
關鍵詞：職工；長期護理保險；制度設計
人口老齡化、家庭結構小型化、預期壽命延長等現實因素影響，亟需加快推進職工長期護理保險制度建設，以完善多層次的社會保障體系，保障失能人員的護理需求。為更加審慎地推進長期護理保險制度，本文結合威海實際進行調研論證，力保制度健康起步，走得更遠。
一、必要性
1.人口老齡化的迫切要求
山東省是全國人口老齡化程度最高的省份之一，截至2015年底，山東省60周歲以上老年人口達到1900多萬，老年人口總量位居全國第一，占人口總數的19.7%。而威海市是山東省人口老齡化程度最高的地級市，全市現有60周歲以上老年人口60.75萬，占戶籍人口總數的23.85%，遠超國際上10%的標準。80周歲以上老年人口達到9.67萬人，呈現深度老齡化特征。隨著健康意識的提高和醫療條件的改善，2020年威海市人均預期壽命將達到83歲，老年群體的養老護理需求將進一步釋放。
2.小型化家庭結構負擔沉重
由于少生優生觀念深入人心，威海市育齡婦女總和生育率基本保持在1左右，大大低于2.1的更替水平和1.8的國家控制目標。長期穩定的低生育水平導致家庭戶規模不斷縮小，目前全市家庭超過92萬戶，戶均2.7人，獨生子女家庭58萬戶，占家庭總戶數的63%。“4-2-1”家庭結構（4個老人、1對夫妻、1個小孩）的增多，導致失能老人護理問題日益突出，護理水平低、時間成本高、經濟壓力大，亟需建立社會化的長期護理制度以提供專業化的護理服務。
3.缺乏保障的護理需求擠占醫療資源
2015年，威海市人均可支配收入城鎮居民為36336元，農村居民為16313元。養老護理費用逐年遞增，家庭服務人員工資指導價位中位數為24000元，公立養老機構收費800元/月-4300元/月之間，重度失能老人護理費用更高。受護理成本和傳統觀念影響，大部分老人在衰老過程中以居家養老為主，一些參加醫療保險的老人往往以住院的方式緩解家庭護理的經濟壓力。但失能老人長期住院費用是養老機構護理費用的8-10倍，給醫保基金長期平衡帶來較大壓力。
二、可行性
1.醫療衛生服務體系健全
截止2015年底，威海市醫療機構達到2626所，執業（助理）醫師7188名、注冊護士8704名，其中千人口醫師、護士數分別為2.6和3.1，千人口床位數6.22張，居山東省領先水平。全市創建三級甲等綜合醫院2個、三級甲等中醫院3個、三級甲等婦幼保健機構1個，在山東省率先實現每個區市至少建有一個三級醫院的目標；大力促進基本公共衛生服務均等化，人均基本公共衛生服務項目補助標準達45元。
2.醫養結合機制運轉良好
2016年，威海市成功爭取了全國第二批醫養結合試點單位，大力開展醫療衛生機構與養老機構相互協作，建立了醫療巡診服務制度，形成了互補、互助、互動、互融的發展格局。推動醫養結合綜合體建設，支持養老機構內設醫療機構，醫療機構開辦護理機構，計劃總投資7.69億元推進7處醫養結合項目，并將優先納入醫保定點協議管理范圍。
3.護理人才隊伍建設長效推進
連續兩年實施千名養老護理員免費培訓工程，試點建立養老護理員崗位補助制度，對初、中、高級及以上護理員每人每月按50元、100元、150元標準給予崗位補助。目前，全市護理員持證上崗率達到40%以上。對經批準設立養老服務專業的高等院校，在省級補助的基礎上，市級再給予10萬元的一次性獎勵。目前，全市現有12所院校設置老年人服務與管理專業，招收學員1280人。
三、制度設計
1.建立多層次醫療護理服務
為滿足不同參保對象的護理服務需求，擬開展三類醫療護理：醫療專護，為因病需長期保留各類插管、長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征、癱瘓或昏迷短期住院不能好轉以及其他術后仍需長期住院維持治療的，在醫療機構接受專業的醫療護理；機構護理，為人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理的，在養老機構接受長期醫療護理；居家護理，為人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理的，居家接受醫護人員上門提供的醫療護理服務。對醫療護理費用實行“定額包干”結算辦法，引導護理服務機構提供適宜適度的護理服務，減輕醫保基金支出和家庭經濟負擔。
2.建立多渠道籌資體系
為保障制度可持續發展，按照責任分擔原則，堅持籌資渠道多元化，由政府、社會、個人等多方籌集長期護理保險資金。參照我省試點城市的普遍做法，采取職工基本醫療保險基金、財政補助資金、福彩公益金和個人繳費等多渠道共同負擔，并接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。
3.建立流暢的管理服務辦法
將符合條件的養老機構內設醫療機構和開展養老護理服務的醫療機構納入定點協議管理，完善待遇享受人員準入、準出、監督審核機制。各定點護理服務機構要安排醫師現場審核申請人的病情及自理情況，按照《日常生活活動能力評定量表》（ADL量表）的標準進行初步評定，統一提交社保經辦機構審核通過后，將符合條件的參保人納入保障范圍。定點護理服務機構要參照住院管理模式，配備相應的醫師、護士和護工，如實上傳治療費用明細，填寫巡診記錄，確保護理服務質量。
四、小結
建立職工長期護理保險制度，有利于解決長期失能者的養老護理問題，提高其生活質量和尊嚴；有利于緩解“以醫代養”造成的醫療資源浪費，提高醫保基金使用效能；有利于促進養老服務業發展，從粗放的生活護理向精細的專業護理轉變，形成群眾受益、基金減支、行業發展的良性循環機制。綜合考慮我市經濟社會發展、醫療消費水平和各方承受能力，先期低水平起步，在參保職工中推開長期護理保險制度，待條件成熟再逐步擴大到城鄉居民。而長期護理保險制度外延內涵的擴大，失能患者能力等級評估機制的建設，與現行醫療保險、社會救助等政策的銜接等問題，有待在制度推行過程中逐步予以完善。
參考文獻
[1]孟婷.人口老齡化背景下的中國長期護理保險研究[D].遼寧大學，2015.
[2]李超.關于我國長期護理保險制度設計的思考[J].商業時代，2008，（2）：74.
作者:于美英 單位:威海市人力資源和社會保障局