威海市職工長期護(hù)理保險制度的設(shè)計

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摘要：人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)小型化的現(xiàn)狀，決定了長期護(hù)理服務(wù)需求在未來一段時間內(nèi)，將呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。本文從威海實際出發(fā)，調(diào)研論證了威海市推進(jìn)社會化的職工長期護(hù)理保險制度的必要性、可行性，提出了探索性的制度設(shè)計構(gòu)想，為下步全面推行制度運行提供了方向。

關(guān)鍵詞：職工；長期護(hù)理保險；制度設(shè)計

人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化、預(yù)期壽命延長等現(xiàn)實因素影響，亟需加快推進(jìn)職工長期護(hù)理保險制度建設(shè)，以完善多層次的社會保障體系，保障失能人員的護(hù)理需求。為更加審慎地推進(jìn)長期護(hù)理保險制度，本文結(jié)合威海實際進(jìn)行調(diào)研論證，力保制度健康起步，走得更遠(yuǎn)。

一、必要性

1.人口老齡化的迫切要求

山東省是全國人口老齡化程度最高的省份之一，截至2015年底，山東省60周歲以上老年人口達(dá)到1900多萬，老年人口總量位居全國第一，占人口總數(shù)的19.7%。而威海市是山東省人口老齡化程度最高的地級市，全市現(xiàn)有60周歲以上老年人口60.75萬，占戶籍人口總數(shù)的23.85%，遠(yuǎn)超國際上10%的標(biāo)準(zhǔn)。80周歲以上老年人口達(dá)到9.67萬人，呈現(xiàn)深度老齡化特征。隨著健康意識的提高和醫(yī)療條件的改善，2020年威海市人均預(yù)期壽命將達(dá)到83歲，老年群體的養(yǎng)老護(hù)理需求將進(jìn)一步釋放。

2.小型化家庭結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重

由于少生優(yōu)生觀念深入人心，威海市育齡婦女總和生育率基本保持在1左右，大大低于2.1的更替水平和1.8的國家控制目標(biāo)。長期穩(wěn)定的低生育水平導(dǎo)致家庭戶規(guī)模不斷縮小，目前全市家庭超過92萬戶，戶均2.7人，獨生子女家庭58萬戶，占家庭總戶數(shù)的63%。“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)（4個老人、1對夫妻、1個小孩）的增多，導(dǎo)致失能老人護(hù)理問題日益突出，護(hù)理水平低、時間成本高、經(jīng)濟(jì)壓力大，亟需建立社會化的長期護(hù)理制度以提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。

3.缺乏保障的護(hù)理需求擠占醫(yī)療資源

2015年，威海市人均可支配收入城鎮(zhèn)居民為36336元，農(nóng)村居民為16313元。養(yǎng)老護(hù)理費用逐年遞增，家庭服務(wù)人員工資指導(dǎo)價位中位數(shù)為24000元，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費800元/月-4300元/月之間，重度失能老人護(hù)理費用更高。受護(hù)理成本和傳統(tǒng)觀念影響，大部分老人在衰老過程中以居家養(yǎng)老為主，一些參加醫(yī)療保險的老人往往以住院的方式緩解家庭護(hù)理的經(jīng)濟(jì)壓力。但失能老人長期住院費用是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理費用的8-10倍，給醫(yī)保基金長期平衡帶來較大壓力。

二、可行性

1.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全

截止2015年底，威海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到2626所，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7188名、注冊護(hù)士8704名，其中千人口醫(yī)師、護(hù)士數(shù)分別為2.6和3.1，千人口床位數(shù)6.22張，居山東省領(lǐng)先水平。全市創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院2個、三級甲等中醫(yī)院3個、三級甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)1個，在山東省率先實現(xiàn)每個區(qū)市至少建有一個三級醫(yī)院的目標(biāo)；大力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)45元。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制運轉(zhuǎn)良好

2016年，威海市成功爭取了全國第二批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，大力開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互協(xié)作，建立了醫(yī)療巡診服務(wù)制度，形成了互補(bǔ)、互助、互動、互融的發(fā)展格局。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合體建設(shè)，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦護(hù)理機(jī)構(gòu)，計劃總投資7.69億元推進(jìn)7處醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，并將優(yōu)先納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。

3.護(hù)理人才隊伍建設(shè)長效推進(jìn)

連續(xù)兩年實施千名養(yǎng)老護(hù)理員免費培訓(xùn)工程，試點建立養(yǎng)老護(hù)理員崗位補(bǔ)助制度，對初、中、高級及以上護(hù)理員每人每月按50元、100元、150元標(biāo)準(zhǔn)給予崗位補(bǔ)助。目前，全市護(hù)理員持證上崗率達(dá)到40%以上。對經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的高等院校，在省級補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市級再給予10萬元的一次性獎勵。目前，全市現(xiàn)有12所院校設(shè)置老年人服務(wù)與管理專業(yè)，招收學(xué)員1280人。

三、制度設(shè)計

1.建立多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

為滿足不同參保對象的護(hù)理服務(wù)需求，擬開展三類醫(yī)療護(hù)理：醫(yī)療專護(hù)，為因病需長期保留各類插管、長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征、癱瘓或昏迷短期住院不能好轉(zhuǎn)以及其他術(shù)后仍需長期住院維持治療的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理；機(jī)構(gòu)護(hù)理，為人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理的，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理；居家護(hù)理，為人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理的，居家接受醫(yī)護(hù)人員上門提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。對醫(yī)療護(hù)理費用實行“定額包干”結(jié)算辦法，引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供適宜適度的護(hù)理服務(wù)，減輕醫(yī)保基金支出和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.建立多渠道籌資體系

為保障制度可持續(xù)發(fā)展，按照責(zé)任分擔(dān)原則，堅持籌資渠道多元化，由政府、社會、個人等多方籌集長期護(hù)理保險資金。參照我省試點城市的普遍做法，采取職工基本醫(yī)療保險基金、財政補(bǔ)助資金、福彩公益金和個人繳費等多渠道共同負(fù)擔(dān)，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人的捐助。

3.建立流暢的管理服務(wù)辦法

將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和開展養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點協(xié)議管理，完善待遇享受人員準(zhǔn)入、準(zhǔn)出、監(jiān)督審核機(jī)制。各定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要安排醫(yī)師現(xiàn)場審核申請人的病情及自理情況，按照《日常生活活動能力評定量表》（ADL量表）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評定，統(tǒng)一提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將符合條件的參保人納入保障范圍。定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要參照住院管理模式，配備相應(yīng)的醫(yī)師、護(hù)士和護(hù)工，如實上傳治療費用明細(xì)，填寫巡診記錄，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

四、小結(jié)

建立職工長期護(hù)理保險制度，有利于解決長期失能者的養(yǎng)老護(hù)理問題，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)；有利于緩解“以醫(yī)代養(yǎng)”造成的醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)保基金使用效能；有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展，從粗放的生活護(hù)理向精細(xì)的專業(yè)護(hù)理轉(zhuǎn)變，形成群眾受益、基金減支、行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)機(jī)制。綜合考慮我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和各方承受能力，先期低水平起步，在參保職工中推開長期護(hù)理保險制度，待條件成熟再逐步擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民。而長期護(hù)理保險制度外延內(nèi)涵的擴(kuò)大，失能患者能力等級評估機(jī)制的建設(shè)，與現(xiàn)行醫(yī)療保險、社會救助等政策的銜接等問題，有待在制度推行過程中逐步予以完善。

參考文獻(xiàn)

[1]孟婷.人口老齡化背景下的中國長期護(hù)理保險研究[D].遼寧大學(xué)，2015.

[2]李超.關(guān)于我國長期護(hù)理保險制度設(shè)計的思考[J].商業(yè)時代，2008，（2）：74.

作者:于美英 單位:威海市人力資源和社會保障局