焦作市構建城鎮職工醫療保險制度研究

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了焦作市構建城鎮職工醫療保險制度研究范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

自2000年8月焦作市建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，經過多年的發展探索，逐步構建了一個“保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化”的全民醫保體系。回顧17年的發展，焦作市人社局高度重視醫療保障工作，始終將解決群眾“看病難，看病貴”、提高保障水平，作為重要的民生工作來抓，在建立醫療保險上不封頂制度、建設醫保智能監控管理平臺、實行困難群眾大病補充醫療保險、建立健康簽約服務費、實現醫療費即時結算等方面走在了全省乃至全國前列。

一、保基本，廣覆蓋，建立全民醫保制度

2000年8月，焦作市建立城鎮職工基本醫療保險制度；2008年，建立城鎮居民基本醫療保險制度；2011年10月，實現城鎮基本醫療保險市級統籌；2017年1月，統籌城鄉，建立城鄉居民基本醫療保險制度。經過不斷努力，基本醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，截至目前，全市城鄉基本醫療保險參保人數338萬人，參保率達到97%，基本實現人人享有基本醫療保障。特別是城鄉居民制度整合后優勢明顯：一是制度覆蓋范圍更廣；二是診療用藥范圍更寬；三是鄉村醫生多勞多得，待遇得到保障；四是參保病人待遇大幅提升。

二、多層次，惠民生，健全醫療保障體系

通過構建“以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，困難群眾大病補充醫療保險為托底”的三個層次的醫療保障體系，滿足不同人群的醫療保障需求。1.城鎮職工大額醫療費用補充保險實行上不封頂制度。2014年5月，焦作市印發了《關于實施焦作市城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》，實施城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度。城鎮職工大額醫療費用補充保險的參保人員其醫療費用在一個年度內的報銷額度超過基本醫療保險規定的標準，進入大額補充醫療保險報銷范圍后，不再設立最高支付限額，對符合醫療保險政策規定的費用，報銷比例為90%。焦作市成為全省首家實現醫療保險按比例報銷上不封頂的城市，走在了全國的前列。2.城鄉居民大病保險政策全省統一。城鄉居民大病保險實行全省統一政策，大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥，不再額外向城鄉居民收取費用。參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用經城鄉居民醫保基金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線（1.5萬元）的部分，由大病保險資金按比例分段支付，費用越多報銷比例越高，年度最高支付限額為40萬元。3.在全省率先啟動困難群眾大病補充醫療保險工作。2014年以來，焦作市在全省率先啟動困難群眾大病補充醫療保險試點，通過精準識別保障對象、科學設置階梯式比例、報銷額度上不封頂、全面推行一站式結算服務等辦法，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。目前，焦作市困難群眾大病補充醫療保險運行平穩，并取得了較好成效。2017年1~5月，享受待遇困難群眾3985人次，報銷金額765萬元。河南省在總結焦作市近年經驗的基礎上全面展開困難群眾大病補充醫療保險工作，作為精準扶貧的重要手段，對減輕困難群眾大病醫療費用負擔，進一步發揮醫療保障托底保障功能具有重要意義。

三、調比例，優服務，實現分級診療格局

1.打造醫療與醫保一體化運行載體。焦作市自城鎮居民基本醫療保險制度建立以來，以社區衛生服務中心為載體，創新居民參保和社區首診一肩挑的焦作模式，充分發揮社區衛生服務中心“守門人”作用，實現“小病在社區，大病進醫院”的分級診療格局。2.通過政策傾斜，引導社區首診和雙向轉診。一是降低起付標準和自付比例。城鎮職工住院醫療費用醫保基金起付標準為：一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級定點醫療機構分別為200元、600元、800元。城鎮職工基本醫療保險起付標準以上、最高支付限額以下的部分，醫保基金支付比例為：一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級定點醫療機構分別為90%、85%、80%。二是政策明確提出“參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫”，強調首診制的是基于為居民提供可及性、快捷性的醫療服務，并充分尊重患者的選擇權，形成首診在社區、雙向轉診的良性互動局面。三是建立門診慢性病分級診療制度。堅持患者自選、政策引導，以慢性病、常見病、多發病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

四、傾政策，強基層，推動醫療聯合體建設

2014年5月，焦作市人社局印發《關于轉發<焦作市深化醫藥衛生體制改革領導小組關于在全市全面推行醫療聯合體工作的意見（試行）>的通知》（焦人社〔2016〕146號）文件，通過對參加醫聯體的試點醫療機構，適當提高總額預付（預算）額度，提高醫療機構構建醫聯體的積極性，推動焦作市醫聯體建設。近期，焦作市人社局擬出臺《關于建立焦作市門診重癥慢性病分級診療制度的實施意見（試行）》文件，明確規定基層醫療機構要和上級醫療機構建立醫療聯合體，確保上級醫院資深專家定期到基層醫療機構坐診。基層醫療機構為簽約患者提供優先轉診服務，幫助預約上級醫院專家診療。上級醫療機構對基層簽約患者開設綠色通道。

五、促合作，便結算，發展健康養老服務

2015年，焦作市印發了《焦作市人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見》（焦政文〔2015〕25號）文件，引導有條件的養老機構內設醫療機構，規模較小的養老機構可采取與周邊醫療衛生機構合作的方式，為老年人提供醫療衛生服務。同時，醫療衛生機構要積極支持和發展養老服務。通過將養老機構內設的醫療機構納入醫保定點范圍的辦法，積極推進醫養結合服務發展。目前，焦作市人社局已將1家養老服務機構納入醫保定點范圍，并且有兩家定點醫療機構已開設養老護理床位，參保老人的醫療費和床位費享受即時刷卡結算。

作者:鄭小林 劉燕 單位:河南省焦作市社會醫療保險中心