新時期醫療責任保險制度論文

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一、試點省市醫療責任保險制度運行中存在的主要問題

（一）保險產品的保障效率有待提高

1．保險責任范圍相對狹窄《醫療事故處理條例》強調醫療事故的過失性特征，界定為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”《侵權責任法》第七章第五十八條亦類似規定，這樣就把醫療意外排除在外。受此影響，部分省市醫療責任保險排除了醫療意外的賠償責任，僅供給過錯、過失責任為基礎的醫療責任保險，以較低的單次限額和年最高賠償限額服務市場，不能充分滿足投保人的風險轉移需求，導致投保醫院仍然需要為可能的高額賠償準備風險基金，在實踐中最被醫療機構異議。因此各地均難以實現應保盡保。同時，部分投保醫院采取了各種逆向選擇行為，包括少報應保風險、特別是少報低風險單位以降低投保費用，導致保險公司承保風險過高的，顯然也不利于承保公司。

2．費率定價欠科學受困于精算數據不足，導致產品費率測算欠科學，精算定價停留于經驗，進而無法科學細分不同醫務崗位費率。例如，對同一級別的醫療機構的所有醫生崗位按同一費率收取保費，承擔相同的保險責任，未能有效區分不同專業崗位的責任大小和后果風險，既得不到投保人的認可，也未能發揮費率差異對風險管理的細分和引導作用。

3．保險責任條款欠細化由于保險行業的經驗欠缺，同時受到“維穩”政治目標要求約束，保險產品的條款設計難以完全“法制化”。突出表現在保險責任和除外責任欠細化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調解機構的自由裁量權可能過大，既可能發生不必要或過高的賠償，也可能發生過低或該賠而不賠現象，導致投保方與患方在處理理賠時選擇保險制度的愿望低等問題。

4．保險索賠約束強各省市一般規定了首年投保遵守“事故發生制”理賠，續保后則遵守“索賠發生制”理賠，實施“三年追溯期”的責任條款，缺少類似美國醫療責任險提供的“長尾條款”。這將使部分專業科室和崗位的風險轉移不足。例如產科、婦科之類科室和崗位，醫療過錯、過失或意外給病患造成的侵害往往會有超出3年以上的較長時間潛伏期。因此，一旦發生這種超越追溯期的醫療事故，將只能由醫院及醫生自擔風險。而假如參與共保的公司主體發生了較大變動，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔三年追溯期內的索賠責任？這關系著保險雙方關系人的權益平衡，更影響著制度效率的實現，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險公司自主營銷、醫療機構和醫生自發自愿投保模式，發展到當前普遍實施的建設“平安醫院”、“一票否決”的行政準強制投保模式，短期內取得了積極的成效，快速提高了保險覆蓋率。但是，現實表明，這樣的投保模式存在改進空間以進一步提高制度效率。原因有三：

1．準強制投保的法理約束不足衛生行政準強制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質疑，因此各省市均有相當部分醫療機構拒絕投保，部分醫院自行設立“醫療責任風險基金”方式自保，這就降低了保險基金儲備，損害了醫療責任保險的“準公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險產品不符合醫改政策要求在以醫院為單一投保主體、投保單一保險產品的模式下，由于一省或市域內應保醫療機構總數及其醫務人員規模、床位數量等保費計量資源規模在一定時期內維持相對穩定而難以提高。部分省市未明確要求社區醫院、民營診所和小醫院投保，這與當前發展社區和村鎮醫院，鼓勵居民就近投醫，小病找社區和村鎮醫院，大病上大醫院的醫療體制改革導向不相符合。

3．保險費率調節剛性可能導致賠付能力不足保險費率受到“保本微利”經營原則制約，存在調節剛性約束，在投保人不足情況下，導致保險儲備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結果就是導致保險經營的“大數原則”受破壞，保費增長有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據上海市保監局的統計數據，自2002年至2010年底上海保險業累計收取醫療責任保險費2．68億元，已賠款達2．38億元。行業內不計保險管理成本已虧損1300萬元。盡管承保共同體或保險公司對單一投保人承擔賠償責任中規定了單個事故和年度累計賠償限額，但在省域市域范圍內看，責任事故的發生則是無限，因而理論上賠付率和賠付額是無限的。因此，現行制度模式勢必導致現實的低保額、低賠償限額賠付，這就導致在制度實踐中，有不少醫院不認同、不認可醫療責任險，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺投保。同時，由于缺少醫生或護士的職業責任保險，特別是多數省市對實習期內的“未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作”風險排除在外。還將不利于提高醫務工作者個人的風險意識，不利于醫療責任風險的有效轉移，制度效率有待提高。

（三）第三方調解理賠的法制基礎和調解機制需進一步改善

當前各地實施醫療責任保險制度的法律基礎主要包括《醫療機構管理條例》及其實施細則，《醫療事故處理條例》《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》《侵權責任法》以及散見于《消費者權益保護法》《保險法》《民法通則》《合同法》等法律法規中的相關條款，實踐表明存在著規定粗線條、欠細致的缺陷。特別地，《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》關于醫療事故和醫療責任的界定基于過失行為條件，把醫療過錯和醫療意外排除在外。受此影響，部分省市醫療責任保險排除了醫療意外的賠償責任。因此，不論是過去的醫療事故鑒定委員會還是當前的醫療糾紛人民調解委員會，均不同程度存在無法可依現象，特別在面對過失、過錯還是意外問題上，存在著自由裁量權過大的問題。更重要的是，當前各省市調解機構的運行還受到政治和社會穩定目標、醫療責任保險制度平穩發展目標的雙重約束，在實踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問題，對承保公司和病患都有可能造成利益傷害，降低了醫療責任保險制度效率。對病患及其家屬的利益損害可能表現為調解賠償額度較低，可能導致正當、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統計數據表明，2011、2012年的索賠案調解成功率分別為66％、65％，可見，有三分之一醫療糾紛案病患或其家屬并不認可這樣的調解制度和機制。另一方面，不同省市的人民調解機構對醫療無過錯事件的處理，存在賠與不賠、賠付標準等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權，部分保險條款的法律效力不同程度受損，醫療責任保險制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導致嚴重虧損而退出市場的后果。

二、醫療責任保險制度改革創新的若干建議

近年來不少研究成果在改進醫療責任保險問題上提出了各種對策建議，主要包括：建立健全法制基礎；政府對投保人和承保人分別給予相差優惠政策；強制投保和保費補貼；科學合理制定費率；健全第三方調解，統一侵權責任認定標準和損害賠償標準［9］；完善追溯期條款，選用期內發生制保單和訂立報告期條款機制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產品體系的創新建設提出以下建議。

（一）創新構建可持續的承保模式

試行省市的醫療責任保險制度中，北京和上海市為代表的省市實施獲得市場準入資格的保險公司獨立直接承保模式，海南、廣東等省市實施由經紀公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標確定共保體承保模式等，各種模式的現行制度效率各有千秋，這幾年的運行情況看，也各自取得成功。從長期看，獨立承保模式的優點是有利于市場競爭，利于長期經營，促進保險產品和服務創新；缺點是可能造成營銷展業成本較大，可能導致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過政府采購模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經過專業經紀公司的介入，優點是在政府強制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點則是參與共保的保險公司之間形成集團利益，相互間形成妥協或共謀，不利于產品和服務創新，因而難以進一步有效提高投保人效用。本研究認為，制定科學且可持續的承保模式需要考慮三個主要因素：第一，保險費率定價和調節機制有較強剛性約束。醫療責任保險與交強險一樣具有較強烈的“準公共品”性質，強調“保本微利”經營，因此保險費率不可能采取商業保險費率定價機制，費率較低，且有較強的調節剛性。第二，保險資源相對穩定而有限。受限于我國現有法律框架，現行醫療事故賠償責任一般由院方承擔，醫生護士個人未直接承擔賠償責任。而醫院數量、其中的從業人員、床位數等保險計數資源在一定時間內相對穩定，這就使一省域內的保險需求資源相對穩定，進而保費收入數量相對穩定而有限。但醫療風險事故的發生是無限的，以有限的投保人和有限的保費收入應對無限的風險事故和賠付，這不符合保險經營的大數法則，其結果必然是不斷提高費率，或者降低賠償限額。這一點，從這幾年來的交強險制度運行現狀可以得到證明。部分試點省市的承保共同體公司也對現行費率下的賠付問題心存疑慮，需要更長時間的檢驗。第三，醫療責任風險的潛伏性和索賠發生的滯后性。與其他壽險或非壽險的事故發生和索賠的即時性不同，醫療責任風險具有一定的潛伏性。例如過往發生的分娩手術對產婦和新生嬰兒的侵權傷害、或者是手術過程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術鉗于病人體內之類的案例都說明，醫療責任風險往往會過后一段時間，甚至長達十年二十年之后才顯現，病患或家屬才會提起醫療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長期持續經營，才能在未來時間響應理賠服務，承擔保險義務。基于此，本研究結論認為，省域內若干公司組成共保體的統保模式，長期必然導致風險局限在本省域內集聚和分散，而難以有效在全國范圍內分散，承保共同體有可能經歷多年的虧損后選擇主動退出市場。共保體的解散與重新組合，將可能帶來“追溯”保險責任的履行困難問題，有損投保人權益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續性。同樣道理，如果過多保險公司參與市場，也將使單一承保公司獲取的保費收入有限，進而償付能力有限，同樣會存在著某些公司經營不善之后退出市場，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結論建議：在省域內實施強制醫療責任保險制度，必須通過設定合理的市場準入條件，選擇2—3家有意愿競爭的保險公司提供保險服務，同時嚴格審批保險產品責任和費率，采取獨立承保模式應屬較科學的選擇。在這種模式下，各家公司的經營就與交強險及其他產品類似，能有效實現風險分散，因而在理論上能保證持續經營，保障投保人的權益。

（二）建立醫務從業人員的獨立保險制度

1．現行捆綁投保機制的不良后果《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》等現行法律法規明確規定了院方承擔醫療事故賠償責任，未要求醫生護士或其他人員承擔責任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫務執業者的醫療責任風險。同時，另有觀點認為在我國現行醫療體制下，醫務人員基本依附于醫院而存在，非獨立民事責任人，因此不需獨立承擔侵權行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現行制度均明確以醫院作為投保人，但是保費則多數由醫院和醫生護士個人共同承擔，以體現醫生護士承擔部分個人職業風險責任，降低醫院投保成本，提高醫院投保積極性。本文認為這樣的投保模式欠科學，導致三個不良后果：一是因為在保險費率固定的條件下，這樣的保費分擔機制不能有效提高醫療責任風險保障基金總量。二是在相同費率條件下，不能提高賠償限額，保險保障作用和機制受到限制，因此倍引醫療機構不滿。三是未有效區分出醫生和護士的風險責任，不能有效提高醫師和護士群體的職業責任風險防控意識。特別是某些歷經多年才發現的醫療過錯的病患者的權益得不到醫療責任保險的保障。

2．醫務從業人員獨立投保的法理依據本文認為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實“依法治國”要求，有充分的法理基礎要求醫生護士等從業人員獨立承擔侵權責任。一是《民法通則》中規定了：“侵權行為人年滿18周歲，并有經濟能力的，應當承擔民事責任。”二是《刑法》第三百三十五條規定了“醫療事故罪”：“醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫生護士獨立承擔職業行為的法律依據。同時，新醫療體制改革強調以醫養醫，通過提高掛號費、手術費等辦法彌補醫院和醫生收入，醫療機構普遍實施的差異掛號費、知名專家的限號供應制度、外科臨床手術的雙向選擇和差異手術費制度等，都構成了醫生對病患的篩選機制、差異化契約機制，這也客觀地構成醫務人員獨立承擔醫療風險責任的現實依據，醫生護士有義務獨立承擔或附加承擔醫療風險的責任和義務。

3．建立醫生護士醫療責任互助保險制度的相關設想基于上述原因，本文建議借鑒發達國家經驗，建立醫師和護士醫療責任互助保險，實施事故發生索賠制，實現類似國外的“長尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫療責任保險制度并行，相互補充，形成類同于機動車的交強險與商業第三者責任保險的互補關系，共同構建起完善的醫療責任風險轉移機制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫師、護士及其他醫務人員按崗位、專業差異分別繳納不同金額的會費做為保險費，建立互助保險專門組織，由衛生管理部門直接監管，委托第三方機構進行資產投資增值。這一專門組織不但承擔基金的管理，還將邀請保險專家和律師參與，承擔職業風險管理與保險教育、責任事故的法律援助等服務。一旦發生病患索賠并經調解或法庭確定了賠償金額后，由院方責任保險與醫師護士個人互助保險按一定比例各付部分賠償金，分別體現院方和醫師、護士共同承擔風險、分擔風險責任精神。為防范醫師護士群體的職業道德風險，可以在互助保險中明確賠償限額。特別是明確規定：醫師護士觸犯刑法規定達到犯罪程度的，互助保險只能承擔部分賠償義務，仍然強調嚴重過失犯罪行為人自負部分賠償義務的法制精神。此外，近年來發生實習期醫生護士的過失責任、醫療意外案例都有增長趨勢，責任后果相當嚴重。因此，建議設立實習期醫務人員責任保險，由政府和實習醫生護士按比例繳納互助保費，以建立起全覆蓋的醫療責任保險制度。這樣做，將化解接受實習醫生和護士的醫院的負擔，讓醫院更樂于接受實習醫生和護士，達到加強醫療人才培養，實現黨的十八提出的“提高醫療衛生隊伍服務能力”目標。

（三）創建盈利與非盈利醫院差異化投保制度

黨的十八大明確指出了“健全農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系，深化公立醫院改革，鼓勵社會辦醫”的要求。未來一段時間將深化醫療體制改革，要在堅持醫療服務的“公共產品”屬性基礎上，就醫和藥分離、取消公立醫院的藥價加成機制、建立現代管理制度以調動醫務人員積極性等關鍵點加強改革。因此，隨著改革逐漸深入，公立醫院的盈利能力將受一定程度的制約，而優秀醫生的流動性兼職將增多，醫生護士職業群體的收入則可能有一定程度上漲，同時其醫療風險也必然相應提高。基于此，本研究結論認為，從長期看，僅以醫院作為投保人、公立和民營醫院同一標準的投保模式欠科學，欠失公平公正性，必須對營利與非營利醫療機構在費率和保費來源兩方面實施差異化機制，即對營利性醫療機構實施法定強制保險制度，保費由醫院負擔，特別是對于小型診所尤需實施差異化費率和管理制度。對非營利性醫療機構則實施政策性醫療責任保險制度，由政府和醫院按比例共同承擔保險費，降低醫院投保成本，提高醫院投保積極性，同時也降低醫院投保中的逆向選擇行為。公立醫院的等級越高，規模越大，承擔的醫療服務越多，同樣概率下風險發生的數量越多，因此應承擔保費比例越高。等級越低的醫院，例如社區醫院一般實施較簡單的醫療服務，外科手術類臨床醫療服務較少，風險發生的概率和數量較低，風險事故的后果可能較輕，則應承擔較低比例保險費，以體現風險匹配原則，體現公平公正原則。特別地，鼓勵承保公司提供更多保險和非保險風險管理服務手段，例如提供費率回溯保險、有限風險保險等個性化保險和風險管理產品和服務，提高投保醫院的責任風險轉移效率，提高院方財務效率，保障醫療責任保險制度更科學、可持續發展。最終，建立起由針對院方的法定強制保險、政策保險與對個人的互助保險體系，創建系統化、立體化、多層次的醫療責任風險保險保障基金，實現醫療責任保險制度可持續發展。

作者：葉安照 黃巍華 單位：中南財經政法大學 廣西財經學院 廣西醫科大學