泰國醫保體制的啟發
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本文作者：翁玉虎 單位：中南財經政法大學
2001年泰國總理他信在大選中提出的競選宣言———“30泰銖治療所有疾病”，不僅使自己在大選中獲勝，而且泰國也開始實施全民醫療保障計劃?！?0銖計劃”是在自愿健康卡計劃上演變而來的，凡是未參加公務員醫療計劃和社會保障計劃之外的所有人群，在指定部門辦理一張30銖醫療保險卡，每次去所屬轄區的診所、衛生中心、醫院看病時，只需繳納30泰銖(相當于人民幣6元)的費用，就可以享受醫療機構提供的一切醫療服務，其他費用由政府直接向醫療機構支出;對于繳納不起醫療保險費的人可以實行減免政策。為此泰國政府建立了8000億泰銖的專項基金，醫院每接一個參加“30銖計劃”的病人，就將得到1200泰銖的補貼，到2008年為止，參加“30銖計劃”的泰國醫院共有980家，基本覆蓋全國98%的地區，［3］基本解決泰國居民特別是貧困人口的看病問題。
在泰國2002出臺的《國家健康保險法》中，“30銖計劃”幾乎覆蓋了泰國除公務員、企業員工之外的所有人群。而60歲以上的老年人、殘疾人、12歲以下的兒童和家庭月收入在2800泰銖以下的人群就醫時持30銖醫療保險卡可以免交30銖的費用，免交的費用由政府負擔，這就排除了貧困群體就醫時的經濟障礙，解決了老百姓看病貴的問題。在醫療服務內容上，參保人可以享受到包括預防保健、門診、住院等一系列醫療衛生服務，極大地減輕了其醫療費用的負擔。
泰國由國家健康保障辦公室(NHSO)及其在全國設立的13個分部負責“30銖計劃”的制定、管理、預算、支付、運行和評價，該機構共有1000多名雇員。普通公民可以成為行政委員會、質量監督委員會和申訴委員會的成員，泰國主要通過3種途徑實現民眾監督，一是通過設在國家衛生安全辦公室的1330申訴電話接受申訴并解決問題;二是在國家衛生安全辦公室設有的糾紛處理委員會，處理醫療糾紛和醫療事故;三是如果對處理結果不滿意還可提出申訴，保障公民得到應該享有的權利，充分體現以人為本的政策原則。為了方便群眾參保，“30銖計劃”的登記注冊一般是在鄉政府，只要在鄉政府或者衛生服務中心填寫“30銖計劃”申請表后，經由省政府匯總上報，國家健康保障辦公室制卡后按上報途徑將卡下發，再由登記部門發放給登記個人，保證民眾順利持卡享受到“30銖計劃”帶來的醫療服務。［4］
泰國醫院將以前按服務收費的模式變成門診按人頭、住院按病種的收費方式，這樣大大節省了醫療費用，也便于醫療費用的管理，提高了醫院的效率。國家健康保障辦公室負責“30銖計劃”的預算和支付，通過按人頭付費或病種付費的形式直接向“30銖計劃”的定點衛生機構支付。而“30銖計劃”的資金主要來源于稅收，衛生財政撥款在扣除基礎醫療設施建設、傳染病防治、教學科研等經費后，全部用于“30銖計劃”，資金上保障了“30銖計劃”的順利實施。［5］
“30銖計劃”的參保者，就醫必須選擇自己在登記時選定的社區醫療服務中心，如需轉診，醫療中心就會將病人轉移到大醫院，大醫院除急診外一般不接收直接前來就診的病人，較為合理的利用了醫療資源。
泰國非常注重合理配置醫療資源，特別是在農村地區建立起層次分明的建立社區醫療服務體系(見表1)，主要包括:社區醫院、社區醫療服務中心、村級衛生站。社區醫院設有病床30張左右，科室較為齊全，信息化程度比較高，病人在社區醫院就醫情況都被錄入到計算機系統，社區醫院的擁有30到50人的工作人員，執業醫師只有3到5人，但是其工資為其他醫務人員的數倍以上。社區醫療服務中心作為一種鄉級衛生機構，其服務人群的覆蓋范圍在5000人左右，配備護士、助產士、醫生各一名，主要工作內容包括疾病預防、常見病處理、指導村級衛生站工作等。此外，社區醫療服務中心還會大量聘請社區衛生志愿者，主要負責配合社區醫院和社區醫療服務中心提供如家庭保健、健康促進等院外服務。村級衛生站只在偏僻的農村設立，服務人群的覆蓋范圍在500到1000人之間，一般配備社區醫療工作者一名，工作內容包括疾病預防和簡單處理、健康促進等。泰國農村社區醫療體系之所以能建立的如此完善，與地方政府和國家財政的支持是分不開的。在泰國，社區醫院不像我國隸屬于衛生局，而是由縣政府直接主管，這也看出泰國政府對于醫療衛生工作的重視程度。泰國政府為了保證醫生的數量和水平，每年專門為農村地區提供300名醫生，招收的學員必須簽訂協議，學員在受教育期間享受政府的高額補助。泰國政府不僅提供農村基礎衛生資源建設的資金和農村衛生人員的工資，而且在薪金上激勵醫生到農村去工作，在偏遠地區行醫的醫生將會得到除工資之外1萬泰銖的額外補助。
泰國的“30銖計劃”是由國家健康保障辦公室及其13個分部負責，我國新農合是由衛生部門主管，城鎮居民醫療保險是由人社部門主管，醫療救助由民政部門管理，這種管理格局容易造成辦理機構和人員的重復、服務標準不統一、增加運行成本等一系列問題，不利于今后醫療保險體系的協調和統籌發展趨勢，筆者建議將新農保、城鎮居民醫療保險和醫療救助統一納入人社部門管理，在人社部門內部將其分部門細化，這樣不僅減少管理運行成本，也便于今后醫療保險的統籌規劃。江蘇省興化市在2006年實現新農合和城鎮醫保并軌后，2007年共節約成本50多萬元，這也為我國其他地區完善醫保管理機制提供參考依據。
由表2可以看出，雖然我國的政府衛生支出比例從2001年到2009年呈上升趨勢，但也只有27．2%，泰國在2007年就達到了73．2%，個人衛生費用支出一直成為我國衛總生費用的的主體。自付比例上，泰國“30銖計劃”參保人看病時只需要繳納30泰銖，就能夠享受醫療機構所能提供的一切醫療服務，自付比例的高低一直影響著參保人的就醫行為，國際上參保人的自付比例一般在20%左右，我國新農合和城鎮居民醫保的自付比例在70%和50%左右，在這也直接導致我國老百姓看病貴的問題，也間接造成小病拖成大病。而泰國作為一個人均GDP和農業人口比重與我國極為相似國家，其政府衛生費用支出的比重遠遠高于我國，參保人看病時自付比例也非常低，這就要求我國中央和地方財政加大對衛生費用的投入，根據不同地區經濟發展水平的不同和居民醫療消費能力的差別，確定不同的醫保費用負擔原則和比例。
由表3可以看出，從2009到2010年，基層社區醫療機構診療服務增長率為－1．5%，表4中顯示三級醫院就診量的增長率為9．3%，明顯高于一、二級醫院。另據我國權威機構調查顯示:很多的患者寧愿承受掛號難、檢查難的壓力，也要去三甲大醫院，而98%的大醫院醫生也在發愁，因為他們每天接診的都是可以在下一級醫院或基層社區醫院解決的小病?；颊咧圆辉敢獾缴鐓^醫療機構就醫，究其原因，跟目前基層醫療資源匱乏、所能提供的醫療項目有限、醫務人員的整體水平不高有關。而泰國在實行了“30銖計劃”之后，由于首診需在基層醫療服務中心就醫，所以加快對基層醫療整體水平的提升，減輕患者就醫時的擔心。泰國患者就診時必須首先選擇自己已選定的社區衛生服務中心就醫，極大的分流了大醫院的就診壓力，所以在社區醫療衛生上我國可以借鑒泰國的經驗。首先，要求患者首診選擇社區醫療機構就醫，分流大醫院壓力;第二，加強基層醫療機構的基礎設施建設，充分發揮基層醫療的作用;第三，大力培養基層醫務人員的醫療水平，財政上加大對基層醫務人員的補貼力度，以留住一些優秀的醫務人員;另外，還可以為社區醫務人員提供到大醫院學習進修的機會，提高他們的專業醫療水平。
我國新農合和城鎮居民醫保都是由參保人繳納固定金額進行籌資，2009年農村居民繳納20元，城鎮居民根據各地標準繳納，中央和地方政府財政對于城鄉參保居民定額補貼80元，2010年根據新醫改政策，中央和地方政府對于參加城鎮居民醫保和中西部新農合的居民財政補貼標準提高到120元，個人繳費上城鎮居民根據各地標準適當提高，新農合也由20元提高到30元。雖然籌資水平逐年提高，但是機制并不規范，隨意性較強，泰國“30銖計劃”資金主要來自于稅收，穩定性較強，所以筆者建議城鎮居民可以按年可支配收入的一定比例繳費，農村居民按年收入的一定比例繳費，財政補貼可以根據個人衛生費用支出的一定比例確定即可。
支付模式上，目前我國醫療費用采用的是后付制，這種方式無法制約醫療供方的行為，也是造成醫療費用過高、老百姓看病貴的主要原因之一，醫療費用支付模式的改變就成為控制醫療費用的一個關鍵因素。在這種情況下，我國可以借鑒泰國的經驗，對于基層社區和門診醫療上可以采用按人頭付費;在住院治療方面，推行按病種付費、總額付費等多元化的方式。這對于費用不僅有較好的控制和管理作用，而且有利于促進預算的公平性，提高醫院的效率。
總之，醫療保險制度不僅僅關系到老百姓的身體健康，大局上更是構建社會主義和諧社會的重要部分，這就需要政府高度重視，立足我國國情，建立一套中國特色的醫療保險體系。