國外生育保險體制的啟發(fā)

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本文作者：鄒艷暉 單位：濟(jì)南大學(xué)法學(xué)院

我國《失業(yè)保險條例》、《工傷保險條例》都已出臺，生育保險適用的卻只是試行辦法，制定專門的《生育保險條例》應(yīng)該提上議事日程。其次，不同立法之間存在矛盾。由于《生育保險條例》尚未出臺，《社會保險法》對生育保險的規(guī)定又過于簡單，因此，《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》和《企業(yè)職工生育保險試行辦法》仍然是我國生育保險方面的主要立法。然而現(xiàn)存的立法之間存在沖突。例如在生育保險待遇方面，《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》中規(guī)定生育女職工的產(chǎn)假工資為百分之百，而《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定生育女職工的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工平均工資計發(fā)。［3］立法之間的沖突成為制約生育保險法制化建設(shè)的瓶頸。最后，立法內(nèi)容不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的生育保險立法內(nèi)容不規(guī)范，過于原則，缺乏可操作性。缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、不同省份之間生育保險待遇差距過大。雖然《社會保險法》已經(jīng)提高了統(tǒng)籌層次，規(guī)定除養(yǎng)老保險以外的其他社會保險基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。但是該規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏可操作性。

逐步擴(kuò)大生育保險覆蓋面是大勢所趨，國際勞工大會通過的《保護(hù)生育公約》就是最好的例證，其覆蓋范圍不斷擴(kuò)大?！侗Ｗo(hù)生育公約》﹙第3號﹚保護(hù)的婦女僅涉及那些在公、私營工業(yè)或商業(yè)企業(yè)中的婦女，而《保護(hù)生育公約》﹙第183號﹚適用于所有女性，范圍既包括受雇婦女，也包括從屬性工作的非典型的形式婦女。［4］﹙P153158﹚我國生育保險的覆蓋面與國際公約差距過大。《社會保險法》出臺后，情況有所改善，生育保險適用對象不再局限于以正規(guī)方式就業(yè)的城鎮(zhèn)女性勞動者。然而，離全民生育保險的目標(biāo)還有很大差距。應(yīng)通過具體的規(guī)定，將非正規(guī)方式就業(yè)的城鎮(zhèn)女性勞動者、失業(yè)婦女、農(nóng)村婦女、非婚生育婦女甚至男職工都納入到生育保險的覆蓋范圍，最終實(shí)現(xiàn)全民生育保險。男職工享受生育保險的權(quán)利，主要表現(xiàn)為男性有權(quán)休育兒假，做節(jié)育手術(shù)有權(quán)享受生育保險。在丹麥、芬蘭、瑞典等國，父母雙方都可享受育兒假?！渡ｋU公約》﹙第183號﹚也規(guī)定了男性的父育假和育兒假。我國西安、內(nèi)蒙古、沈陽等地也逐漸開始確認(rèn)男性育兒假，并取得了較好的效果。

國外生育保險待遇普遍比較優(yōu)厚，而我國的生育保險待遇，無論是產(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)、生育津貼，還是生育醫(yī)療費(fèi)用都相形見絀。奧地利生育產(chǎn)假為16周，英國生育產(chǎn)假為24周，瑞典生育產(chǎn)假為480天﹙約69周﹚。［2］﹙P32﹚第183號《關(guān)于修訂1952年生育保險公約》規(guī)定：就業(yè)婦女經(jīng)出示預(yù)產(chǎn)期的醫(yī)療證明，有權(quán)享受不少于14周的產(chǎn)假。［5］﹙P238﹚根據(jù)中國《女職工勞動保護(hù)規(guī)定》第8條的規(guī)定：目前我國“女職工產(chǎn)假為九十天，……難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假十五天”?？梢姡覈纳a(chǎn)假標(biāo)準(zhǔn)不僅落后于發(fā)達(dá)國家，甚至沒有達(dá)到最低國際標(biāo)準(zhǔn)。此外，生育津貼也低于國際標(biāo)準(zhǔn)。國際勞工組織通過的有關(guān)保護(hù)生育的國際公約和建議書中，都明確要求生育津貼應(yīng)當(dāng)足以維持產(chǎn)婦和嬰兒的生活和健康，在可行的情況下，生育津貼可達(dá)產(chǎn)前收入的100%。我國《社會保險法》規(guī)定：“生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)?！庇捎谀壳拔覈毠さ墓べY收入中，基本工資僅占收入的一半左右，實(shí)際上，女職工在生育期間領(lǐng)取生育津貼，即使按工資的100%領(lǐng)取，由于缺少獎金和各種津貼，其收入水平也下降許多。［6］﹙P251﹚

我國的生育津貼不僅存在整體水平較低的弊端，而且缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，各地待遇標(biāo)準(zhǔn)差距過大。提高我國生育保險待遇的重要性，大家已經(jīng)達(dá)成共識，其可行性也不言自明。2010全年生育保險基金收入160億元，支出110億元，分別比上年增長20.5%和24.5%。年末生育保險基金累計結(jié)存261億元。［7］毋庸置疑，261億元結(jié)余為提高我國生育保險待遇提供了資金上的支持。需要注意的是，鑒于很多發(fā)達(dá)國家都曾面臨社會保險陷入入不敷出的困境，［8］﹙P55﹚甚至一些國家至今仍沒有較好地解決這一問題，［9］我國提高生育保險待遇應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國的具體國情，逐步推進(jìn)。除了擴(kuò)大生育保險的覆蓋面、提高生育保險待遇之外，提高生育保險基金的統(tǒng)籌層次，改進(jìn)生育保險的監(jiān)管措施等內(nèi)容也應(yīng)在《生育保險條例》中有所體現(xiàn)。

生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施

在我國，生育保險作為一種獨(dú)立的險種，與養(yǎng)老保險、工傷保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險相并列，構(gòu)成中國的社會保險體系。然而，世界上絕大多數(shù)國家并未將生育保險作為一種獨(dú)立的社會保險險種，而是將生育保險與其他險種合并在一起管理。追溯生育保險產(chǎn)生之初，它就是作為疾病保險的一部分。生育保險最早的立法是1883年德國頒布的《疾病保險法》，當(dāng)時生育保險就不是作為獨(dú)立的險種，而是疾病保險中的一部分。［6］﹙P247﹚現(xiàn)如今，各國生育保險管理模式各異，但絕大多數(shù)國家依舊將生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施管理。將二者合并實(shí)施管理，絕非偶然，是基于二者之間密切的聯(lián)系和二者合并管理的諸多優(yōu)勢。

生育保險與醫(yī)療保險之間不可分割的聯(lián)系，是很多國家將二者合并管理、實(shí)施的前提和基礎(chǔ)。首先，生育活動的前后與醫(yī)療保健密不可分，因為生育過程本身就要涉及到檢查、手術(shù)、住院等醫(yī)療服務(wù)；其次，生育社會保險的給付除了醫(yī)療服務(wù)外，還涉及到生育津貼、產(chǎn)假等，這又與疾病給付在性質(zhì)上甚至在標(biāo)準(zhǔn)上十分相似。［10］﹙P221222﹚正是基于二者之間的密切聯(lián)系，很多國家將二者合并管理。生育保險與醫(yī)療保險合并管理的優(yōu)勢在各國都十分明顯：既能節(jié)省和充分利用公共資源，又能避免生育并發(fā)癥等方面發(fā)生的費(fèi)用承擔(dān)上的分歧；既能提高機(jī)關(guān)工作效率，又能方便職工群眾。［5］﹙P241﹚不僅有利于抑制生育醫(yī)護(hù)費(fèi)用的膨脹，避免投機(jī)行為，也有利于增加保險基金抗風(fēng)險的能力。［11］﹙P185﹚在我國，生育保險是五大社會保險中最弱小的一個險種，起步較晚，基礎(chǔ)薄弱；相對而言，醫(yī)療保險開展較早，較為成熟。將二者合并管理，有利于掃清我國生育保險發(fā)展道路上的障礙，有利于擴(kuò)大生育保險的覆蓋面。各國在充分考慮政治、經(jīng)濟(jì)、文化條件的基礎(chǔ)上，制定適合本國國情的生育保險制度。因此，各國生育保險制度的設(shè)定并不要求整齊劃一，存在很大的差異性。然而，生育保險與醫(yī)療保險合并管理的優(yōu)勢在各個國家都十分明顯，我國也不例外，同樣適合我國的國情?，F(xiàn)階段，我國生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施不僅具有可行性，而且具有必要性。

我國生育保險與醫(yī)療保險合并實(shí)施的可行性和必要性顯而易見。首先，我國有些地區(qū)已經(jīng)采用了生育與醫(yī)療合作操作的方法，并取得了較好的效果。如上海在生育保險制度上就采用生育與醫(yī)療合作操作的方法。上海市的生育醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付，醫(yī)療保險基金不對生育和疾病進(jìn)行區(qū)分，一律按照疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，一般為85%的支付比例。生育職工的差額部分由生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼補(bǔ)足。生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼從生育保險基金中支出。［4］﹙P185﹚

此舉措不僅為上海市生育保險工作的廣泛展開掃清了障礙，而且增強(qiáng)了生育保險基金的抗風(fēng)險能力，提高了上海市生育保險待遇水平。其次，二者合并實(shí)施最大的障礙在于：醫(yī)療保險需要個人繳費(fèi)，而生育保險中個人不必繳納生育保險費(fèi)，這是二者最主要的區(qū)別所在。但是，個人逐漸負(fù)擔(dān)部分生育費(fèi)用，是我國生育保險改革的趨勢。因此，這一障礙將不復(fù)存在。最后，二者合并實(shí)施的必要性還在于抑制生育醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。由于我國生育費(fèi)用個人無需負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用需要個人部分負(fù)擔(dān)，而生育醫(yī)護(hù)與普通醫(yī)療之間沒有絕對的界限，醫(yī)院也是一個需要營利的單位，因此，就會導(dǎo)致生育醫(yī)護(hù)費(fèi)用的過度使用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有對不規(guī)范收費(fèi)的控制和監(jiān)督檢查手段，也沒有生育醫(yī)療服務(wù)范圍目錄或細(xì)則，導(dǎo)致個別醫(yī)院擴(kuò)大收費(fèi)范圍，也導(dǎo)致生育保險醫(yī)療費(fèi)用快速上升。［4］﹙P182183﹚將生育保險和醫(yī)療保險二者合并管理，可以有效地抑制生育醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。在《社會保險法草案》第54條中規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施。”最后正式通過的《社會保險法》中又去掉了這一條款，筆者對此感覺十分遺憾。

拓寬生育保險基金籌集渠道

無論是擴(kuò)大生育保險的覆蓋面，還是不斷提高生育保險待遇，都需要充足的生育保險基金作保障。我國同發(fā)達(dá)國家相比，生育保險基金籌集渠道明顯過窄。探析其他國家生育保險基金的來源，對拓寬我國生育保險基金的渠道，保證充足的生育保險基金，具有重要的借鑒意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，世界上大多數(shù)國家采用由被保險人、雇主和政府三方或者雇主與雇員兩方負(fù)擔(dān)的方式，如歐洲的奧地利、比利時、芬蘭、法國、德國和西班牙等國家，亞洲的印度、日本、韓國和泰國等國家。［12］﹙P413﹚

不同國家生育保險基金來源渠道差異較大，多種負(fù)擔(dān)方式中，筆者更傾向于大多數(shù)國家采用的方式，即由受保人、雇主和政府三方共同負(fù)擔(dān)生育保險基金。由三方共同負(fù)擔(dān)生育保險基金，不僅有助于拓寬生育保險基金的籌集渠道，還符合權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的原則。在我國，根據(jù)1994年頒布的《企業(yè)職工生育保險試行辦法》第4條的規(guī)定，我國企業(yè)職工的生育保險費(fèi)仍然由企業(yè)來負(fù)擔(dān)。至于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的生育社會保險費(fèi)則由國家財政單獨(dú)承擔(dān)，個人則無需繳納任何費(fèi)用。《社會保險法》第53條也規(guī)定，職工參加生育保險，由用人單位繳納生育保險費(fèi)，職工不繳納生育保險費(fèi)。這樣做的結(jié)果是，不僅生育社會保險基金的擴(kuò)大要受到影響，而且還會造成女職工費(fèi)用意識薄弱，使享受者的權(quán)利和義務(wù)脫節(jié)。［10］﹙P232233﹚

基于此，建議我國也應(yīng)采取受保人個人、雇主和政府共同承擔(dān)生育保險費(fèi)的模式。筆者曾經(jīng)在濟(jì)南市的部分企業(yè)﹙如濟(jì)南毛巾廠、濟(jì)南蘇寧電器等﹚、事業(yè)單位、婦幼保健院做過小范圍的隨機(jī)調(diào)查，大部分受訪者不愿意繳納生育保險費(fèi)。由此可見，相當(dāng)長的一段時間，我國仍將采用雇主負(fù)擔(dān)的模式。然而，隨著我國生育保險制度覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大以及保險待遇的不斷提高，最終將形成由受保人、雇主和政府三方共同負(fù)擔(dān)的生育保險基金籌集模式。事實(shí)上，世界上大多數(shù)國家都采用這種模式。有學(xué)者反對職工個人繳納生育保險費(fèi)。理由是基于生育保險的特殊性，如果要求職工繳納生育保險費(fèi)，必將遭到其中的男職工和過去未享受生育保險的已生育女職工的強(qiáng)烈抵制。而如果只讓未生育女職工繳費(fèi)也不可行，因為一個單位中未生育女職工畢竟只占整個職工總數(shù)的很小比例，……因此個人繳費(fèi)并無多大實(shí)際效果。［13］﹙P371﹚

筆者認(rèn)為上述觀點(diǎn)值得商榷，向什么主體征繳生育保險費(fèi)，征繳多少，這是制度設(shè)計的問題，繳費(fèi)主體的意愿只能作為參考。也有學(xué)者反對職工個人繳納生育保險費(fèi)，是因為生育行為是全社會共同的責(zé)任。筆者以為，不必基于此，就完全免除受保人的繳費(fèi)義務(wù)，受保人可以承擔(dān)相對較小的繳費(fèi)義務(wù)，這里面存在利益衡量的考慮。受保人承擔(dān)生育保險費(fèi)用的理論基礎(chǔ)是權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一原則和遏制生育保險醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。受保人繳納生育保險費(fèi)不僅有助于增強(qiáng)生育保障能力，而且可以有效遏制受保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成心照不宣的同盟，防止過度使用生育保險醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象的發(fā)生。此外，為加快完善我國生育保險制度的進(jìn)程，國家理應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任。正如前文所言，世界上很多國家政府都負(fù)擔(dān)部分生育保險費(fèi)用，尤其是那些通過某種國民健康服務(wù)制度，使醫(yī)療照顧適用于全體居民的國家。［12］﹙P413﹚我國生育保險制度起步較晚，生育保險覆蓋面過窄，生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)過低，這些都增加了生育風(fēng)險。中國每年大約有7000名婦女在分娩中死去，占全球孕產(chǎn)婦死亡總?cè)藬?shù)的1.3%。［14］

居高不下的生育風(fēng)險，不僅影響到生育婦女個人及其家庭，還影響到社會的穩(wěn)定和公民基本權(quán)利的保障。政府有責(zé)任和義務(wù)積極采取措施，加快推進(jìn)我國生育保險制度的步伐。我國生育保險基礎(chǔ)薄弱，承擔(dān)生育保險基金不足時的補(bǔ)貼責(zé)任，政府責(zé)無旁貸?！渡鐣ｋU法》第71條的規(guī)定表明，立法者已經(jīng)意識到國家在社會保障領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)，明確由中央財政預(yù)算撥款和國務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成全國社會保障基金，專門用于社會保障支出的補(bǔ)充、調(diào)劑。這是一個巨大的進(jìn)步，然而此項規(guī)定過于籠統(tǒng)，應(yīng)該在《生育保險條例》中進(jìn)一步明確國家承擔(dān)的責(zé)任。

值得注意的是，拓寬生育保險籌集基金的渠道，實(shí)行由受保人、雇主和政府三方共同負(fù)擔(dān)的生育保險基金籌集模式，是擴(kuò)大生育保險覆蓋面，提高生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的必然選擇，但此項舉措的推行也有一個漸進(jìn)的過程。