護理保險制度設計和資金歸集探究
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摘要:隨著我國經濟社會發展、疾病譜變化和人口老齡化逐步發展，護理服務需求由個別家庭需求轉化為社會公共需求，政府有責任且有能力通過強制手段滿足公共護理需求，保障失能人口權益。我國開展的長期護理保險制度試點在參保對象和資金歸集、籌資渠道和主要資金來源選擇、主要籌資方式探索等方面積累了重要經驗。目前長期護理保險制度設計和資金歸集中的主要問題是參保籌資對象覆蓋不全面、資金籌集過度依賴醫?；?、失能水平界定模糊、保障對象范圍狹窄、待遇支付水平有限等。應逐步擴大參?；I資對象覆蓋范圍，推動資金籌集向多元化、獨立化方向發展，建立統一、科學、量化的失能評定標準與護理等級，規范待遇支付方式，適度提高支付水平。
關鍵詞:長期護理健康保險制度設計資金歸集
94長期護理保險制度設計和資金歸集研究葛旻書摘要:隨著我國經濟社會發展、疾病譜變化和人口老齡化逐步發展，護理服務需求由個別家庭需求轉化為社會公共需求，政府有責任且有能力通過強制手段滿足公共護理需求，保障失能人口權益。我國開展的長期護理保險制度試點在參保對象和資金歸集、籌資渠道和主要資金來源選擇、主要籌資方式探索等方面積累了重要經驗。目前長期護理保險制度設計和資金歸集中的主要問題是參保籌資對象覆蓋不全面、資金籌集過度依賴醫?；?、失能水平界定模糊、保障對象范圍狹窄、待遇支付水平有限等。應逐步擴大參?；I資對象覆蓋范圍，推動資金籌集向多元化、獨立化方向發展，建立統一、科學、量化的失能評定標準與護理等級，規范待遇支付方式，適度提高支付水平。關鍵詞:長期護理健康保險制度設計資金歸集長期護理即Long－TermCare，常見的翻譯包括“長期護理”“長期照護”“長期介護”等。世界衛生組織定義的長期護理，突出長期護理的目的性，認為長期護理是一種幫助不完全具備自我照顧，生活難以自理的人獲取較高水平的生活質量，最大程度地實現獨立自主的人格尊嚴服務。美國健康保險學會(HIAA)將長期護理定義為:“為在較長一段時間內，無法獨立自主的生活，需要他人的幫助以完成日常生活活動的人提供持續的護理服務?！逼毡檎J為，長期護理是針對完全或不完全失去自我護理能力的人員，由親戚、朋友、鄰里或專業護理機構提供相關治療或生活護理服務，從而提高被護理人員的生活質量，最大程度地提高其生活獨立性和滿意度。從這個角度來看，長期護理囊括了患者的日常生活、護理照料、專業醫療服務、日間護理、夜間護理、家庭日常護理、臨終關懷以及姑息治療等方面。
一、長期護理保險的發展歷史
長期護理保險(Long－TermCareInsurance，LTCI)可以定義為:遵循社會保險“互助共濟、責任共擔”的原則，針對完全或不完全失去自我護理能力的人員，對其因接受長期護理服務而產生的相關費用進行一定程度上的經濟或服務補償的一種社會健康保險。自1970年代以來，各個發達國家相繼建立起了長期護理保險制度。盡管各國在模式選擇和制度設計上都有自己的特點，但對每個國家原本的社會福利模式都有很強的路徑依賴性。在以美國為代表的自由主義福利國家中，政府主要以社會救助的形式來提供社會福利，僅針對低收入困難群體，福利給付平等，轉移支付的費用較低，保障水平也十分有限，護理保險市場需求旺盛而供給不足，商業保險自然應運而生。在以德國為典型代表的保守福利國家中，社會福利保障遵循強制性的國民社會保險模式，具有轉移支付水平高，支付平等程度低等特點。獲得社會福利的前提是就業與繳費。因此，這些國家建立了政府主導下的法定社會長期護理保險制度。部分學者如Brown、Finkelstein(2011)認同商業保險的作用，指出公共護理計劃主要資金來源于政府，導致財政支付壓力日趨嚴重，不具有可持續性，應在現有基礎上鼓勵商業長期護理保險的發展。而其他學者提出了相反的觀點。Frolik(2016)指出，由于護理成本逐年上升，商業護理保險保費也隨之高漲，民眾購買意愿大幅下降，導致商業護理保險的購買力不足，所以應當實行強制性社會保險制度，擴大長期護理保障面。NicholasBarr(2010)也指出，社會保險相較于商業保險，有減少逆向選擇風險、擴大參保范圍、分散護理風險等方面的優勢，支持發展社會長期護理保險。我國社會長期護理保險尚處于試點階段，商業長期護理保險也沒有發展成型。國內的主流觀點是支持構建社會型長期護理保險制度，商業長期護理保險作為補充。羅翠仙(2019)、鄭軍和劉亞孔(2018)、孫東雅(2017)、黃亞德(2019)等都明確提出了應建立長期護理保險制度，確定長期護理社會保險的主導地位?；趯﹂L期護理保險需求的分析，陳予寧(2018)認為，隨著我國人口老齡化的發展，失能老人占比也不斷增加，護理服務需求由個別家庭需求轉化為社會公共需求，政府有責任且有能力通過強制手段滿足公共護理需求，保障失能人口權益。
二、長期護理保險制度設計現狀和主要特征
(一)參保對象和資金歸集
參保籌資對象的確定不僅是長期護理保險設計的關鍵內容，而且是長期護理保險籌資機制的首要環節。確定參保對象方能明確籌資主體，保證資金籌集的來源。試點階段長期護理保險主要覆蓋基本醫保的參保人員。試點地區可以綜合考慮資金籌集與保障水平，在自身條件允許的情況逐步擴大參保范圍。試點城市都將基本醫保的參保人員納入到長期護理保險中，但各地區對參保區域、參保人員年齡等方面的規定仍有一些差異。目前為止，首批試點城市的參?；I資對象大致可分為三大類。第一類是僅將城鎮職工基本醫療保險參保人納入到參?；I資范圍中，包括承德市、齊齊哈爾市、寧波市等在內的7個試點城市;第二類是將城鎮職工與城鎮居民基本醫療保險參保人納入參保籌資范圍，其中江蘇省南通市規定參保對象為市區范圍內的職工和居民基本醫療保險參保人員;第三類覆蓋范圍最為全面，將城鎮職工與城鄉居民基本醫療保險參保人員都納入了參?；I資范圍，初步實現了長期護理保險的“全覆蓋”，包括上海市、蘇州市、上饒市在內的6個試點城市。可以看出，近半數試點城市長期護理保險僅覆蓋城鎮職工，但大多數最需長期護理服務的群體其實是城鄉高齡失能老人，尤其是農村的失能人員與殘障人士還未能獲得長期護理保險的有效保障。
(二)籌資渠道和主要資金來源
基于“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，通過梳理目前各試點城市的籌資方式，可以大致將長期護理保險的籌資渠道分為兩類。一類為“單一型”，即僅通過醫療保險基金的統籌賬戶或個人賬戶以及基金的歷年結余劃轉資金，包括廣州市、寧波市、長春市、成都市;另一類為“多元型”，資金來源渠道包括醫療保險基金劃轉(包括醫療保險基金歷年結余劃轉，醫療保險統籌基金賬戶劃轉與醫療保險基金個人賬戶劃轉等方式)、單位繳費、個人繳費、政府補助、社會捐助以及福彩公益金等，其中上海市職工參保對象與上饒市規定了一定比例的單位繳費。此外，雖然部分城市政策中明確籌資渠道包括社會捐助，但具體繳費流程中均未有具體規定。目前長期護理保險資金主要來源包括醫療保險統籌賬戶資金、個人繳費以及政府財政補助三部分。
(三)試點地區主要籌資方式
結合目前各試點地區公布的政策，可以將各試點城市的籌資方式總結概括為三類。第一類是定額型籌資，即醫療保險基金的劃轉、個人繳費、財政補助等均按特定數額，然后根據實際情況，進行相應的數額調整。目前包括安慶市、齊齊哈爾市、上饒市等在內的9座城市采取了定額籌資的方式，其中安慶市資金籌集水平最低，每人每年僅有40元，重慶市的籌資水平最高，達到了每人每年150元的標準，但其個人繳費比例也是最高的。第二類為按比例籌資，即以人均可支配收入或者職工醫療保險繳費水平作為基數，確定醫?；鹣蜷L護劃轉的比例以及個人繳費、財政補助的水平。包括承德市、上海市、成都市以及荊門市等4個城市，其中上海市的職工籌資比例最高，達到了用人單位繳費基數的1%，其他城市水平相當，籌資比例基本上在0.2%－0.4%之間。第三類為混合型籌資，既包括定額籌資部分，也包括按比例籌資部分。比如長春市職工籌資采取按比例籌資方式，劃撥基本醫療保險繳費基數的0.5%;而居民長期護理保險籌資則采用定額籌資方式，從居民基本醫保統籌基金中，按每人每年30元的標準劃撥。
三、長期護理保險制度設計和資金歸集中的主要問題
(一)參?；I資對象覆蓋不全面
首批長期護理保險的試點城市，目前還有一半左右僅覆蓋了城鎮職工基本醫療保險的參保人員，而大多數有實際護理需求的群體，尤其是農村的失能人員與殘障人士未能獲得長期護理保險的有效保障。一方面，由于中國長期護理保險是跟隨現有醫療保險體系構建的，而目前醫保體系并不完善，所以也造成了城鄉之間，職工與居民之間在資金籌集水平與待遇支付水平上都存在著一定的差異。另一方面，出于對試點地區經濟發展水平、護理設施建設以及制度探索水平方面的考慮，試點階段難以實現一步到位的“全覆蓋”，只能優先考慮醫療保險制度建設最為完備的城鎮職工，導致長期護理保險的風險分散能力較弱，資金可持續性不強。
(二)資金籌集過度依賴醫保基金
所有試點城市資金來源渠道主要依賴醫療保險基金，相應的財政補助、單位以及個人繳費方面的資金籌集存在不足。試點城市中廣州、寧波、長春、成都四市的長期護理保險資金還是完全依賴醫療保險資金的單一型籌資模式，只有上海市與江西省上饒市將單位繳費納入了長期護理保障資金來源渠道。從參?；I資對象來看，“護理保險跟隨醫療保險”的原則可以比較省時省力地實現長期護理保險的“廣覆蓋”，但資金籌集渠道不能一味依附于醫療保險，否則會影響長期護理保險的可持續性。長期護理保險與基本醫療保險在保障人群、保障內容與時間上都存在著較大的差異，護理與醫療捆綁不僅會導致護理服務與醫療服務界限模糊，支付混亂，不利于長期護理保險的獨立運轉。長此以往，隨著目前高齡失能人口增加，護理需求不斷攀升，而護理成本又居高不下，必定導致醫?；鹬Ц堕L期護理保險費用的壓力不斷增加，不僅影響護理保險自身的可持續性，更會拖累醫保基金的穩健運行。
(三)失能水平界定模糊，保障對象范圍狹窄
長期護理保險在待遇支付方面的一大難點是清晰界定保障對象，如此才能科學、量化衡量長期護理保險的支付水平，更進一步做好待遇支付精算工作，促進保險資金的穩定運行。各試點城市對失能人員的界定標準各異，大多數試點城市出臺的政策都未公布較為科學、量化的失能等級評定標準。在保障對象界定模糊的情況下，即使支付方式與標準規定清晰了，長期護理保險業也難以有效保障失能群體。因此完善支付政策的第一步，應該是盡快制定出清晰、完整且便于執行的失能等級量化標準，同一個地區的保障對象，才能真正根據失能人員的實際需要配置護理資源。此外，目前為止中國的長期護理保險還局限于對特殊人群的保險，尚未實現“廣覆蓋”。長期護理保險的保障對象還集中于“重度失能人員”，只有廣州、青島、南通等部分城市將中度失能人員、失智人員納入到保障范圍中，可以說保障對象的范圍還是相當狹窄的。
(四)多數試點城市待遇支付水平有限
由于長期護理保險也遵循“以收定支，收支平衡、略有結余”的原則，受各地區經濟發展水平與資金籌集規模的限制，大多數試點地區長期護理保險的待遇支付水平有限。長期護理保險基金的支付水平大體上應控制在70%左右的水平。但是目前采取補償型支付的試點城市中，安慶市、齊齊哈爾市以及青島城鄉居民中部分參保人群的補償比例僅維持在40%－60%左右，支付限額方面最高也只維持在每人每天100元左右。結合多數城市保障對象局限于“重度失能人員”，顯然試點城市的待遇支付水平是無法滿足失能人員的實際需求的。
四、我國長期護理保險制度設計和資金歸集的發展路徑
(一)逐步擴大參?；I資對象覆蓋范圍
德國、日本以及韓國的長期護理保險基本采取社會保險模式，特點是參保具有強制性，所以可以實現廣覆蓋，并且遵循保險“大數法則”的原則，具有較強風險共擔與互濟能力。美國商業保險模式主導下的長期護理保險則本著自愿參保的原則，導致難以覆蓋美國多數中低收入群體，參保籌資對象覆蓋范圍狹窄導致美國長期護理商業保險的整體保費收入有限，隨著護理成本與護理需求的上升，保險公司資金償付壓力不斷增加，導致長期護理保險資金難以為繼。我國長期護理保險應盡量擴大參?；I資范圍，在城鎮職工長期護理保險資金運行穩定的情況下，進一步覆蓋城鄉居民，盡可能地將急需長期護理保障的危困人群，如農村失業實地人群、城鎮靈活就業人員、農民工等納入參保范圍，從而使廣大居民擁有與城鎮職工公平參保的機會，增強長期護理保險互助共濟、分散風險的能力。
(二)資金籌集向多元化、獨立化方向發展
無論是商業保險還是社會保險，長期護理保險都應該是保險性質，而不是福利性質或者救助性質。因此，在資金籌集與待遇支付方面就要嚴格遵循精算平衡的原則，否則長期護理保險的資金就難以持續穩定地運行。美國公共護理保險計劃的性質實際上是救助性質的，個人和單位不必承擔保險費用，因而當護理服務需求不斷增長，服務成本不斷上升時，聯邦與各級州政府所面臨的財政支出壓力就越大，護理救助資金也會面臨困境，最終影響了公共護理計劃有限的兜底保障作用。德國和日本的長期護理保險都是社會保險性質。由于建立了社會籌資機制，當長期護理保險資金出現收不抵支的情況時，可以通過提高雇主與雇員的繳費標準，調整待遇支付范圍與水平等方式來“開源節流”，從而保證長期護理保險資金的持續運行。我國臺灣地區采用稅收制的資金籌措方式，雖然利于節約征收成本，但支出負擔壓力大，資金的穩定性與充足性都面臨考驗。我國在建立長期護理保險制度時，應明確長期護理保險的性質是保險屬性而非救助屬性，資金的籌集與支付水平要遵循精算平衡原則，適當降低財政補貼額度，從而強化長期護理保險的社會保險屬性。
(三)建立統一、科學、量化的失能評定標準與護理等級
目前多數試點城市存在失能等級評定模糊的問題。在等級評定方面，美國與德國是根據國際通用日常生活能力評定，分別定義了六種日常生活活動內容與四種日?；顒禹椖浚⒏鶕煌淖o理需求劃分了不同護理等級，日本介護評估體系一共分為七級，其中最初兩個級別為“需要社會性援助”，主要提供簡單的家政服務與預防服務，剩余五個級別為“需要介護服務”，根據不同的護理需要設置護理時間?？梢钥闯鰢饣玖炕瞬煌艿燃壢藛T的護理需求，從而提供針對性的保障。因此，為促進長期護理保險資金的科學配置與有效利用，首先應建議一個科學、量化的失能等級評定標準，準確劃分不同護理層次需求的保障對象，再針對不同層次的護理需求劃分不同的護理層次，設置相應的待遇支付標準與水平。
(四)規范待遇支付方式，適度提高支付水平
我國長期護理保險的支付形式也包含現金給付和實物給付兩種。在現金給付方面，多數試點城市采用了多種復合支付方式。建議可根據不同失能等級、不同服務機構優化復合支付方式，如養老護理機構建議采取按床日定額支付，醫療護理機構可以按病種付費。而輕度的居家護理與社區護理可以統一按比例付費。在服務給付方面，德國、日本以及我國臺灣地區都優先考慮居家護理和社區護理，這也是我國長期護理保險發展的一大趨勢。一方面居家與社區護理可以減少修建相關養老護理設施的公共支出，節約醫療與養老資源，還可以構建起從家庭到社區再到機構的多層次高效率護理體系。另一方面保障對象在自己熟悉的家庭與轄區接受護理服務，而非陌生且人員密集的醫療、養老或護理機構，有利于其身心療愈，也可以增進家庭成員與社區鄰里間的感情。
作者:葛旻書 單位:中國人民大學財政金融學院
