護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集探究

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摘要:隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、疾病譜變化和人口老齡化逐步發(fā)展，護(hù)理服務(wù)需求由個(gè)別家庭需求轉(zhuǎn)化為社會(huì)公共需求，政府有責(zé)任且有能力通過強(qiáng)制手段滿足公共護(hù)理需求，保障失能人口權(quán)益。我國(guó)開展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在參保對(duì)象和資金歸集、籌資渠道和主要資金來源選擇、主要籌資方式探索等方面積累了重要經(jīng)驗(yàn)。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集中的主要問題是參保籌資對(duì)象覆蓋不全面、資金籌集過度依賴醫(yī)保基金、失能水平界定模糊、保障對(duì)象范圍狹窄、待遇支付水平有限等。應(yīng)逐步擴(kuò)大參?；I資對(duì)象覆蓋范圍，推動(dòng)資金籌集向多元化、獨(dú)立化方向發(fā)展，建立統(tǒng)一、科學(xué)、量化的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理等級(jí)，規(guī)范待遇支付方式，適度提高支付水平。

關(guān)鍵詞:長(zhǎng)期護(hù)理健康保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)資金歸集

94長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集研究葛旻書摘要:隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、疾病譜變化和人口老齡化逐步發(fā)展，護(hù)理服務(wù)需求由個(gè)別家庭需求轉(zhuǎn)化為社會(huì)公共需求，政府有責(zé)任且有能力通過強(qiáng)制手段滿足公共護(hù)理需求，保障失能人口權(quán)益。我國(guó)開展的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在參保對(duì)象和資金歸集、籌資渠道和主要資金來源選擇、主要籌資方式探索等方面積累了重要經(jīng)驗(yàn)。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集中的主要問題是參保籌資對(duì)象覆蓋不全面、資金籌集過度依賴醫(yī)保基金、失能水平界定模糊、保障對(duì)象范圍狹窄、待遇支付水平有限等。應(yīng)逐步擴(kuò)大參保籌資對(duì)象覆蓋范圍，推動(dòng)資金籌集向多元化、獨(dú)立化方向發(fā)展，建立統(tǒng)一、科學(xué)、量化的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理等級(jí)，規(guī)范待遇支付方式，適度提高支付水平。關(guān)鍵詞:長(zhǎng)期護(hù)理健康保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)資金歸集長(zhǎng)期護(hù)理即Long－TermCare，常見的翻譯包括“長(zhǎng)期護(hù)理”“長(zhǎng)期照護(hù)”“長(zhǎng)期介護(hù)”等。世界衛(wèi)生組織定義的長(zhǎng)期護(hù)理，突出長(zhǎng)期護(hù)理的目的性，認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理是一種幫助不完全具備自我照顧，生活難以自理的人獲取較高水平的生活質(zhì)量，最大程度地實(shí)現(xiàn)獨(dú)立自主的人格尊嚴(yán)服務(wù)。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)(HIAA)將長(zhǎng)期護(hù)理定義為:“為在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，無(wú)法獨(dú)立自主的生活，需要他人的幫助以完成日常生活活動(dòng)的人提供持續(xù)的護(hù)理服務(wù)?！逼毡檎J(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理是針對(duì)完全或不完全失去自我護(hù)理能力的人員，由親戚、朋友、鄰里或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供相關(guān)治療或生活護(hù)理服務(wù)，從而提高被護(hù)理人員的生活質(zhì)量，最大程度地提高其生活獨(dú)立性和滿意度。從這個(gè)角度來看，長(zhǎng)期護(hù)理囊括了患者的日常生活、護(hù)理照料、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)、日間護(hù)理、夜間護(hù)理、家庭日常護(hù)理、臨終關(guān)懷以及姑息治療等方面。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展歷史

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long－TermCareInsurance，LTCI)可以定義為:遵循社會(huì)保險(xiǎn)“互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)”的原則，針對(duì)完全或不完全失去自我護(hù)理能力的人員，對(duì)其因接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行一定程度上的經(jīng)濟(jì)或服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)健康保險(xiǎn)。自1970年代以來，各個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家相繼建立起了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。盡管各國(guó)在模式選擇和制度設(shè)計(jì)上都有自己的特點(diǎn)，但對(duì)每個(gè)國(guó)家原本的社會(huì)福利模式都有很強(qiáng)的路徑依賴性。在以美國(guó)為代表的自由主義福利國(guó)家中，政府主要以社會(huì)救助的形式來提供社會(huì)福利，僅針對(duì)低收入困難群體，福利給付平等，轉(zhuǎn)移支付的費(fèi)用較低，保障水平也十分有限，護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)需求旺盛而供給不足，商業(yè)保險(xiǎn)自然應(yīng)運(yùn)而生。在以德國(guó)為典型代表的保守福利國(guó)家中，社會(huì)福利保障遵循強(qiáng)制性的國(guó)民社會(huì)保險(xiǎn)模式，具有轉(zhuǎn)移支付水平高，支付平等程度低等特點(diǎn)。獲得社會(huì)福利的前提是就業(yè)與繳費(fèi)。因此，這些國(guó)家建立了政府主導(dǎo)下的法定社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。部分學(xué)者如Brown、Finkelstein(2011)認(rèn)同商業(yè)保險(xiǎn)的作用，指出公共護(hù)理計(jì)劃主要資金來源于政府，導(dǎo)致財(cái)政支付壓力日趨嚴(yán)重，不具有可持續(xù)性，應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上鼓勵(lì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。而其他學(xué)者提出了相反的觀點(diǎn)。Frolik(2016)指出，由于護(hù)理成本逐年上升，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)也隨之高漲，民眾購(gòu)買意愿大幅下降，導(dǎo)致商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買力不足，所以應(yīng)當(dāng)實(shí)行強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保障面。NicholasBarr(2010)也指出，社會(huì)保險(xiǎn)相較于商業(yè)保險(xiǎn)，有減少逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)、擴(kuò)大參保范圍、分散護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)勢(shì)，支持發(fā)展社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。我國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于試點(diǎn)階段，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也沒有發(fā)展成型。國(guó)內(nèi)的主流觀點(diǎn)是支持構(gòu)建社會(huì)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。羅翠仙(2019)、鄭軍和劉亞孔(2018)、孫東雅(2017)、黃亞德(2019)等都明確提出了應(yīng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，確定長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的主導(dǎo)地位?；趯?duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的分析，陳予寧(2018)認(rèn)為，隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，失能老人占比也不斷增加，護(hù)理服務(wù)需求由個(gè)別家庭需求轉(zhuǎn)化為社會(huì)公共需求，政府有責(zé)任且有能力通過強(qiáng)制手段滿足公共護(hù)理需求，保障失能人口權(quán)益。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)現(xiàn)狀和主要特征

(一)參保對(duì)象和資金歸集

參?；I資對(duì)象的確定不僅是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵內(nèi)容，而且是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的首要環(huán)節(jié)。確定參保對(duì)象方能明確籌資主體，保證資金籌集的來源。試點(diǎn)階段長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要覆蓋基本醫(yī)保的參保人員。試點(diǎn)地區(qū)可以綜合考慮資金籌集與保障水平，在自身?xiàng)l件允許的情況逐步擴(kuò)大參保范圍。試點(diǎn)城市都將基本醫(yī)保的參保人員納入到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，但各地區(qū)對(duì)參保區(qū)域、參保人員年齡等方面的規(guī)定仍有一些差異。目前為止，首批試點(diǎn)城市的參?；I資對(duì)象大致可分為三大類。第一類是僅將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人納入到參?；I資范圍中，包括承德市、齊齊哈爾市、寧波市等在內(nèi)的7個(gè)試點(diǎn)城市;第二類是將城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人納入?yún)⒈；I資范圍，其中江蘇省南通市規(guī)定參保對(duì)象為市區(qū)范圍內(nèi)的職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員;第三類覆蓋范圍最為全面，將城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都納入了參保籌資范圍，初步實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“全覆蓋”，包括上海市、蘇州市、上饒市在內(nèi)的6個(gè)試點(diǎn)城市?？梢钥闯?，近半數(shù)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，但大多數(shù)最需長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的群體其實(shí)是城鄉(xiāng)高齡失能老人，尤其是農(nóng)村的失能人員與殘障人士還未能獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效保障。

(二)籌資渠道和主要資金來源

基于“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，通過梳理目前各試點(diǎn)城市的籌資方式，可以大致將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道分為兩類。一類為“單一型”，即僅通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌賬戶或個(gè)人賬戶以及基金的歷年結(jié)余劃轉(zhuǎn)資金，包括廣州市、寧波市、長(zhǎng)春市、成都市;另一類為“多元型”，資金來源渠道包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)(包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余劃轉(zhuǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶劃轉(zhuǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)等方式)、單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助以及福彩公益金等，其中上海市職工參保對(duì)象與上饒市規(guī)定了一定比例的單位繳費(fèi)。此外，雖然部分城市政策中明確籌資渠道包括社會(huì)捐助，但具體繳費(fèi)流程中均未有具體規(guī)定。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來源包括醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶資金、個(gè)人繳費(fèi)以及政府財(cái)政補(bǔ)助三部分。

(三)試點(diǎn)地區(qū)主要籌資方式

結(jié)合目前各試點(diǎn)地區(qū)公布的政策，可以將各試點(diǎn)城市的籌資方式總結(jié)概括為三類。第一類是定額型籌資，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等均按特定數(shù)額，然后根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)額調(diào)整。目前包括安慶市、齊齊哈爾市、上饒市等在內(nèi)的9座城市采取了定額籌資的方式，其中安慶市資金籌集水平最低，每人每年僅有40元，重慶市的籌資水平最高，達(dá)到了每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)，但其個(gè)人繳費(fèi)比例也是最高的。第二類為按比例籌資，即以人均可支配收入或者職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平作為基數(shù)，確定醫(yī)?；鹣蜷L(zhǎng)護(hù)劃轉(zhuǎn)的比例以及個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助的水平。包括承德市、上海市、成都市以及荊門市等4個(gè)城市，其中上海市的職工籌資比例最高，達(dá)到了用人單位繳費(fèi)基數(shù)的1%，其他城市水平相當(dāng)，籌資比例基本上在0.2%－0.4%之間。第三類為混合型籌資，既包括定額籌資部分，也包括按比例籌資部分。比如長(zhǎng)春市職工籌資采取按比例籌資方式，劃撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%;而居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資則采用定額籌資方式，從居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中，按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集中的主要問題

(一)參保籌資對(duì)象覆蓋不全面

首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市，目前還有一半左右僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，而大多數(shù)有實(shí)際護(hù)理需求的群體，尤其是農(nóng)村的失能人員與殘障人士未能獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效保障。一方面，由于中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是跟隨現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建的，而目前醫(yī)保體系并不完善，所以也造成了城鄉(xiāng)之間，職工與居民之間在資金籌集水平與待遇支付水平上都存在著一定的差異。另一方面，出于對(duì)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理設(shè)施建設(shè)以及制度探索水平方面的考慮，試點(diǎn)階段難以實(shí)現(xiàn)一步到位的“全覆蓋”，只能優(yōu)先考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)最為完備的城鎮(zhèn)職工，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散能力較弱，資金可持續(xù)性不強(qiáng)。

(二)資金籌集過度依賴醫(yī)?；?/p>

所有試點(diǎn)城市資金來源渠道主要依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金，相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助、單位以及個(gè)人繳費(fèi)方面的資金籌集存在不足。試點(diǎn)城市中廣州、寧波、長(zhǎng)春、成都四市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金還是完全依賴醫(yī)療保險(xiǎn)資金的單一型籌資模式，只有上海市與江西省上饒市將單位繳費(fèi)納入了長(zhǎng)期護(hù)理保障資金來源渠道。從參?；I資對(duì)象來看，“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則可以比較省時(shí)省力地實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的“廣覆蓋”，但資金籌集渠道不能一味依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，否則會(huì)影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障人群、保障內(nèi)容與時(shí)間上都存在著較大的差異，護(hù)理與醫(yī)療捆綁不僅會(huì)導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)界限模糊，支付混亂，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)。長(zhǎng)此以往，隨著目前高齡失能人口增加，護(hù)理需求不斷攀升，而護(hù)理成本又居高不下，必定導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц堕L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的壓力不斷增加，不僅影響護(hù)理保險(xiǎn)自身的可持續(xù)性，更會(huì)拖累醫(yī)保基金的穩(wěn)健運(yùn)行。

(三)失能水平界定模糊，保障對(duì)象范圍狹窄

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在待遇支付方面的一大難點(diǎn)是清晰界定保障對(duì)象，如此才能科學(xué)、量化衡量長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付水平，更進(jìn)一步做好待遇支付精算工作，促進(jìn)保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定運(yùn)行。各試點(diǎn)城市對(duì)失能人員的界定標(biāo)準(zhǔn)各異，大多數(shù)試點(diǎn)城市出臺(tái)的政策都未公布較為科學(xué)、量化的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。在保障對(duì)象界定模糊的情況下，即使支付方式與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定清晰了，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)也難以有效保障失能群體。因此完善支付政策的第一步，應(yīng)該是盡快制定出清晰、完整且便于執(zhí)行的失能等級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，同一個(gè)地區(qū)的保障對(duì)象，才能真正根據(jù)失能人員的實(shí)際需要配置護(hù)理資源。此外，目前為止中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還局限于對(duì)特殊人群的保險(xiǎn)，尚未實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象還集中于“重度失能人員”，只有廣州、青島、南通等部分城市將中度失能人員、失智人員納入到保障范圍中，可以說保障對(duì)象的范圍還是相當(dāng)狹窄的。

(四)多數(shù)試點(diǎn)城市待遇支付水平有限

由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也遵循“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與資金籌集規(guī)模的限制，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇支付水平有限。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平大體上應(yīng)控制在70%左右的水平。但是目前采取補(bǔ)償型支付的試點(diǎn)城市中，安慶市、齊齊哈爾市以及青島城鄉(xiāng)居民中部分參保人群的補(bǔ)償比例僅維持在40%－60%左右，支付限額方面最高也只維持在每人每天100元左右。結(jié)合多數(shù)城市保障對(duì)象局限于“重度失能人員”，顯然試點(diǎn)城市的待遇支付水平是無(wú)法滿足失能人員的實(shí)際需求的。

四、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金歸集的發(fā)展路徑

(一)逐步擴(kuò)大參保籌資對(duì)象覆蓋范圍

德國(guó)、日本以及韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本采取社會(huì)保險(xiǎn)模式，特點(diǎn)是參保具有強(qiáng)制性，所以可以實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，并且遵循保險(xiǎn)“大數(shù)法則”的原則，具有較強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與互濟(jì)能力。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)模式主導(dǎo)下的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則本著自愿參保的原則，導(dǎo)致難以覆蓋美國(guó)多數(shù)中低收入群體，參?；I資對(duì)象覆蓋范圍狹窄導(dǎo)致美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的整體保費(fèi)收入有限，隨著護(hù)理成本與護(hù)理需求的上升，保險(xiǎn)公司資金償付壓力不斷增加，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金難以為繼。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)盡量擴(kuò)大參?；I資范圍，在城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金運(yùn)行穩(wěn)定的情況下，進(jìn)一步覆蓋城鄉(xiāng)居民，盡可能地將急需長(zhǎng)期護(hù)理保障的危困人群，如農(nóng)村失業(yè)實(shí)地人群、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等納入?yún)⒈７秶?，從而使廣大居民擁有與城鎮(zhèn)職工公平參保的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)互助共濟(jì)、分散風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(二)資金籌集向多元化、獨(dú)立化方向發(fā)展

無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都應(yīng)該是保險(xiǎn)性質(zhì)，而不是福利性質(zhì)或者救助性質(zhì)。因此，在資金籌集與待遇支付方面就要嚴(yán)格遵循精算平衡的原則，否則長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金就難以持續(xù)穩(wěn)定地運(yùn)行。美國(guó)公共護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃的性質(zhì)實(shí)際上是救助性質(zhì)的，個(gè)人和單位不必承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，因而當(dāng)護(hù)理服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，服務(wù)成本不斷上升時(shí)，聯(lián)邦與各級(jí)州政府所面臨的財(cái)政支出壓力就越大，護(hù)理救助資金也會(huì)面臨困境，最終影響了公共護(hù)理計(jì)劃有限的兜底保障作用。德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都是社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)。由于建立了社會(huì)籌資機(jī)制，當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金出現(xiàn)收不抵支的情況時(shí)，可以通過提高雇主與雇員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整待遇支付范圍與水平等方式來“開源節(jié)流”，從而保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的持續(xù)運(yùn)行。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)采用稅收制的資金籌措方式，雖然利于節(jié)約征收成本，但支出負(fù)擔(dān)壓力大，資金的穩(wěn)定性與充足性都面臨考驗(yàn)。我國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)是保險(xiǎn)屬性而非救助屬性，資金的籌集與支付水平要遵循精算平衡原則，適當(dāng)降低財(cái)政補(bǔ)貼額度，從而強(qiáng)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。

(三)建立統(tǒng)一、科學(xué)、量化的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理等級(jí)

目前多數(shù)試點(diǎn)城市存在失能等級(jí)評(píng)定模糊的問題。在等級(jí)評(píng)定方面，美國(guó)與德國(guó)是根據(jù)國(guó)際通用日常生活能力評(píng)定，分別定義了六種日常生活活動(dòng)內(nèi)容與四種日?；顒?dòng)項(xiàng)目，并根據(jù)不同的護(hù)理需求劃分了不同護(hù)理等級(jí)，日本介護(hù)評(píng)估體系一共分為七級(jí)，其中最初兩個(gè)級(jí)別為“需要社會(huì)性援助”，主要提供簡(jiǎn)單的家政服務(wù)與預(yù)防服務(wù)，剩余五個(gè)級(jí)別為“需要介護(hù)服務(wù)”，根據(jù)不同的護(hù)理需要設(shè)置護(hù)理時(shí)間?？梢钥闯鰢?guó)外基本量化了不同失能等級(jí)人員的護(hù)理需求，從而提供針對(duì)性的保障。因此，為促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的科學(xué)配置與有效利用，首先應(yīng)建議一個(gè)科學(xué)、量化的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確劃分不同護(hù)理層次需求的保障對(duì)象，再針對(duì)不同層次的護(hù)理需求劃分不同的護(hù)理層次，設(shè)置相應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)與水平。

(四)規(guī)范待遇支付方式，適度提高支付水平

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付形式也包含現(xiàn)金給付和實(shí)物給付兩種。在現(xiàn)金給付方面，多數(shù)試點(diǎn)城市采用了多種復(fù)合支付方式。建議可根據(jù)不同失能等級(jí)、不同服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化復(fù)合支付方式，如養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建議采取按床日定額支付，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)可以按病種付費(fèi)。而輕度的居家護(hù)理與社區(qū)護(hù)理可以統(tǒng)一按比例付費(fèi)。在服務(wù)給付方面，德國(guó)、日本以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都優(yōu)先考慮居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理，這也是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的一大趨勢(shì)。一方面居家與社區(qū)護(hù)理可以減少修建相關(guān)養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施的公共支出，節(jié)約醫(yī)療與養(yǎng)老資源，還可以構(gòu)建起從家庭到社區(qū)再到機(jī)構(gòu)的多層次高效率護(hù)理體系。另一方面保障對(duì)象在自己熟悉的家庭與轄區(qū)接受護(hù)理服務(wù)，而非陌生且人員密集的醫(yī)療、養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)，有利于其身心療愈，也可以增進(jìn)家庭成員與社區(qū)鄰里間的感情。

作者:葛旻書 單位:中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院