未來醫療保險制度改革思考

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［摘要］文章剖析了新醫改的現狀及其問題，進而從市場化道路失敗、社會結構因素、重大公共衛生事件推動三方面分析問題產生的原因，介紹新醫改進程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫療衛生體系、醫院經營三個角度提出對策。

［關鍵詞］新醫改;醫療衛生;醫療服務領域

1概述及現狀

黨的報告指出“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。矛盾同樣體現在醫療衛生領域，［1］人們對醫療衛生服務的要求從“享有基本醫療衛生服務”轉化為“全方位、全周期的健康服務”。我國醫療衛生服務需求日益增長，2018年全國門、急診量高達83.1億人次。但對醫療服務領域來說，廉價、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫改的核心問題。2009年公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，即“新醫改”，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。［2］目前我國已建立了覆蓋城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險制度，形成了多層次的醫療保障制度，覆蓋率達到98%以上。［3］

2背景與原因分析———從何處來

2.1市場化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開放背景下的醫改照搬經濟領域經驗，走市場化道路。政府逐步降低對公立醫院的補貼，1980年政府支出占衛生總費用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個人負擔由21.2%增加到近60%。［4］醫院要自己養活自己，負擔最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問題，背離了醫療衛生事業公益性初衷，嚴重影響了衛生事業發展。

2.2社會結構因素

從20世紀80年代到2005年，衛生總費用中居民個人支付費用增長了133倍，遠超經濟總量增速，也遠遠超過了衛生總費用的增長速度。［5］2019年，我國65歲及以上人口17603萬人，占總人口的12.6%，遠超老齡化社會的標準。而老齡人口的醫療需求和費用明顯高于平均水平，國家負擔進一步加重。又由于先前的計劃生育政策導致現在勞動力短缺，以社會統籌和個人賬戶相結合為原則的醫療保障體系面臨危機。

2.3重大公共衛生事件推動

1978—2002年，醫療衛生支出急劇下滑，走市場化道路埋下了定時炸彈。2003年，“非典”讓醫療體系付出沉痛代價，但它既是危機又是轉機，引發了政府對公共衛生的重視和對原醫改方案的反思，成為推動新醫改的重要事件。國家意識到在重大公共衛生事件面前，最終還是要依靠政府的力量，完全市場化是不可取的。“非典”后，政府承擔起自身責任，先后投入257億元改善公共醫療設施、應對傳染性疾病。

3新醫改進程———向何處去

藥品降價和全民醫保是推動最快、成果最明顯的改革措施。隨著國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站的開通，各省平臺與國家藥管平臺互聯互通，采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實現數據共享。2017年，藥品零差率銷售在全國所有公立醫院實行。2009年新醫改后，95%的國民被納入醫保，衛生總費用中個人支出比例不斷下降。但是它也帶來了財政收不抵支的問題。2011年，由于福建三明市醫保資金嚴重穿底，創新發展“三明模式”。主要涉及三個部分:以“兩票制”手段防止回扣，同時壓低藥價;整合城鎮職工醫保、居民醫保、新農合經辦機構，降低管理成本;對醫生工資實行工分制，縮小科室間差距。由于國情的復雜性，對醫改道路形成了兩派:一是經濟學家和媒體組成的“市場機制派”;二是以北大李玲教授為代表的“政府主導派”。他們的主要分歧是醫改是要壯大公立醫院，還是全力發展民營醫院。江蘇宿遷的“賣光式醫改”則是后者的代表。宿遷醫改的思路是“管辦分開、醫衛分家、醫防分設、醫藥分家”，政府由辦醫療變為管醫療，社會多元化興辦;嚴格界定醫療和衛生兩個領域，政府辦公共衛生、民間資本辦醫療;分設鄉鎮防保所和鄉鎮醫院。“賣光式醫改”的確減輕了宿遷的財政壓力，數據顯示:人均門診費用、平均住院日等指標下降，醫院收入增加。［6］然而，國家不久后對醫療投入大幅增加。宿遷因沒有公立醫院，只拿到了45.9萬元的財政補貼，占江蘇省的0.06%。政府打算用10億元買回當年以7000萬元賣掉的宿遷市人民醫院［7］被拒，不得不花26億元重建一所公立醫院。可以說“賣光式醫改”以失敗告終。1993年年底，華西醫院院長石應康啟動“華西模式”，以績效考核干部能力，充分利用激勵機制調動員工的積極性，實施內部股份制，重金引進博士。同時預見到未來醫療資源的巨大缺口，制訂擴建計劃。但即使華西成為全球單體規模最大的醫院，仍一床難求。其他城市也一樣，將大部分資源投入大醫院，造成大醫院人滿為患、基層醫院無人問津的兩極分化現象。既浪費資源，影響醫療服務整體效益，又推高了醫療費用，加重了患者的負擔。新醫改啟動后，對公立醫院規模的不斷擴張加以限制。2019年《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》明確指出各地要嚴格控制公立醫院數量和規模，為社會辦醫留足發展空間。2018年年底，社會辦醫療機構數量達到45.9萬個，占比46%;社會辦醫院數量達到2.1萬個，占比63.5%。［8］但大多是口腔、眼科、皮膚等專科醫院，大型綜合醫療機構很少，導致民營醫院存在感不強，沒有真正從根本上解決問題。公立醫院的重要性在疫情這類重大公共衛生事件面前更能凸顯。肺炎疫情后，政府對公立醫院的限制可能會適度放寬。公立醫院的改革在實操中面臨著許多困難和阻力，還需要繼續探索其發展模式和道路。

4對策和建議

4.1從思想理念角度

醫療衛生事業的發展應當以人為本，醫院的服務應以病人為中心，提高就醫的便利性和滿意度，降低患者因病致貧、返貧的風險，體現其公益性，而非盲目地擴大醫院的建筑面積。從片段式治療到整合式醫療，從疾病管理到健康管理，從發展“醫療聯合體”轉變為發展“健康聯合體”，醫療衛生事業的主要目標是提供全生命周期服務。要逐步把醫療衛生的重點從治療領域向預防保健轉移。只有提高全民身體素質、降低基礎性疾病發病率，才能從根本上減輕國家和個人的負擔。

4.2從醫療衛生體系角度

我國的醫藥衛生體制改革一直都在強調“兩手抓”，既要發揮政府作用，又要發揮市場的作用。國家財政對衛生事業的支出明顯增加。按照“逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，逐步提高政府衛生投入占經常性財政支出的比重［9］”基本要求，不斷加大對衛生事業的投入。最初三年，新增投入8500億元，其中中央政府增加投入3318億元。社會醫療保障經費由5957億元增加到20320億元。我國缺的不是經費，而是一套科學長效機制。醫院市場化是不可逆轉的趨勢，充分發揮市場機制在促進民營醫療機構和發展商業保險中的作用。個人購買商業健康保險作為補充是未來醫療保險體系的一個發展方向。家庭醫生制度的實施和全科醫師的培訓，提高了基層醫療機構水平。醫療資源的下降和社區首診、雙向轉診、急慢性病種分治的一體化醫療政策，提高了基層患者的比例。改革的難點在于醫療體系龐大，而國家醫療保障局的成立，統一管理原先分散的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金。

4.3從醫院經營角度

公立醫院是我國醫療服務的主體，也是新醫改的重點。醫院一直以來在公益性和收入增長指標之間存在矛盾。新醫改前，醫療服務價值很低，只能靠價格差或誘導需求來增加收入，導致“以藥養醫”和過度醫療，進口藥品和醫療耗材價格虛高，大大損害了患者的權益。2019年后實行零利潤銷售，醫院通過提高醫療服務的價值來增加收入。公立醫院人力資源管理改革對提高內部管理水平、調動積極性、提高服務質量有重大意義。人才是醫院的核心競爭力，因此，建立科學績效評估體系和薪酬體系具有重大意義。實行績效工資和獎金，調動醫務人員積極性。醫改的市場化是未來趨勢，但醫生供給并沒有相應市場化，這是醫患矛盾的原因也是結果。所以必須從根本上解決醫生的困難和待遇問題，切入點主要靠激勵。《深化衛生專業技術人員職稱制度改革》《公立醫院薪酬制度改革》提出“兩個允許”政策:允許醫療衛生機構突破當前事業單位工資調控水平(績效工資水平)，并允許醫療服務收入扣除成本，依照法規提取基金后，用于人員獎勵。這將大大提高衛生工作者的工資，對穩定醫療衛生專業隊伍起到重要作用。

5結論

醫改是中國特色社會主義醫療衛生體制的自我完善和自我發展。與所有改革一樣，社會上對新醫改也是毀譽參半，但它必將在矛盾中艱難推進。新醫改既強調了政府主導，也給予市場一定空間，但實踐中，在公益性和市場性、效率與公平之間的動態平衡很難把握，這需要從系統出發、從大局出發，探索出一條適合中國國情的醫改道路，將政策落到實處，從根本上解決群眾實際困難。

作者:韓慧文 單位:南昌航空大學