淺談長期護理保險制度與健康扶貧
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2016年6月，人社部在全國設定15個長期護理保險試點城市。長期護理保險是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能后，在醫養服務機構或家中接受醫療、生活護理服務，所產生的費用由政府給予一定幫助的社會保險制度。據統計，河北省巨鹿縣共有失能人員1800多人，其中，重度失能人員600多人，中度失能人員1100多人，這些家庭大都面臨因家庭內長期護理帶來的繁瑣事務和經濟負擔。針對一人失能導致全家致貧的問題，巨鹿縣作為河北省唯一的長期護理保險試點縣，于2016年8月啟動失能人員長期護理保險制度，著力解決參保人員失能后的醫療護理和生活照料問題；采取“共保聯辦”的方式，通過公開招標引入中國人保財險巨鹿支公司共同經辦長期護理保險服務，實現了社會保險經辦管理方式的重大創新。
長期護理保險基金征繳標準和服務模式
基金征繳標準
巨鹿縣長期護理保險項目實現了城鄉居民、城鎮職工等所有群體的全覆蓋。長期護理保險基金按年度隨基本醫療保險費一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個人、醫?；鸷拓斦某惺苣芰?，科學測算失能老人護理消費水平，從醫保結余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動基金，將長期護理險繳費標準定為每人每年50元。職工護理險個人、財政、醫保基金統籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉居民護理險個人、財政、福彩基金和醫?；鸾y籌額度分別為3元、3元、4元和40元。
服務模式
2016年8月，巨鹿縣推出長期護理保險時，主要是失能人員入住同時具有醫療衛生和養老服務資質和能力的醫療機構接受護理服務的模式。但隨著制度進行，巨鹿縣發現部分家庭受傳統文化等因素的影響，將老人送至養老機構的意愿不強，居家失能老人護理缺口較大，失能老人得不到專業護理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫養機構護理服務的基礎上，在全省率先全面開展了長期護理保險的居家護理服務，形成入住醫養機構護理服務和居家護理服務兩種模式共存的現狀。一是入住醫養機構護理模式。入住醫養機構服務模式是指失能人員入住同時具備養老機構和定點醫療機構資質的醫養護理機構接受醫療護理和生活護理服務。根據失能人員醫療護理需求，分為醫療專護和醫養機構護理（以下簡稱“機構護理”）兩種服務形式。醫療專護是指定點醫療機構單設的醫療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續醫療護理服務形式，主要針對重度失能人員。機構護理是指因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活不能自理，病情基本穩定，在定點醫養護理機構接受長期醫療護理形式，主要針對中度失能人員。為了加強對長期護理保險定點醫養機構進行規范化、標準化管理，巨鹿縣對定點醫養機構進行“三級九等次”星級管理。根據該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵縣、鄉、村三級符合條件的醫養護理機構承辦長期護理服務，并根據醫養服務機構的醫養結合模式、醫護人員配備、地理位置、環境設施、服務能力情況等進行綜合評定，將縣、鄉、村三級醫養機構分別評出三、二、一星級，進行差異化管理，根據等次星級確定醫養服務機構床日定額標準。截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫養機構提供醫養機構護理服務，其中縣級3家、鄉級11家、村級1家。全縣共有175名失能人口入住醫養服務機構。二是居家護理服務模式。居家護理服務模式是指，由專業醫養服務公司安排具有資質的醫護人員，到服務對象家中提供醫療護理和生活照護服務。醫護人員每周為服務對象提供1-2次上門服務，一般一個醫護小組由四人組成，兩名醫護人員負責檢查血壓、血、尿常規、血糖、心電圖等10項醫療護理，兩名護工負責理發、洗頭、剪指甲、整理房間衛生等八項生活照護，每次服務時間不低于一小時。醫護小組結合服務對象病情和家屬意見制定護理方案，指導服務對象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護理模式包干標準為20元/日，按每月實際天數計算。截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫養服務公司提供居家護理服務，全縣參與居家護理服務的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。
長期護理保險制度費用結算、服務管理和考核機制
費用結算
醫養機構護理服務和居家護理服務費用中，應由個人承擔的，經被服務對象家屬確認后，由其家屬按月支付給對應的醫養服務機構；應由長期護理保險基金支付的，醫養服務機構每季度與人保財險公司結算。為有利于長期護理保險工作的平穩運行，人保財險公司與巨鹿縣醫保局實行風險共擔機制。年度長期護理保險基金收入扣除待遇支出、保險公司管理費用工作成本后，如出現赤字，由保險公司先行墊付，經決算審計后由保險公司與醫保局按照1:1比例分擔，保險公司總承擔金額不超過100萬元；其余部分由醫保局下一年度調整政策，予以彌補。若有盈余，按照“保本微利”原則，盈余部分作為保險公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉下一年度使用。
智能化服務管理
目前，巨鹿縣已經開發了居家護理管理系統和移動APP監控軟件，采取遠程視頻直播、圖像打卡等智能監管方式，初步形成了全流程閉環式管理運營體系。
監督考核機制
為了督促醫養服務機構積極履行職責，巨鹿縣醫保局采取日?？己撕湍杲K考核相結合的方式，對其進行監督考核，對于考核優秀的機構，優先扶持其拓展長期護理保險相關業務，對于考核不及格的機構，視情況給予暫停新增業務、限期整改、拒付費用，嚴重的可解除服務協議。
長期護理保險制度運行成效與發展愿景
運行成效
長期護理保險試點工作開展三年來，實現了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫養機構增效益”的多方共贏，取得了良好的經濟效益和社會效果。具體體現為三個方面：一是對于參保人：據統計，2019年1-6月享受長護待遇人群住院總費用同比減少9.51%，人均住院費用同比減少19.31%，統籌支付總費用同比減少10.45%，人均統籌費用同比減少20.14%。以入住邢臺市第九醫院（巨鹿縣醫院）醫養中心為例，護理費用經長期護理保險按比例報銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經濟負擔。從享受服務上，家庭或單純的養老機構缺少專業醫療護理知識，無法實現對失能人員，特別是需要醫療護理的氣管插管、胃管等失能人員的專業照護。醫養機構為失能人員提供專業化、科學化、個性化的醫養護理服務，有效改善了失能人員生活質量。從解放勞動力上，專業醫養機構解放了失能人員家庭的勞動力，為家庭增收創造了條件，同時也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應對老齡化社會問題的有效措施之一。二是對于醫療資源：長期護理保險的實施，通過政策杠桿將失能人員引導到養老和護理機構，有效緩解了失能人員長期占用醫療機構床位的問題，增加了醫療機構床位周轉率，優化了醫療資源配置。同時，通過以“醫療養老”取代長期住院，壓縮醫保基金支出，輔之以按病種分值付費等醫保支付方式改革，節約了醫?；穑岣吡嘶鹗褂眯?。三是對于醫養機構：通過大幅降低失能群眾醫療專護和機構護理自負費用負擔，有效增加了定點護理服務機構的業務量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫院福源居康養中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時，不斷增長的失能專業護理需求，進一步刺激了“醫養結合”機構的發展。截至2019年9月，巨鹿縣養老機構達到108家，服務床位2920張，吸納就業200余人。
發展愿景
隨著社會養老的多樣化需求，促使長期護理保險提供更多更好的服務。建議出臺相關行業法律法規、建立行業統一服務標準，開發專業服務監督信息化平臺，制定相關的人才獎勵政策，促使長期護理保險逐漸走向標準化、制度化、信息化道路。今后，隨著老齡化程度的加大和醫療護理需求的增長，籌資標準也會提高。如何不斷優化籌資方式和籌資標準，以促進長期護理保險制度的健康可持續運作，值得進一步探索。
作者：劉易辰 陳世偉 單位：中國人民大學中國扶貧研究院