大病補充醫(yī)療保險制度的構建
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摘要:在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度內(nèi)容和效果的基礎上，探索困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的構建:保險定位為政府主辦，針對困難群眾的補充醫(yī)療保險;整合各級財政資金，作為其穩(wěn)定資金來源;合理擴充保險目錄范圍，采取分段報銷;厘清政府和市場的邊界，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司作用。
關鍵詞:健康扶貧;困難群眾;大病補充醫(yī)療保險;制度構建
根據(jù)國務院扶貧辦統(tǒng)計，我國2016年因病致貧、因病返貧貧困戶占到建檔立卡總戶數(shù)的42%，涉及1200多萬個家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成為了我國當前致貧的最主要原因。這部分人口貧困缺口較大，脫貧難度較高，脫貧后又極易返貧，成為今后脫貧攻堅的重點工作。2016年以來，國家衛(wèi)計委等部門相繼印發(fā)了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》等文件，為各地區(qū)實施健康扶貧工程提供了重要的指導方針和行動指南。黨的提出的“堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)”和“實施健康中國戰(zhàn)略”的重要部署，要求把健康扶貧擺在更為突出的地位，集中力量攻堅克難，阻斷因病致貧返貧，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。這些都為2020年之前貧困人口脫貧和全面建成小康社會提供了重要的保障，也反映出黨和政府對于困難人群的深度關切和健康扶貧工作的高度重視。各地區(qū)圍繞黨中央的部署，在精準健康扶貧的實踐中結(jié)合地方實際進行了許多卓有成效的探索，其基本思路都是通過城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險向貧困人口傾斜，加大各類專項扶貧基金和社會資金的投入、分配，加強針對貧困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平，減輕其就醫(yī)負擔［1］。本文在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、實施效果的基礎上，探討我國在創(chuàng)新健康扶貧機制和優(yōu)化扶貧路徑中，構建困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的相關問題。
1河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險實踐
2014年以來，為了解決困難群眾因貧看不起病，因病致貧的問題，河南省焦作市率先開始了困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的試點，通過政府購買商業(yè)精準扶貧附加險的方式為困難群眾構筑多層次健康保障機制［2］。2016年12月，河南省人民政府出臺了《關于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見》，將這一有益實踐推向全省各市縣，成為全國健康扶貧的一種新機制。并且入選了當年全國深化改革的《改革案例選編》。
1.1主要內(nèi)容
大病補充醫(yī)療保險制度是在當前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的基礎上，對罹患大病的困難群眾發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障的一項補充醫(yī)療保險制度，是現(xiàn)有醫(yī)保制度“普惠”的基礎上，對于貧困人口的一項“特惠”制度安排。大病補充醫(yī)療保險采取政府購買服務的方式，由商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)政府主導、商業(yè)運作、管辦分開、政事分離。人社部門負責大病補充保險的政策制定、全面管理及組織實施，財政部門負責基金籌集與撥付，商業(yè)保險機構負責具體基金運作與審核賠付。大病補充醫(yī)療保險的保障對象為滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三個條件之一的河南省戶籍貧困人口，實行動態(tài)化管理。困難群眾大病補充醫(yī)療保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接，困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，由大病補充醫(yī)療保險對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予報銷。大病補充醫(yī)療保險由省財政建立財政專賬，專賬核算，專賬管理，實行省級統(tǒng)籌。籌資標準2017年實行每人60元/年標準，其中省、市、縣三級按照30%、30%、40%的比例分級承擔。籌資標準根據(jù)保障對象的數(shù)量、財政收入的增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標的變化進行調(diào)整。其中焦作市作為率先試點城市，延續(xù)每人100元/年籌資標準，市縣財政按照30%、70%比例分擔，2018年開始并入省級統(tǒng)籌，執(zhí)行省級籌資標準。大病補充保險的報銷實行分段支付，原則上醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。2017年全省困難群眾大病補充保險設置起付線3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，不設封頂線。以后年度根據(jù)籌資標準、保障對象、保障水平和醫(yī)療費用的變化進行動態(tài)調(diào)整。
1.2制度效果
河南省建立的大病補充醫(yī)療保險制度是全國范圍內(nèi)的首創(chuàng)，是全民醫(yī)保體系建設和精準扶貧方式的制度性創(chuàng)新，是全面深化改革背景下衛(wèi)生體制改革的成功探索，為困難群眾織成了多層次醫(yī)療保障網(wǎng)，有力地阻斷了因病致貧返貧惡性鏈條。1.2.1切實減輕了困難群眾看病就醫(yī)負擔。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險的全覆蓋，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務需求得到基本保障。但是由于基本醫(yī)療保險籌資水平較低，加上目錄外的消費，實際報銷比例只有約50%左右，而大病保險的起付線為1.5萬元，很多困難群眾由于達不到起付線，無法二次報銷，即使達到大病保險的起付線，也只能提高6個百分點左右。而有了大病補充保險，起付線為3000元，可以將全段就醫(yī)費用報銷比例提高10%～15%，再加上民政救助金和慈善救助金，基本保障了困難群眾的看病就醫(yī)問題［3］。此外，大病補充保險不設封頂線，采取五級分段報銷，根據(jù)困難群眾的就醫(yī)費用從低到高政策報銷比例達30%～90%，使一些患重特大疾病的困難群眾得到實惠，避免了發(fā)生災難性的醫(yī)療費用支出對一個家庭的造成的毀滅性打擊。1.2.2為實現(xiàn)精準扶貧構筑制度保障。河南省基本醫(yī)保、大病保險是“普惠制”，是針對所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障。大病補充醫(yī)療保險是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫(yī)療保障。把建檔立卡貧困人口全部納入大病補充保險保障對象，為貧困人口建立起制度化、常態(tài)化、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)了健康扶貧與精準扶貧的有機銜接。通過將大病補充醫(yī)療保險納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)商業(yè)保險機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的參保結(jié)算數(shù)據(jù)信息共享，保證困難群眾就醫(yī)的“一站式結(jié)算”，從而為困難群眾構建起包括基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險以及醫(yī)療救助、醫(yī)保托底救助、慈善救助多層次的健康扶貧的3+3保障機制［4］。截至2017年10月，河南省有48.4萬人次的困難群眾享受大病補充醫(yī)療保險待遇，困難群眾在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷基礎上，報銷比例平均提高了9.36個百分點，大病補充醫(yī)療保險已成為河南省防貧脫貧的重要制度保障。1.2.3創(chuàng)新政企合作保證實施效果。河南省大病補充醫(yī)療保險采取政府和商業(yè)保險公司合作的方式，是一次公共治理方式的創(chuàng)新。首先是明確承辦主體。通過政府購買服務的方式，由通過招標選定的商業(yè)保險公司來承辦。由省人力資源和社會保障廳會同財政、民政、扶貧等部門制定完善相關政策和管理制度，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責日常業(yè)務管理和日?？己?，具體業(yè)務由選定的商業(yè)保險公司承辦。通過規(guī)范合同來明確各方的責任、權利和義務。二是明確風險分擔。保險公司要堅持收支平衡、保本微利的原則。對于商業(yè)保險公司暫規(guī)定了5%的盈利率，進行年度清算時超過規(guī)定盈利率的部分轉(zhuǎn)入省級財政專戶，清算時虧損的，由商業(yè)保險機構在規(guī)定盈利率范圍內(nèi)承擔虧損，其余部分通過建立風險調(diào)節(jié)金來進行解決，建立了一種責任和風險的共擔機制。三是明確激勵機制。建立省級大病補充保險服務質(zhì)量年度考核保證金制度，年度考核保證金按照當年大病補充保險資金總額的3%預留，根據(jù)考核結(jié)果返還商業(yè)保險機構。四是明確結(jié)算方式。河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、大病補充保險實現(xiàn)“一站式結(jié)算”。商業(yè)保險機構與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構建立聯(lián)合辦公機制，在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳設立大病補充保險服務窗口，最大限度方便困難群眾。這種政企合作的管理方式既發(fā)揮了政府部門的行政優(yōu)勢，又發(fā)揮了保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，有效提升了大病補充醫(yī)療保險的質(zhì)量和效率。
2我國困難群眾大病補充醫(yī)療保險的構建
河南省通過在國內(nèi)率先建立困難群眾大病補充醫(yī)療保險，通過一系列的政策傾斜和制度創(chuàng)新，打造了精準健康扶貧的“河南模式”，成為我國實施精準健康扶貧的一個成功樣本，也為我國構建困難群眾大病補充保險提供有益的借鑒。筆者就這一制度在全國范圍內(nèi)推廣提出一些設想和建議。
2.1明確保險定位
大病補充醫(yī)療保險是政府主辦的，針對困難群眾的補充醫(yī)療保險，明確其保險定位，對于制度的設計具有重要的意義。首先，作為我國精準健康扶貧的重要制度保障，必須明確政府在其中的責任和地位。困難群眾資源稀缺，以困難群眾為保險對象的疾病保險市場因其利潤較低風險難控，保險公司長期以來鮮有涉足，因此在構筑困難群眾的健康保障機制中，政府必須發(fā)揮主導作用。其次，保障對象確定為建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三類精準扶貧對象。這要求各級醫(yī)保部分應該會同扶貧、民政部門建立全省的大病補充保險人員信息庫并且進行定期報送，實現(xiàn)動態(tài)管理。第三，大病補充醫(yī)療保險不是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的拓展和延伸，是解決基本醫(yī)療保險不能解決的一部分醫(yī)療費用問題，是一項獨立的社會保險制度，是困難人群多層次的保障體系重要組成部分。其補充保險的定位要求政府不能大包大攬，必須發(fā)揮市場機制，發(fā)揮商業(yè)保險公司作用［5］。
2.2建立穩(wěn)定可靠的籌資機制
作為一項補充醫(yī)療保險，資金來源主要有3種:參保者個人繳費、從基本醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)、政府財政資金。由于大病補充保險的保障對象具有特殊性，困難群眾作為健康扶貧對象，其在經(jīng)濟上本身就十分困難，個人繳費則更加劇其經(jīng)濟負擔，況且可能會出現(xiàn)不理解、不配合、不參與的情況，阻礙制度的實施?；踞t(yī)?；鹩衅渥陨淼氖姑?，是按照精算平衡原則籌集起來的基金。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險的實施，各地普遍采取從基本醫(yī)保當期繳費中劃轉(zhuǎn)一定比例資金為其籌資，這使得基本醫(yī)?；鸬钠胶庖呀?jīng)很難維持。此外，大病補充保險作為一項惠及特殊群體的制度安排，從基本醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)資金也會破壞制度的公平性［6］。因此，大病補充保險的資金只能來源于財政資金。各地應根據(jù)“財政可承受，資金可持續(xù)”的原則合理確定籌資水平，重新整合、分配民政和扶貧資金，優(yōu)先保證大病補充保險的資金安排，由三級財政按比例負擔。
2.3合理確定報銷范圍和報銷比例
大病補充保險主要是解決困難群眾看病就醫(yī)負擔重的情況。困難群眾的負擔首先是由于現(xiàn)有政策的起付線太高，封頂線太低或報銷比例偏低，其次是困難群眾在看病過程中產(chǎn)生目錄外醫(yī)療服務和藥品，以及陪護、交通、食宿等隱性支出非常龐大。從河南省的實踐來看，大病補充保險的保障范圍和基本醫(yī)保一致，即符合三目錄的規(guī)定，而對目錄外的費用不予報銷，這無疑從保障水平上大打折扣。因此，大病補充保險的保障范圍的確定應該從制度的根本目標出發(fā)，不應僅限于目錄內(nèi)的費用，要根據(jù)各地區(qū)的具體情況展開調(diào)查。在研究本地區(qū)多發(fā)病及重特大疾病治療費用損失分布的基礎上，選擇一些惠及面廣、總費用可控的病種及治療項目、藥品和耗材，列入該保障范圍［7］。同時，各地應結(jié)合當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險的起付線和封頂線，合理確定大病補充保險的起付線，采取分段報銷，費用越高，報銷比例越高。
2.4厘清政府職能和商業(yè)保險公司作用的邊界
作為一項政府和商業(yè)保險公司合作的補充大病保險制度，政府職能和市場作用的邊界如何確定非常關鍵。從河南省的實踐來看，保險公司在制度中的定位主要是承辦者，保險費價格和報銷水平都由政府確定，財政部門按季度撥付資金，盈利水平被嚴格限制，對基金平衡并不承擔全部責任，主要承擔業(yè)務經(jīng)辦和理賠服務。這樣的定位使得商業(yè)保險公司的積極性被嚴重削弱，其專業(yè)優(yōu)勢也很難發(fā)揮。鑒于此，應對政府和保險公司的權利義務進行重新劃分，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的作用。首先，保險公司應根據(jù)大病補充保險的政策目標，設計出相應的精準健康扶貧險種，成為每年度公開競標的重要條件。其次，應當按照自主經(jīng)營、自負盈虧的原則，建立起保險公司的精算平衡機制。在對自己基金平衡完全負責的情況下，各保險公司的積極性被激發(fā)，在保險費和報銷比例一定的情況下，只有通過不斷提高經(jīng)營管理水平，加強以審核和監(jiān)督為主的風險管理，控制醫(yī)療費用，充分發(fā)揮保險公司的專業(yè)優(yōu)勢。而在此過程中，政府應該作為主辦者和監(jiān)管主體，對制度的實施承擔主要責任，制定政策和規(guī)章，為保險公司實施大病補充保險給予政策支持，創(chuàng)造良好外部環(huán)境，發(fā)揮行政優(yōu)勢，協(xié)調(diào)經(jīng)辦機構、保險公司及各單位的關系，整合資源，形成合力。
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作者:孫向謙 王紅波 單位:山西醫(yī)科大學管理學院