大病保險制度的實踐思考
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一、爭論
1關于制度定位爭論
從大病保險誕生第一天起，關于其制度定位的爭論就未停止。從適用法律為《保險法》還是《社會保險法》，到制度是基本醫療保險還是補充醫療保險的定位，都昭示著大病保險定位的尷尬。當前官方將其定義為基本醫療保險待遇的延伸。但很多專家認為該制度存在的諸多問題都源自其定位不清，比如，制度雖定位為大病保險、委托商業保險機構經辦，但資金卻來源于基本醫保基金劃撥，待遇范圍也基本限定在政策范圍內，基本可視為基本醫療保險的二次報銷業務。作為獨立制度，既沒有解決自費費用的保障問題，反而徒增了協調和管理成本。對商業保險機構來說，制度也非傳統補充醫療保險或商業保險。由于數據不足，精算優勢難以發揮，加之競標機制，其更多扮演一個承擔簡單事務性業務的機構，委托管理費用不足以彌補管理成本。
2商保經辦大病保險的爭議
有的專家認為，商業保險經辦大病保險是一種治理機制的創新。它有效解決了政府經辦機構效率較低、體制不活、無法依據現實需求配置經辦資源的弊端，有利于依據社會需求配置足夠資源。同時，支付到商業保險機構的委托經辦費用，使醫保經辦成本顯性化，為未來醫保提取管理費用提供了參考。而具體負責經辦的專家則認為：醫保二次報銷業務委托商保經辦后，不僅增加了協調成本和工作量，且相較于簡單的信息系統調整，這種委托徒增經辦成本，還增加了參保人的報銷環節。大病保險委托商業保險機構經辦是行政劃撥，并非市場競爭的結果，市場機制的優勢無法體現。實踐中，商業保險公司更多的是簡單扮演出納角色，服務與監管、基金管理等都未達到預期效果，隊伍穩定性、專業能力、業務熟練程度、信息系統建設等仍存在短板。社商合作機制并未理順。社保機構缺乏規范商保公司的經驗，出現個別保險機構惡意競標、賠付滯后、拖欠醫療機構費用等案例；商保機構與醫保經辦機構間結算機制存在差異，社保和商保理賠存在時間差和意見分歧，信息安全存在隱患，“保本微利”原則和政策性虧損的尺度難以把握，委托經辦后社保機構無法實時掌握大病保險運營情況等問題。
3“合規”費用界定權限的優點與缺點
在實踐中，有些省份、地市借助大病保險“合規”費用范圍界定的權限設置，將部分昂貴藥品通過價格談判方式納入到大病保險支付范圍。這有效擴展了患者藥品使用范圍，為重特大疾病、罕見病患者帶來了希望，有效地緩解了“看病難、看病貴”的問題。準入的藥品強調群眾亟須、療效明確和價格折讓，提高了有限資金的使用效率。后期用藥管理和服務，“定醫師、定機構、定患者”等方式精細了藥品使用和補償政策，進一步緩解患者負擔并有效提高了服務質量。但也有多位專家對這一方式提出了擔憂。以省、市為單位的擴大支付范圍的方式，造成財力不同省份醫保待遇的差距，導致不同地區民眾生存權的差異，制度的公平性受到挑戰。同時，沖擊現有的醫保藥品準入管理體系，造成了全國平均經濟承載能力之間的矛盾，一定程度上威脅經濟欠發達地區醫保基金的可持續性。
4不同保障制度之間的銜接有待理順
舊有醫保政策體系有待進一步理順。一是多層次醫療保障制度內部各項制度銜接不暢，基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度間尚未形成互補聯動；信息共享、“一站式”即時結算服務不到位等問題依然存在。二是大病保險覆蓋職工醫保參保人群的地區，需要梳理原有大額醫療費用補助、補充醫療保險、地方各類補充待遇之間的銜接。城鄉居民大病保險實施后對城鎮職工參保的沖擊。隨著居民醫保大病保險的實施，職工醫保和居民醫保之間待遇差距縮小，部分地區甚至出現了繳費和待遇之間的倒掛，部分城鎮靈活就業人員（特別是新興業態從業人員）有較大的意愿轉為參加居民醫保，對職工醫保參保產生了沖擊。
二、破解
1明確大病保險的制度定位
制度定位不明產生很多問題，制度定位清晰后，很多問題迎刃而解。明確大病保險的制度定位，建議其為基本醫療保險待遇的延伸，將其整合入基本醫療保險制度，作為二次報銷。在此基礎上，允許商業保險機構重建新的獨立籌資、突破基本醫療保險范圍限制、關注自費費用、政府優先介入的大病保險制度，真正實現補充醫療保險的制度功能，實現基本醫療保險、大病保險功能的有效銜接。
2擇優選擇經辦機構
思路——短期內，受限于商業保險機構的發展現狀，在“社商合作”大框架下，商業保險公司協助而非取代社保經辦機構提供經辦服務。改變當前“一刀切”的商業保險公司經辦方式，轉為“擇優選擇”，由地方政府依據自身情況自主選擇經辦機構，真正發揮市場機制的優勢。當然，受限于我國政府經辦機構因體制、機制限制無法有效順應社會需求調整資源配置、難以有效招聘并留住專業技術人員等問題。從長期看，基本醫療保險經辦機構更多的應轉為社會化的機構；而大病保險作為補充層次應更多由商業保險機構來承辦。因此，在商業保險機構經辦能力有效提升，規則基本明確并形成運行慣性的情況下，應逐步將補充保險轉交商業保險機構經辦。措施——短期內，政府經辦機構在“社商合作”關系中居于核心地位，代表參保人向商業保險機構購買服務，并履行相應的資源整合、應用和監督管理的職能。同時，政府經辦機構還需掌握核心業務（信息系統、終審、核心監管業務、經辦規程制定等）并維護信息安全。商業保險公司則主要承擔事務性管理服務職責，在社保政策框架下、社保和商保統一的經辦業務規程下，履行事務性監管和服務責任。對經辦人員進行統一的政策和業務培訓，實行統一的大病保險經辦業務規程，探索順暢的信息互換機制，通過聯合監督行動、委托監督管理、智能監控系統等方式提高對醫療機構和參保人的監管能力等。此外，社保經辦機構和其他監管部門需要對商業保險公司的大病保險經辦能力建設建立監督考核機制，促進其提高經辦能力和隊伍建設。鼓勵商業保險機構提高隊伍素質和完善信息系統、應用信息化管理手段。鼓勵商業保險公司從經辦基本醫療保險、大病保險衍生出盈利業務，真正落實大病保險經辦保本微利的承諾。
作者：趙斌