大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展建議

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自2015年開始建立大病保險(xiǎn)制度以來(lái)，到目前，已實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，而在脫貧攻堅(jiān)背景下，各省市為建檔立卡貧困人口實(shí)施了差異化的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，因此制度在防范因病致貧、因病返貧方面取得了顯著成效。但是受人口老齡化、慢性病、惡性腫瘤等疾病的影響，人們對(duì)大病保險(xiǎn)的需求只增不減，這對(duì)大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了沖擊。在2017年黨的報(bào)告中，明確提出完善大病保險(xiǎn)制度建設(shè)。如何完善大病保險(xiǎn)制度成為現(xiàn)今學(xué)術(shù)界亟須思考的問(wèn)題。

一、大病保險(xiǎn)制度面臨的問(wèn)題

1制度定位不清

現(xiàn)行大病保險(xiǎn)制度性質(zhì)介于基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性質(zhì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩者之間，其籌資來(lái)源具有基本醫(yī)保屬性，而基金管理運(yùn)行具有商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)。具體分析定位，其一，大病保險(xiǎn)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)檫\(yùn)行機(jī)制是由商保機(jī)構(gòu)承辦運(yùn)行，大病保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)應(yīng)具有一定的營(yíng)利性質(zhì)。其二，大病保險(xiǎn)亦不屬于補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槠浠饋?lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，沒(méi)有獨(dú)立的籌資渠道，這與補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大相徑庭。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池中劃撥的籌資方式使資金來(lái)源不穩(wěn)定，在運(yùn)行機(jī)制上，因政府部門幾乎壟斷了大病保險(xiǎn)的決策、組織、籌資、補(bǔ)償以及監(jiān)管等全部職責(zé)，使商保機(jī)構(gòu)并不能發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，更多的是充當(dāng)“出納員”的角色。

2籌資渠道沒(méi)有獨(dú)立

從基本醫(yī)?；鸪乩飫潛艽蟛”ｋU(xiǎn)費(fèi)用并不具有長(zhǎng)效性?；踞t(yī)?；鸨臼前凑帐罩胶獾脑瓌t籌資，已有既定用途，加之我國(guó)各地區(qū)試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資亦是從基本醫(yī)?；鹬袆潛?，這無(wú)疑加大了基金的運(yùn)行壓力。另一方面，若對(duì)基本醫(yī)保基金結(jié)余不足的地區(qū)采取次年提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳費(fèi)方式，那么此種籌資方式與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，沒(méi)有突出大病保險(xiǎn)是為了防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的一項(xiàng)新的制度安排。

3補(bǔ)償機(jī)制不夠精準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)是以個(gè)人為保障單位，而政策目標(biāo)是防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此可能會(huì)出現(xiàn)家庭成員累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用已造成家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，而個(gè)人卻享受不到大病保障的困境。此外，大病保險(xiǎn)起付線設(shè)置是以城鄉(xiāng)居民可支配收入為依據(jù)，這樣的設(shè)置依據(jù)不夠細(xì)致，對(duì)于那些并不能享受貧困戶待遇但又收入低下的人群而言，大病保險(xiǎn)的起付線依舊是一個(gè)較高的門檻。

4運(yùn)行機(jī)制沒(méi)有專業(yè)優(yōu)勢(shì)

根據(jù)各地大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，大多數(shù)地區(qū)直接規(guī)定了籌資標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償比例，這使得商保機(jī)構(gòu)并不能依據(jù)市場(chǎng)原則發(fā)揮其產(chǎn)品定價(jià)的精算優(yōu)勢(shì)。此外，商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)期限一般為3年，致使商保機(jī)構(gòu)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中獲取的數(shù)據(jù)有限。隨著醫(yī)療支付方式改革及互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)的發(fā)展，使得商保機(jī)構(gòu)在監(jiān)管不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)作用減小，電子社?？?、移動(dòng)支付平臺(tái)等產(chǎn)品相繼面世，使得商保機(jī)構(gòu)全國(guó)范圍內(nèi)多網(wǎng)點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)弱化。簡(jiǎn)言之，商保機(jī)構(gòu)既沒(méi)能處在一個(gè)能發(fā)揮定價(jià)、核保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等專業(yè)優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)環(huán)境，又沒(méi)能獲得社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保數(shù)據(jù)的通力支持，因此，商保機(jī)構(gòu)充當(dāng)“出納員”的現(xiàn)狀難有改觀。

二、大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展建議

1明確大病保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，理順其在醫(yī)療保障體系中的層次地位?，F(xiàn)行的大病保險(xiǎn)制度更多的是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二次報(bào)銷，這種普惠式的報(bào)銷制度并沒(méi)有突出針對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特點(diǎn)，筆者建議，應(yīng)將大病保險(xiǎn)明確定位為補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，是針對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特惠制度。這需要滿足以下三個(gè)條件。一是建立獨(dú)立的籌資渠道，使商保機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行大病保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其定價(jià)、核保、理賠及風(fēng)險(xiǎn)管理方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。政府的責(zé)任是監(jiān)管“保本微利”原則的落實(shí)，同時(shí)確保商保機(jī)構(gòu)在投標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)時(shí)能夠公平競(jìng)爭(zhēng)，防止發(fā)生壓價(jià)、抬價(jià)投標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)留足發(fā)展空間，提高商保機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。二是作為補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)需要解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)所不能解決的部分醫(yī)療費(fèi)用。針對(duì)重特大疾病病種的用藥應(yīng)該突破醫(yī)保目錄范圍，并對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的疾病用藥采取動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，減少因醫(yī)藥目錄的限制增加大病患者的醫(yī)藥付費(fèi)現(xiàn)象。三是補(bǔ)償罕見(jiàn)病的大病患者，補(bǔ)償方式采取申請(qǐng)制。即“居民個(gè)人在基本醫(yī)保支付后仍然感到經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)部門組織進(jìn)行家計(jì)調(diào)查后，確實(shí)達(dá)到災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)享受高比例支付待遇?！贝朔N補(bǔ)償方式能夠使大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償對(duì)象更為精準(zhǔn)，突出特惠制，更好的理順大病保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的層次地位，使發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭切實(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+醫(yī)療慈善的四重醫(yī)療保障。

2建立獨(dú)立的籌資渠道，使資金來(lái)源具有穩(wěn)定性。將大病保險(xiǎn)定位為補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，建立獨(dú)立的籌資渠道，明確參保者個(gè)人繳費(fèi)。有學(xué)者認(rèn)為，為居民提供大病保障可以在原有險(xiǎn)種的基礎(chǔ)上提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)滿足大病保險(xiǎn)需求，向居民征收大病保險(xiǎn)費(fèi)、建立獨(dú)立的籌資渠道會(huì)帶來(lái)繳費(fèi)阻力及增加管理成本。筆者認(rèn)為，建立獨(dú)立的籌資渠道與向居民新開征大病保險(xiǎn)費(fèi)并不沖突，因?yàn)榭梢圆扇　按畋丬嚒钡姆绞竭M(jìn)行繳費(fèi)，即在居民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，可告知居民所繳的費(fèi)用中有一部分劃入大病保險(xiǎn)基金池。此方式有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，一是繳費(fèi)過(guò)程中只進(jìn)行了一次繳費(fèi)，便于居民接受，減少了征繳阻力，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?。二是便于提高商保機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)大病保險(xiǎn)基金的活力，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)大病患病率的人群差異、地區(qū)差異和職業(yè)差異等精算數(shù)據(jù)，確定大病保險(xiǎn)科學(xué)合理的籌資比例。若籌資標(biāo)準(zhǔn)能夠按照市場(chǎng)化原則進(jìn)行測(cè)算，建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，則可進(jìn)一步減輕居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3按年齡、收入分層方式建立補(bǔ)償方案實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)補(bǔ)償。為提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的精準(zhǔn)性，筆者認(rèn)為可借鑒日本高額療養(yǎng)費(fèi)制度及新加坡終身健保計(jì)劃。在日本，高額療養(yǎng)費(fèi)制度采取自付封頂?shù)姆绞皆O(shè)置醫(yī)療費(fèi)用支付限額，以年齡和收入為維度將被保險(xiǎn)者分為未滿70歲及70歲以上的兩類人群，同時(shí)將兩部分人群的收入水平劃分為5個(gè)層次，使自負(fù)封頂額與收入水平相對(duì)應(yīng)。在新加坡，終生健保計(jì)劃采用超額給付的方式，將自付金額及補(bǔ)償限額都根據(jù)病房等級(jí)、醫(yī)療項(xiàng)目以及受保者的年齡區(qū)別設(shè)置，并且規(guī)定每個(gè)保單年度可索賠的上限金額。為了減輕那些不能享受貧困戶待遇但收入低下的人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，制度設(shè)計(jì)可針對(duì)不同等級(jí)的收入家庭設(shè)置差異化的起付線，同時(shí)可根據(jù)老年人易患大病并收入來(lái)源單一的情況，可以60歲為節(jié)點(diǎn)，對(duì)60歲以上的人提高一定的補(bǔ)償比例。此外，針對(duì)家庭成員累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用造成的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出而個(gè)人并未能享受大病保險(xiǎn)保障的情況，可借鑒日本的“家庭合算”政策，即家庭成員累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)達(dá)到了大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，亦可以享受大病保險(xiǎn)保障，有效防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

4明確商保機(jī)構(gòu)的主體地位，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)。為明確商保機(jī)構(gòu)在制度運(yùn)行充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，制度應(yīng)做一定的安排。一是商保機(jī)構(gòu)可按照市場(chǎng)化原則進(jìn)行測(cè)算，確定籌資水平，建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保大病保險(xiǎn)基金有穩(wěn)定的資金來(lái)源。二是將承辦年限由3年延長(zhǎng)至5年。避免頻繁的業(yè)務(wù)交接帶來(lái)不必要的管理成本，這樣既可以增加社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)商保機(jī)構(gòu)的信任，便于數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互結(jié)，又可防止在大病保險(xiǎn)市場(chǎng)中出現(xiàn)“一家獨(dú)大”的現(xiàn)象，提高各商保機(jī)構(gòu)承辦的積極性。三是充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)在健康管理方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制?？杉?lì)商保機(jī)構(gòu)與家庭醫(yī)生開展合作，讓家庭醫(yī)生介入?yún)⒈Ｈ说慕】倒芾?，干預(yù)參保人的健康行為，提供預(yù)防、保健、康復(fù)和慢性病管理等服務(wù)。實(shí)現(xiàn)改變參保人的就診觀念及行為，還可建立參保人的身體狀況等基本信息的電子檔案。當(dāng)商保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)接后，商保機(jī)構(gòu)就可根據(jù)參保人員的診療數(shù)據(jù)，進(jìn)行綜合分析及科學(xué)監(jiān)測(cè)，從而控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。在制度定位明確、籌資來(lái)源穩(wěn)定、補(bǔ)償模式精準(zhǔn)后，商保機(jī)構(gòu)才能夠發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度將迎來(lái)大的發(fā)展。

作者：姜學(xué)夫 單位：上海師范大學(xué)