醫(yī)療費(fèi)用論文：醫(yī)保支付方式革新價(jià)值探討

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本文作者：黃崇超、洪韜 單位：浙江財(cái)經(jīng)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院、浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院

從醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)看，由于其能夠獲取大量關(guān)于醫(yī)方的數(shù)據(jù)，如人均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、某一特定病例的人均手術(shù)費(fèi)用等等，所以也可以認(rèn)為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也掌握了醫(yī)方的信息，了解醫(yī)方可能采取的戰(zhàn)略行動(dòng)。因此可以假定，醫(yī)方與保方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈，雙方均了解博弈對(duì)手所掌握的信息，均了解對(duì)手可采取的戰(zhàn)略行動(dòng)。醫(yī)方與保方在進(jìn)行博弈的過(guò)程中，醫(yī)方有兩種行動(dòng)可供選擇：實(shí)行誘導(dǎo)需求或不實(shí)行誘導(dǎo)需求；保方在選擇支付方式上也有兩種行動(dòng)可以選擇：采用后付制與采用預(yù)付制。為了便于直觀分析，醫(yī)方與保方在各自行動(dòng)下的對(duì)局情況可以通過(guò)一個(gè)2×2的矩陣來(lái)呈現(xiàn)，如表1所示。

如上表所示，四個(gè)格子中左下角的數(shù)字表示醫(yī)方在各種對(duì)局中的博弈所得，而右上角的數(shù)字則表示醫(yī)保機(jī)構(gòu)在各種對(duì)局中的博弈所得。列出參與人的行動(dòng)后，為便于分析，給出下列假定條件：第一，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)方所耗費(fèi)的醫(yī)療成本為3，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)為5。第二，若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，因?yàn)槎嘞牧艘恍┽t(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5，醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)為8。第三，支付方式采用后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)價(jià)進(jìn)行全額結(jié)算。第四，支付方式改為預(yù)付制后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)算總額4向醫(yī)方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

根據(jù)上述假定條件，當(dāng)醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得為－8，醫(yī)方的博弈所得即醫(yī)方獲得的利潤(rùn)，等于收益減去成本，8－5＝3。同理，當(dāng)醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得為－5，醫(yī)方博弈所得為5－3＝2。當(dāng)支付方式變成后付制，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)算總額4進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，因此不管醫(yī)方采用何種戰(zhàn)略，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得均為－4。而醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時(shí)，所得為－1；不誘導(dǎo)需求時(shí)，所得為1。

在表1所示的博弈中，如果醫(yī)方選擇誘導(dǎo)需求，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略是選擇預(yù)付制，這樣其博弈所得是－4，優(yōu)于選擇后付制時(shí)的所得－8，我們可以在右上角的－4下面畫(huà)線，以示這是醫(yī)方在選擇誘導(dǎo)需求時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略。如果醫(yī)方選擇不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略還是選擇預(yù)付制，同樣的，在右下角的－4下面畫(huà)線。同理，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇后付制，醫(yī)方的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略是選擇誘導(dǎo)需求；如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇的是預(yù)付制，醫(yī)方的相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略則是不進(jìn)行誘導(dǎo)需求。這樣，通過(guò)使用相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略下劃線法，只有右下角格子中的兩個(gè)數(shù)字下面都有畫(huà)線。因此，醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用預(yù)付制是醫(yī)方與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間博弈的一個(gè)納什均衡，可以表示成（不誘導(dǎo)需求，預(yù)付制），此時(shí)醫(yī)方與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈所得分別為1和－4。

即醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付實(shí)行預(yù)付制，與醫(yī)方協(xié)定好預(yù)算總額為4。由于超出預(yù)算總額的部分保方不予結(jié)算，醫(yī)方若仍然進(jìn)行誘導(dǎo)需求，則其所得只有－1，不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，其所得為1。因此，作為追求自身利益最大化的理性人，醫(yī)方能采取的最優(yōu)戰(zhàn)略便是不進(jìn)行誘導(dǎo)需求。這個(gè)納什均衡是穩(wěn)定的，博弈雙方均沒(méi)有改變自身選擇的動(dòng)機(jī)。于是，醫(yī)方便會(huì)盡可能自覺(jué)地約束診斷行為，使醫(yī)療成本控制在預(yù)算總額之內(nèi)，這樣醫(yī)方才會(huì)有利可圖。從而醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支也會(huì)相應(yīng)地降低，被控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。

醫(yī)方與患者之間的關(guān)系是醫(yī)、保、患三方中另一對(duì)重要的關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)方由于自身具有較多的專業(yè)知識(shí)，更為了解患者的病情，對(duì)于用什么方式治療、用什么藥進(jìn)行治療掌握得比較清楚，因而處于信息優(yōu)勢(shì)的位置；相反，患者則處于信息劣勢(shì)的位置。所以在信息不完全的情況下，患者處于自身利益考慮，只能聽(tīng)從醫(yī)生建議接受治療。同樣作為理性經(jīng)濟(jì)人，醫(yī)方會(huì)受到激勵(lì)，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)實(shí)施誘導(dǎo)需求，使得醫(yī)療費(fèi)用支出水漲船高。醫(yī)療費(fèi)用后付制更是助長(zhǎng)了這種動(dòng)力。

而醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制則具有一種增加信息透明度的功能。例如，按人頭付費(fèi)是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如1年），根據(jù)合同規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人數(shù)，預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定數(shù)額的服務(wù)費(fèi)用。按病種付費(fèi)是指根據(jù)國(guó)際疾病分類法，按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。也就是說(shuō)，如果采用按人頭付費(fèi)或是按病種付費(fèi)，相當(dāng)于是規(guī)定了一個(gè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，患者可以在治療前就清楚了解到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并判斷自己的費(fèi)用支出是否過(guò)高。這就使得醫(yī)方與患者之間的信息更加趨于透明化，減少了信息不對(duì)稱的產(chǎn)生。

根據(jù)以上所述，本文將分析醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制下，醫(yī)方與患者之間的博弈。采用預(yù)付制后，醫(yī)患之間的信息更加透明，同樣假定：雙方之間的博弈是完全信息下的靜態(tài)博弈。醫(yī)方仍舊有兩種行動(dòng)可供選擇：進(jìn)行誘導(dǎo)需求與不進(jìn)行誘導(dǎo)需求。患者也有兩種行動(dòng)可供選擇：要求正常治療與要求過(guò)度治療。因此，醫(yī)患雙方在各自行動(dòng)下的對(duì)局情況也可以形成一個(gè)2×2的矩陣，如表2所示。

為便于分析，同樣對(duì)醫(yī)方與患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治療的情況下，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，均提供正常的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)方所耗費(fèi)的醫(yī)療成本為3；若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，因?yàn)槎嘞牧艘恍┽t(yī)療資源，醫(yī)方的醫(yī)療成本增加至5。第二，在患者要求過(guò)度治療的情況下，醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，由于使用了更好的治療手段和藥物，所消耗的醫(yī)療成本為4；若醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，在與患者要求過(guò)度治療的共同作用下，醫(yī)療成本上升到6。第三，由于預(yù)付制相當(dāng)于確定了一個(gè)定額的支付標(biāo)準(zhǔn)，因此假定患者的支付定額為4。

由上述條件可以計(jì)算得到：當(dāng)醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時(shí)，患者的博弈所得為－4，醫(yī)方的博弈所得為4－3＝－1；當(dāng)醫(yī)方不對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求過(guò)度治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和0；當(dāng)醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求正常治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－1；當(dāng)醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者要求過(guò)度治療時(shí)，患者與醫(yī)方的博弈所得分別為－4和－2。

運(yùn)用相對(duì)優(yōu)勢(shì)策略下劃線法可以找出，該博弈中存在著兩個(gè)納什均衡，分別是（不誘導(dǎo)需求，正常治療）和（不誘導(dǎo)需求，過(guò)度治療）。再對(duì)這兩個(gè)納什均衡進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)（不誘導(dǎo)需求，過(guò)度治療）這個(gè)納什均衡其實(shí)是不穩(wěn)定的。在醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求的情況下，患者選擇正常治療或是過(guò)度治療對(duì)患者來(lái)說(shuō)是無(wú)差異的，但對(duì)醫(yī)方則會(huì)產(chǎn)生不同影響。若患者要求過(guò)度治療，醫(yī)方所得0，收益與成本正好抵消；若患者選擇誘導(dǎo)需求，則醫(yī)方所得為1，大于0。

因此，醫(yī)方出于利益最大化的考慮，會(huì)盡可能地影響患者的選擇，例如向患者解釋正常治療與過(guò)度治療的效果是不相上下的，或是只向患者建議采用正常治療的手段等等，從而使患者所采取的行動(dòng)為正常治療。最終，醫(yī)方與患者之間的博弈只存在一個(gè)穩(wěn)定的納什均衡，就是（不誘導(dǎo)需求，正常治療），此時(shí)醫(yī)方與患者的博弈所得分別為1和－4，雙方也都沒(méi)有改變自身行為的動(dòng)機(jī)。因此，采用預(yù)付制的支付方式對(duì)醫(yī)方和患者行為產(chǎn)生的影響是：醫(yī)方不進(jìn)行誘導(dǎo)需求，患者在醫(yī)生的建議下選擇正常治療。醫(yī)方與患者的行為均受到約束，醫(yī)生出于自身利益最大化的考慮，不對(duì)選擇開(kāi)大處方、診斷升級(jí)、重復(fù)治療等對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求的行為，從而是醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支得到控制。

通過(guò)對(duì)醫(yī)方與醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的博弈分析，以及醫(yī)方與患者之間的博弈分析，可以看出：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用預(yù)付制，相當(dāng)于給醫(yī)方施加了一個(gè)“緊箍咒”，減弱了醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，使其行為從誘導(dǎo)需求轉(zhuǎn)變?yōu)椴贿M(jìn)行誘導(dǎo)需求，從而有效約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。另外，實(shí)行預(yù)付制使得醫(yī)方與患者之間的信息透明度提高，減少了信息不對(duì)稱的產(chǎn)生，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用支出也大有裨益。這也給我們帶來(lái)一點(diǎn)啟示：醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱程度越嚴(yán)重，則醫(yī)療費(fèi)用支出越易受到醫(yī)方的控制和操縱。只有通過(guò)信息披露，提高信息透明度，才能夠消除信息不對(duì)稱，合理約束醫(yī)方的行為。