醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)財(cái)務(wù)審核應(yīng)用研究

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摘要:為確保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放規(guī)范性，必須注重強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核，然而結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)情況來(lái)看，仍存在一些問(wèn)題，主要體現(xiàn)在審核職能交叉、依據(jù)缺失、監(jiān)督方式滯后等方面，因此單位應(yīng)重視強(qiáng)化財(cái)務(wù)審核手段，以保障醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。文章主要圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)財(cái)務(wù)審核展開(kāi)論述，結(jié)合審核中存在的問(wèn)題，探討醫(yī)保財(cái)務(wù)審核的有效對(duì)策。

關(guān)鍵詞:財(cái)務(wù)審核;醫(yī)療保險(xiǎn);應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)審核中存在的問(wèn)題

(一)財(cái)務(wù)審核職能交叉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門(mén)之間未發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督權(quán)限也沒(méi)有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對(duì)于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審核部門(mén)等，但是對(duì)于審核的權(quán)責(zé)沒(méi)有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時(shí)也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無(wú)法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問(wèn)題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶(hù)為妻子治療的事件，同時(shí)還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類(lèi)現(xiàn)象造成了大量醫(yī)保基金損失，通過(guò)事后監(jiān)督能夠追回的金額相對(duì)有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門(mén)在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實(shí)際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上仍是按照以往的項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)結(jié)算，按項(xiàng)目收費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)方便管理，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，做了哪些項(xiàng)目、各項(xiàng)目都是多少錢(qián)，患者比較清楚，便于接受，但是按項(xiàng)目收費(fèi)難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過(guò)度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，為推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，要求采取按病種支付的方式，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，實(shí)行“一價(jià)清”，但是由于按病種付費(fèi)管理的病種相對(duì)有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費(fèi)的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對(duì)象存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)需求是兩大關(guān)鍵點(diǎn)。第一，參保人員缺乏誠(chéng)信，不能自覺(jué)規(guī)范使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？?，或通過(guò)醫(yī)保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大損失［1］。由于我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購(gòu)買(mǎi)藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報(bào)的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療服務(wù)、重復(fù)收取費(fèi)用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)?；稹⒎轻t(yī)保病種騙取醫(yī)?；?、過(guò)度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)?；鸸?23760元。第二，存在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會(huì)在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，采取以科室收入來(lái)衡量獎(jiǎng)金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過(guò)程中開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、過(guò)度診療等，更有甚者將醫(yī)?；鹩糜谥Ц蹲再M(fèi)項(xiàng)目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費(fèi)，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財(cái)務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核并不能完全依靠某一部門(mén)，需要多部門(mén)協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險(xiǎn)審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對(duì)稱(chēng)，未建立共享的醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯(cuò)的情況，導(dǎo)致在審核工作過(guò)程中相互推諉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，沒(méi)有定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額增長(zhǎng)情況進(jìn)行事前審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，而是接到舉報(bào)之后才處理問(wèn)題。

(二)制度失效為強(qiáng)化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費(fèi)安全運(yùn)行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實(shí)施辦法》，具體涵蓋基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中大打折扣，未嚴(yán)格落實(shí)，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財(cái)務(wù)方面內(nèi)控約束機(jī)制尚不健全，未有效落實(shí)授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的行為約束弱化;同時(shí)對(duì)于財(cái)務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級(jí)之間，未對(duì)管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。

(三)審核對(duì)象信息不對(duì)稱(chēng)審核對(duì)象信息不對(duì)稱(chēng)主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開(kāi)藥以騙取醫(yī)保費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)審核應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化線(xiàn)上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納、審核報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放全過(guò)程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時(shí)對(duì)醫(yī)療單位的藥品庫(kù)、診療庫(kù)、醫(yī)保管理庫(kù)等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購(gòu)、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級(jí)信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療過(guò)程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨(dú)立的審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨(dú)立的審核部門(mén)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個(gè)方面強(qiáng)化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開(kāi)給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過(guò)源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對(duì)醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)保科可以建立審核分析系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個(gè)醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報(bào)告，以提升醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目使用的合理性和合規(guī)性，以滿(mǎn)足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過(guò)事后追溯統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢(xún)，可以實(shí)現(xiàn)多維度查詢(xún)，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過(guò)培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定以及強(qiáng)化人員的職業(yè)責(zé)任感來(lái)提升醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)綜合素質(zhì)，以此來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用繳納、報(bào)銷(xiāo)、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)控部門(mén)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險(xiǎn)管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號(hào)過(guò)程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對(duì)信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號(hào);對(duì)于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書(shū)，并由醫(yī)院醫(yī)?？圃敿?xì)記錄相關(guān)信息;對(duì)于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費(fèi)用到真正需要幫助的人身上［3］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以通過(guò)建立分析模型設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)高的作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，并跟進(jìn)治療過(guò)程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥、過(guò)度治療的情況，同時(shí)應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注參?；颊叩娜朐汉统鲈褐刚?，減少住院頻次;門(mén)診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費(fèi)，避免違規(guī)收退費(fèi)情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保制度是世界上使用較為普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，其目的是幫助居民解決防病治病問(wèn)題，近年來(lái)，伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)保制度不斷完善，在居民醫(yī)療安全保障方面發(fā)揮的作用也日益增強(qiáng)。作為醫(yī)保管理單位，要管好醫(yī)保費(fèi)，使其真正為患者基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)重視加強(qiáng)財(cái)務(wù)審核，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保的財(cái)務(wù)監(jiān)督。

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作者：盧慶玲 單位：河池市宜州區(qū)醫(yī)療保障局