社會醫療保險道德風險防范管理策略

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了社會醫療保險道德風險防范管理策略范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：在上世紀80年代末，我國政府對國有企業的公費醫療機制與勞保醫療制度進行革新。在1998年，我國進一步明確城鎮職工醫療保險機制，推動我國社會醫療保險的發展。現階段，社會經濟水平不斷增長，社會醫療保險機制愈發完善，在一定程度上實現醫療保險市場的“公平”與“效率”。但是當前，社會醫療保險中道德風險肆意涌現，使醫療費用增長迅猛，阻礙社會醫療保險制度的發展。故此，本文將概述社會醫療保險中的道德風險及表現形式，分析社會醫療保險道德風險的原因，提出規避醫療保險道德風險的對策，以期降低社會醫療保險中道德風險的發生概率。

關鍵詞：社會醫療保險；道德風險；防范管理

在城鎮職工基本醫療保險機制、城鎮居民基本醫療保險機制以及新農合制度的構建，使我國每年參保人數呈現逐年遞增的態勢，擴大社會醫療保險的服務范圍。在減少參保人員醫療費用的壓力，改善人們的醫療水平，也使醫療資源出現過度使用的現象，造成財政負擔的加重。出現此種現象問題的根本原因就是社會醫療保險道德風險隨意發展，為了促進社會醫療保險機制良性發展，深入研究社會醫療保險中道德風險的防控管理對策十分關鍵。

1社會醫療保險中的道德風險及表現形式概述

我國社會醫療保險中的道德風險主要源于醫療組織機構，也就是醫療組織機構引導患者接受過度檢驗，使患者入院門檻降低，在治療方案選取時，臨床醫師通過選取治療費用較高的診療方案，導致過度醫療現象十分嚴重。社會醫療保險中的道德風險及表現形式具體包括以下幾點：第一，醫療資源過度使用。因社會醫療保險的費用支出主要通過第三方支付，基于此促使患者與醫院在疾病治療中，并沒有處于診療方案“性價比”的層面加以考量，而是更加主觀傾向于高昂的診療計劃，以至于醫患雙方缺少費用節約意識，引發道德風險問題，具體表現在：（1）常見的掛床住院現象。即“小病”患者假住院，記錄相關的住院信息，醫院開具相應的病歷，但是并沒有真實住院，而是在家中調養，利用此種手段，獲取醫院在門診無法報銷部分的醫療費用。（2）分解住院現象。也就是患者還沒有痊愈時，患者通過多次住院出院分解住院費用，避免社會醫療保險費用支付達到封頂線。（3）過度醫療檢查與過度手術現象。是在患者還沒有確診的情況下，實施相關沒有必要的醫學檢查，在治療過程中，除去必要的醫學檢查，還進一步增加相應的檢查項目，在醫療設備檢測的情況下，促進過度手術發展。（4）過度使用藥物。利用高價新特藥替代常規藥品，使完全可以口服藥物治療，卻改成輸液治療，造成抗生素濫用，現階段藥品總使用量呈現逐年遞增的態勢。第二，參保者疾病防范意識低下。沒有參加社會醫療保險的個人，相比于參加社會醫療保險的個體，缺少“積極鍛煉，疾病防控”的觀念，因為鍛煉與防控都是需要相應的成本。結合相關數據表明，參保個人在不健康生活習慣等方面變化并不顯著，吸煙的概率上升0．927％、飲酒的概率增加0．096％，但是參與體育運動的概括有所降低達到6．57％，由此可見，參與社會醫療保險的個人防控積極性減弱，不管是在個人角度，還是國家的角度，都會對公民體能素質帶來影響。

2社會醫療保險道德風險的原因分析

2．1不對稱的信息

在醫療領域范疇中，醫院掌握先進的醫療技術與醫療信息，促使自身占據絕對主導地位，然而大多數患者對于自身疾病并不十分了解，且無法確定自身病癥，如若臨床醫師建議患者接受相關檢驗與手術治療，患者不存在相應的充分信息，自己無法判定這些診療技術的實際需求，只能從醫院診斷中，選取相應醫療服務的質量與數目。

2．2醫療服務價格補償政策

醫療服務價格補償政策“以藥養醫”實施以來，促使臨床醫師、醫院組織機構的實際收入和醫藥費用存在正相關，藥品收入作為醫院收入的主要來源。國家因對于醫院的投入進一步弱化，準許臨床醫師收入藥品收入15％左右作為提成，這也促使臨床醫師容易引導患者選取價格高昂的藥品進行治療，導致社會醫療保險財政壓力持續增加。

2．3第三方費用支付形式

參社會醫療保險者的醫療費用主要由社會醫療保險組織機構進行代付。社會醫療組織機構希望減少醫療費用，然而患者更希望社會醫療保險組織機構支付更多的醫療費用，臨床醫師在此環節容易站在患者的角度，也就是患者選取高付費比與最佳治療效果，臨床醫師考量自身經濟因素與醫患關系也更加側重于高費用治療方案的選取。結合微經濟學理論基礎，編制社會醫療資源需求曲線圖（如圖1所示），進一步體現患者對于醫療資源的需求變化情況；在沒有推行第三方費用支付形式與事后報銷情況下，患者考量自身的經濟條件，會盡量運用便利的醫療資源，針對醫療資源的需求量用Qa表示，在費用獲得社會醫療保險機構保障之后，相較于醫療費用患者將目光轉向治療效果方面，醫療價格保持不變，但患者對于醫療資源的需求量也從過去的Qa發展成Qb。觀察圖2，體現醫院針對醫療資源的供給情況，也就是在患者沒有接受社會醫療保險時，醫療組織機構會出于對患者治療費用的承受能力考量，醫療資源供給量用Qc，在社會醫療機構對準患者實施保障后，社會醫療需求量也會升高至Qd。第三方支付形式的出現，容易降低臨床醫師與患者的節約意識，導致二者在臨床治療中，忽視對治療費用、支付能力的考量，從而盲目選取治療價格較高的方案計劃。

2．4臨床醫師的防御治療計劃選取

受社會大眾廣泛關注的醫療糾紛事件，醫療事故頻繁發生，較高的醫療費用使得治療效果不盡如人意等情況，導致臨床醫師與患者的關系日益緊張化，患者容易對臨床醫師與科學技術有著較高的期望，以至于臨床醫師容易選取防御治療方案，對自我加以保護。也就是為了讓自身承擔過多的治療失敗責任，而在臨床治療初期，要求患者展開全身檢查，涉及在患者沒有被確診過程中，要求患者展開檢驗與在確診后重復檢驗，治療階段支持與引導患者接受手術，并要求其選擇費用高的藥品與以期，患者也由于第三方支付的保障，樂于接受臨床醫師的診療方案，導致社會醫療保險中道德風險發生頻繁。

3規避醫療保險道德風險的對策

3．1加大對醫保政策的宣傳力度

錯誤的醫療認知不僅僅存在于社會大眾之中，也有少數醫務工作者缺少醫療認知，出現這一現象的原因與我國醫務工作者職業教育培訓系統不完善存在聯系，譬如缺少過度應用抗生素所造成的危害性認知，針對病毒感染的感冒疾病，也盲目應用抗生素治療，使患者體內形成抗藥性。為此，加大對社會醫療保險政策的宣傳力度，提高社會大眾的醫療意識，使其在思想層面中正確認識醫患關系，減少道德風險的發生。除此之外，通過加大對社會醫療保險的宣傳力度，使社會大眾的預防意識進一步提升，注重體育運動，避免事前道德風險的出現。

3．2加強對醫療機構的檢查，建立相關定期和不定期的檢查制度

結合當前社會醫療保險的具體狀況，遵循“從實際出發，腳踏實地”的思想觀念，學習與借鑒西方國家醫療保險立法的成功案例，積極構建符合社會發展、具有中國特色的社會醫療保險法律機制，建立完善的社會醫療保險配套制度。運用法律政策，對社會醫療保險中醫療服務組織、參保者以及社會醫療保險管理部門等加以約束，降低道德風險的發生概率，凈化社會醫療保險環境。同時，相關監管部門加強對醫療機構的檢查力度，并制定有關定期與不定期的檢查機制，杜絕社會醫療保險道德風險的發生，對于查處的違法行為加以嚴懲，從實質上解決社會醫療保險中道德風險問題的發生。

3．3政府及有關管理機構加強對藥品市場改革的力度

為了改善社會醫療保險中道德風險問題，政府及有關管理機構應該加強對藥品市場改革力度，提高社會醫療保險組織機構的監管效率，才能凈化社會醫療保險市場，形成良好的社會風氣，減輕財政負擔。提高社會醫療保險組織機構的監管效率，可從以下幾點入手：第一，加強醫保人才的培養。社會醫療保險中市場定位、風險預估、支付形式、保障機制以及醫療組織機構評價等工作都需要較高的專業性，組建一支掌握保險知識、醫學知識、法律知識的專業型人才團隊，可保障社會醫療保險組織機構的監管效率，也是管控道德風險的主要方式。第二，加大對社會醫療保險費用的監管。我國審計行政管理部門設立社會醫療保險基金審查組織，聘請專門的工作者對社會醫療保險基金的應用情況進行審查。利用定性與定量相互融合的評估方式，對社會醫療保險管理部門、社會醫療保險定點機構的執行社會醫療保險政策、履行合約、經辦服務等方面展開客觀評估。采取定期或不定期巡查、審查方式，對社會醫療保險經辦組織進行書面材料報送、問卷實踐、接受舉報投訴等審查管理。根據評估結果，對其實施相應的懲戒措施，使出現的道德成本進一步升高。除此之外，學習與效仿日本“第三方審核制度”，制定有效的費用審核制度。日本醫療機構組織需要定期把醫療結算清單送至社會醫療保險管理部門，社會醫療保險部門委托醫療費用支付基金組織與國民健康保險組織進行聯合審核；醫療組織機構費用結算清單通過審查不存在錯誤之后，由社會醫療保險部門通知設立于全國各地的醫療費用支付基金組織和國民健康保險組織聯合部門，向醫院、診所等地支付相應的醫療費用。第三，形成完善的社會醫療保險組織機構和醫療服務組織的一體化模式。此種模式主要由保險組織開設自己合約醫院與招收臨床醫師，以便為參保者提供相應的醫療服務，對社會醫療保險中道德風險加以控制，改變過去社會醫療保險“注重治療忽視預防”的現象，進一步降低醫療費用的支出。根據研究調查表明，現階段美國醫療費用增長效率減弱，管理型社會醫療保險機制發揮重要的作用，相較于傳統的社會醫療保險，可使醫療費用下降10％－20％左右。

4結束語

綜上所述，在社會醫療保險不斷完善發展的今天，為了更好地控制道德風險的發生，需要從社會醫療保險參保者與醫療組織機構入手，加大對社會醫療保險政策的宣傳力度，提高參保者的預防意識，從而減少社會醫療保險中道德風險的發生，并制定有關定期與不定期的檢查機制，做好對社會醫療組織機構的檢查工作，對于存在的道德風險加以懲處，杜絕道德風險的發生，為促進社會和諧穩定發展奠定良好開端。

參考文獻

［1］孟娜，楊雪茹．社會醫療保險中道德風險防范與控制［J］．經濟管理（文摘版），2017，（25）：52．

［2］董永．社會醫療保險中的道德風險與費用控制［J］．產業與科技論壇，2019，18（20）：240－241．

［3］田耕，黑蘊紅，焦衛平，等．社會醫療保險中醫方道德風險的防范與控制［J］．中國衛生產業，2018，15（32）：63－64．

［4］李志勇．試論現代社會醫療保險體系下道德風險防范與規避［J］．中外企業家，2019，651（25）：237－237．

［5］林曉寧．我國社會醫療保險中的道德風險防范管理［J］．人力資源管理，2018，（12）：86－87．

［6］劉旭東．社會醫療保險中的道德風險及其規避研究［J］．產業與科技論壇，2018，17（24）：233－234．

［7］于偉峰，張策．社會醫療保險中的道德風險研究［J］．佳木斯教育學院學報，2018，（01）：446－447．

［8］肖瑩瑩．社會醫療保險中的醫方道德風險問題研究［J］．社會科學（全文版），2016，（8）：06．

［9］于偉峰，張策．社會醫療保險中的道德風險研究［J］．佳木斯職業學院學報，2018，（01）：453－454．

作者：瞿海燕 單位：江蘇省南通市通州區川姜鎮人民政府