基本醫療保險單病種結算發展研究
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摘要：單病種結算是患者住院醫療費結算的一種方式，青島市社保局從2005年開始實行基本醫療保險單病種結算以來，各家醫療機構根據自己的實際能力、專業優勢和發展重點，限定不同病種的承做范圍。在實行近十多年來，得到了很好的發展，本文筆者就從單病種結算、結算的原因、標準的確定、結算原則及臨床應用及成效發展方面進行闡述和分析。
關鍵詞：單病種結算；臨床應用；成效發展
青島市社會保障局從實行基本醫療保險單病種結算以來，不斷擴大單病種結算范圍和完善單病種住院醫療費結算范圍，理有效地使用醫保基金，促進醫療衛生事業發展和醫療科技進步，更好地保障職工基本醫療需求。
一、醫療保險單病種結算的定義
醫療保險單病種結算，是指醫保經辦機構于定點醫療機構之間，對醫保患者住院醫療費實施的一種結算方式，即對某種疾病或治療方式實際發生費用，經過調查測算確定一個比較客觀的結算標準［1］。現在開展的單病種主要是手術病種，對符合單病種結算范圍的，醫保經辦機構與定點醫療機構按人均定額標準結算。
二、實行醫療保險單病種結算的原因
實行醫療保險單病種費用結算，是對“總量控制、彈性結算”辦法的重要補充，是結算辦法科學化的發展方向之一［2］。主要存在以下原因：一是可以規范醫療服務行為。單病種結算標準因病種而定，有利于促進臨床醫生因病施治、合理檢查和合理治療，規范醫療服務行為。二是降低醫療費用。可在保證醫療質量的前提下，減少不合理檢查治療費用，節約醫保基金支出，降低個人負擔部分。三是可以保障大病患者住院醫療。現有政策是社保經辦機構對醫療機構住院醫療費實行“總量控制”，由于單病種結算費用不占醫療機構“總量”指標，有利于醫療機構合理收治一些符合單病種結算治療的重病患者，更好地保障參保職工住院醫療，同時促進更好醫療技術的應用發展。
三、醫療保險單病種結算標準的確定
醫療保險單病種結算的標準，是按照該病種“醫療費總額”核定的，但不包括以下五類費用（屬個人完全自費部分）；器官組織源費用（比如腎移植手術中的腎臟費用）；血液制品費用（比如手術中的輸血部分）；蛋白類制品費用（比如白蛋白費用）；超基本醫療床位收費標準以上的費用（比如三級醫院基本床位是40元/天，若住高標準病房100元/天，則超出的60元是個人自費部分）；單獨計價的體內植入材料超出最高支付限額以上的費用（比如冠狀動脈支架最高支付限額是15000元/個，若選擇15000元以下的，則可全部納入報銷范圍；若選擇20000元/個的，則超出的5000元需要個人自費）。
四、醫療保險單病種結算原則
醫療保險單病種結算首先要選符合單病種結算的病種，一般具備以下條件：診斷明確，治療規范，療效確切，個體費用差異不大切易于確定。在符合上述條件的基礎上，優先選擇治療手段先進、醫療費用較高的病種或治療方式開展單病種結算。定點醫療機構在選擇病種時，要揚長避短，發揮優勢，從本院實際出發，盡可能地選擇科技含量高、代表新技術發展方向，又能反映本院技術實力的病種或治療方式。要避免在同一學科、同一項目上盲目投資、惡性競爭。對于能夠提高醫療科技整體水平、特別是有突破意義的醫療科技項目，在結算方面有一定傾向優勢。目前市社保局推出33個單獨結算病種，分為甲、乙兩類，實行分類病種管理。列為甲類病種的有管狀動脈支架植入術、骨髓造血干細胞移植術等12種技術難度較高的大型手術項目，對列為甲類目錄的病種是技術準入制度，準許指定醫院承做。列為乙類目錄的有肺癌根治術、人工晶體植入術等21個手術項目，凡有條件的定點醫院均可承做。
五、醫療保險單病種結算的臨床應用
響應上級部門對醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡”原則的基礎上，以醫療保險單病種結算、危重病大額住院醫療費補充的復合結算辦法，用活用好醫保基金。在這一大原則下，定點醫療機構如何做好單病種結算方式，達到合理檢查、合理治療、合理用藥的長效機制，更好地保障好參保患者的切身利益。我院作為執行單病種結算的定點醫療機構之一，在執行過程中根據自己的實際能力、專業優勢和發展重點，限定不同病種的承做范圍。由院醫保辦、醫務部牽頭將醫院每年開展例數較多、治療方式變化不大的成熟手術病種作為單病種，由手術、麻醉、病理及臨床科室根據此單病種的治療手段按照臨床路徑和診療指南，包括術前檢查、術中、術后治療每一天發生的檢查檢驗、手術費、藥品費、治療費等明細費用，測算出一個最確切費用，如下：通過與社保局組織的專家團進行面對面談判，找出最佳治療花費方案，達成一致意見后確定最佳金額。醫院按照此金額開展單病種，在遇到此類患者時按照單病種病人結算辦法執行，為了避免費用超支，根據所屬科室進行費用分配。如下：
六、醫療保險單病種結算的應用成效及發展
對醫療機構單病種實施管理，不但可以有效地規范醫療行為，保證醫療質量，而且能夠節約醫療資源，加強對醫療機構單病種的管理逐步得到人們的重視，也逐步成為了衛生事業管理工作中的重點。醫療機構發展了龍頭學科，吸引了病患就診，提高了社會知名度和經濟效益，也提高了醫保基金使用效益，切實維護廣大患者利益，降低就醫負擔，營造滿意醫患關系，構建和諧醫院、和諧社會。醫療保險單病種結算在實行原基礎上不斷研究新情況，解決新問題，使單病種結算方式不斷完善、穩健運行和持續發展。醫療保險單病種結算模式的建立，為促進衛生事業健康發展做了有益的探索，為緩解患者“看病難、看病貴”做出了貢獻。單病種結算模式在西方發達國家執行已經非常普遍，并延伸到非手術病種也按照這種方式結算，在國內單病種結算模式在北京、上海、廣州等大城市也普遍實施，并收到了很好地效果，也是醫療保險部門和定點醫療機構今后的努力方向。
參考文獻：
［1］［2］青島市醫療保險管理實用手冊2005.
作者：逄青 田子禎 郭偉 單位：青島市腫瘤醫院