大型國企補充醫療保險管理分析

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企業補充醫療與基本醫療、商業醫療保險共同構成醫療保險“三支柱”，是國家推進多層次醫療保障體系建設的重要組成部分，與廣大職工及退休人員的切身利益密切相關。目前，國家從政策上倡導和支持企業建立補充醫療保險基金，但對基金的管理模式及實施辦法，尚未有成熟的理論研究成果和具體的指導意見，專業化和市場化程度亟待提升。本文立足大型國有企業實際情況，圍繞企業補充醫療保險的統籌層次、管理模式、運作方式等方面進行了研究，為大型企業自辦補充醫療保險理論創新、機制創新和制度創新提供了參考，助力構建以人為本的和諧企業。

一、我國企業補充醫療保險管理現狀

相對歐美國家，我國醫療保險業起步較晚，各企業不斷探索找尋適合自己的補充醫療模式，主要綜合考慮企業資金情況、人員數量、年齡結構等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業保險公司模式、地方政府主導模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業大多實行企業自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫療待遇、享受專業化醫療服務的同時提升企業醫療管理水平。企業人員結構年輕、人員數量少、醫療費用少或管理機構簡單的企業，大多參加地方補充醫療保險或選擇商業醫療保險，從而有效控制企業整體醫療成本。

二、大型國有企業補充醫療管理現狀

目前大型國有企業補充醫療保險統籌管理模式大致分為“省級公司統籌”、“省級公司部分統籌”兩種。“省級公司統籌”的特點為統一基金運行管理，統一委托或經辦業務，優點為統一征繳、支付能力強、資金安全。“省級公司部分統籌”的特點為政策相對統一、業務企業自行經辦，優點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統籌”和“省級公司部分統籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業醫保管理部門設專戶管理，單獨管理，優點為自主性較強，簡便易行，管理費用低。“第三方委托”是指由企業制定補充醫療保險管理辦法，將補充醫療保險事務交由第三方管理機構統一管理，優點為降低企業管理人力成本，轉移企業運作風險，提高運作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企業和第三方管理機構共同管理補充醫療資金，企業自留一部分資金，用于醫療費用支出，其余基金委托第三方管理機構管理運作，優點為緩解企業部分壓力，保留部分自主性，有利于醫療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進一步提高企業補充醫療保險管理水平，進一步規范企業補充醫療保險管理工作，加強和改進企業補充醫療保險管控模式顯得尤為重要。結合內外部研究，按照“運作規范、管控到位”的原則，設計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質的外部機構進行篩選，委托一家或幾家外部機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構不具備業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作能力，合法合規地在企業補充醫療管理各方面為職工提供更廣泛、更優質的服務。管理模式六：省級公司部分統籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司或市、縣公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構具備部分業務經辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

綜上所述，對于各種管理模式，企業應根據各單位自身實際靈活選用。對于基本醫療保險統籌層次較高的地區，為提高資金的安全性，增強公平性，補充醫療保險管理應逐步過渡到“省級公司統籌”管理模式。對于因基本醫療保險統籌層次較低、經辦力量受限等因素，導致目前采用自主管理方式的企業，應加強專業隊伍建設，加強信息化建設，逐步過渡到“省級公司部分統籌”管理模式，并最終過渡到“省級公司統籌”。為緩解企業經辦部門運作壓力，轉移企業運作風險，降低企業管理人力成本，提高基金運作效率，省級公司根據自身情況，可采用第三方委托管理的方式。對于經辦機構健全，經辦力量較強的企業，也可采用與第三方合作的混合管理方式，即“省級公司統籌管理模式+第三方委托管理”，或者“省級公司部分統籌管理模式+第三方委托管理”。

作者：王萍 單位：國網北京市電力公司