定點(diǎn)醫(yī)院推行醫(yī)療保險(xiǎn)管理論文

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1.定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新局面

隨著醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢(shì)下，轉(zhuǎn)變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫(yī)保改革重點(diǎn)。本院從新形勢(shì)下的新要求出發(fā)，對(duì)醫(yī)保運(yùn)營和管理機(jī)制提出了4點(diǎn)舉措:(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療服務(wù)。(2)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，既保證滿足參保人員的醫(yī)療需求，又使醫(yī)保渠道的醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。(3)改革付費(fèi)機(jī)制，建立和完善總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式。(4)建立完善的監(jiān)督監(jiān)控機(jī)制，所有醫(yī)療服務(wù)行為均應(yīng)受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督控制。

2.推行醫(yī)保管理體系化的舉措

2.1建立醫(yī)保溝通體系

2.1.1與院內(nèi)各科室的溝通

根據(jù)醫(yī)保政策，制定相關(guān)的工作手冊(cè)，對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫(yī)務(wù)人員掌握政策法規(guī);對(duì)全院醫(yī)保工作分區(qū)管理，要求各區(qū)負(fù)責(zé)人定期將工作中遇到的問題反饋至醫(yī)保辦，及時(shí)解決問題。

2.1.2與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通

醫(yī)保辦指派專人與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門和社會(huì)的支持;并將新規(guī)定新政策及時(shí)反饋至院內(nèi)，做到內(nèi)外溝通。

2.1.3與參保人員的溝通

在門診大廳設(shè)立專門的醫(yī)保咨詢窗口，接待人員詳細(xì)掌握醫(yī)保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對(duì)于參保人員的投訴認(rèn)真對(duì)待，全程指導(dǎo)其辦理各項(xiàng)手續(xù)。定期進(jìn)行問卷調(diào)查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內(nèi)相關(guān)政策與服務(wù)。

2.2建立醫(yī)保信息化體系

加大對(duì)院內(nèi)醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫(yī)保各項(xiàng)管理政策編入信息平臺(tái)，既可方便各科室查詢，用以指導(dǎo)本科室的醫(yī)保工作執(zhí)行，形成自查自控機(jī)制;又可使醫(yī)保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)、指標(biāo)執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)考核。此外，信息平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警作用，醫(yī)保辦一旦發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫(yī)療費(fèi)用控制建議，確保醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。

2.3建立醫(yī)保運(yùn)營體系

2.3.1建立各級(jí)工作小組

由醫(yī)保辦督促指導(dǎo)形成工作小組，由醫(yī)保辦主任任組長、各科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級(jí)管理中心，由科室主任或護(hù)士長任組長，全科醫(yī)務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責(zé)，并建立問責(zé)制。二級(jí)管理中心組長定期在醫(yī)保信息平臺(tái)查詢本小組工作指標(biāo)完成情況，并向醫(yī)保辦匯報(bào)。

2.3.2建立工作例會(huì)制度

醫(yī)保辦工作組每個(gè)月召開工作例會(huì)，由各小組成員總結(jié)工作成績、發(fā)現(xiàn)存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫(yī)保工作例會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，共同制定或改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作的各項(xiàng)制度。

2.4建立醫(yī)保服務(wù)體系

2.4.1簡化流程

重新梳理醫(yī)保手續(xù)辦理流程，徹底改變過去程序復(fù)雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。

2.4.2開展院內(nèi)服務(wù)競爭活動(dòng)

根據(jù)相關(guān)部門的要求，醫(yī)院制定《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理辦法》《江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理辦法》等管理規(guī)范，對(duì)醫(yī)保流程的每1個(gè)環(huán)節(jié)均提出具體要求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理走上規(guī)范化、制度化道路。對(duì)醫(yī)保窗口工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其樹立服務(wù)理念，開展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評(píng)選服務(wù)明星，并開展優(yōu)秀科室評(píng)選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。

2.4.3保障患者知情權(quán)

醫(yī)保辦定期對(duì)各科室進(jìn)行督察，保障參?；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費(fèi)項(xiàng)目均應(yīng)經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費(fèi)透明化制度，將各類醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目、衛(wèi)生材料及藥品等價(jià)格公開，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用查詢制度，確保參?；颊邔?duì)每1筆收費(fèi)均十分清楚，對(duì)住院費(fèi)用列出明細(xì)清單，供患者查詢核對(duì)，主動(dòng)接受患者和社會(huì)監(jiān)督。

2.5建立醫(yī)保支付體系

2.5.1改變定價(jià)方式

以滿足參保人員的基本醫(yī)療需求、確保醫(yī)保基金安全運(yùn)作、兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益為標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)合理的支付體系。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費(fèi)用。

2.5.2降低醫(yī)療成本

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療成本對(duì)合理控制醫(yī)保費(fèi)用、減少基金浪費(fèi)具有重要意義。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過以下幾個(gè)方面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本:(1)重視醫(yī)療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強(qiáng)對(duì)用藥環(huán)節(jié)的監(jiān)督，保證醫(yī)療安全。(2)所有藥品、衛(wèi)生材料的采購?fù)ㄟ^集中招標(biāo)的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強(qiáng)對(duì)貴重藥品和衛(wèi)生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療和合理收費(fèi)的原則，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

2.6建立醫(yī)保結(jié)算體系

積極推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算方式改革，制定與周邊各縣市醫(yī)保辦、農(nóng)合辦的合作制度，推進(jìn)結(jié)算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現(xiàn)外地轉(zhuǎn)診患者及時(shí)結(jié)算的目標(biāo)，減輕轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費(fèi)用壓力。醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)保結(jié)算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進(jìn)建議。

3.小結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)是國家針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償所提供的一種保險(xiǎn)形式，它是醫(yī)療制度高度完善的代表［3－5］。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院開展醫(yī)保管理工作存在著諸多困難，如管理監(jiān)督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫(yī)院不斷反思，創(chuàng)新工作方法，提高管理水平，尋找可持續(xù)發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過建立醫(yī)保溝通體系、信息體系、運(yùn)營體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，并保障醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

作者：徐蘭蘭 單位：江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院