企業(yè)工傷保險管理問題及對策探討

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［摘要］內(nèi)蒙古作為我國重要的煤炭能源基地，伴隨著煤炭工業(yè)化進程的推進，國有重點煤炭企業(yè)工傷事故隱患不斷增加，工傷保險管理中的各種矛盾充分凸顯，使得加快完善工傷保險制度建設(shè)迫在眉睫。同時，國有重點煤炭企業(yè)需順應形勢，積極挖掘潛能，探索多渠道保障措施，確保企業(yè)職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠及時獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，維護工傷人員合法權(quán)益，促進企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］煤炭企業(yè);工傷保險;煤炭能源基地

1管理現(xiàn)狀

1.1我國工傷保險制度改革進程

工傷保險是社會保險制度中的重要組成部分，是國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫(yī)療和職業(yè)康復等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。原勞動部于1996年頒布了《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》。這一文件第一次將工傷保險作為單獨的保險制度統(tǒng)一組織實施，對沿用了40多年的企業(yè)自我保障的工傷福利制度進行了改革。同時，原勞動部組織制定并由原國家技術(shù)監(jiān)督局頒布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》的國家標準。這兩個文件的頒布實施，對工傷保險制度改革具有體制創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換的意義。2003年4月27日，總理簽署了375號國務院令，頒布了《工傷保險條例》?！豆ｋU條例》出臺后，工傷保險各項政策措施不斷完善，相繼出臺了《工傷認定辦法》《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》等一系列政策措施，進一步推進了工傷保險各項工作。2010年12月12日，國務院頒發(fā)586號令，對《工傷保險條例》若干條目進行了修改，并自2011年1月1日起施行。

1.2內(nèi)蒙古國有重點煤炭企業(yè)工傷保險歷史沿革

內(nèi)蒙古地區(qū)的國有重點煤炭企業(yè)，大多隸屬原煤炭部管理，普遍存在著建礦較早、職工較多、管理復雜的特點。由于煤炭行業(yè)生產(chǎn)的高風險性，不可避免地造成了工傷事故的高發(fā)生率。在這種背景下，各重點煤炭企業(yè)普遍較早地建立了工傷保險制度，以此來保護職工因工受傷或患職業(yè)病后的利益。但在這一時期，各企業(yè)的工傷管理工作一般都自行管理，沒有實現(xiàn)社會化管理，缺乏統(tǒng)一的治療與補償規(guī)范，未形成真正意義上的工傷保險制度。直到2006年，內(nèi)蒙古出臺相關(guān)管理辦法，將各大國有重點煤炭企業(yè)的工傷保險管理工作由企業(yè)自行管理轉(zhuǎn)向社會統(tǒng)籌，以此為標志，自治區(qū)煤炭行業(yè)的工傷保險管理工作邁出了重要一步。逐步開始建立統(tǒng)籌兼顧的工傷保險制度體系，保障能力和待遇水平不斷提高，工傷管理信息化水平得到提升，老工傷問題得到妥善解決，經(jīng)辦能力進一步規(guī)范，積極探索補償、康復、治療“三位一體”的工傷保險體系，有效地保障了國有重點煤炭企業(yè)工傷人員權(quán)益。

2存在的問題

煤炭作為一種重要的一次性能源，給工業(yè)化生產(chǎn)帶來源源不斷的動力，極大地推進了人類文明的進程。中國的煤炭開采歷史較為久遠。新中國成立以來，國家尤為重視煤炭資源對整個工業(yè)體系的重要基礎(chǔ)性作用，從政策層面及技術(shù)層面為其提供保障，不斷加大煤炭開發(fā)開采水平及應用力度。內(nèi)蒙古地區(qū)煤炭資源儲量巨大，具有良好的煤炭資源稟賦。新中國成立后到二十世紀八九十年代，陸續(xù)建設(shè)了霍林河、元寶山、烏達、海勃灣、包頭、準格爾等一大批大型煤炭基地。從2000年之后，內(nèi)蒙古更是后來居上，一躍超過山西，成為全國最大的煤炭生產(chǎn)基地。在這些國有重點煤炭企業(yè)幾十年的生產(chǎn)經(jīng)營中，為國家的經(jīng)濟社會發(fā)展做出了巨大的貢獻。伴隨發(fā)展的同時，由于煤炭開采業(yè)的高危屬性，尤其是早期的井工煤礦，開采條件差、防護措施欠缺、勞保配備簡陋等原因，發(fā)生了大量的人身傷害事故，造成了大量的人員傷亡，導致目前工傷人員隊伍非常龐大，尤其是老工傷、重度傷殘人員，占據(jù)了很高比例，這直接造成了工傷保險管理工作難度大、工傷關(guān)系隱患矛盾多、工傷治療費用支出多的現(xiàn)狀。同時，也間接地帶來了諸多的不穩(wěn)定因素，給社會穩(wěn)定造成了一定影響。歷年來，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及國有重點煤炭企業(yè)管理部門采取了一系列措施來加強工傷保險基礎(chǔ)管理，建立服務于工傷人員的多舉措保障，建立對醫(yī)療費的多種管控機制。但是仍不同程度地存在一些問題，影響著工傷人員的治療及工傷保險基金的合理使用。通過總結(jié)分析工傷保險日常管理中遇到的問題，以及走訪自治區(qū)東西部地區(qū)八家國有重點煤炭企業(yè)，以及深入二十多家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研，綜合分析研究，總結(jié)出當前自治區(qū)重點煤炭企業(yè)在工傷保險管理中存在的重點隱患，主要表現(xiàn)在以下五個方面。

2.1工傷康復制度建立不盡完善

工傷康復是按照“先治療康復、后評殘補償”和立足于“基本康復”的原則，利用現(xiàn)代康復的手段和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復等服務，最大限度地恢復和提高其身體功能以及生活自理能力、勞動能力，讓其重返工作崗位的一項醫(yī)療服務。但是，目前內(nèi)蒙古地區(qū)對于工傷康復，仍然存在制度不完善、簽訂協(xié)議的康復機構(gòu)不健全、康復手段不完善等問題。這些問題嚴重影響著工傷人員的康復工作開展。同時，也影響著工傷人員所在企業(yè)相關(guān)工作的開展。

2.2工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務有待改善

(1)通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未嚴把住院入口關(guān)，對于門診可以治療的，仍采取住院治療。轉(zhuǎn)院過程中，無實際治療行為，僅做常規(guī)注射及口服藥物治療。醫(yī)療機構(gòu)的這種行為，直接增加了工傷保險基金的支出，助長了部分工傷人員的不合理要求。(2)超工傷部位治療行為。通過走訪內(nèi)蒙古地區(qū)接收工傷人員較多的幾所工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，個別協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)仍然存在傷與病部位區(qū)分不清，為工傷人員治療非工傷部位的情況。部分工傷人員因傷情較重，受傷部位已關(guān)聯(lián)到其他部位，關(guān)聯(lián)部位的傷情與受傷部位存在因果關(guān)系，需要進行治療。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的超工傷部位治療行為，絕大多數(shù)是屬于無特定因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)未嚴格履行服務協(xié)議，區(qū)別工傷與其他病癥的治療費用。

2.3工傷人員占用醫(yī)療資源或套取工傷保險基金

部分工傷人員仍然存在門診大劑量超標準開藥。大概包括以下三種情形:部分工傷人員傷情較重，根據(jù)病情所需，需超出標準劑量服藥;部分工傷人員為了利益驅(qū)使，故意超劑量配藥;部分單位仍存在工傷人員把開藥當成福利行為。個別工傷人員在住院治療病情好轉(zhuǎn)后，仍長期住院?；蛘邽榱艘?guī)避有關(guān)規(guī)定，在出院之后不久，再次辦理入院手續(xù)，把住院當成一種福利。另外，部分協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)也存在無實際意義的過度治療、過度檢查、濫用抗生素行為，造成了工傷保險基金不能合理使用。

2.4工傷人員治療經(jīng)濟負擔仍然較重

《工傷保險條例》第三十條規(guī)定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，自治區(qū)人力資源和社會保障部門也了工傷保險輔助器具配置目錄及費用清單。對工傷人員治療及配置輔助器具提供了規(guī)范和依據(jù)。但是，對于國有重點煤炭企業(yè)的老工傷人員，尤其是重度受傷人員來說，在康復治療過程中，經(jīng)常采取多種治療措施，為了挽救生命或恢復傷情，確需超出標準治療或使用藥品。對于重度殘疾人員，也可能會超出輔助器具規(guī)定的費用標準來配置。轉(zhuǎn)外治療時住宿費及伙食補助不能滿足生活需求。以上這些情形，需要工傷人員在治療過程中自負部分費用，將直接給工傷人員造成較大的經(jīng)濟負擔，甚至會影響到治療效果，最終會影響到工傷人員勞動能力的恢復及企業(yè)的穩(wěn)定。

2.5工傷保險政策宣傳不到位

近年來，國家人力資源和社會保障部門及應急管理部門對工傷人員及職業(yè)病患者的關(guān)注力度逐漸加大，相繼出臺了一系列法律法規(guī)來規(guī)范工傷保險管理，維護工傷人員及職業(yè)病患者的合法權(quán)益。目前，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)及國有重點煤炭企業(yè)在工傷宣傳培訓方面的投入力度有所不足，個別企業(yè)瞞報工傷情形依然存在，對職工的安全教育工作仍不完善，工傷預防工作開展較為滯后。

3對策

目前，內(nèi)蒙古地區(qū)國有重點煤炭企業(yè)大多在自治區(qū)本級參加工傷保險，因煤炭企業(yè)地域分布較廣，為了實現(xiàn)對工傷人員的有效管理，社保經(jīng)辦機構(gòu)授予企業(yè)部分經(jīng)辦職能。相關(guān)煤炭企業(yè)可自行簽訂工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及輔助器具配置機構(gòu)、可自行審批工傷人員舊傷復發(fā)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。因此，企業(yè)不僅要承擔維護工傷人員正當權(quán)益的義務，也要肩負維護社會保險基金合理高效實用的職責。為了實現(xiàn)這兩個目標的雙贏，需要不斷加強工傷保險基礎(chǔ)管理工作，合理平衡“勞方”與“資方”的權(quán)利義務關(guān)系。另外，國有重點煤炭企業(yè)需與人力資源和社會保障部門、社會保險經(jīng)辦部門建立積極的溝通機制，及時發(fā)現(xiàn)總結(jié)工作中遇到的各類問題，向相關(guān)部門建言獻策，為其決策提供依據(jù)。做到政府與企業(yè)同心協(xié)力，逐步建立起有序、高效、協(xié)同的工傷保險管理體系。

3.1建立和完善工傷及職業(yè)病康復制度

工傷康復是工傷保險的重要組成部分，是“以人為本”科學發(fā)展觀的重要體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。建立預防、補償、康復相結(jié)合的“三位一體”工傷保險體系，是我國工傷保險事業(yè)發(fā)展的方向。為了加強工傷康復醫(yī)療機構(gòu)的管理，我國探索了工傷康復協(xié)議管理服務模式。各地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)利用當?shù)蒯t(yī)療康復資源，擇優(yōu)與其簽訂了服務協(xié)議，協(xié)商規(guī)定了服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、服務范圍、費用結(jié)算、費用審核與控制等內(nèi)容，規(guī)范了工傷康復醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。內(nèi)蒙古地區(qū)的工傷康復工作取得了一定的成效，但與全面建成小康社會的目標和工傷職工的需求相比，還有著較大差距:制度機制尚不完善，相關(guān)政策尚不健全，技術(shù)標準制定和執(zhí)行剛剛起步，工傷康復服務能力不足且不平衡，工傷康復管理有待進一步規(guī)范和加強。國有重點煤炭企業(yè)要主動站位，積極向政府主管部門建言獻策，對工傷康復治療提供可行性意見或方案。在制度體系尚不完善的情況下，要積極發(fā)揮國有企業(yè)社會職責，充分保障工傷職工權(quán)益，探索利用企業(yè)自有資金，建立企業(yè)內(nèi)部工傷康復治療體制，逐步研究將部分老工傷人員、傷情較重工傷人員、職業(yè)病人員送往國內(nèi)相關(guān)康復機構(gòu)進行康復，逐步恢復工傷人員受傷部位的身體機能，恢復其正常生活能力，繼續(xù)為企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營提供服務，為企業(yè)的發(fā)展營造良好的社會環(huán)境，積極踐行黨中央“以人為本”的發(fā)展理念。

3.2做實做細對工傷人員的日常治療管理

國有重點煤炭企業(yè)在條件允許的情況下，探索將企業(yè)人力資源、安全監(jiān)察、工會、紀檢等部門建立工傷管理決策委員會制度，委員會還需聘請當?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的部分專家。委員會負責處理企業(yè)內(nèi)部工傷爭議、停工留薪期認定、工傷治療認定、陪護依賴認定等事宜。工傷保險日常管理工作中，要按照科學人性、分離處理的原則，妥善解決各類問題。對于工傷人員常年門診開藥或門診大劑量開藥問題，需由委員會進行綜合評判，科學分析其工傷程度、藥物依賴程度，以及服用劑量等因素，合理確定工傷人員的開藥行為。要加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)溝通力度，要求其嚴格執(zhí)行“服務協(xié)議”，為工傷人員合理開藥。如因傷情較重，確需超標準服藥治療的，要嚴格執(zhí)行事前決策機制，明確超標準服藥周期，建立跟蹤機制，發(fā)現(xiàn)工傷人員治療情況好轉(zhuǎn)的，要及時恢復正常服藥水平。國有重點煤炭企業(yè)應要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對工傷人員超劑量服藥的合理性做出治療鑒定。同時，積極探索工傷人員管理的信息化建設(shè)，學習醫(yī)保部門慢性病管理的典型經(jīng)驗，對工傷人員年度購藥進行準確記錄，合理分析劑量。對于惡意超劑量購藥或倒賣藥品的行為，相關(guān)國有重點煤炭企業(yè)除按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對工傷人員進行經(jīng)濟處罰，并拒付超劑量配藥產(chǎn)生的費用。情節(jié)嚴重的，按照《社會保險法》及《刑法》有關(guān)規(guī)定，移交有關(guān)部門處理。對于部分單位常年存在的開“福利藥”行為，因這種行為有著一定的特定歷史，相關(guān)企業(yè)應考慮社會穩(wěn)定等因素，需采取適度從緊、逐步限制、限期治理的辦法予以解決，按照總體嚴控、適當過渡、分類處理的原則，逐步取消“福利藥”行為。

3.3加大對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核力度

國有重點煤炭企業(yè)要承擔起工傷就醫(yī)管理的主體責任，進一步完善工傷就醫(yī)管理制度并有效實施，認定開展對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的日常檢查和考核工作。要對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行“優(yōu)勝劣汰”機制，合理評判協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的服務情況，堅決取消與不能滿足服務標準的醫(yī)療機構(gòu)的服務協(xié)議。對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要從工傷醫(yī)療管理、診療服務管理、預算執(zhí)行管理、費用控制管理、服務結(jié)算管理和信息化建設(shè)管理六個方面進行綜合考核，要建立起完善的考核評分體系，加大診療服務管理考核權(quán)重分數(shù)，原則上不低于60%權(quán)重。考核要涵蓋協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)合理治療、合理檢查、合理服藥、合理收費等情況，檢查工傷人員掛床治療、轉(zhuǎn)院周期長、不對癥用藥、冒名頂替、小病大養(yǎng)、一床多住等情況。同時將日常巡查和稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，納入年度考核范圍和評分體系中，違規(guī)問題要同服務質(zhì)量保證金掛鉤。堅決制止過度治療及超工傷部位治療行為。對這一現(xiàn)象要繼續(xù)加強管理，減少工傷保險基金的不必要支出。要繼續(xù)加強管理，要求協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)嚴格傷病分開原則，確保工傷保險基金合規(guī)使用。對于工傷人員的受傷部位已關(guān)聯(lián)到其他部位或器官的，需要同期治療的情況，要積極發(fā)揮勞動能力鑒定委員會的職能，勞動能力鑒定做因果關(guān)系鑒定等手段，增加工傷關(guān)聯(lián)部位，使新增部位的治療及用藥合理合規(guī)。

3.4提高企業(yè)對工傷人員的幫扶和補貼力度

目前，工傷保險的治療及康復體制，僅能保證工傷人員恢復基本的部位或器官功能，對于全方位恢復身體機能，在措施及費用報銷方面仍有待改善。在工傷保險制度保基本的前提下，國有重點煤炭企業(yè)為了維護職工的合法權(quán)益，可探索建立多層次的工傷保險保障體系。第一，對于工傷人員因治療工傷部位，而超過國家規(guī)定的“目錄”產(chǎn)生的治療或藥品費用，在經(jīng)相關(guān)決策或?qū)徟鞒毯?，可允許其從企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險或福利費中報銷。第二，對于工傷人員因受傷較重導致身體重度殘疾，卻需超過相關(guān)部門規(guī)定的費用標準配置輔助器具的，在社保經(jīng)辦機構(gòu)范圍內(nèi)報銷之外，企業(yè)也可探討為工傷人員合理補貼部分費用。第三，目前，內(nèi)蒙古地區(qū)工傷人員轉(zhuǎn)外治療住宿費報銷上限為每日120元，伙食補助為每日15元。上述規(guī)定費用標準偏低，很難滿足工傷人員的治療需要。相關(guān)企業(yè)可研究參照本企業(yè)因工出差的一定標準，為工傷人員予以補貼。第四，對于因工受傷導致職工完全喪失勞動能力或工亡的，企業(yè)需對其未成年子女提供一定額度的扶養(yǎng)及教育救助金，保障其家庭成員的基本生活經(jīng)濟來源。第五，相關(guān)企業(yè)可為工傷人員購買一定的商業(yè)意外傷害保險，提高對工傷人員的賠償和報銷額度。

3.5完善工傷保險政策宣傳培訓體制

近年來，國家陸續(xù)開展了“工傷保險進央企”“工傷保險進車間”等一系列宣傳活動，國有重點煤炭企業(yè)要利用好這一機遇，在職工中開展工傷維權(quán)宣傳活動。同時要聯(lián)合企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)察部門，做好工傷預防的宣教工作，提高職工的工傷保險意識。要積極與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷預防費和宣傳培訓費，為企業(yè)的工傷預防和工傷維權(quán)宣傳工作提供充足的費用保障。

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作者：鄧曉波 單位：神華準格爾能源有限責任公司