醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息運用

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【摘要】醫(yī)療保險管理作為醫(yī)院日常運營管理工作的主要組成，在日常資源調(diào)配，協(xié)同管理等方面發(fā)揮著關鍵性作用。為確保醫(yī)療保險工作的順利進行，強化醫(yī)院管理工作的精確度與有效性，文章著眼于實際，以數(shù)據(jù)信息作為研究核心，從多個維度出發(fā)，系統(tǒng)化探討醫(yī)院醫(yī)療保險管理環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息應用的基本方法，以期為后續(xù)相關實踐工作的開展奠定堅實基礎。

【關鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；數(shù)據(jù)信息；應用方案

1引言

為適應醫(yī)療保險管理環(huán)節(jié)各類數(shù)據(jù)信息的科學管控，實現(xiàn)核心數(shù)據(jù)的發(fā)掘以及整理，需確保醫(yī)療保險管理工作的針對性以及有效性，切實發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)療保險管理中的積極作用。在分析醫(yī)療保險內(nèi)涵與職能的基礎上，對現(xiàn)有信息技術方案進行整合，推動醫(yī)院醫(yī)療保險管理環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息的合理使用，切實發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的技術優(yōu)勢。

2醫(yī)療保險管理概述

對醫(yī)療保險管理內(nèi)涵以及基本職能的梳理，有助于相關工作人員更加明確醫(yī)療保險管理工作的重點要求，為后續(xù)相關數(shù)據(jù)信息應用方案的制定、完善提供了方向性參考。醫(yī)療保險管理是指醫(yī)院在國家規(guī)定的流程內(nèi)，通過一定的方式、方法，對醫(yī)療保險進行計劃、組織、協(xié)調(diào)以及監(jiān)管，是國家醫(yī)療保險的微觀管理方式。借助于系統(tǒng)完備的醫(yī)療保險管理方式，醫(yī)院能夠以醫(yī)療保險管理為核心，進行必要的資源分配，有效應對醫(yī)院日常運行過程中出現(xiàn)的各類問題，防范各類風險的發(fā)生。通過醫(yī)療保險管理，醫(yī)院內(nèi)部各項管理活動得以充分協(xié)調(diào)，各個科室、各個部門之間的聯(lián)系程度日益加深，醫(yī)療服務水平得到顯著提升。作為一種有效的監(jiān)督手段，醫(yī)療保險管理能夠根據(jù)預先確定的管理標準以及管理框架，對醫(yī)院各項活動進行評估，并將評估結果及時進行反饋，實現(xiàn)問題的及時發(fā)現(xiàn)與盡快處理。

3醫(yī)院醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)信息應用方案

為確保醫(yī)院醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)信息的應用質(zhì)效，工作人員需要在科學性、實用性原則的指導下，進行技術整合，扎實做好數(shù)據(jù)挖掘技術、考核體系、數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)等方面的工作，以此推動數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的合理化使用，進一步提升醫(yī)療保險管理能力。

3.1數(shù)據(jù)挖掘技術的應用

從過往經(jīng)驗來看，醫(yī)院在進行醫(yī)療保險管理的過程中，需要處理大量的數(shù)據(jù)信息，龐雜的信息不僅增加了醫(yī)療保險管理的難度，同時也延長了管理周期，增加了管理成本。為應對這一情況，簡化數(shù)據(jù)信息處理難度，在數(shù)據(jù)信息應用環(huán)節(jié)，工作人員可以將數(shù)據(jù)挖掘作為出發(fā)點，實現(xiàn)對醫(yī)療保險管理過程中，邊緣數(shù)據(jù)、模糊數(shù)據(jù)的有效篩選，從而深度整合醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并對各類數(shù)據(jù)的關聯(lián)性進行整理，確保數(shù)據(jù)信息真實、全面地反應醫(yī)療保險管理工作的實際情況。在實際的技術應用環(huán)節(jié)，可以將醫(yī)院信息系統(tǒng)以及醫(yī)療保險醫(yī)院端口作為主要數(shù)據(jù)來源，并在此基礎上，按照信息收集、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)規(guī)約、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)變化、數(shù)據(jù)評估以及結果呈現(xiàn)的基本流程，實現(xiàn)對醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)的整體梳理，切實滿足現(xiàn)階段醫(yī)院在醫(yī)療保險管理過程中，對于數(shù)據(jù)信息的應用需求。在整個數(shù)據(jù)挖掘的流程中，工作人員可以采取神經(jīng)網(wǎng)絡法、遺傳算法、決策樹法等數(shù)據(jù)挖掘機制，快速實現(xiàn)有關數(shù)據(jù)的發(fā)掘以及整理。以神經(jīng)網(wǎng)絡法為例，在對醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)進行挖掘的過程中，采取art模型，對離散的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行梳理，實現(xiàn)邊緣數(shù)據(jù)的識別與使用。除了進行上述技術應用之外，工作人員還可以從數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方面入手，做好拒付費數(shù)據(jù)以及次均費用數(shù)據(jù)的分析。對于拒付費數(shù)據(jù)，醫(yī)院首先應當對醫(yī)保中心反饋的拒付費數(shù)據(jù)進行篩查，將篩選后的數(shù)據(jù)錄入到系統(tǒng)中，系統(tǒng)自動核對相關患者使用醫(yī)療保險就診的數(shù)據(jù)，工作人員根據(jù)核對結果就可以明確拒付費發(fā)生的原因，從而采取必要的措施進行解決。對于次均費用數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)信息分析過程中，主要將醫(yī)療保險醫(yī)院端口提供的數(shù)據(jù)作為參考，進行反復的對比，通過分析獲取次均費用的環(huán)比以及同比變化，以此作為后續(xù)管理活動的依據(jù)，對醫(yī)院日常運營進行調(diào)控，以確保醫(yī)院自身的健康快速發(fā)展。

3.2醫(yī)療保險指標考核體系的構建

為進一步做好醫(yī)院醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)信息應用工作，醫(yī)院管理人員在日常管理環(huán)節(jié)，為規(guī)范相關數(shù)據(jù)分析、挖掘以及應用行為，有必要進行考核體系的構建工作。在考核體系構建環(huán)節(jié)，可以將拒付費用以及次均費用作為主要考核指標，對工作人員日常質(zhì)效進行考核評估，將考核結果與績效工資以及職位晉升銜接起來，以此提升工作人員對醫(yī)療保險管理的參與度，提升醫(yī)療保險管理的整體水平。考慮到醫(yī)院各個科室人員組成、工作性質(zhì)等方面的差異，因此在醫(yī)療保險指標考核體系構建的過程中，應當結合部門實際，對考核指標進行微調(diào)，確保考核指標的實用性與可操作性。

3.3健全完善數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的完善，需要在數(shù)據(jù)挖掘的基礎上，建立數(shù)據(jù)的有效管理。基于數(shù)據(jù)挖掘在數(shù)據(jù)分析、整合方面的優(yōu)勢，引出數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)在構建的過程中，需要盡可能地將醫(yī)院醫(yī)療管理過程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一存儲，例如對患者醫(yī)保卡的使用情況進行梳理，確保各類數(shù)據(jù)信息的歸類準確，為后續(xù)相關數(shù)據(jù)分析以及應用工作的開展提供參考[5]。對整個數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)構建的過程進行匯總，工作人員有必要著眼于實際，做好硬件升級以及軟件優(yōu)化工作，以此來不斷增強數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的運行能力。

4結語

醫(yī)院醫(yī)療管理環(huán)節(jié)對于數(shù)據(jù)信息的使用，依托于各項技術，充分發(fā)揮自身的職能，不斷增強醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。基于這種認知，文章在系統(tǒng)掌握醫(yī)療保險管理內(nèi)涵與職能的基礎上，從數(shù)據(jù)挖掘應用、醫(yī)療保險指標體系構建以及數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)完善等層面出發(fā)，進行數(shù)據(jù)信息應用方案的制定與優(yōu)化，以期為后續(xù)相關管理工作的開展提供參考。

【參考文獻】

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[4]潘燕菲.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應用研究[J].科技與創(chuàng)新，2019（5）：97-98.

作者：王碩 單位：河南省民權縣醫(yī)療保障局