醫院醫療保險管理與服務模式現狀分析

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【提要】在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場競爭日益激烈，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中的重要評估內容，與醫院的生存和發展休戚相關。分析新形勢下醫院醫保管理與服務面臨的機遇和挑戰，積極創新醫院醫保管理模式，改進管理方法，有利于醫院順應醫改環境。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。旨在持續提高管理與服務的質量和水平。

【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式

醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫院醫保管理與服務模式的發展

在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。

2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰

2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾

在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫保控費政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。

2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。

2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求

我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。

2．4現行醫保管理信息系統欠完善

醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。

3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統建設

我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。

3．3強化醫保質量考核，規范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔助性藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔助性藥品和高值材料使用情況進行實時監控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。

3．5注重細節，提升醫保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。

3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。

4小結

在大健康背景下，我國醫藥衛生體制改革不斷深化，我院結合當前醫保改革形勢，建立了基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式，不僅提高了工作效率和管理質量，也提升了管理人員的現代醫院管理思維，增強了臨床一線人員的醫保服務意識，使醫保政策得以有效執行和落實。

參考文獻

［1］國務院辦公廳．深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務［EB/OL］．(2017-05-05)［2018-02-24］．

［2］田曉婷．重視醫保服務能力建設［J］．中國醫院院長，2013(10):80．

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［4］張應磊．社會保險經辦機構服務能力建設研究［D］．北京:首都經濟貿易大學，2012．

［5］孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等．定點醫院醫保服務管理工作的難點及建議［J］．現代醫院管理，2013，11(6):64－65．

作者：梁冰 王盛 陳鳳磊 李向榮 洪堅善 單位：廣西醫科大學第一附屬醫院醫療保險科 廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會基層衛生處