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【摘要】風險分級管控是預防機制生效的“牛鼻子”。文章通過分析事故發生機理,風險、隱患和危險源的關系,擴大了風險辨識和管控的范圍,提出了“預防隱患”的概念,把風險管控范圍從“引發事故”的可能性向“產生隱患的根源”延伸,提出了落實“雙重預防機制”的執行路徑。
【關鍵詞】雙重預防機制;安全風險;預防隱患;風險清單
2016年,國務院安委會辦公室了《標本兼治遏制重特大事故工作指南》、《關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見》,明確了“分區域、分級別、網格化”的動態風險管理要求,明確建立“隱患排查治理體系”,“實現隱患排查、登記、評估、報告、監控、治理、銷賬的全過程記錄和閉環管理”。在實際工作中,常常出現風險和隱患相互混淆現象,錯誤使用管控策略和方法,弱化了管控效果。安全風險的管控范圍是什么?產生隱患的根源是風險還是隱患?本文通過分析風險的本質和事故發生的機理,結合實際工作經驗,提出安全生產風險的范圍:安全風險是指引發安全生產事故的可能性,包括可能引發事故的第一類危險源和可能產生隱患的根源,其內涵包括風險因素、風險事件和風險度。
1生產安全事故發生機理和危險源
關于事故發生機理的理論很多,主要有軌跡交叉理論、海因里希模型(HeinrichModel)、瑟利(J.Surry)模型、能量轉移理論、奶酪理論等。下面簡單介紹能量轉移理論和奶酪理論。
1.1能量理論
吉布森(Gibson)和哈登(Haddon)等人提出的能量理論認為,事故是由能量的意外釋放,作用于人體或者干擾了人體與外界的能量交換而產生傷害。因此提出預防事故的方法是屏蔽能量釋放、防止能量蓄積、控制和延緩能量釋放,或者開辟新的能量釋放渠道而避免對人員的傷害[1]。
1.2奶酪理論
JamesReason奶酪理論認為,事故是由危險源的能量穿透組織、監督、行為、操作四個層面的屏蔽后而產生。能量穿透屏蔽的前提是四層防護屏障在某一時點、某一場合同時失效。只有在能量意外釋放且屏蔽層同時失效的情形下,才會產生事故[1]。
1.3危險源
危險源指能量源或能量的載體,是可能造成人員傷害和疾病、財產損失、作業環境破壞或其它損失的根源。各種能量源、能量載體或危險物質稱作第一類危險源,是事故發生的根本原因;可能導致能量或危險物質約束或限制措施破壞或失效的各種因素稱作第二類危險源,其決定了事故發生的可能性和頻繁程度[1]。
2風險、隱患和危險源的關系
2.1風險的定義和特性
風險的定義非常多,目前還沒有統一的定義。ISO31000-2009《風險管理標準》把風險定義為:不確定性對目標的影響。學界的研究成果,總體上可以歸納為:風險是事物發展的不確定性和后果的嚴重程度。包含風險因素、風險事件(事故)和風險度三個內涵[2]。風險具有主觀性和客觀性。主觀性指對風險的認識和評價是以辨識和評價人員的經驗和認識為基礎。客觀性是指風險因素的存在不以人的意志為轉移,風險事件發生與否、發生的時間、規模大小不以人的意志為轉移,不可準確預測。雖然風險事件的發生不可準確預測,但有其發生條件和邏輯規律。風險的客觀性為風險的預防和管理奠定了基礎。因此,對于安全生產目標的影響,安全風險因素的本質特性是“可能性”和“不確定性”。所有引發事故的可能性,都應該納入風險管控范疇。
2.2隱患的定義和特性
1995年,勞動部出臺的《重大事故隱患管理規定》,“事故隱患”定義為:勞動場所、設備及設施的不安全狀態,人的不安全行為和管理上的缺陷。2008年,國家安監總局頒布的《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》,對“事故隱患”定義為:生產經營單位違反安全生產法律、法規、規章、標準、規程和安全生產管理制度的規定,或者因其他因素在生產經營活動中存在可能導致事故發生的物的危險狀態、人的不安全行為和管理上的缺陷。綜上所述,安全生產領域所指的“隱患”,就是人的不安全行為、物的不安全狀態,或管理上的缺陷。隱患是現實存在的不合規狀態或缺陷,由于人的不安全行為往往是由于從業人員的技能水平、紀律意識不足產生,可以通過技能培訓、紀律和法規教育,增強其安全意識,來改變其行為,使其行為不具有危險性。物的不安全狀態可以通過技術措施、更換工藝方法、改變生產環境等手段,改變其不安全的狀態;管理缺陷可以通過定期的管理效果評審、改變管理制度和方法、落實責任來消除。因此,隱患是可以也必須消除的。
2.3風險、隱患、危險源的關系
2.3.1雙重預防機制在《標本兼治遏制重特大事故工作指南(2016)3號》文件中指出,要“把安全風險管控挺在隱患前面”[3],體現了管控隱患產生的根源,即預防隱患的意圖。《關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見》中,明確指出要“參照GB6441-1986《企業職工傷亡事故分類》,綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等,確定安全風險類別”,“要通過隔離危險源、采取技術手段、實施個體防護、設置監控設施等措施,達到回避、降低和監測風險的目的”[4]。從表述方式上不難看出,文件中“風險”的范圍主要指第一類危險源。如何真正落實風險分級管控的要求,涉及到對風險、隱患和危險源的正確理解。
2.3.2第一類危險源是安全風險第一類危險源是各種能量或能量載體,是客觀存在的事故的根源。正在這些危險源的存在,根源上具備了事故的可能性。安全風險管理活動中,辨識的范圍首先就是這些根源因素。各種安全風險管控制度和規范、安全管理活動也首先指向這些因素,采取的消除、減弱、屏蔽、監視等策略與此類危險源特性相對應。因此,第一類危險源是常見的安全風險。
2.3.3隱患是第二類危險源隱患是現實存在的第二類危險源,是能量屏蔽系統的漏洞。根據隱患和危險源的定義不難看出,人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷,即是現實存在的能量屏蔽系統的漏洞和缺陷,可能導致約束和屏蔽系統失效,也就是現實存在的第二類危險源。由于這些現實狀態還具有一定的隱蔽性,需要通過技術手段或管理活動使其顯現,進而對識別出隱患進行治理。由事故機理可知,隱患是風險向事故演變的必經通道,是事故的必要條件。
2.3.4隱患產生的根源是風險隱患產生的根源是人的生產和管理行為的缺陷。在生產活動中,由于管理水平、技術水平、人員的技能和紀律素質不可能十全十美,出現各種缺陷和漏洞在所難免,但具體出現的時間不確定,具有風險的客觀性和不確定性的特點,同時也是事故誘發因素。因此,產生隱患的根源也是安全風險。雙重預防機制明確要求風險管控“關口前移”,意指要預先識別出生產鏈條中可能產生隱患的環節和場所,并納入風險管控系統進行全面管控。
2.3.5預防隱患從而預防事故根據上述分析得知,隱患是事故發生的必要條件,是風險向事故演變的必由路徑。當前對隱患的管控策略是“排查治理”。但是,隱患排查治理是在隱患出現之后的補救行動,處于被動應付狀態。積極的隱患治理策略應該是“預防隱患”。從隱患產生的源頭著手,將隱患產生根源納入風險分級管控系統進行預先管控,消滅隱患產生的條件,減少隱患數量,最大程度避免各屏蔽層同時失效,切斷風險向事故演變的路徑,從根本上達到預防事故的目的,更好地體現“預防”的安全方針,真正落實事故的預防機制。
3安全風險分級管控落實的路徑
3.1建立風險管控制度體系
安全風險管控,作為安全管理的源頭,組織應該首先按照“基于風險、系統性、規范性”的原則建立安全風險管理制度體系,運用風險管理理論和方法,建立組織內部風險辨識、評估、管控、效果評價和改進的機制[5]。安全風險管控的范圍應該完整地包括生產經營活動中的涉及人員、機械設備、材料、工藝技術、生產環境和管理的六大方面(圖1)。分解風險管理責任到每一個部門和崗位,定期對風險管控效果進行評價,針對問題進行改進,形成良好的PDCA循環(圖2)。
3.2風險分級和管控責任清單
風險管控的關鍵是預先找出找出風險因素,應有組織、有計劃、系統地進行。生產過程中,應定期(至少每季度一次),或者在環境、生產工藝、組織流程、人員、法規等條件發生變化時進行全面辨識。辨識方法有頭腦風暴法、查表法、專家打分法等等。針對風險辨識的成果,采用LEC法或者LS法對風險度進行打分評估,編制風險清單,按照紅、橙、黃、藍由高到低標顏色,方便識別。對辨識出的風險清單,根據法規要求和本組織的風險承受能力,逐一確定管控策略,制定管控措施。
3.3風險管控措施清單
在全面辨識、評價和確定的策略清單上,將需要編制特定的技術和管理措施風險因素單獨列出,形成風險管控措施清單,明確措施編制部門或人員,確定措施最晚形成日期。措施編制的責任部門,還應根據法規和制度規定,向生產人員進行完整的交底,明確措施中的關鍵環節、控制標準、檢查節點、控制方法、容錯范圍,形成檢查和驗收依據,并將這些內容形成書面記錄。實施過程中,照單檢查,防止措施遺漏導致管理漏洞。
3.4風險管控責任清單
風險管控責任可以分為領導責任、實施責任和監督責任。有了風險辨識評價清單和措施清單,根據風險程度的大小和管控難度,系統、完整地分解到不同的組織層級進行管控(圖3)。風險程度越大,難度越大風險,應由高層級機構和人員進行管控,反之可以下放給低層級的機構和人員進行管控。利用數據庫或者表格的數據篩選功能,可以非常方便地按風險級別、部位、風險類型、責任部門、責任人員任意組合成管控清單,實現無死角的清單式全面風險管理,有效避免責任落空問題。3.5監督機制的建立和執行在管控責任清單中,應明確實施過程監督和效果評價的責任部門,建立、實施監督機制,對監督部門和人員充分賦權。應用問題導向、結果導向、效果導向對體系的有效性進行評價和完善。
4結束語
安全事故是由風險和隱患共同作用而導致的。預防事故就要從這兩個方面著手。風險包括第一類危險源和隱患產生根源因素。第一類危險源往往是生產必須物質條件,而產生隱患的根源,需要運用風險管理的理論和方法加以管理,通過管控關口前移、減少隱患而切斷事故發生的鏈條,達到預防事故的目的。通過對隱患的前置管理,以及對現實隱患進行排查治理,是落實雙重預防機制的有效途徑。
參考文獻
[1]安全生產管理(2019版)[S].
[2]安泰環球技術委員會.管理風險,創造價值[M].北京:人民郵電出版社,2010.
[3]標本兼治遏制重特大事故工作指南(2016)3號[OL].國務院安委會網站,2016.
[4]關于實施遏制重特大事故工作指南構建雙重預防機制的意見[OL].中國政府網,2016.
[5]譚冠雄.安全生產風險管理體系實踐與思考[M].北京:中國電力出版社,2018.
作者:張成友 單位:中國水利水電第七工程局有限公司