皮膚科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)案例教學(xué)應(yīng)用

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摘要：目的探討案例教學(xué)法在非皮膚專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法將我院2014～2017級(jí)非皮膚科專(zhuān)業(yè)在皮膚科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師（共60名），依據(jù)輪轉(zhuǎn)批次分為傳統(tǒng)教學(xué)組33人，案例教學(xué)組27人。傳統(tǒng)教學(xué)組以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，案例教學(xué)組則應(yīng)用案例教學(xué)法。采用問(wèn)卷調(diào)查和專(zhuān)科考核方法評(píng)估兩組培訓(xùn)效果。結(jié)果①案例教學(xué)組在調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力以及提高分析與解決問(wèn)題的能力等方面滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．05）。②傳統(tǒng)教學(xué)組理論評(píng)分為（75．9±6．20）分，實(shí)踐評(píng)分為（80．8±6．22）分，案例教學(xué)組理論評(píng)分為（86．8±7．16）分，實(shí)踐評(píng)分為（91．7±6．02）分；案例教學(xué)組的理論和實(shí)踐評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0．001）。結(jié)論與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)教學(xué)法有助于非皮膚科專(zhuān)業(yè)規(guī)培醫(yī)師整體培訓(xùn)水平的提高。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)教學(xué)法；規(guī)范化培訓(xùn)；皮膚科

2014年我國(guó)正式啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建設(shè)，這是由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)組織的一項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，旨在提高住院醫(yī)師的臨床技能和理論知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)師在臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病工作中的獨(dú)立能力以及解決問(wèn)題的能力。目前，我國(guó)30多個(gè)?。ǔ鞑赝猓┱陂_(kāi)展住院醫(yī)師培訓(xùn)，截至2014年底，共55000名住院醫(yī)師參加了559家醫(yī)院的8500個(gè)住院醫(yī)師項(xiàng)目。到2020年，任何申請(qǐng)臨床工作的醫(yī)生都必須完成一個(gè)住院醫(yī)生項(xiàng)目的培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)通常以被動(dòng)講授方式為主，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不高，參與度不夠，學(xué)習(xí)效率低下，最終不利于規(guī)培學(xué)員能力的培養(yǎng)。而案例式教學(xué)，一種經(jīng)典的教學(xué)方式，則是通過(guò)實(shí)例向?qū)W員傳授知識(shí)，讓學(xué)員充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，自己思考和分析問(wèn)題；教師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)員的領(lǐng)悟和操作能力進(jìn)行點(diǎn)撥，使學(xué)員能夠快速掌握專(zhuān)業(yè)技能。案例教學(xué)最初主要應(yīng)用于管理學(xué)領(lǐng)域，近年在臨床學(xué)科教學(xué)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中得到了推廣［1－5］。由于皮膚科疾病種類(lèi)繁多，患者人群分布廣，病種之間聯(lián)系并不緊密，如何使規(guī)培學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，案例教學(xué)法在皮膚病的臨床教學(xué)中的應(yīng)用逐漸受到重視。因此，結(jié)合我院實(shí)際情況，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以非皮膚科專(zhuān)業(yè)為主，且在皮膚科輪轉(zhuǎn)時(shí)間短（1個(gè)月），學(xué)習(xí)任務(wù)重、內(nèi)容新，我們采用案例教學(xué)于非皮膚科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了良好的效果。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

選取本院2014～2017級(jí)非皮膚科專(zhuān)業(yè)在皮膚科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師60例為研究對(duì)象，依據(jù)學(xué)員輪轉(zhuǎn)批次交替行傳統(tǒng)教學(xué)法和案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。其中，案例教學(xué)組27例，傳統(tǒng)教學(xué)組33例。兩組間年齡、性別、學(xué)歷和入學(xué)考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

傳統(tǒng)教學(xué)組。教師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行常規(guī)的臨床學(xué)習(xí)，傳授相關(guān)疾病診斷和治療的知識(shí)，每日帶領(lǐng)學(xué)生，通過(guò)病史采集、體格檢查、皮損描述及輔助檢查，提出診斷和鑒別診斷，最后給予治療方案。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)：皮膚病的癥狀和體征（8個(gè)原發(fā)性皮損和10個(gè)繼發(fā)性皮損），認(rèn)識(shí)常見(jiàn)皮膚病，比如：感染性皮膚?。ú《拘浴⒓?xì)菌性、真菌性等）；變態(tài)反應(yīng)或紅斑鱗屑性皮膚?。ㄆぱ?、濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等）；血管性皮膚?。ㄟ^(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑）；自身免疫性疾病（天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等）。教學(xué)主要以教師為主體，單向傳授的模式，學(xué)員聽(tīng)教師講解分析相關(guān)問(wèn)題、跟隨教師查房等，所有學(xué)員均參加規(guī)定的教學(xué)大綱學(xué)習(xí)及考核流程。案例教學(xué)組。案例教學(xué)組學(xué)員同樣參與上述過(guò)程的學(xué)習(xí)。但是，在案例教學(xué)中，教師選擇典型病例，提前向?qū)W員發(fā)送患者的病史和輔助檢查等相關(guān)資料，讓自行查找相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行前期的基本分析。在帶教過(guò)程中學(xué)員為主體，學(xué)生到床旁自行詢問(wèn)病史，查體，與患者溝通，提出診斷和治療方案。在整個(gè)過(guò)程中，教師負(fù)責(zé)鼓勵(lì)學(xué)員提出問(wèn)題并提供解決問(wèn)題的方法，出現(xiàn)偏差時(shí)，及時(shí)引導(dǎo)糾正，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主的能力，所有學(xué)員均參加規(guī)定的教學(xué)大綱學(xué)習(xí)及考核流程。

1．3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后都要進(jìn)行出科考核，包括問(wèn)卷調(diào)查和專(zhuān)業(yè)考核。問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查設(shè)計(jì)4個(gè)內(nèi)容，依次為：調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高分析與解決問(wèn)題的能力。讓學(xué)員自己評(píng)價(jià)這兩種教學(xué)方式，其中“1”代表不同意，“2”代表不太同意，“3”代表說(shuō)不清，“4”代表基本同意，“5”代表完全同意。評(píng)價(jià)1～3為代表不滿意，4和5為滿意。專(zhuān)科考核。專(zhuān)科考核包括理論考核和實(shí)踐考核，考核成績(jī)均以百分制計(jì)算。理論考核包括基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析能力，采用閉卷考試，各50分；實(shí)踐考核包括病史采集和專(zhuān)科查體，各50分；兩組學(xué)員采用相同難度的試卷和臨床病例。教學(xué)后對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以!x±s表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用"2檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)

調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，案例教學(xué)組學(xué)員各項(xiàng)指標(biāo)滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2．2考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)

考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)兩組學(xué)員對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度，結(jié)果顯示：案例教學(xué)組在理論考核和實(shí)踐考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）（見(jiàn)表2）。

3討論

皮膚科研究作為一種形態(tài)科學(xué)，涉及3000多種疾病，每種疾病形態(tài)各不相同，因此對(duì)于剛步入臨床的醫(yī)師，辨別有些困難。另外，皮膚病是建立在形象學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行分類(lèi)識(shí)別，無(wú)論臨床還是病理，在學(xué)習(xí)上沒(méi)有竅門(mén)，唯有多學(xué)多看。完全看書(shū)或者看圖譜容易造成似是而非的感覺(jué)，進(jìn)步不大，只有多接觸病人，帶著實(shí)際問(wèn)題去查找相關(guān)資料，才利于知識(shí)的儲(chǔ)備。對(duì)于非皮膚科的學(xué)員來(lái)說(shuō)，由于其基礎(chǔ)薄弱，輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，如何快速熟悉皮膚科的病癥及方法是帶教教師的首要任務(wù)。在輪轉(zhuǎn)中，學(xué)員大部分時(shí)間在病房，患者的診斷已經(jīng)明確，診療計(jì)劃也由上級(jí)醫(yī)生確定，通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)員會(huì)明顯感覺(jué)到缺少獨(dú)立的思考意識(shí)，沒(méi)有融入感，在學(xué)習(xí)時(shí)會(huì)產(chǎn)生消極怠工的情緒，輪轉(zhuǎn)最后通常感覺(jué)收獲不多。案例教學(xué)，始于美國(guó)哈佛大學(xué)，主要內(nèi)容為指導(dǎo)教師運(yùn)用典型案例為學(xué)生進(jìn)行特定場(chǎng)景下的案例分析，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，鼓勵(lì)學(xué)生積極表達(dá)自己的想法，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力。案例教學(xué)法在西方國(guó)家比較流行，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的實(shí)踐中比較緩慢，究其原因主要是案例庫(kù)構(gòu)建的不完善。案例教學(xué)中病例選擇一定要有典型性，尤其是針對(duì)非本專(zhuān)業(yè)的，一定要淺顯易懂，做到深入淺出。比如濕疹的不同分類(lèi)，急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹雖然形態(tài)學(xué)上相似，但是其病程不一樣，治療藥物也不同。且不同發(fā)病年齡其發(fā)病機(jī)理也不盡相同，診治方式也需區(qū)別對(duì)待。另外，案例教學(xué)中指導(dǎo)教師提前設(shè)定的問(wèn)題一定要有啟發(fā)性、邏輯性，便于學(xué)生一步步加深對(duì)理論和臨床知識(shí)的掌握［6－9］。比如可以提前將臨床病例分配給學(xué)員，讓他們自己先分析，有問(wèn)題查找相關(guān)資料。比如選取1例帶狀皰疹的案例，指導(dǎo)教師可以設(shè)定以下幾個(gè)問(wèn)題：①該病發(fā)病機(jī)制是什么？②該病的臨床表現(xiàn)有哪些？③該病常規(guī)的治療方式有哪些等。通過(guò)提前設(shè)定諸如此類(lèi)的問(wèn)題，讓非本專(zhuān)業(yè)的學(xué)員具備一定的理論基礎(chǔ)，方便他們更快地掌握該病的診治方式和手段。同時(shí)在案例討論中，要始終堅(jiān)持教師是引導(dǎo)者，學(xué)員是主體。為了更快開(kāi)展討論活動(dòng)，可以選擇1名學(xué)員進(jìn)行發(fā)言，然后依次對(duì)該學(xué)員的意見(jiàn)進(jìn)行補(bǔ)充和反駁等。期間一定要鼓勵(lì)學(xué)員提出不同的觀點(diǎn)，由于是非本專(zhuān)業(yè)，對(duì)于某些疾病的治療可能有新的想法，不拘泥于常規(guī)。在案例教學(xué)最后，通常要概括總結(jié)，一般需要指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。包括概括該案例所涉及的一些規(guī)范化操作技能和理論知識(shí)點(diǎn)；理清治療該病的常規(guī)思路。通過(guò)案例式教學(xué)，不僅可以提高學(xué)員的專(zhuān)業(yè)技能，還能進(jìn)一步鞏固指導(dǎo)教師的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的目的。本文分別采用案例式教學(xué)和傳統(tǒng)式教學(xué)培訓(xùn)非皮膚科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師在皮膚科的學(xué)習(xí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)案例式教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)式教學(xué)，提高了學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，自主學(xué)習(xí)能力，臨床思維能力以及分析與解決問(wèn)題的能力［10］。因此，案例式教學(xué)也可以應(yīng)用于其他學(xué)科的學(xué)習(xí)，不僅能夠提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，還可以讓學(xué)員掌握更多的知識(shí)。

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作者：劉文麗 穆欣 張鍵 趙恩兵 韓丹 武萌 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科