學習法和案例法在康復治療學的應用

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了學習法和案例法在康復治療學的應用范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要:目的:培養康復治療學本科生的臨床思維和操作能力。方法:將五年制康復治療學專業分為實驗組和對照組，每組15名實習學生。對照組采用常規教學方法。實驗組采用案例學習法(CBL)和以問題為基礎的學習法(PBL)，在實習中使用CBL，通過典型疾病的診治流程，使學生掌握相關疾病的診治技能；通過PBL幫助學生回顧相關基礎知識，將基礎知識融于臨床實踐中。實習結束后，對兩組學生的考核成績進行比較。結果:實驗組考核成績顯著優于對照組(t>6.235,P<0.001)。結論:CBL和PBL相結合適用于康復治療學骨科實習教學，對鞏固學生的基礎知識、臨床思維能力有較大的幫助。

關鍵詞:案例學習法；以問題為基礎的學習法；康復治療專業

臨床思維能力對醫生的正確診斷和治療至關重要，而操作能力是醫學實踐中最重要的一環。對醫學生臨床思維能力和操作能力的培養一直在醫學教學中占有重要的地位。近年來，以問題為基礎的學習法(problem-basedlearning,PBL)[1]在國內外醫學教育中越來越受到重視，它以學生為中心，以問題為手段，以學科交叉為核心，融合多種學科知識，培養醫學生分析和解決問題的能力。但由于醫學科學的實踐性很強，PBL在臨床實踐教學環節尚顯不足。案例學習法(case-basedlearning,CBL)[2]是通過引導醫學生對一個具體醫學案例的診斷、治療進行分析討論，達到提高醫學生臨床思維能力的一種教學法。在醫學教學中，CBL的最大特點就是以貼近學生臨床實際而增強教學的吸引力和互動力，促使學生綜合地運用所學知識主動發現問題、分析問題、解決問題，使學生將所學知識迅速轉化為應用操作能力。針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的誤診和錯誤操作的發生。實際上，醫學工作者在執業過程中都在不斷地從自己和其他醫生那里的各種失敗案例中獲得經驗或吸取教訓。醫學同行的交流會議上，最熱點的環節就是典型病例討論，大家各抒己見，充分討論，實際上就是CBL在醫生工作后繼續教育上的體現。PBL有利于醫學生理論知識的掌握。CBL運用理論知識解決實際案例。將兩者有機結合[3]，有助于學生既掌握理論知識和臨床思維，又鍛煉實際操作能力。本院骨科對首都醫科大學康復醫學院五年制康復治療專業學生進行CBL和PBL相結合的教學嘗試，以探討這種教學方式在骨科見習教學中的作用。探索CBL和PBL相結合的教學方法是否更加優于常規教學方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取首都醫科大學康復醫學院2014級五年制康復治療專業學生15名學生組成實驗組，其中男生5名，女生10名；同時，同年級中選取15名學生組成對照組，其中男生3名，女生12名。實驗組采用CBL和PBL相結合教學，對照組采用常規教學。

1.2方法

兩組學生均在骨科實習1個月，主要學習四肢骨折、手外傷、骨與關節感染、非化膿性骨關節炎、運動系統慢性損傷、關節僵硬等疾病。對照組常規進行骨科實習，并學習臨床思維方法。實驗組由經過專門培訓的教師帶教，在骨科實習，在學習相關內容時選擇一個典型案例，首先讓學生先對典型案例進行預習，然后在實習過程中以提出問題的方法刺激學生的學習積極性。采取CBL和PBL相結合的方式講述疾病的發病機制、診斷及鑒別診斷和治療原則。以肘關節僵硬為例。提供1例右側肱骨遠端粉碎性骨折術后，肘關節僵直的病例(患者伴有尺神經麻痹、同側肩關節活動受限等)，進行講解和討論。教師講解內容：①肱骨遠端骨折國際內固定研究學會(AOArbeitsgemeinschaftfurOsteosynthesefragen)分型[4]；②肱骨遠端骨折的臨床表現(包括早期并發癥)；③肱骨遠端骨折手術過程(以此例患者為例)；④肱骨遠端骨折的晚期并發癥、常見誘因及治療原則；⑤肘關節僵直后常見康復治療方法及效果；⑥肘關節僵直手術適應癥及術后康復。案例討論內容：根據教師提供的病例，學生討論如下內容。①病例中該患者的診斷及分型；②病例中該患者尺神經麻痹的主要原因；③病例中該患者肩關節活動受限的原因；④病例中該患者的治療方案；⑤根據現有的病例資料，給出醫囑。教師提出如下問題。①肱骨遠端骨折的病因；②敘述肱骨遠端骨折早期并發癥(包括神經損傷、血管損傷)，該患者尺神經麻痹形成的原因；③若不行早期手術治療，可能的晚期并發癥；④患者目前查體陽性表現(如肘關節活動度、尺神經支配區、肩關節活動度等)；⑤若需要進行再次手術治療，具體適應癥是什么；⑥手術治療后應當觀察的內容(術后早期觀察，術后康復治療過程中調整訓練內容)。

1.3教學考核評估

實習結束后，由經過培訓的教師考核學生。采用統一的案例從患者的病史及體格檢查、診斷及鑒別診斷、骨科基本操作、康復治療計劃制定4個環節考查學生對骨科相關的基礎知識、臨床知識的掌握情況。考核主要以筆試方法進行，只有骨科基本操作環節采取實際操作方法進行，每個考查環節滿分100分。病史及體格檢查包括現病史、既往史、一般情況查體和專科查體4項，每項考核內容各25分。診斷及鑒別診斷包括主要診斷、次要診斷、康復診斷和鑒別診斷4項，每項考核內容各25分。骨科基本操作包括肘關節活動度檢查法、肘關節周圍肌力檢查法、尺神經檢查法和皮膚感覺檢查法4項，每項考核內容各25分。康復治療計劃制定包括肢體消腫治療、神經損傷治療、關節活動度治療和肌力訓練治療4項，每項考核內容各25分。

1.4統計學分析

采用SPSS19.0進行統計學分析。兩組成績比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結果

實驗組總分及各項得分均顯著優于對照組(P<0.05)。實驗組在病例分析中能夠抓住病史特點，邏輯思維清晰，善于圍繞某一異常提示尋找具體原因，綜合歸納后提出判斷。針對骨科查體的臨床意義和治療策略方面，實驗組學生敘述比對照組學生敘述清楚，基本上能夠達到舉一反三的目的。

3討論

CBL起源于20世紀20年代，由美國哈佛商學院(HarvardBusinessSchool)所倡導，當時是采取一種很獨特的案例型式的教學，這些案例都是來自于商業管理的真實情境或事件，透過此種方式，有助于培養和發展學生主動參與課堂討論，實施之后，頗具績效。這種方法直到80年代，才受到師資培育的重視，尤其是1986年美國卡內基小組(CarnegieTaskForce)提出《準備就緒的國家：二十一世紀的教師》(ANationPrepared:Teachersforthe2lstCentury)的報告書中[5]，特別推薦CBL在師資培育課程的價值，并將其視為一種相當有效的教學模式，而國內教育界開始探究案例教學法，則是90年代以后之事。CBL針對具體問題，能夠正確識別風險，并能控制風險，以避免各種可能的事故發生。CBL的優點有頗多[6]。①能夠實現教學相長。教學中，教師不僅是教師而且也是學員。一方面，教師是整個教學的主導者，掌握著教學進程，引導學員思考、組織討論研究，進行總結、歸納；另一方面，在教學中通過共同研討，不但可以發現自己的弱點，而且從學員那里可以了解到大量感性材料。②能夠調動學員學習主動性。教學中，由于不斷變換教學形式，學員大腦興奮不斷轉移，注意力能夠得到及時調節，有利于學員精神始終維持最佳狀態。③生動具體、直觀易學。CBL的最大特點是它的真實性。由于教學內容是具體的實例，加之采用是形象、直觀、生動的形式，給人以身臨其境之感，易于學習和理解。④能夠集思廣益。教師在課堂上不是“獨唱”，而是和大家一起討論思考，學員在課堂上也不是忙于記筆記，而是共同探討問題。調動集體的智慧和力量，思路開闊，收到良好的效果。所以在實驗組學生進入骨科實習時，我們就采用CBL和PBL相結合的方法帶教，先選取典型病例，帶教老師講授相關知識后示范骨科的相關操作，包括如何詢問病史、查體、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、初步的診療方案等。PBL是基于以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創[7]，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主[8]。PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中。PBL設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。PBL運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓[9]在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性PBL與CBL有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，CBL是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，然后作案例分析[10]。PBL的成功開展，需要學生的主動配合，從準備資料開始，就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他同學交流溝通，大家齊心協力得出最佳結論。這樣的學習，在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此需要學生們有主動學習的自覺性，否則很難達到預期的教學效果和目標。由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發現問題，解決問題的積極性和能力，部分學生只滿足于獲取好的分數，以對PBL會覺得太花費時間，這也是一種依賴于以往教學理念和學習方法的表現，因此，學生也應從自身出發，完成角色轉換，從被動的學習者轉變為學習的主人。本研究結果表明，在臨床教學中采用CBL和PBL相結合進行教學，可以提高醫學生的臨床思維能力。只強調知識點的掌握，或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養出合格的醫學生。只有在教學中將理論知識融入臨床實踐，才能造就出同時具備臨床診治能力和科研發展潛能的醫學人才。總之，CBL和PBL相結合對提高醫學生臨床思維能力有獨到之處[1]。與傳統的教學方法相比較，傳統教學以教師講解為主，學生被動的接受講授內容，學習很難有積極性，對知識認識難以深刻，導致刻板記憶，不能靈活運用于臨床中。而CBL和PBL相結合教學方法充分調動了學生的思維積極性，再通過經典案例的加深，使得學習更加有積極性，幫助記憶，與臨床實踐更貼切。但是，由于各學科有其各自的特色，專科臨床思維能力的提高仍然有賴于專科知識的掌握和在實際工作中的應用。同時，還需要提高教師的綜合能力。CBL對教師提出更高的要求，教師必須透徹理解案例所涉及的焦點問題，同時還必須把握問題所涉及的一系列理論基礎，并由此得出結論，并在案例討論結束后進行全面總結和點評。

參考文獻：

[1]鐘照華,張鳳民,趙文然,等.影響以問題為基礎學習教學方法成效的關鍵因素[J].中華醫學教育雜志,2008,28(1):16-19.

作者:王飛 王安慶 單位:1.首都醫科大學康復醫學院 2.中國康復研究中心北京博愛醫院骨科