醫院感染年度總結精選(九篇)
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第1篇：醫院感染年度總結范文
1、醫院感染管理能按照標準進行各項工作，年有工作計劃及工作總結，檢查工作有記錄。
2、醫院成立了組織機構,制定了相關規章制度,兼職人員克服了很多困難，工作認真負責，很好地完成任務。
3、醫療廢棄物處理有記錄，一次性用品用后送污物室有記錄。換藥室、檢查室、治療室、沖洗室配置腳踩式醫用污物桶。各科室統一使用了洗手液，手衛生得到進一步規范。
4、各種登記本規范記錄，高壓消毒物品有記錄，消毒包內有指示卡監測、包外有指示膠帶監測。
5、能夠進行醫院感染病例的監測及消毒滅菌和醫院環境的監測。
三、存在問題
1、在職醫務人員掌控醫院感染知識水平有待提高：對有關法規法律掌握不夠。
2、制度完善但執行不力，無專職人員，身兼幾職，文字資料操作性不強。院內感染監測不到位。
3、重點部門的院內感染管理工作有待加強：布局不合理，流程不符合要求。
4、醫療廢棄物的處理方式不符合要求：各科廢棄物亂堆放、收集運送過程存在隱患，醫療垃圾桶未使用醫用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置針頭。
四、下一步工作要求
1、加強對全院醫務人員院感管理、個人防護、無菌操作技術等知識的培訓，提高全員的素質，爭取全院重視并參與這項工作。
2、加強重點部門的管理工作，不斷改善布局及流程，規范器械的清洗、消毒操作規程，采取切實有效措施保證消毒滅菌效果。以保證醫療安全。
3、加強醫院感染管理工作，健立健全組織機構，制定年度工作計劃，年終要有工作總結。并認真對醫院感染進行監測。
4、認真對照院內感染控制有關法律法規及文件的要求，同時結合醫院的實際情況，及時修訂和完善本院規章制度并認真組織落實。
第2篇：醫院感染年度總結范文
消化科護士年度工作總結1
20__年，我們在繼續抓好護理質量，提高護理人員業務技術水平的基礎上，以優質護理服務為核心，創新管理方式，不斷提高社會滿意度。特制定20__年護理工作計劃如下：
一、加強護理安全管理。
完善護理風險防范措施，加強重點環節的風險管理，有效的回避護理風險，為病人提供優質、安全有序的護理服務。
二、對重點員工的管理：
如實習護士及新入科護士等對他們進行法律意識教育，提高他們的抗風險意識及能力，使學生明確只有在帶教老師的指導或監督下才能對病人實施護理。同時指定有臨床經驗、責任心強具有護士資格的護士做帶教老師，培養學生的溝通技巧、臨床操作技能等。
三、進一步規范護理文書書寫，減少安全隱患。
重視現階段護理文書存在問題，記錄要“客觀、真實、準確、及時完整”，避免不規范的書寫，如錯字、涂改不清、前后矛盾、與醫生記錄不統一等，使護理文書標準化和規范化。
四、以病人為中心，提倡人性化服務。
加強護患溝通，主動做入出院病人健康宣教。提高病人滿意度，避免護理糾紛。
五、以基礎理論知識。
專科理論知識，院內感染知識為基礎，加強“三基”培訓計劃，提高護理人員整體素質。
消化科護士年度工作總結2
一、“三基三嚴”培訓及帶教工作
1、按科室計劃，每月進行兩次業務學習，一次技能培訓，并按時進行理論及技能操作考試。做到有計劃、有實施、有考評、有總結20xx年消化內科護理年度工作總結20xx年消化內科護理年度工作總結。
2、更換新護理記錄，嚴格要求護士按規范書寫，及時檢查并改正發現的問題、錯誤，不斷提高書寫質量。
3、配合醫院培訓科計劃，對低年資護士進行培訓，并參加“遠程教育”學習。
4、嚴格要求實習生，按計劃帶教。
二、加強院內感染的管理
1、嚴格執行消毒隔離制度，科室感染質控小組按計劃進行檢查、總結、記錄。
2、按醫院感染科要求，定期進行院內感染知識培訓
三、打造消化內科自己的護理品牌——細微之處現溫情
消化內科經常有腫瘤晚期的患者住院，這樣的患者不但身體狀況不好，而且心里也是非常的焦慮。在護理這樣的患者的時候，護士們往往會更加的小心和細心。一個簡單的操作，在別的患者身上可能只需要一分鐘，但在這樣的患者身上卻要花上半個小時。每次護士都是一身汗卻毫無怨言，帶給患者和家屬的都是善意言語和理解的微笑。一年來，我們已經收到來自患者和家屬的多封表揚信，甚至有在患者過世后，家屬為表示感謝親自送來的錦旗。
四、存在不足及努力方向
1、護理質控欠缺：一是體現在病房管理方面，仍然有很多的不足
2、培訓方面：今年醫院新增了標準化培訓學員，培訓的任務就更重了。要有計劃分層次的培訓。科室的護士分層次培訓，護士、培訓學員、實習生分層次培訓，務求達到人人過關。
3、護理科研、論文方面：不斷更新護理知識，盡快開展新技術、新項目，帶領全科護士共同進步
消化科護士年度工作總結3
一年來，在護士長及同事的'支持幫助下，比較好的完成了各項工作任務，現將個人完成的工作及對未來的展望總結如下：
一、思想政治方面
通過早會、報紙、網絡積極學習政治理論，遵紀守法，愛崗敬業，積極擁護醫院以及手術室的各項方針政策和規章制度，一切以病人為中心，嚴格以一名優秀護士的標準要求自己，堅持以醫療服務質量為核心，以病人的滿意度為標準，牢固樹立團隊合作精神。
二、工作態度方面
作為一名護士，我能做到在工作中嚴格執行各項操作規程和流程，遵守醫院科室的規章制度，時刻注意保持無菌觀念，做到不怕苦累、全天侯待命以應付突發事件。樹立強烈的集體責任感和榮譽感，團結同事，以工作為中心。堅持為患者提供全方位的優質服務，與手術醫師密切配合，積極協作，打造和諧融洽的工作氛圍，保證手術順利進行和完成。
三、專業技能方面
過去的一年里，我參與了手術室質量管理，持續質量改進方面的工作，在手術室開展了“加強手術器械的管理”項目的cqi工作。通過一年來的持續質量改進項目開展，手術室手術器械管理工作取得了很大進步。
在護士長布置的專項管理工作中，能夠做好藥品間、搶救車、冰箱及溫箱的專項管理，圓滿完成了各項專項工作任務。在日常工作中，能掌握巡回、洗手護士的操作流程，并參與手術科室的多例大手術配合，保證手術順利進行。
在工作中能積極參加危重病人的搶救工作，熟練掌握護理急救技術，搶救程序及搶救藥械的使用。日常做到嚴格查對，嚴謹細致，杜絕細小差錯事故的發生，在保質保量完成手術過程的同時，還要不斷提高自己的操作水平，積極參加各項新業務的開展。
四、年度展望
第3篇：醫院感染年度總結范文
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展
醫院的感染管理組織仍由三級體系構成：醫院感染管理委員會＋醫院感染管理科＋臨床科室感染管理監控小組。感染管理委員會負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。院感科在院感管理委員會的領導下，認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院感染管理委員會匯報。各臨床科室監控小組負責本科室的監控工作，按時向院感科匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。因此，院感管理委員會在原有制度的基礎上，完善了供應室管理制度。院感科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
三、加強了供應室的消毒管理工作，供應室驗收達標
醫院領導非常重視供應室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。供應室的安排合理，堅持做到“三區”、“三線”、“四分開”。
三區：污染區、清潔區、無菌區。
三線：污染線、清潔線、無菌線。
四分開：污物回收物與發放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
工作間與更衣室、辦公室、活動室分開。
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。全年消毒380鍋次，合格率達100％。在市、縣疾病預防控制中心對我院的消毒物品質量檢測抽查時，合格率達100％。今年8月，市供應室達標驗收小組的專家們對我院供應室進行檢查，驗收達標。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《四川省預防院內感染的規定》等，院感科加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。門診新大樓投入使用后，門診各科室煥然一新，消毒隔離條件大大改善，特別是口腔科、五官科、胃鏡室等科室，除對復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，由縣、市疾病預防控制中心進行采樣測試，合格率達100％。其結果由院感科及時向全院通報。
3、院感科人員每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院感科。院感科及時上報院部，并進行相應處理。經初步統計，今年1－11月，院內感染發病率在3％以下。
五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院感科與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院感科每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，院感科（供應室）每月進行檢查統計，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。毀形、消毒后的一次性使用無菌醫療用品，由市衛生局指定專人回收。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
第4篇：醫院感染年度總結范文
【關鍵詞】 PDCA； 醫院感染； 運用
醫院感染是當前公共衛生領域內的一個極其重要的問題，醫院感染管理是衡量醫療護理質量的重要指標[1-2]，已日益引起臨床醫學界的廣泛重視。本院是一所擁有850張床位的二級甲等醫院，近年來引入PDCA循環進行醫院感染管理，使本院的醫院感染管理質量得到較大幅度的提升。
1 PDCA循環的釋義與引用
1.1 PDCA循環的釋義 PDCA循環又稱“戴明環”，是美國著名質量管理學家戴明博士提出的一種標準化、程序化、科學化的基本管理方法，即通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環中得到提高。以上4個過程是周而復始地進行，一個循環完了，解決一些問題，未解決的問題進人下一個循環，如此階梯式上升[3]。
1.2 PDCA循環的引用 本科于2009年7月獨立建科，2010年1月起將醫院感染管理納入全院綜合目標管理考核體系中。筆者按照PDCA循環管理法，將工作重心由關注“結果”轉向關注“過程”，關注醫療活動中的細節、流程，實行計劃-實施-檢查-改進等循環反復的工作程序，把醫院感染管理各項工作進行有機結合，使感染管理水平呈階梯式上升。
2 方法
2.1 計劃階段（Plan） 每年的歲末年初，依據上年度工作完成情況、薄弱環節、衛生部新規、省市院感質控中心年工作計劃等制定下年度感染管理工作計劃、培訓計劃、監測計劃、質量檢查標準，為更好地運用PDCA循環圈管理開好頭、布好局。近兩年來，本院將抗菌藥物合理運用、多重耐藥菌管理納入考核范疇，同時加大手衛生執行、科內培訓效果、微生物標本送檢率的考核權重。
2.2 實施階段（Do）
2.2.1 健全組織，明確人員職責 醫院感染管理實行三級管理模式，即醫院感染管理委員會、感染管理科、科室感染管理小組。醫院感染管理委員會職責是研究醫院感染控制目標，制定各項醫院感染管理制度及醫院感染暴發處置預案，對突發或暴發流行事件進行調查研究并組織實施各項控制措施。感染管理科專職人員負責具體制定醫院感染管理制度、管理程序、考評標準、培訓計劃、監測計劃，并組織實施、檢查和督導工作。科室感染管理小組負責本科室醫院感染監測、通過培訓提高本科人員院感防控理論和專業技術水平。每年年初還層層簽訂感染管理目標責任書，并與績效獎懲掛鉤，以充分調動全院醫務人員參與院感管理的積極性，形成齊抓共管的良好氛圍。
2.2.2 加強培訓，提高感控意識
2.2.2.1 專職人員培訓 醫院感染的預防和控制涉及多領域、多學科、多環節，專職人員不僅要具備豐富的專業知識，同時也要有較強的溝通、協調管理能力。因此，加強自身素質培養勢在必行。專職人員每年參加全國及省級醫院感染管理培訓班學習，以獲取國內外的最新院感訊息，在更新理念、增長知識的同時又獲得感染管理專家的答疑解難。感染管理科主任每年參加市院感質控中心組織的感染管理會議和院感質控活動，及時了解本年度全市醫院感染管理工作檢查存在的問題、控制措施及來年工作重點。此外，專職人員還通過博覽專業雜志、每天登陸上海國際院感控制論壇和江蘇感控家園網站自我學習充電，不斷提高自身素質和感染管理水平。
2.2.2.2 全員培訓 本院根據江蘇省《醫院感染管理科建設規范》的要求制定年度全員培訓計劃，分層分級逐級落實。將管理層、兼職人員、新入職員工、實習生、保潔員作為培訓重點人群，力求做到“全員、全面、全程”，讓預防和控制醫院感染的理念深入貫徹到每位員工的日常工作中，保護患者、保護自己，更保護家人。
2.2.2.3 開展多種形式的醫院感染管理主題活動 2011年，本院作為唯一的縣級醫院參與了全省醫院感染多媒體教學片的征集與拍攝工作。2012年開展了主題為“關愛生命，安全在手；院感控制，從手做起”的手衛生宣傳培訓月活動。
2.2.2.4 多渠道普及院感知識 本院已連續3年承辦市級醫院感染繼續教育培訓班，邀請省市知名院感專家來院授課，傳經送寶。充分利用信息網絡平臺宣傳院感管理法律法規、部門規章、應知應會知識，反饋各項分析統計數據和檢查、考試情況，全面了解科室感染率、抗菌藥物使用率、微生物標本送檢率以及耐藥菌監測結果等院感質控指標，及時捕捉醫院感染危險因素進行有效干預。2012年起，將《醫務人員院感三基培訓指南》納入全院醫務人員常規考核，每兩個月一次，單獨出卷，80分合格。每年修正、使用《醫院感染管理手冊》，內容包括各級監控人員職責、科室自評考核表、科內培訓考核記錄、院感小知識、持續質量改進表、院感病例登記、院感主要質控標準、職業接觸登記表、健康檔案等，真正實現科內院感質控“一本通”。每季編輯、下發一期《院感簡訊》，將該階段醫院感染發生、病原微生物檢出、多重耐藥菌監測、ICU目標性監測等情況及時向臨床作分析與反饋，敦促臨床修正不足，認真落實院感防控標準化操作規程。
2.2.2.5 重點科室、重點人群培訓 重點科室院感管理是工作的重中之重[4]。筆者采取“走出去、請進來”的培訓方式。“走出去”即選派科室監控小組成員外出參觀、進修、學習，借鑒先進經驗，改進工作中不足。“請進來”即邀請上級醫院院感專家或院感專職人員采取上門培訓的方法，通過現場指導幫助，往往收到立竿見影的效果。
2.2.3 有的放矢，完善各項監測
2.2.3.1 感染病例的監測 每年開展一次醫院感染現患率調查[5]，以獲取本院醫院感染率的基線，全面了解醫院感染的發生及部位、病原體檢出、易感因素、抗菌藥物合理使用、微生物標本送檢和Ⅰ類手術圍術期抗菌藥物使用等情況，及時發現危險因素，遏制醫院感染的暴發，也為目標性監測的開展提供了依據。每個月進行一次出院病歷回顧性調查，抽取上月30%出院病歷查看有無院感病例漏報及抗菌藥物使用是否合理，定期公布調查結果并與當事醫生溝通，按《醫院感染管理獎懲規定》予以處理。每天深入病房，通過查看病歷、查房、向經治醫師了解等方式，掌握感染病例的詳細情況，及時督導感染控制措施的落實。感染病例經治醫師必須24 h內上報感染管理科，感染管理科對每月的監測資料進行匯總、分析，每季通過《院感簡訊》公布院感發生率、病原菌及感染部位前5位，提醒臨床醫生及時干預、合理用藥。
2.2.3.2 全面開展目標性監測 本院目前已開展ICU一機兩管、多重耐藥菌和普外科手術部位目標性監測工作，通過監測，醫務人員手衛生依從性、無菌技術規范的執行、醫院感染預防與控制標準操作規程的實施、多重耐藥菌的院內防控工作、微生物標本送檢率有了明顯進步，圍術期抗菌藥物運用、標本采集方法逐步規范，感染病例抗菌用藥漸趨合理。2013年組織了ICU醫院感染暴發演練活動，進一步增強醫務人員感染預防和控制意識。
2.2.3.3 新規定 2012年《醫院空氣凈化管理規范》、《醫療機構消毒技術管理規范》兩規頒布后，及時調整環境衛生學及消毒滅菌效果監測計劃落實新規。
2.3 檢查階段（Check） 督導檢查是對計劃實施的綜合評定，是感染管理部門的重要職能之一。（1）充分發揮感染管理委員會的決策作用，每年至少召開兩次全委會議，制定相關制度及規定，討論本階段院感工作面臨的問題并作出決策。（2）感染管理科將考核標準細化為科主任、護士長兩部分，具體內容設計成檢查表，重點科室采取不定期日常檢查、一般科室每個月檢查。檢查中發現的問題以二聯單形式發出限期整改通知并適時驗收整改效果。（3）感染管理小組每周進行一次科內自查，主動查找不足，制定整改措施并落實。
2.4 處理階段（Action） （1）幫助科室針對檢查中發現的問題進行分析，找出原因，進行有效干預并跟蹤督查整改情況。（2）每個月、每季將記錄檢查結果進行匯總分析，對普遍存在的共性問題追溯其措施、流程、制度是否存在不足予以糾正。每個月通過內網公布檢查結果，每季以《院感簡訊》形式向醫院領導及各科室各部門進行反饋，通報檢查情況、目標性監測進展、耐藥菌監測結果等等，同時制定整改措施，確定下一輪管理目標，作為下一階段評價依據[6]。（3）每季將科主任、護士長院感質量考核成績上報給院辦納入綜合目標百分制考核進行匯總、排名并公示，起到一定的激勵和鞭策作用。
3 結果
2010-2013年，醫院感染率由3.2%下降至2.1%，抗菌藥物使用率由91.3%下降至59.1%，手衛生依從性由15.2%提升至42.7%，多重耐藥菌院內防控合格率由36.4%提升至86.8%，微生物標本送檢率由10.9%提升至年47.1%，環境衛生學監測合格率由88.9%提升至98.5%。
4 討論
4.1 健全組織，充分發揮院感三級管理組織的職能是實施PDCA循環的組織保證 每一級組織將PDCA循環應用于日常工作的每一個環節，用質量管理體系標來規范日常工作的每一個個人，在全院形成人人關注PDCA、人人參與PDCA的良好氛圍[7-8]。
4.2 加強各級各類人員院感知識培訓是實施PDCA循環的技術保證 專兼職人員應加強院感專業知識的學習與培訓，不斷提高自身的綜合素質，善于發現問題、分析問題，區分主要原因、次要原因，從而提高解決問題的能力。強化重點部位的感染管理是推進感染控制工作的關鍵問題[9]，在重點科室、重點部位的目標性監測中，時刻關注醫務人員醫療行為的規范性，在不間斷的PDCA管理實踐中完善充實自我，由“要我做”轉變為“我要做”[10]，逐步由經驗管理提升至科學的管理。
4.3 建立和完善各項規章制度、標準操作規程是實施PDCA循環的根本保證 醫院感染的預防與控制作為近年迅速發展起來的新興學科，越來越彰顯其重要地位和作用[11]。只有加強醫院感染管理規范化、制度化、標準化建設，堅持以監測為基礎，管理為手段，控制為目標，才能有效控制醫院感染和促進醫院感染管理工作的持續發展與不斷改進。幾年來各項標準操作規程（SOP）的推廣，保障了PDCA循環管理模式的平穩運行。
4.4 轉變工作方法，加強環節質量控制是實施PDCA循環的基本保證 從以往重視“檢查結果”管理轉變到重視“產生結果的全過程”管理，即注重細節、流程的管理。過程管理需要專職人員及時、有效、動態全過程關注，不但要全面綜合的知識，還要有良好的溝通能力[12]，才能制定出切實可行的感控干預措施。如陸續制定了多重耐藥菌院內防控、醫院感染暴發處置、職業接觸處置上報、胎盤胎體與嬰兒遺體處置、外來手術器械管理等流程，增強了各項工作執行的規范性和可行性。同時將成功與失敗的經驗教訓及未解決的問題帶入PDCA的下一個循環管理，以達到質量的持續改進。
2010-2013年本院的管理實踐充分證明PDCA循環是一個質量持續改進、螺旋式上升提高的動態管理過程，在醫院感染預防與控制過程中，運用此方法可有顯著成效。
參考文獻
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[11]馬秋麗，李淑君.加強護理管理 提升院感防控水平[J].中國醫學創新，2013，10（2）：89-90.
第5篇：醫院感染年度總結范文
一、背景
2004年我市傳染病網絡直報系統上線運行，全市傳染病疫情報告工作進入嶄新階段。截至2008年底，我市疾病監測信息系統運行良好，疫情報告質量不斷提高。全市疫情報告組織機構健全，管理制度完善，大部分縣（區）硬件設施配置符合國家規范要求，疫情網絡運行穩定，大疫情報告和各專病報告系統工作正常，并能對日常數據進行有效地分析與反饋。2008年，全市網絡直報綜合質量指標全面達標，居全省第一，其中網絡直報報告及時率99.9%，審核及時率99.98%，江西省“零”報告系統日平均執行率99%，全年無重卡，網絡直報單位運轉率達100%。
2009年是我市傳染病實現網絡直報的第六年，為了進一步鞏固成績，及時發現網絡直報工作各環節存在的問題，使全市傳染病疫情報告管理更加規范科學、及時有效，市衛生局擬組織開展全市范圍內傳染病疫情網絡直報質量督導檢查,特制定本方案。
二、目的
通過現場督導檢查，了解基層網絡直報實際工作現狀及存在問題，進一步明確網絡直報工作重點，為進一步提升我市傳染病疫情網絡直報質量提供科學依據。
三、依據
《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年8月28日）
《突發公共衛生事件應急條例》（2003年5月9日）
《突發公共衛生事件與傳染病監測信息報告管理辦法》（2003年11月7日衛生部第37號部長令）
《傳染病信息報告管理規范》（2006年6月2日）
《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》（2006年1月1日）
《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》（衛生部第41號部長令）
《傳染病監測信息網絡直報工作與技術指南》（2005試行版）
《南昌市傳染病監測與突發公共衛生事件相關信息報告管理程序》（2009年修改版）
四、檢查對象
全市各縣(區)、開發區(新區)衛生行政部門、疾病預防控制中心、各級各類醫療機構。
五、檢查方式及范圍
（一）檢查方式
由市衛生局組織市、縣疾控中心有關專業人員對轄區各類機構進行抽查。
（二）檢查范圍
本次現場督導檢查內容主要針對2009年開展，部分內容將涉及2008年（見本方案有關規定）。
被檢查的單位主要有：各縣（區）衛生行政部門、疾控機構、省級綜合醫院、市級醫院、縣（區）綜合醫院為必檢單位，另隨機抽取鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心1家，每一縣（區）總檢查單位不少于4家。
六、檢查內容
（一）衛生行政部門
1. 本轄區傳染病網絡直報系統建設和完善情況。
2. 是否為轄區傳染病網絡直報系統的正常運行及提高疫情報告質量提供必要經費保障條件。
是否下撥用于傳染病網絡直報、設備更新維護、傳染病疫情報告相關技術培訓、督導檢查等專項工作經費（要求有撥付手續或正式文件）。
3. 2008年度是否組織開展對轄區醫療衛生機構傳染病網絡直報工作質量的督導檢查，有無表彰獎勵及處罰（要求有方案、記錄及總結）。
4. 是否對轄區醫療機構診療記錄登記進行統一要求與規范，包括門診日志、出入院登記簿、放射科及檢驗科登記簿等登記項目統一設置及規范使用，發文并進行現場督導檢查（要求制定下發的正式文件及現場督導檢查記錄）。
對各級衛生行政部門的檢查結果均記錄于附表1-1。
（二）疾病預防控制機構
1．轄區傳染病網絡直報信息監測管理工作
1.1 建立對異常監控信息的快速反應流程
動態監視本轄區報告傳染病疫情信息，及時完成報告卡的審核、等各項工作；重點建立對異常監控信息的快速反應流程，包括對異常信息快速確認、處理應對等環節，以書面監控記錄及相關的檢查核實報告為準。異常信息主要包括甲類及按甲類管理的傳染病疫情、可能的傳染病暴發與流行、不明原因肺炎以及本地罕見傳染病或其它不明原因發病、死亡等。
1.2 傳染病網絡直報質量管理
（1）定期或不定期對轄區傳染病零缺報情況、報告及時性、審核及時性、重復報告等質量進行檢查核實與綜合評價，查找原因并提出改進措施（以文字資料為準）。
（2）傳染病網絡直報質量綜合指數率，以傳染病直報系統最近一個月的評價數據為準。
1.3 傳染病監測資料分析利用與反饋
（1）是否開展傳染病監測資料日、周、月、年周期分析；當發生傳染病暴發流行或其它突發公共衛生事件時，是否開展相關的流行病學分析或專題分析報告。
（2）是否及時將常規各項分析報告向轄區報告單位進行反饋（以實際可查的反饋形式為準，如正式發文或網絡直報系統反饋）。
2. 傳染病網絡直報質量督導檢查開展情況
2008年度是否開展醫療衛生機構傳染病報告與管理工作檢查與評估，對醫院傳染病報告管理質量進行督導檢查。要求有方案、檢查原始記錄、發現的主要問題及提出改進措施與建議等總結文件。針對所發現的問題是否開展二次督導檢查，以文字資料為準。
2008年度是否開展與傳染病網絡直報有關的專題調研，要求有調研方案及總結等文檔記錄。
2008年度是否對同級、下級醫療衛生機構進行技術指導。對下級在傳染病報告、管理工作中遇到的技術問題及時給予解決或答復，對在實際工作中發現的問題，及時指出并督促整改。要求以電話或其它書面記錄為準。
3. 培訓下一級專業技術人員情況
培訓下一級專業技術人員情況。本年度對傳染病信息報告管理規范、監測資料分析利用、網絡直報系統數據統計規則等業務技術培訓工作開展情況，包括對下一級疾病預防控制機構以及屬地醫療機構相關人員。要求有相關資料和培訓會議文檔記錄。請注重培訓知識與內容的更新，要求及時將衛生部下發的有關文件進行培訓落實。
4. 網絡直報設備配置
網絡直報專用臺式電腦及筆記本電腦（帶無線上網卡）各一臺、激光打印機、疫情專用電話。
對各級疾控中心的檢查結果均記錄于附表1-2。
（三）醫療機構
1. 傳染病報告管理工作開展情況
（1）門診日志、出入院登記使用
門診日志、出入院登記本設置及規范使用情況。根據衛生部1996年印發的《全市法定傳染病醫院報告管理檢查與居民回顧性調查方案》相關要求以及醫療機構診療登記的有關規定，門診日志至少要包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業、現住址、病名（初步診斷）、發病日期、初診或復診9項基本內容。門診日志應由臨床醫生填寫，病名項目應填寫診斷的病名，不能填寫癥狀；出入院登記至少包括姓名、性別、年齡、職業、現住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10項基本內容。
檢查方法：現場查看感染科、急診、內科、兒科、皮膚科、住院部等與診療傳染病有關科室的門診日志、出入院病人登記本，檢查門診日志、出入院登記本項目是否齊全、填寫是否規范，有無漏登和缺項。
（2）檢驗科室、影像診斷科室登記及反饋機制
檢驗科室登記項目應包括送檢科室或醫生、病人姓名、年齡、檢驗結果、檢驗日期。
影像診斷科室（含放射科、B超室等）檢查登記應包括開單科室、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結果。
檢驗科室、影像診斷科室是否建立了異常化驗結果必須返回送檢醫生或科室的反饋機制（包括門診和住院）。
檢查方法：查閱檢驗科室、影像診斷科室登記（包括檢驗室、放射科、B超室電子登記系統），檢查項目是否齊全、登記是否完整；反饋機制以反饋記錄或醫生簽字為準。
（3）醫院內傳染病疫情分析、通報及處理機制
院內指定有關科室及專人負責本院傳染病報告數據的常規分析，分析不同時期醫院接診的主要傳染病，并將分析結果在院內及時通報。
院內應制定對可能的傳染病暴發事件、聚集性癥候群等異常情況的處理機制與流程。
檢查方法：現場查閱相關分析文檔及反饋記錄、相關的機制與流程。
（4）開展傳染病報告管理院內自查
確定醫院傳染病報告管理工作自查組成員（含分管院長及各臨床科室主任等）、周期、自查內容（是否報告、及時報告率）及獎懲等。發現漏報、不及時報告等方面問題時，能夠提出針對性處理及整改措施。
檢查方法：現場查閱有關自查記錄、整改文檔及總結（自查組成員簽字）。
（5）傳染病報告設備
醫院傳染病信息報告管理科室擁有網絡直報設備（包括網絡直報專用計算機、上網設備、報告專用電話或傳真機），操作系統齊全（有防病毒軟件），并有專人負責管理網絡直報密碼。
檢查方法：現場查看、查閱相關記錄、直報人員進行現場操作。
2. 定期開展傳染病報告管理專業培訓與考核
醫院應定期組織臨床醫生、新進人員開展關于《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規范》等的專業培訓，注重培訓內容的更新，及時學習衛生部下發有關傳染病診斷、報告、防治管理方面的文件。并注意對培訓結果進行考核。
檢查方法：現場查看、查閱相關培訓、考核文檔。
3. 傳染病報告質量抽查
評價指標包括：傳染病報告率、傳染病及時報告率、紙質報告卡填寫信息準確率、完整率、紙質報告卡填寫與網絡報告信息一致率。
檢查方法：查閱2008-2009年度檢查當月門診日志、出入院登記本記錄，核實傳染病報告情況；復印傳染病報告卡，核實紙質報告卡填寫信息的準確性、完整性以及與網絡直報信息的一致性。
要求：
①縣級及以上醫療機構從內、兒、感染等科的門診日志及出入院登記本中隨機抽查法定傳染病病例15例（門診病例10例，住院病例5例），鄉鎮級醫療機構抽取5例。若該單位本年度相關記錄中，未查到1例法定傳染病，請注明門診量，并注意查明相關原因。
②病例分布應注意包括本年度不同月份的病例，抽查的相同病種不能超過50%。
③病種：僅抽查急性傳染病，應注意抽查呼吸道、腸道、蟲媒及自然疫源性、血源及性傳播傳染病等不同傳播途徑傳染病，如麻疹、流腦、霍亂、細菌性痢疾、傷寒副傷寒、瘧疾、乙腦、流行性出血熱、甲型肝炎、手足口病、流行性腮腺炎、流行性出血性結膜炎等。不含肺結核、乙肝、梅毒、淋病、丙肝。
④住院病例需查閱病案資料，填寫病例的發病日期、診斷日期。
⑤復印10份紙質傳染病報告卡，從抽查的15例傳染病中查找，不足則另行補充，對補充紙質卡片的要求同上。鄉鎮衛生院復印5份。
對醫療機構的檢查結果分別記錄于附表1-3、附表1-4。
七、組織與實施
（一）人員安排
本次督導檢查分設3個組，每組3人，組長由市疾控中心有關人員擔任，組員由市、縣（區）疾控中心專家組成。
（二）日程安排
本次督導檢查時間初步定于2009年4月13-17日，督導組成員統一培訓時間為4月10日上午。各縣（區）的行程安排如下表（可結合具體情況進行調整）。
檢查日期檢查單位檢查人員
4月13日進賢縣姜小仙、吳景文、李 芳、青山湖1人
安義縣符 艷、胡茂紅、東湖區1人
南昌縣李 輝、涂正波、新建縣1人
4月14日新建縣姜小仙、吳景文、李 芳、青山湖1人
灣里區符 艷、胡茂紅、東湖區1人
青云譜區李 輝、涂正波、新建縣1人
4月15日東湖區姜小仙、吳景文、李 芳、青山湖1人
西湖區符 艷、胡茂紅、東湖區1人
青山湖區李 輝、涂正波、新建縣1人
4月16 -17日省一、省精、省腫瘤、省血站、市九院、
省中醫院、高新區姜小仙、吳景文、李 芳、青山湖1人
省二、市一、省兒童、省人民、市血站、洪都中醫院、紅谷灘新區符 艷、胡茂紅、東湖區1人
省四院、省婦保、省胸院、市二院、市三院、省皮院、市男科、經開區李 輝、涂正波、新建縣1人
（三）工作程序
1、到達縣（區）衛生局，簡要介紹檢查方案，明確檢查任務及日程安排，聽取自查工作匯報；
2、到有關醫療機構現場進行檢查，并撰寫意見書進行反饋；
3、到縣（區）疾控機構進行檢查，并就檢查組對該區檢查意見與建議集中反饋，由組長負責，分管傳染病網絡直報的領導、科室負責人參加。
（四）備查資料
1.衛生行政部門提供資料清單
（1）本年度用于傳染病網絡直報、培訓、督導檢查等相關工作專項經費的撥付手續或正式文件。
（2）本年度組織開展的轄區醫療衛生機構傳染病報告質量監督檢查正式文件、方案、表彰獎勵及處罰記錄。
（3）制定下發關于規范醫療機構各種臨床診療登記的相關文件及督導記錄。
（4）轄區部分傳染病疫情原稿。
2.疾病預防控制機構提供資料清單
（1）對轄區傳染病網絡直報數據實時監控記錄及異常監測事件反應處理記錄。
（2）對轄區醫療機構開展傳染病網絡報告質量督導檢查工作記錄、總結。
（3）對轄區醫療機構開展傳染病報告管理相關培訓的工作記錄、總結。
（4）各類傳染病監測數據質量評價及分析利用報告。
3. 醫療機構檢查
（1）院內關于傳染病暴發或流行、可疑聚集性癥候群、不明原因肺炎或不明原因疾病發病、死亡等異常事件的處理機制與流程的文檔及相關記錄。
（2）院內傳染病疫情常規分析、通報有關記錄。
（3）院內傳染病報告管理自查工作記錄。
（4）傳染病報告管理專業技術培訓考核等有關記錄。
（5）本年度內、兒、感染等科的門診日志及出入院登記本。
（6）走訪檢驗科、放射科等臨床輔助科室，檢查登記本及結果反饋流程。
（7）抽查網絡直報人員現場操作演示。
（8）調查內、兒、感染等科室醫務人員5名傳染病疫情報告知識知曉情況。見附件2。
（五）結果反饋
本次督導檢查現場結果由督導組成員以《現場指導意見書》予以反饋；綜合評估報告由市衛生局以書面督導評估報告形式予以通報。本次督導檢查結果將納入全市疾病控制工作年終考核評比內容。
附件1
南昌市傳染病網絡直報質量督導檢查及評分表
表1-1 衛生行政部門工作督導檢查用表
單位名稱：
縣（區）衛生局
單位級別：1地市級 2縣區級
檢查內容檢查項目滿分評分原則得分
1. 2009年度下撥用于法定傳染病監測報告與管理的專項工作經費（要有撥付手續或正式文件）（40分）1.1 專項工作經費：①無 ②有20分①否：0分；②是：滿分
1.2 如有，專項經費總額：【
】萬元，占疾病預防控制經費總額的比例：【 】%20分①5%以下：(實際比例/5)*滿分；②5%及以上：滿分
2. 2008年度組織開展傳染病報告監測報告與管理的專項工作經費（要有撥付手續或正式文件）（40分）2.1 檢查方案：①無 ②有8分①無：0分；②有：滿分
2.2 參與檢查：①無 ②有8分①無：0分；②有：滿分
2.3 檢查總結：①無 ②有8分①無：0分；②有：滿分
2.4 表彰和獎勵：①無 ②有8分①無：0分；②有：滿分
2.5 處罰：①無 ②有8分①無：0分；②有：滿分
3. 統一規范轄區醫療機構門診日志、出入院登記簿、放射科及檢驗科登記簿登記項目的設置及使用（20分）3.1 制定下發正式文件：①否 ②是10分①否：0分；②是：10分
3.2 組織開展對實際執行效果的督導檢查：①否 ②是10分①否：0分；②是：10分
檢查單位領導：
檢查人：
檢查時間：
表1-2 疾病預防控制中心工作督導檢查用表
被檢查單位領導
檢查人
檢查時間
附表1-3 各級醫療機構工作督導檢查用表
被檢查單位領導
檢查人
檢查時間
表1-4
縣/區
鄉鎮
醫院/衛生院法定傳染病報告質量檢查登記表
序號科室
類型
(1)患者
姓名
(2)性別(3)年齡(4)職業(5)疾病
名稱
(6)病例
分類
(7)發病日期
(8)診斷日期 (9)是否
錄入(10)是否
及時
錄入
（11）報告卡填寫是否完整（12）報告卡填寫是否準確（13）報告卡信息與網絡報告信息是否一致（14）備注
(15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
注：①科室類型包括：①內科門診 ②兒科門診 ③感染科門診 ④急診 ⑤腹瀉病門診 ⑥肝炎門診 ⑦住院部內科 ⑧住院部兒科 ⑨住院部傳染科 ⑩其它，請注明（如呼內、消化內科）
②住院病例的發病日期、診斷日期的信息需查看患者住院病案
被檢查單位負責人
檢查員簽名
檢查日期：
年 月 日
附件2
醫務人員傳染病報告知識知曉情況調查表
單位名稱：
縣（區）
醫院
科
單位級別：1地市級 2縣區級
1、最新版的《中華人民共和國傳染病防治法》修訂通過后，于
年
月 日開始施行。（10分）
2、法定傳染病分三類，其中甲類傳染病
種，乙類傳染病
種，丙類
種。（10分）
3、責任報告單位和責任疫情報告人發現甲類傳染病 、
和乙類傳染病中的
、
、
、
的病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地縣級疾病預防控制機構報告，并于 小時內將傳染病報告卡通過網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于 小時內以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地縣級疾病預防控制機構報告，并于 小時內寄送出傳染病報告卡。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于 小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于 小時內寄送出傳染病報告卡。（30分）
4、手足口病為
傳染病。（10分）
A、 甲類； B、 乙類； C、 丙類； D、 未納入法定傳染病
5、請列出以下傳染病病種：（20分）
甲類（2種）：
乙類（5種）：
丙類（3種）：
6、當一個患者同時患兩種傳染病時，應填寫幾張傳染病報告卡？（10分）
A、1張 B、2張 C、兩者皆可
第6篇：醫院感染年度總結范文
關鍵詞：細菌培養;耐藥性;合理用藥
Abstract ：Objective： Comparative analysis of drug resistance of pathogenic bacteria in Changsha City Psychiatric Hospital in the fourth quarter and the first three quarters of 2014. Methods： Bacterial culture and drug sensitive test training were detected in 2151 cases in Changsha City Psychiatric Hospital， analysis the experimental data of the fourth quarter and the first three quarters of 2014.Results： The most common pathogenic bacteria in our hospital of 2014 are Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Acinetobacter baumannii， Escherichia coli and Staphylococcus aureus. And we can see the spread of bacterial resistance rate varies from the first three quarters to the fourth quarter， while the overall data show little change. Conclusion： mastering antimicrobial susceptibility and drug resistance of pathogenic bacteria is conducive to finding the best antibiotic therapy program， which is the basis of rational use of antimicrobial drugs， thereby effectively curb rising rates of bacterial resistance.
Keywords：Bacterial culture; drug resistance; rational use of drugs
近幾年來，隨著醫學科的發展，患者數量的增加，大量抗菌藥物的使用造成各種感染發病率顯著升高，掌握細菌分布、耐藥性情況等對臨床的診斷和治療均具有重要意義[1]。本次研究共選取2014年前三季度1470份和第四季度681份送檢標本作為研究對象，對比分析前三季度與第四季度細菌耐藥情況，現將結果總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機選取2014年長沙市精病醫院220例患者作為研究對象，其中男性患者有142例，女性患者有78例，年齡在25-73歲之間，平均年齡在60.5±2.8歲之間，原發病因包括急性冠狀動脈綜合征、急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、重癥肺炎等。
1.2標本采集方法
2151份標本采集均來自2014年長沙市精病醫院220例患者，2014年送檢標本共有五類，分別是血液、尿液、分泌物（胸腹水及傷口泌出液歸為分泌物一類）、痰液和糞便。具體采集方法如下：①血液標本的采集：所有血液標本主要為220例患者的肘靜脈血或者深靜脈置管的血液。②尿液標本的采集：尿液標本的采集主要來自留置在患者內的導尿管中的尿液，在采集中采用注射器穿刺導尿管抽取。③分泌物的采取：對胸腹水的導管內的液體進行采集或者對患者傷口用棉簽進行采集。④痰液標本采集：痰液標本主要來自纖維支氣管鏡吸出的痰液，吸痰時要保證無菌吸痰，對于氣管插管患者可在氣管切開后采取下呼吸道分泌物置于痰培養盒中進行培養。⑤糞便的采集：采取患者新鮮糞便進行培養觀察，留備用。
1.3檢查細菌的敏感率
以《醫院感染診斷標準》為診斷依據對所有采集的標本菌株進行分離培養，用全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定，采用MIC法中微量肉湯稀釋法和紙片擴散法（K-B法），對細菌進行常規藥敏檢測[2]。
1.4統計學處理
采用SPSS17.0軟件對本次研究數據進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1 2014年度各類送檢標本中標本的構成和檢出情況
2014年度各類送檢標本中標本的構成主要包括血液樣本、分泌物樣本、尿液樣本、痰液樣本以及糞便樣本，具體檢出情況如下。
2.3 2014年前三季度與第四季度細菌耐藥性對比分析
2.3.1革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率分析
2014年度本院最常見的抗生素位列前四位的分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌。由表3可知，本院第四季度與前三季度細菌耐藥監測進行比較，本院常見革蘭氏陰性菌對多種抗生素的耐藥性上升。例如，第四季度與前三季度相比，銅綠假單胞菌對頭孢曲松的耐藥性上升了53.68%，對美羅培南的耐藥性上升了14.31%。本院常見革蘭氏陰性菌對多種抗生素的耐藥率均有上下波動情況，但總體變化不是很大。
說明：“/”代表此抗生素不適用于該菌
2.3.2革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率分析
2014年全年，本院檢出最多的革蘭氏陽性菌是金黃色葡萄球菌，從表4可以看出，本院第四季度與前三季度細菌耐藥監測進行比較，金黃色葡萄球菌對除復方新諾明和氯霉素之外的其他抗生素的耐藥率均下降趨勢。特別是金黃色葡萄球菌對苯唑西林和莫西沙星的耐藥率均下降了14.91%，對復方新諾明和氯霉素的耐藥率分別上升了1.44%和3.66%。
2.3.3念珠菌對抗菌藥物的耐藥率分析
2014年本院真菌感染全部為念珠菌，包括白色念珠菌，光滑念珠菌，滑念珠菌。本院第四季度與前三季度細菌耐藥監測進行比較，念珠菌對多種抗真菌藥物的耐藥率大大升高。例如，念珠菌對兩性霉素B的耐藥率上升了36.8%，對制霉菌素的耐藥率上升了52.6%。
3討論
本次研究結果顯示，通過對血液樣本、分泌物樣本、尿液樣本、痰液樣本以及糞便樣本進行檢測發現，其中分泌物的檢出樣本最高，為59.00%，其次為痰液樣本，為45.89%。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，為加強臨床微生物檢測與細菌耐藥檢測工作，本院建立抗菌藥物臨床應用預警機制。對于主要目標細菌耐藥率超過75%的抗生素，應暫停對該類抗生素的臨床應用。通過本院細菌監測數據發現，前三季度與第四季度金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率均超過75%;肺炎克雷伯菌對氨芐西林全年的耐藥率均為100%;而大腸埃希菌對頭孢曲松、氨芐西林、頭孢唑林及頭孢呋辛的耐藥率也都在75%以上;2014年第四季度，念珠菌對特比萘芬的耐藥率為84.20%，對以上病原菌的治療應暫停相對應的幾種抗菌藥物的使用。
本院細菌耐藥監測還發現，屎腸球菌對左氧氟沙星、環丙沙星、氨芐西林、克林霉素、頭孢曲松及青霉素的耐藥率均在75%以上（表中未列出），與其他相關文獻報道一致[3-5]。有關研究還顯示屎腸球菌對臨床常用的抗生素存在多重耐藥，臨床經驗選藥時氨基糖苷類、β-內酰胺類均不宜作為治療由屎腸球菌引起的感染[6]。
2014年第四季度本院增加了ESBLs檢測數據，僅檢出陽性ESBL-肺炎克雷伯菌4株。前三季度均默認為ESBLs陰性，數據較少未做系統統計，對所檢出的ESBLs陽性的細菌應用抗菌藥物發現，ESBL細菌感染的治療中碳青霉烯效果最好。
由于抗菌藥物的不合理應用，導致細菌的耐藥性增加，本院在治療微生物感染時應參考細菌的藥敏結果制定更加合理的抗菌藥物治療方案，因此掌握細菌的耐藥情況及其敏感性，利于尋找最佳的抗菌藥物治療方案，為臨床合理應用抗菌藥物奠定基礎，從而有效遏制細菌耐藥率的上升。
參考文獻：
[1]胡耀中.根據我院第三季度致病菌流行情況及耐藥性分析促進醫院合理用藥[J].中國藥物經濟學，2014，22（12）：204-207.
[2]劉婉珊.2013年某院臨床常見病原菌分布特點及耐藥性分析[J].廣州醫藥，2014，15（04）：57-60.
[3]王治海，劉文瑞，閆沛.2008年某醫院抗菌藥應用評價[J].藥物流行病學雜志，2010，13（03）：152-154.
[4]李模勇.2009年第4季度我院抗感染藥物使用情況及分析[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，18（12）：212-215.
第7篇：醫院感染年度總結范文
一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展
院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作，第一注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。第二為有效的控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對產房、手術室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。第三把控制高危科室的醫院感染作為工作重點，經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。
二、 充實保健院感染組織機構
根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有序的開展。醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理網絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；同時各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。
三、 加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，并利用互聯網及時了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。2011年全年對我院醫務人員及后勤人員培訓考核4次，試用期人員培訓考核2次，實習生、進修生培訓考核2次。增強大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防、控制醫院感染水平。在全年的院內感染控制工作中，由于院領導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。
四、 進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
五、建立《醫院感染病例報告制度》
為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，及時報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的擴散，必要時由醫務科組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告醫院感染管理辦公室，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。
第8篇：醫院感染年度總結范文
【關鍵詞】 醫療機構； 消毒效果； 監測； 醫院感染
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.057
消毒滅菌在醫院感染控制和預防中有著不可替代的作用，是控制醫院感染發生的重要環節，若消毒滅菌效果措施采取不當，則達不到應有的效果。為了控制醫院內感染，提高醫院消毒質量，按照衛生部頒布的消毒管理辦法的有關規定[1-2]，重慶市合川區疾病預防控制中心對所轄區內的醫療單位開展了消毒效果監測，并將2009-2011年消毒效果檢測結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 監測對象和范圍 選擇本轄區內的各級各類醫院(區級醫療機構、廠礦醫院、中心衛生院、鎮街衛生院、民營醫院)和村衛生室作為監測對象，進行細菌總數和致病菌(金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙門氏菌)監測，監測內容包括室內空氣、物體表面、消毒液、浸泡液、醫務人員手、透析水。
1.2 采樣和檢測方法 采樣和檢測方法按照2002版《消毒技術規范》和GB15982-1995《醫院衛生消毒標準》進行采樣和檢測，抽樣選擇在消毒后、工作前。室內空氣菌落總數監測采用平板暴露法；消毒液、浸泡液、透析水采用傾注法；醫護人員手和物體表面采用棉拭子涂抹法。
1.3 監測效果評價 依據GB15982-1995《醫院衛生消毒標準》和GB15981-1995《消毒與滅菌效果的評價方法與標準》進行評價。
2 結果
2009-2011年共采集監測樣品1508份，合格數1439份，合格率95.42%。其中空氣樣品培養110份，合格數60份，合格率54.55%；物體表面監測113份，合格數111份，合格率98.23%；消毒劑監測993份，合格數993份，合格率100%；浸泡液監測121份，合格數119份，合格率98.35%；滅菌物品監測25份，合格數25份，合格率100%；醫護人員手監測139份，合格數124份，合格率89.21%；透析液監測7份，合格數7份，合格率100%。見表1。
3 討論
為全面掌握筆者所在區醫療機構消毒滅菌效果現狀，正確評價醫療單位消毒設備運轉狀況、消毒劑使用是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，及時發現存在的問題，預防院內感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》《消毒管理辦法》《消毒技術規范》的要求，對轄區內醫療衛生機構進行消毒效果監測工作。在2009-2011年醫院消毒效果監測抽樣中，3年消毒物品監測總體結果比較理想，合格率分別為95.77%、94.13%、96.46%，平均合格率95.42%。
空氣監測3年共采樣110份，合格數60份，合格率54.55%，合格率較低。出現室內空氣監測不合格的主要原因是各類醫院診療室、手術室沒有建立層流設施，空氣消毒主要采用紫外線燈照射，部分采用化學物品熏蒸。技術上存在消毒儀器功能與消毒面積不匹配，紫外線燈管安裝數量未達到1uW/m3，紫外線強度
在引起醫院感染的主要因素中，醫務人員手污染所致的交叉感染占重要比例。醫護人員工作中手操作較多，作好手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最重要的措施之一[5]。醫院感染通常直接或間接由手傳播，這一途徑比空氣傳播更具有危險性[6]。在本次監測分析中，2009-2011年醫護人員手監測合格率分別是89.47%、84.38%、93.55%，平均合格率89.21%，合格率偏低。醫護人員未認識洗手的重要性，普遍存在洗手不規范、不認真現象；同時部分醫護人員消毒滅菌意識較差，操作前后不洗手或無干手設施，擦拭后造成再次污染。
物體表面監測3年平均合格率為98.23%，合格率較高。存在不合格主要原因是醫護人員無菌意識不強，未按消毒技術規范要求進行擦拭消毒。同時未開窗通風、診療室消毒設備、環境差也是造成物體表面監測不合格的主要原因，這一現象在鄉鎮衛生室尤其明顯。
消毒劑、浸泡液及透析水合格率較高。主要存在盛裝容器被污染，未按時清洗消毒容器及更換消毒溶液，未標明配備日期，使用時間長而造成細菌污染問題；其次，消毒劑配制方法不正確、濃度達不到要求也是造成細菌污染的原因之一；另外，消毒劑的消毒效果受多種因素的影響，如有機物、溫度、酸堿度、待消物品的性能及使用頻率的影響，影響因素常被忽略。消毒劑還存在進貨把關不嚴等問題，消毒滅菌劑的質量低劣，有效成分的濃度達不到要求；標識不規范，如未標明消毒滅菌劑的有效成分、有效濃度、使用說明超出產品批文的范疇等；消毒劑在進貨時或在藥械科已超過或接近有效期也是影響消毒效果的重要因素。但對使用中消毒劑、浸泡液只監測細菌污染，不監測成份濃度，可能會出現濃度低、消毒效果受影響，但細菌污染未超標的現象[7]。
醫院感染的發生受多種因素的影響。醫院感染是指住院患者，在醫院范圍內獲得的任何感染，同時包括醫院內感染而在出院后發病的患者，醫院感染已成為醫院急需解決的公共衛生問題。醫院消毒是預防院內感染的重要措施之一，醫療單位的消毒滅菌管理是一項標準化、規范化、制度化的工作，通過嚴格的管理和檢測措施才能將院內感染控制在較低水平。首先，醫院管理者應首先提高認識，加大管理力度，健全醫院消毒管理制度，明確職責，強化消毒觀念，提高無菌意識。其次，增加消毒設施投入，完善消毒設備，配備必需的設備，才能保證日常工作的順利進行，達到控制院內感染的目的。
目前，筆者所在區各醫療機構消毒工作已逐漸步入正軌，但在實際工作中仍然存在很多問題。應加強監督義務，堅持定期及經常性監督工作，并定期開展消毒及醫院感染學習培訓，提高防護意識，熟知消毒規范及消毒衛生標準，指導醫院感染管理工作走向規范化、制度化、科學化。
參考文獻
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[5] 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2000：425.
[6] 牟云青.醫院消毒效果監測分析[J].醫學檢驗與臨床，2010，21(5)：79-80.
第9篇：醫院感染年度總結范文
母嬰健康安全行動計劃
為提高婦幼健康服務質量和水平，切實保障母嬰安全，維護婦女兒童健康權益，自2018年起，在全國組織實施母嬰安全行動計劃。
一、總體要求
以預防和減少孕產婦和嬰兒死亡為核心，以落實母嬰安全保障制度為重點，以提升醫療機構服務能力為抓手，以強化質量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷、溫馨的婦幼健康服務，全力維護婦女兒童健康。
二、行動目標
自2018至2020年，通過開展母嬰安全行動，提升婦幼健康服務水平，降低孕產婦死亡率和嬰兒死亡率，到2020年全國孕產婦死亡率下降到18/10萬，全國嬰兒死亡率下降到7.5‰。在此基礎上，樹立一批母嬰安全示范單位。
三、行動范圍
開展助產技術服務的醫療機構（以下簡稱助產機構），重點是二級及以上綜合性醫院、婦幼保健院和婦產醫院。
四、行動內容
（一）妊娠風險防范行動。
1.提升風險防范意識。以科學備孕、孕產期保健、安全分娩為重點，制訂孕產婦健康教育工作計劃，開發針對性的健康教育材料。利用電視、廣播、報刊、網站、微信、微博等大眾媒體，制作參與科普節目，積極撰寫科普文章，廣泛開展健康教育與健康促進，普及孕育健康知識，提升群眾健康素養，使每個孕產婦成為自身健康第一責任人，積極參與配合醫療保健活動，提升自我保健和風險防范意識。
2.做好備孕咨詢指導。將妊娠風險教育作為孕婦學校開班第一課。設立生育服務咨詢室，匯集婦科、產科、生殖、遺傳、心理、中醫等專業力量開展多學科協作診療，規范提供生育力評估和備孕指導。綜合評估婦女基礎健康狀況、生育能力和年齡等因素，客觀告知妊娠幾率和風險，引導群眾正確認識高齡高危妊娠風險。
3.開展妊娠風險評估。按照《妊娠風險評估與管理工作規范》要求，開展孕產婦妊娠風險篩查和評估，對孕產婦進行分級分類管理，在《母子健康手冊》及相應信息系統作出明顯標注。對于妊娠風險分級為“黃色（一般風險）”、“橙色（較高風險）”、“紅色（高風險）”和“紫色（傳染病）”的孕產婦，應當建議其在二級以上醫療機構接受孕產期保健服務和住院分娩。對患有疾病可能危及生命不宜繼續妊娠的孕產婦，由副主任以上任職資格的醫師進行評估和確診，告知繼續妊娠風險，提出科學嚴謹的醫學建議。
4.提供生育全程服務。使用全國統一的《母子健康手冊》，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、產后避孕、兒童保健等內容，提供系統、規范的優生優育全程服務，打造無縫連接“一條龍”服務鏈。規范有序開展產前篩查與產前診斷服務，嚴格落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等綜合防控措施。指導產婦分娩后及時采取避孕措施，減少非意愿妊娠，合理控制生育間隔。
（二）危急重癥救治行動。
5.加強高危人群管理。篩查妊娠危險因素，識別高危孕產婦，對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產婦嚴格實行高危孕產婦專案管理，保證專人專案、全程管理、動態監管、集中救治，確保做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。密切監測、治療妊娠合并癥和并發癥，根據病情需要及時轉診。
6.查找救治薄弱環節。每半年組織產科、兒科、重癥醫學等業務科室和醫務科等職能部門召開至少1次聯席會議，梳理在危重孕產婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術問題，完善診療預案和管理制度，建立孕產婦用血、轉運等保障機制。積極探索開展孕產婦危重癥評審。
7.針對死因完善預案。結合區域孕產婦和新生兒死亡評審情況以及本機構實際，針對產后出血、新生兒窒息等主要死因建立搶救流程與規范，明確相關科室和人員職責任務，確保急救設備和藥品隨時處于功能狀態。建立完善危重孕產婦和新生兒救治醫患溝通和媒體溝通機制。
8.建立救治協調機制。設立產科安全管理辦公室，由分管院長具體負責，協調建立危重孕產婦和新生兒救治、會診、轉診等機制。建立院內多學科危重孕產婦和新生兒急救小組。完善產科、兒科協作機制，鼓勵產科與兒科共同確定分娩時機，兒科醫師按照院內會診時限要求準時到達。
（三）質量安全提升行動。
9.完善質量管理體系。落實《醫療質量管理辦法》，成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。產科、兒科應成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常質量管理工作。每年開展不少于1次醫療質量安全案例警示教育。
10.加強醫療安全管理。嚴格遵守醫療質量安全核心制度。強化產科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識別、交接有登記。規范處理醫療廢物，依法依規妥善處理胎盤和死胎（死嬰）。加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室、人類輔助生殖技術實驗室等重點部位醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生和醫院感染監測等規定。建立風險監測、預警以及多部門協同干預機制，嚴格執行醫院感染暴發報告制度，有效防范醫院感染。
11.促進質量持續改進。針對手術室、產房、新生兒病房等重點部門，圍繞關鍵環節和薄弱環節制定質量評價標準，建立相應的質量安全考核指標。科室質量管理小組應當每月開展自我評估與分析，制訂并落實質量持續改進措施。運用質量管理工具分析醫療質量安全信息。
12.定期報送母嬰安全信息。按照衛生計生行政部門要求，定期報送住院分娩、孕產婦死亡、新生兒死亡、出生缺陷等個案數據以及服務資源數據，發生孕產婦死亡后第一時間通報轄區縣級婦幼保健機構。建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。
（四）專科能力建設行動。
13.加強臨床專科建設。以各層級臨床重點專科建設為抓手，提升產科、兒科專科診療水平。綜合性醫院著力加強妊娠合并癥處置、危重孕產婦多學科聯合救治，重點提升疑難重癥診療能力。分娩量較大的婦幼保健院、婦產醫院著力加強產科亞專科和新生兒科建設，逐步建立產科重點專病醫療組。積極推廣中醫適宜技術和方法，開展中成藥合理使用培訓，促進孕產婦和嬰幼兒安全應用中藥。加強危急重癥中西醫臨床協作，提升診療救治能力。
14.促進保健專科發展。開展婦幼保健專科示范單位建設，豐富服務內涵，拓展服務內容，加強人才建設，促進預防保健與臨床醫療融合發展，不斷提升孕前保健、孕產期保健、產后保健、兒童眼保健、兒童聽力保健等保健專科服務能力和水平。發揮中醫治未病優勢，推廣應用中醫防病保健方法，擴大中醫藥在孕育調養、產后保健等方面的作用。
15.強化專業技能培訓。結合轄區孕產婦和新生兒死亡評審情況，確定技能培訓主題。每季度開展不少于1次專項技能培訓和快速反應團隊急救演練，提升快速反應和處置能力，緊急剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間（DDI）應當努力控制在30分鐘以內并逐步縮短。保障產科醫師、助產士、新生兒科醫師每年至少參加1次針對性繼續醫學教育。
16.推進科研攻關和臨床轉化。以臨床應用為導向，在產后出血、前置胎盤、胎盤植入等妊娠合并癥和并發癥處理及出生缺陷防治、早產風險提示、早產兒救治等方面組織開展科研攻關。加快推進產后出血防治、新生兒復蘇等適宜技術的推廣應用。
（五）便民優質服務行動。
17.優化診療資源配置。按照開放床位和配置標準，足額配備醫護人員和設施設備，確保服務資源與服務量相匹配。在門診合理安排B超等設備，增加胎心監護等可穿戴設備，逐步縮短檢查等候時間。優化產科診室布局和服務流程，集中產科門診、超聲檢查、胎心監護、采血、尿檢、繳費等環節，努力提供“一站式”服務。完善自助服務設備，提供便民服務設施，在兒科和兒童保健門診設立母乳喂養室。
18.推進全面預約診療。三級綜合醫院和三級婦幼保健院的產科預約診療率≥70%，產前檢查復診預約率≥90%。在保障危重孕產婦救治的前提下，推廣預約住院分娩，對預約孕產婦優先安排住院床位。
19.提供便民利民服務。通過診間結算、移動支付等方式，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊等候時間。提供自助打印、網絡查詢、手機信息等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。規范落實孕前優生健康檢查、產前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政策和措施。
20.倡導溫馨舒適分娩。營造溫馨、舒適的產房環境，提供以產婦為中心的人性化分娩服務。積極開展專業陪伴分娩等非藥物鎮痛服務，鼓勵開展藥物分娩鎮痛服務，有條件的醫療機構可開展家屬陪伴分娩。
五、行動步驟
（一）2018年工作安排。
1.2018年1-5月，國家衛生健康委員會印發《母嬰安全行動計劃》部署相關工作。各省級衛生計生行政部門根據行動計劃和當地實際，制訂本省（區、市）具體實施方案和年度工作計劃，落實各項工作措施，做好動員部署、宣傳發動工作，調動醫療機構和醫務人員積極性。各省（區、市）的實施方案要對孕產婦死亡率和嬰兒死亡率較高的邊遠地區、貧困地區和少數民族地區等重點區域制訂針對性的策略措施。
2.2018年6-12月，醫療機構落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會組織督導檢查，推動落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織發現先進典型，挖掘一批母嬰安全示范單位。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織對示范單位進行宣傳報道。
（二）2019年工作安排。
1.2019年1月，總結2018年度行動計劃落實情況。
2.2019年2月，國家衛生健康委員會通報2018年度情況，部署2019年工作。對2018年度母嬰安全示范單位進行表揚，在全國會議上進行經驗交流。
3.2019年3-12月，醫療機構落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會組織督導檢查，推動落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織發現先進典型，挖掘一批母嬰安全示范單位。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織對示范單位進行宣傳報道。
（三）2020年工作安排。
1.2020年1月，總結2019年度行動計劃落實情況。
2.2020年2月，國家衛生健康委員會通報2019年度情況，部署2020年工作。對2019年度示范母嬰安全示范單位進行表揚，在全國會議上進行經驗交流。
3.2020年3-12月，醫療機構落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會組織督導檢查，推動落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織發現先進典型，挖掘一批母嬰安全示范單位。國家衛生健康委員會和省級衛生計生行政部門組織對示范單位進行宣傳報道。
4.2020年10-12月，國家衛生健康委員會對母嬰安全行動計劃3年實施情況進行總結，推進母嬰安全工作常態化制度化。
六、行動要求
（一）細化落實行動措施。
地方各級衛生計生行政部門要根據當地實際，制訂具體實施方案，明確時間表、路線圖，夯實工作責任，形成“一級抓一級、層層抓落實”的工作局面。國家衛生健康委員會將確定部分重點聯系醫院，強化督促指導，定期了解工作進展。各級衛生計生行政部門也要建立重點聯系單位制度，督促醫療機構采取措施切實落實母嬰安全行動計劃。
（二）發揮典型示范作用。
國家衛生健康委員會委屬委管醫院要發揮“國家隊”表率作用，省級綜合醫院、婦幼保健院要發揮區域“龍頭”作用。地方各級衛生計生行政部門要深入挖掘、樹立先進典型，通過示范引領，帶動轄區各級各類醫療機構落實母嬰安全行動計劃。國家衛生健康委員會將根據各地推薦的示范單位，遴選出一批全國示范單位組織系列報道，供各地交流學習。
（三）加強輿論宣傳引導。
