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對(duì)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《藥理學(xué)》理論教學(xué)實(shí)行改革,力圖充分發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性,體現(xiàn)其在教學(xué)中的主體地位。我們事先將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組(5~6人/組),在LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上,根據(jù)教材內(nèi)容,結(jié)合大綱要求,選擇重點(diǎn)章節(jié),安排討論課。課前先將相關(guān)問題發(fā)給大家,每組同學(xué)課后利用學(xué)校的圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源檢索資料,以小組為單位進(jìn)行自由討論,并將討論結(jié)果制成多媒體,每小組選一位同學(xué)在討論課上進(jìn)行中心發(fā)言,并接受其他組同學(xué)的提問并辯論。教師適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生圍繞教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)展開點(diǎn)評(píng),并利用課堂的后半部分時(shí)間對(duì)每組同學(xué)的發(fā)言做出點(diǎn)評(píng),根據(jù)學(xué)生的課堂總體表現(xiàn)對(duì)該小組成員進(jìn)行評(píng)分,最后進(jìn)行小結(jié)。這樣的討論課學(xué)生的參與度高,體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)景象。為了順利完成課堂討論,教師根據(jù)教學(xué)大綱要求,結(jié)合教材內(nèi)容集體備課,確定以LBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容以及以PBL教學(xué)法為主的教學(xué)內(nèi)容。課外時(shí)間收集、編輯有價(jià)值的病例,所提的問題圍繞課堂教學(xué)內(nèi)容編輯,要求學(xué)生獲得的是藥物的臨床應(yīng)用信息及不合理用藥的情況。病例資料提前10天左右發(fā)給學(xué)生。設(shè)計(jì)問題的類型多種多樣,以抗心絞痛藥為例:什么是心絞痛、心絞痛有哪些臨床類型、心絞痛的發(fā)病機(jī)制是怎樣的;冠脈循環(huán)有哪些解剖生理特點(diǎn)、影響心肌供氧和耗氧的因素有哪些;治療心絞痛的藥物有哪些類型、抗心絞痛藥物作用的分子機(jī)制;硝酸甘油的作用有哪些、有何臨床用途、有哪些注意事項(xiàng);β-受體阻斷藥抗心絞痛的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;鈣通道拮抗藥的作用特點(diǎn)是什么、其臨床應(yīng)用有哪些;硝酸甘油、β-受體阻斷藥、鈣通道拮抗藥三種藥物兩兩聯(lián)合治療心絞痛的藥理學(xué)依據(jù)是什么,有哪些注意事項(xiàng)。這些問題涵蓋了抗心絞痛藥的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn),并通過以下病例討論以加深印象。60歲女性患者,突發(fā)右側(cè)肢體麻木,言語不清,于9月4日晚7時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃,脈搏105次/分,呼吸22次/分鐘,血壓120/75mmHg,神清乏力。檢查頭部及肢體無傷痕,右側(cè)肢體麻木,心律整齊,二尖瓣區(qū)有III度收縮期雜音;雙肺底輕度濕啰音;CT提示右基底出血。診斷為風(fēng)心病及腦栓塞。入院后給西地蘭0.4mg,速尿20mg。5小時(shí)后又重復(fù)上述液體一組,病人情況穩(wěn)定。9月5日凌晨2點(diǎn),又增加硝酸甘油10mg,用藥半小時(shí)后,病人不停地翻身。3點(diǎn)30分,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,心悸,血壓60/30mmHg,心率33次/分鐘,病情危重,立即停止靜脈滴注硝酸劑甘油,用多巴胺40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注。30分鐘后患者惡心嘔吐停止,心悸減輕,血壓110/65mmHg,呼吸20/分,心率70次/分鐘,休克得到糾正。請(qǐng)學(xué)生對(duì)硝酸甘油在該病例中的應(yīng)用做出分析。針對(duì)該病例,結(jié)合理論課上的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,授課教師對(duì)討論課教案做了精心的準(zhǔn)備。
二、教案設(shè)計(jì)如下
首先由學(xué)生自愿上臺(tái)做中心發(fā)言,待發(fā)言的同學(xué)病例匯報(bào)完畢后,邀請(qǐng)其他同學(xué)歸納病例特點(diǎn),然后中心發(fā)言的同學(xué)繼續(xù)介紹他們小組的討論內(nèi)容。發(fā)言完畢后,教師以患者用硝酸甘油前后病情變化為切入點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生思考出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,從用藥劑量、頻度等方面分析用藥是否得當(dāng),并請(qǐng)學(xué)生換位思考:如果是你遇到這樣的病例將如何處置。鼓勵(lì)各小組踴躍發(fā)言,授課教師掌控討論節(jié)奏。待所有小組發(fā)言結(jié)束后,授課教師做最后的點(diǎn)評(píng)。有了前期理論課的鋪墊,學(xué)生掌握了硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。經(jīng)學(xué)生自己歸納、總結(jié),指出硝酸甘油起效快捷,停藥作用即刻消失。靜滴時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)情況來調(diào)整點(diǎn)滴速度,一般15~30分鐘測(cè)量1次,停藥應(yīng)逐漸減量以免引起癥狀反跳?;颊哂袗盒?、嘔吐、心悸,血壓60/30mmHg,且不停翻身,這就是預(yù)兆。通過該病例的分析,學(xué)生對(duì)硝酸甘油的藥理作用特點(diǎn)及臨床使用注意事項(xiàng)有了更加深入的理解,可以在他們今后的臨床治療中避免犯類似的錯(cuò)誤,達(dá)到了學(xué)好《藥理學(xué)》有助于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平的教學(xué)預(yù)期。經(jīng)過一個(gè)學(xué)期PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法的實(shí)踐,期末的問卷調(diào)查顯示,90%的學(xué)生認(rèn)為PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方法,病例中貼近“臨床實(shí)戰(zhàn)”的內(nèi)容頗具吸引力,極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情。在病例討論準(zhǔn)備過程中,學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來,理論聯(lián)系實(shí)際,既提高了自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、獨(dú)立思考能力、綜合分析能力,也鍛煉了他們的表達(dá)能力,對(duì)藥物臨床應(yīng)用問題的理解和認(rèn)識(shí)更加深刻和全面,整體能力明顯提高了。在對(duì)藥理學(xué)PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)過程中,我們教研組全體教師從發(fā)言情況、辯論程度、內(nèi)容闡述及資料收集、報(bào)告制作等主客觀兩方面對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容進(jìn)行了綜合考慮。
作者:李建生 李翠萍 雷敬衛(wèi) 孫剛 陳隨清 單位:河南中醫(yī)學(xué)院
積極改革教學(xué)方法,創(chuàng)造條件開展教學(xué)研究
重視教育理念的更新鼓勵(lì)教師根據(jù)課程特點(diǎn)和認(rèn)知規(guī)律,運(yùn)用多種教學(xué)方法和手段組織課堂教學(xué),開展以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力、動(dòng)手能力等綜合能力為出發(fā)點(diǎn)的教學(xué)方法改革和研究,改進(jìn)教學(xué)方法,培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的人才。由此不斷推動(dòng)教學(xué)改革,突出以學(xué)生為中心的教育理念。重視臨床思維能力培養(yǎng),開展師帶徒學(xué)習(xí)模式為培養(yǎng)具有深厚的中國(guó)傳統(tǒng)文化及扎實(shí)的中醫(yī)理論功底,具有堅(jiān)定的中醫(yī)職業(yè)信仰和中醫(yī)診病的思維方式,能熟練運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)方法診療各科疾病,對(duì)仲景學(xué)說有系統(tǒng)研究的優(yōu)秀人才,我校經(jīng)過多方論證,依托河南地方資源優(yōu)勢(shì),開辦了“中醫(yī)學(xué)(仲景學(xué)術(shù))傳承實(shí)驗(yàn)班”,培養(yǎng)為繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)精髓而奮斗一生的中醫(yī)傳承人才——仲景學(xué)術(shù)思想的傳人。為該班學(xué)生在校內(nèi)外選聘中醫(yī)理論和臨床水平高的知名資深教師進(jìn)行授課,并且選聘中醫(yī)臨床水平高的名老中醫(yī)作為學(xué)生的臨床導(dǎo)師,負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)實(shí)踐。學(xué)生則2~3人一組,跟從1名導(dǎo)師,3個(gè)月進(jìn)行一次輪換,不局限于一家一師之言。學(xué)生邊上課邊跟師臨床學(xué)習(xí),打破了集中實(shí)習(xí)的局限,拓寬了專業(yè)知識(shí)面。舉辦教學(xué)大獎(jiǎng)賽,提高教師教學(xué)水平為了更好地開展教育教學(xué)研究,改革和創(chuàng)新教學(xué)方法,促進(jìn)廣大教師學(xué)習(xí)教育理論,轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,鉆研課程教材,探討教學(xué)手段,強(qiáng)化教學(xué)設(shè)計(jì)能力,實(shí)現(xiàn)從“實(shí)踐者”到“研究者”的角色轉(zhuǎn)變,加強(qiáng)教師間的相互交流和學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高課堂教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)研究水平,我校每年組織一次教學(xué)大獎(jiǎng)賽,互相觀摩教學(xué)。并且每次在形式和內(nèi)容上都有變化,歷年來分別舉辦了“多媒體課件教學(xué)大獎(jiǎng)賽”“高層次暨雙語教學(xué)比賽”“青年教師課堂教學(xué)比賽”等,形式靈活多樣、內(nèi)容各具特色,對(duì)加強(qiáng)研究性教學(xué)和現(xiàn)代化教學(xué)手段的改革起到了巨大的推動(dòng)作用。建立教育研究創(chuàng)新體系,完善管理激勵(lì)機(jī)制學(xué)校充分發(fā)揮教育研究在教學(xué)中的導(dǎo)向作用,促進(jìn)教育科研工作蓬勃發(fā)展,切實(shí)加強(qiáng)教學(xué)研究課題的規(guī)范管理,不斷完善管理激勵(lì)機(jī)制,探索教育科研改革的新途徑。如把教育科研與教師的職稱晉升、崗位聘任、職務(wù)考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)等工作掛鉤,先后出臺(tái)了《教育教學(xué)研究課題管理辦法》《教育教學(xué)研究成果獎(jiǎng)勵(lì)辦法》《教學(xué)研究課題經(jīng)費(fèi)管理辦法》等,對(duì)教育教學(xué)研究課題的實(shí)施、檢查、結(jié)題、經(jīng)費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)等都作了全面而詳盡的規(guī)定,保證了課題的順利開展。由此形成以課題申報(bào)立項(xiàng)、中期檢查驗(yàn)收、成果鑒定報(bào)獎(jiǎng)等的一套科學(xué)、規(guī)范、合理的教育研究課題全過程管理體制和運(yùn)行機(jī)制,充分發(fā)揮了教育科研在我校發(fā)展和改革中的促進(jìn)作用。通過教育科研管理新體系的實(shí)施,調(diào)動(dòng)廣大教師的積極性和主動(dòng)性,促進(jìn)了學(xué)校教育教學(xué)工作的全面發(fā)展。開展教育科研活動(dòng),提高教學(xué)科研隊(duì)伍水平為營(yíng)造良好的教育科研氛圍,搭建教師參與教育科研活動(dòng)平臺(tái),學(xué)校積極開展各級(jí)各類和形式多樣的教研培訓(xùn)活動(dòng)。如“教學(xué)科研論文寫作的思路與方法”“教學(xué)科研程序及注意事項(xiàng)”等專項(xiàng)培訓(xùn);定期組織全院大型“教學(xué)觀摩”“優(yōu)秀教案展評(píng)”“獲獎(jiǎng)教學(xué)研究成果交流”等活動(dòng)。由此培養(yǎng)鍛煉了一批具有較高學(xué)術(shù)水平、富有教育科研意識(shí)和組織管理能力的學(xué)術(shù)研究骨干和帶頭人,這已成為我院教育科研工作取得顯著成績(jī)的主要原因和重要標(biāo)志。
學(xué)生參與教學(xué)管理,突出學(xué)生主體地位
學(xué)校成立了學(xué)生信息員教學(xué)管理委員會(huì),每學(xué)年換屆一次,管委會(huì)下設(shè)教學(xué)信息管理、宣傳調(diào)研、策劃協(xié)調(diào)3個(gè)部,獨(dú)立自主積極開展各項(xiàng)工作。開展師生座談學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)情況,主動(dòng)與各二級(jí)學(xué)院教師聯(lián)系,組織學(xué)生召開師生座談會(huì),并針對(duì)對(duì)課程的理解、學(xué)習(xí)方法、對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的認(rèn)識(shí)、國(guó)外研究情況、學(xué)院學(xué)科及實(shí)驗(yàn)室建設(shè)情況、考研問題、就業(yè)問題等進(jìn)行了深入的交流,從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了師生了解,對(duì)于促進(jìn)教學(xué)效果的提高有一定的意義。開展課程調(diào)研學(xué)生對(duì)正在開設(shè)的主干課程、多媒體課程的教學(xué)情況進(jìn)行調(diào)研,撰寫調(diào)研報(bào)告,提出一些意見和建議,并把學(xué)生調(diào)研報(bào)告反饋到各任課教師,利于教師及時(shí)整改。組織征文活動(dòng),參與教學(xué)管理以“學(xué)生眼中的河南中醫(yī)學(xué)院”為主題舉行有獎(jiǎng)?wù)魑幕顒?dòng),從學(xué)生的視角,了解學(xué)生對(duì)我院辦學(xué)特色、教學(xué)管理工作的思考與建議。并組織評(píng)選優(yōu)秀論文,將論文發(fā)至各教學(xué)部門及管理部門,作為工作參考,并協(xié)調(diào)各教學(xué)部門和任課教師對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行解決。在畢業(yè)生離校前也召開多次專題座談會(huì),收集畢業(yè)生就業(yè)相關(guān)信息,同時(shí),通過問卷和用人單位反饋等形式對(duì)畢業(yè)生進(jìn)行跟蹤調(diào)查。根據(jù)調(diào)查情況,組織學(xué)生代表參與對(duì)培養(yǎng)方案和教學(xué)計(jì)劃的調(diào)整。開展學(xué)生科研活動(dòng),培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)和創(chuàng)新思維遵循“過程比結(jié)果更重要,發(fā)現(xiàn)問題比解決問題更重要”的理念,開展“大學(xué)生創(chuàng)新學(xué)習(xí)項(xiàng)目”活動(dòng)。該項(xiàng)目面向?qū)W生創(chuàng)新團(tuán)隊(duì),在導(dǎo)師的指導(dǎo)下,自主選題設(shè)計(jì)、獨(dú)立實(shí)施并進(jìn)行信息分析處理和撰寫總結(jié)報(bào)告等工作,以培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析和解決問題的興趣和能力。學(xué)生通過自主選擇項(xiàng)目,進(jìn)行以獨(dú)立性思考和創(chuàng)新性工作為核心的研究性學(xué)習(xí),探索和建立以問題和課題為核心的學(xué)習(xí)模式,引導(dǎo)學(xué)生在本科階段進(jìn)行基本的科研思維與科研方法訓(xùn)練。通過對(duì)中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)認(rèn)證主要環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐,我們認(rèn)識(shí)到,本科中醫(yī)藥學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)符合時(shí)代需要,能夠促進(jìn)中醫(yī)藥高等教育健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的教育標(biāo)準(zhǔn)。本科中醫(yī)藥學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的建立,為我們實(shí)現(xiàn)管理工作的制度化和規(guī)范化提供了依據(jù)。按照本科中醫(yī)藥學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)建設(shè),對(duì)于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)目標(biāo)有積極意義。
1.1一般資料
選取ASAI或Ⅱ級(jí)、Ⅱ~Ⅲ度燒傷患者63例,且為20%~50%的胸背部或四肢燒傷患者,換藥時(shí)機(jī)選擇在首次切癡術(shù)后首次換藥,其中男38例,女25例,年齡20~52歲,體重43~71kg。隨機(jī)分為三組:1ug組、3ug組和5ug組,每組21例。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有肝腎功能不全或急性呼吸道損傷者、ASAIV或V級(jí)、阿片類藥物濫用者。
1.2方法
麻醉前常規(guī)禁飲禁食,不予術(shù)前藥,常規(guī)吸氧(流量2L/min),持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。換藥前5min靜脈注射舒芬太尼0.25ug/kg,3min后通過靶控輸注(TCI)丙泊酚,最初效應(yīng)室濃度為1.5ug/kg,調(diào)整其濃度使BIS值較基礎(chǔ)值降低15%~20%后開始換藥。接電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng),BcDB-F)):舒芬太尼濃度為1ug/mL,維持為2mL/h,1ug組、3ug組和5ug組按壓鎖定給藥量分別為1mL、3mL和5mL,鎖定時(shí)間均為5min。向患者介紹視覺模擬評(píng)分法(VAS),告知患者VAS評(píng)分>4分按壓鎮(zhèn)痛泵。
1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè)
記錄換藥開始前、麻醉給藥后、揭開外層敷料、內(nèi)層敷料、創(chuàng)面處理中每隔10min的BP、HR、RR、SPO2;記錄丙泊酚用量,每隔10min平均按壓次數(shù),平均給藥次數(shù)和計(jì)算按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值;采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分,評(píng)定手術(shù)醫(yī)生和病人滿意度,分成5個(gè)等級(jí)(1=非常滿意,2=滿意,3=一般,4=不滿意,5=非常不滿意);記錄術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制(RR<10min)和低血壓(BP<基礎(chǔ)值20%)情
況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS12.0。軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(¯x士s)表示,組間比較采用單因素方差分析;等級(jí)資料采用非參數(shù)Kruskal一WallisH檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用義2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、性別、體重、燒傷面積和換藥時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.2三組患者換藥中生命體征及BIS值比較
三組所有患者SPO:均在95%以上,BP變化均少于基礎(chǔ)值的20%,RR均大于12次/min;換藥開始前三組BIS值均波動(dòng)于75~80之間,換藥中BIS值波動(dòng)于80~85之間,三組在相同時(shí)點(diǎn)BIS值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.3三組患者換藥中丙泊酚和舒芬太尼的用量,疼痛VAS評(píng)分均值、每10min平均按壓次數(shù)、給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值的比較5ug組丙泊酚用量較3ug組和1ug組減少(P<0.01,p<0.05),而3ug組較1ug組減少(p<0.05);舒芬太尼總使用量5ug組和3ug組較1ug組多(p<0.01),而3ug和5ug組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組VAS評(píng)分基礎(chǔ)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,換藥中平均VAS評(píng)分、每10min平均按壓次數(shù)、按壓次數(shù)/給藥次數(shù)比值1ug組顯著高于3ug組和5ug組(P<0.01),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)
2.4三組在換藥中患者滿意度、醫(yī)生滿意度及不良事件比較5ug組和3ug組患者和醫(yī)生滿意度較1ug組高(p<0.01),5ug組和3ug組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);換藥后無惡心嘔吐發(fā)生,有6例病人發(fā)生眩暈,其中1例在3ug組,6例在5ug組,5ug組眩暈發(fā)生率顯著高于3拌g組(P<0.05)3討論
1.1差異
小兒是一個(gè)發(fā)育不成熟的個(gè)體,對(duì)藥物的吸收、消化、分布和排泄同成人是有著顯著的差異。小兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不完全,胃的蠕動(dòng)較慢,消化液、酶的分泌較少,導(dǎo)致藥物的吸收不規(guī)則。尤其是新生兒因血漿蛋白、脂肪的含量較少,藥物的分布受到了限制和影響;小兒肝臟的容積直接限制了藥物的代謝;小兒的腎功能較弱,新生兒的腎血流量是成人的20%~40%[2],因腎小球的濾過性較低,所以排泄較慢。小兒通常情況下的發(fā)病特點(diǎn)是:發(fā)病急、發(fā)病重,若及時(shí)的治療,很快緩解明顯癥狀。但是小兒用藥要注重個(gè)體化的原則,使用的藥物不僅能起到最佳的治療效果,而且還要降低毒副作用的形成與發(fā)生。
1.2藥物的本身問題
通常情況下,藥物的使用劑量是根據(jù)成人的劑量設(shè)計(jì),很難變成為適合小兒的準(zhǔn)確劑型,有時(shí)藥物劑型的變換會(huì)導(dǎo)致藥物性質(zhì)的改變,影響藥物性質(zhì)的穩(wěn)定性。另外的一些較為普通的藥品因劑型、劑量的不精確,或者是藥物中的賦形劑較多,從而引發(fā)小兒的不良反應(yīng)。
1.3藥物的相互影響產(chǎn)生的問題
針對(duì)小兒用藥要求選擇對(duì)小兒影響較小的藥物,這樣藥品的選擇范圍較小,因而藥物之間的相互作用的療效會(huì)降低。例如,小兒的腹瀉疾病,通常情況下使用抗菌藥頭孢之類加上微生態(tài)制劑以及止瀉藥,然而抗生藥能抑制、殺死微生態(tài)制劑,止瀉藥也能將微生態(tài)制劑帶走,從而降低了療效。因此在臨床上小兒使用的抗生素只有頭孢類與大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢類是繁殖期的殺菌劑,大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌藥,因速效抗菌藥使細(xì)菌迅速處于靜止的狀態(tài),因此頭孢就不能發(fā)揮繁殖期的殺菌作用。通常情況,這兩種藥是不能聯(lián)合使用;若是一定要合用,必須要進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),以便在治療的過程中盡快的調(diào)整。
1.4中西藥的靈活使用
小兒為“稚陽體、邪易干?!薄芭K腑薄,藩籬疏,易于傳變。”發(fā)病易、傳變快、病情變化多端。掌握現(xiàn)代中藥的發(fā)展情況,可靈活的將中西藥聯(lián)合使用,提升治療效果,降低毒副作用。例如:六神丸,該藥成分中的雄黃是砷的化合物,不適合同西藥中的助消化的藥物如胃蛋白酶合劑、多酶片等聯(lián)合使用,也不能與抗貧血的藥物富馬鐵片以及亞鐵鹽和亞硝酸鹽類同時(shí)服用,否則會(huì)降低療效,甚至失效;更加不能同解痙止痛藥連用,否則會(huì)導(dǎo)致雄黃的氧化,反而增加毒性。又如含有酸性的中藥,如烏梅、山楂、五味子等或者是制作好的中成藥保和丸、山楂丸等,這些含酸性的中藥時(shí)不能與含堿性的西藥如胃舒平、氨茶堿、碳酸氫鈉等進(jìn)行合用,因?yàn)樗麄冎g能發(fā)生化學(xué)反應(yīng),從而生成不易溶解的化合物或者是分解破壞之后失去藥效;也不能同磺胺類的藥物連用,因?yàn)榛前奉惖乃幬镌谒嵝詶l件下會(huì)形成結(jié)晶尿,損害腎臟。因此,聯(lián)合使用中西藥時(shí),必須要掌握藥的性質(zhì)和配伍禁忌,才能提高療效。
2臨床用藥的注意事項(xiàng)
2.1用藥的劑量、時(shí)間、配伍禁忌
藥物劑量的多少直接影響療效。例如使用多巴胺治療新生兒的硬腫癥,小劑量使微循環(huán)的血管擴(kuò)張,改善微循環(huán),并且防止DIC,當(dāng)劑量過大時(shí),反而造成血管的收縮,減少血液的循環(huán)量,使硬腫癥狀加重。因此在操作的過程中,一定要控制劑量、濃度,并且還要防止滴液的外滲。小兒的給藥時(shí)間是規(guī)定的,靜脈滴注甘露醇,時(shí)間要控制在15~30min之內(nèi)。中藥和西藥的給藥時(shí)間不相同的,西藥因?yàn)榇碳ば暂^大,所以要早飯后服用,避免損傷胃腸粘膜;中藥的藥性相對(duì)緩和,刺激性很小,所以在飯前服用,效果更佳。藥物的配伍禁忌同療效直接聯(lián)系。例如酸性藥和堿性藥是絕對(duì)能抵消本身的藥理作用,維生素C-抗壞血酸鈉靜脈注射液Ph5.0~7.0,是不應(yīng)作為酸性藥物來看待,但是氨茶堿不能與維生素C進(jìn)行配伍,與NaHCO3應(yīng)該進(jìn)行分瓶輸注,與鉀注射液應(yīng)該按照一定的配伍比例之后,加入葡萄糖中進(jìn)行靜脈滴注,是具有一定的濃度和順序的。因此,在使用藥物的過程中,必須要了解藥物的性質(zhì)以及中藥中的“十八畏”和“十九反”,才能增強(qiáng)藥物的療效,降低藥物的毒副作用。
2.2藥物的毒副作用和護(hù)理
沒有一種藥品在所有的情況之下是絕對(duì)安全和有療效的;任何一種藥都具有許多種的藥理作用,因人對(duì)藥物的敏感性是不同的,所以對(duì)藥的毒副作用的程度是不同的。增報(bào)道:低血鉀病人在使用青霉素之后會(huì)出現(xiàn)精神不振,無力、心悸、腹脹等癥狀?;颊咭詾槭遣∏榈陌l(fā)展,往往延誤了治療時(shí)間;還有報(bào)道,快速的滴注大劑量的青霉素鈉鹽,嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)抽搐、呼吸暫停、昏迷等從而誤診是青霉素過敏。因此,在以后的治療中隊(duì)青霉素的使用應(yīng)該引起高度的重視,濃度和滴注的速度因隨病情的發(fā)展而改變。
我國(guó)自1978年提出在醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)工作,經(jīng)過30余年的發(fā)展,多數(shù)三甲醫(yī)院設(shè)置了臨床藥學(xué)部門,不少高校設(shè)立了臨床藥學(xué)專業(yè);臨床藥師培訓(xùn)和畢業(yè)后再教育計(jì)劃得以實(shí)施;臨床藥師積極參與藥物治療、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥咨詢和用藥宣教工作。
2高校醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀
2.1藥學(xué)工作主要為藥品調(diào)劑
高校醫(yī)院基本以門診藥房工作為主,僅約20%的高校設(shè)有住院病房,藥學(xué)工作主要為藥品調(diào)劑,臨床藥學(xué)工作、處方點(diǎn)評(píng)、抗生素的使用管理、藥品不良反應(yīng)等方面開展的都很少。
2.2藥學(xué)技術(shù)人員編制不足
高校醫(yī)院多屬于醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所,藥學(xué)人員大多編制不足,部分學(xué)校醫(yī)院還出現(xiàn)非藥學(xué)技術(shù)人員從事藥師工作。
2.3藥學(xué)人員知識(shí)和技能有待提高
高校醫(yī)院藥學(xué)人員高學(xué)歷、高級(jí)職稱人員相對(duì)較少,外出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)也很少,同時(shí)由于高校醫(yī)院的工作業(yè)績(jī)未與績(jī)效掛鉤,藥學(xué)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性也不高。
2.4領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠
高校以相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域教學(xué)科研為主,而醫(yī)院附屬于高校,工作不受學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)重視。高校醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)大多是醫(yī)生出身,因其專業(yè)限制,往往只注重藥品采購(gòu)、供應(yīng)、藥品調(diào)劑,而忽視藥品質(zhì)量管理和藥學(xué)服務(wù)工作。
3高校醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)的探討
3.1藥學(xué)服務(wù)開展的基礎(chǔ)
(1)藥學(xué)人員的引進(jìn)與培養(yǎng)。引進(jìn)部分臨床藥師,更新藥學(xué)人員隊(duì)伍。加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有藥學(xué)人員的培養(yǎng)、考核和管理,制定培訓(xùn)計(jì)劃,組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等新的醫(yī)藥政策法規(guī)。我院藥學(xué)人員每年須參加南京市藥監(jiān)局主辦的執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)和南京市醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,將完成學(xué)分情況作為考核指標(biāo)。同時(shí),藥學(xué)人員也應(yīng)加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)和培訓(xùn),以提高藥學(xué)服務(wù)水平。
(2)規(guī)范處方管理制度,促進(jìn)合理用藥。藥師須認(rèn)真執(zhí)行四查十對(duì),在配方過程中,必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確、無誤。改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)方式,提高學(xué)生用藥依從性。藥師應(yīng)遵循每種藥品的說明書,交代患者注意事項(xiàng)。
3.2藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)一步開展
(1)結(jié)合高校特點(diǎn),加強(qiáng)合理用藥宣傳。高校醫(yī)院服務(wù)對(duì)象主要是在校師生,其文化水平較高,接受能力強(qiáng),居住相對(duì)集中,利用開展健康教育課、專家講座等,強(qiáng)調(diào)用藥的安全性,幫助患者在使用藥物時(shí)能夠規(guī)避藥物不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。結(jié)合學(xué)校醫(yī)院現(xiàn)有藥品實(shí)際,有針對(duì)性地進(jìn)行藥物宣傳教育工作。
(2)利用學(xué)校網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。利用學(xué)校網(wǎng)站建立專業(yè)的醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái),把收集、整理藥學(xué)情報(bào)資料作為常規(guī)工作,開辟藥學(xué)咨詢欄目。使廣大師生不受時(shí)間、地點(diǎn)限制,方便快捷地進(jìn)行藥物咨詢。
(3)針對(duì)不同患者,實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。我校醫(yī)院每年組織教職工體檢,對(duì)本科生、研究生進(jìn)行入學(xué)體檢,體檢檔案在學(xué)校醫(yī)院進(jìn)行歸檔,根據(jù)患者實(shí)際情況,有針對(duì)性實(shí)施個(gè)體化藥學(xué)服務(wù),進(jìn)行用藥指導(dǎo),提高患者用藥依從性。
4關(guān)于高校醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的幾點(diǎn)建議
4.1不定期進(jìn)行處方抽查點(diǎn)評(píng)
我院患者包括全公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)保、自費(fèi)等多種形式,醫(yī)師專業(yè)水平參差不齊,處方有時(shí)會(huì)存在超量、不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象。應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,填寫處方評(píng)價(jià)表,對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。高校醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況不定期進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)。
4.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)
高校醫(yī)院由于人員配備不足,工作繁忙,多數(shù)未成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組,但現(xiàn)在藥害事件越來越多,不良反應(yīng)監(jiān)察工作不容忽視。高校醫(yī)院可通過在處理患者退藥、藥學(xué)咨詢服務(wù)、醫(yī)生診斷過程等日常工作中,進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作,提高學(xué)?;颊哂盟幇踩?。
4.3抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)
抗菌藥物是臨床最為廣泛應(yīng)用的藥物之一,抗菌藥物正確合理應(yīng)用能提高療效、降低不良反應(yīng),減少或延緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生。
5結(jié)語
學(xué)生是學(xué)習(xí)過程的實(shí)施者,只有當(dāng)學(xué)生關(guān)注于某個(gè)領(lǐng)域時(shí),才會(huì)希望更多地了解它,把它當(dāng)成日常生活的一部分。主要通過以下幾個(gè)方面的教學(xué)設(shè)計(jì)引導(dǎo)學(xué)生:
1.1讓學(xué)生知道教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)要求第一堂課即明確課程目標(biāo),列出需完成的閱讀材料,布置課外任務(wù)及完成日期,教學(xué)計(jì)劃及安排分發(fā)給學(xué)生,提出對(duì)到課、遲交或不交作業(yè)等情況的相關(guān)政策。每次課前在黑板上列好提綱,或發(fā)內(nèi)容講義給學(xué)生。根據(jù)教學(xué)計(jì)劃要求對(duì)自學(xué)章節(jié)寫預(yù)習(xí)報(bào)告,通過檢查預(yù)習(xí)報(bào)告、課堂提問和課后作業(yè)考查學(xué)生自學(xué)的情況。
1.2學(xué)生自主建立處方分析題庫基礎(chǔ)記憶性的知識(shí)只是課堂教育的一部分,而不是主要目的,更應(yīng)該把精力集中在培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維和推理思維能力上面。每章要求每個(gè)同學(xué)文獻(xiàn)或者網(wǎng)絡(luò)檢索一個(gè)處方,寫下自己查找的處方組成、處方成分分析、制備方法和注意事項(xiàng)。這樣學(xué)生查到的處方還只是一種信息,還需在此基礎(chǔ)上,把每章學(xué)生查到的最典型的幾個(gè)處方共享給其他學(xué)生,或者讓學(xué)生互相評(píng)價(jià),以增強(qiáng)學(xué)生的吸收和理解,從而轉(zhuǎn)化為知識(shí)。由此可強(qiáng)化學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、藥物制劑處方分析及設(shè)計(jì)能力,并可將學(xué)生收集的處方作為期末考試處方設(shè)計(jì)題的題庫[3]。
1.3改變作業(yè)批改的方式課后布置的作業(yè),學(xué)生互相抄襲的情況很常見,沒法達(dá)到鞏固所學(xué)的目的,因此改變作業(yè)批改的方式,學(xué)生作業(yè)上交后,教師快速瀏覽一遍,發(fā)現(xiàn)主要問題后,不對(duì)應(yīng)地隨機(jī)發(fā)給學(xué)生,給學(xué)生說明參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),尤其對(duì)存在的主要問題點(diǎn)評(píng)后,學(xué)生之間互相批改作業(yè),以此促進(jìn)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)。
1.4布置閱讀任務(wù)任何時(shí)候,學(xué)生都需要有價(jià)值的閱讀內(nèi)容,建立有誠(chéng)意的連接和互動(dòng),而不是過度的信息轟炸。在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上,每章針對(duì)性地發(fā)給學(xué)生若干篇前沿進(jìn)展性的文章。通過小測(cè)驗(yàn),讓學(xué)生了解他們必須對(duì)自己的閱讀任務(wù)負(fù)起責(zé)任,并設(shè)計(jì)課堂活動(dòng)幫助學(xué)生運(yùn)用材料上學(xué)到的信息和觀點(diǎn)。這將為他們的閱讀帶來內(nèi)部動(dòng)機(jī)。
1.5設(shè)計(jì)工藝操作單元的磁貼將重要的、典型的制劑工藝做成若干磁貼,每個(gè)磁貼上寫明一個(gè)操作單元,要求學(xué)生在黑板上按照工藝操作的順序排列,并講解工藝過程和注意事項(xiàng)。這樣的環(huán)節(jié)可安排在課程中間,學(xué)生講解一方面可以緩解其他學(xué)生的視覺疲勞,還可以強(qiáng)化學(xué)生的記憶和理解。
1.6注重學(xué)生的自我總結(jié)和反思主要通過以下幾個(gè)環(huán)節(jié)促進(jìn)注重學(xué)生的自我總結(jié)和反思:(1)學(xué)生提問題:每次課每個(gè)學(xué)生提出1-2個(gè)問題,建立問題庫。(2)課堂小結(jié):每次下課前3分鐘,要求學(xué)生寫課堂小結(jié),寫下本次課中的幾個(gè)要點(diǎn),或是他們腦子里最突出的問題,并指定一個(gè)同學(xué)準(zhǔn)備在下次上課前用5分鐘對(duì)本次課的內(nèi)容歸納說明。(3)要求學(xué)生以繪制思維導(dǎo)圖的形式對(duì)每章進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),以此可理清思維的脈絡(luò),掌握整個(gè)知識(shí)結(jié)構(gòu),有利于學(xué)生加強(qiáng)不同課程間的聯(lián)系及直覺思維的培養(yǎng)。比如學(xué)生以液體制劑為核心詞匯,從常用溶劑、附加劑、低分子溶液劑、高分子溶液劑、混懸劑、乳劑等分支展開。
1.7改變學(xué)生對(duì)考試的態(tài)度通過與學(xué)生的交流發(fā)現(xiàn),學(xué)生經(jīng)常會(huì)抱怨課程沒什么意思,考試只是死記硬背,看不到所學(xué)的東西有什么價(jià)值或意義,學(xué)生更多地只是關(guān)心成績(jī)而不是學(xué)習(xí)的過程。針對(duì)此類現(xiàn)象,改革考試的方法,比如增加平時(shí)小論文、處方設(shè)計(jì)等方面的學(xué)習(xí)任務(wù)后,把課程分?jǐn)?shù)更多地分解到平時(shí)成績(jī)中。期末考試的題目以靈活應(yīng)用型的題目為主,從學(xué)生自己查的資料中出題??荚嚱Y(jié)束后,給學(xué)生評(píng)價(jià)試卷的機(jī)會(huì)。適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)教育,比如講到制劑的設(shè)計(jì)時(shí),從“質(zhì)量不是通過檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)的,而是通過設(shè)計(jì)賦予的”這句話入手,藥品生產(chǎn)是過程管理重于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),而學(xué)習(xí)亦是過程大于結(jié)果。
2激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)
2.1專業(yè)前景展望教學(xué)設(shè)計(jì)中穿插一些制藥行業(yè)的前景和展望。比如通過國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、湖北省統(tǒng)計(jì)局的經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù),給學(xué)生展示醫(yī)藥行業(yè)尤其生物制藥行業(yè)近年內(nèi)的快速發(fā)展。從國(guó)家政策層面,解讀國(guó)家對(duì)生物醫(yī)藥行業(yè)的支持,以向?qū)W生展示醫(yī)藥行業(yè)的美好前景。從區(qū)域性發(fā)展的角度,以武漢生物谷若干大型制藥企業(yè)的入駐為例,說明武漢制藥行業(yè)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。從個(gè)人發(fā)展的角度,如以修正藥業(yè)創(chuàng)始人修淶貴的經(jīng)歷激勵(lì)學(xué)生努力追求和探索的勇氣。以近期某制藥企業(yè)招聘制劑研發(fā)主管的要求為例,加強(qiáng)學(xué)生對(duì)藥劑學(xué)的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)識(shí),加深對(duì)企業(yè)專業(yè)人才要求的理解。
2.2培養(yǎng)自信的態(tài)度對(duì)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和水平上不自信的現(xiàn)象,通過往屆學(xué)生在實(shí)習(xí)單位或者工作單位得到單位領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同的具體事例,給學(xué)生分析自身的優(yōu)勢(shì)和需要努力之處,一方面學(xué)生能珍惜機(jī)會(huì)是最大的優(yōu)勢(shì),另一方面,學(xué)校課程設(shè)置上實(shí)驗(yàn)實(shí)踐課程比例大,而且有多個(gè)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目,對(duì)動(dòng)手能力、自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Α⒖茖W(xué)推理能力都是一種很好的鍛煉,能力重于學(xué)歷。
2.3科學(xué)合理的方法“授人以魚不如授之以漁”,如果科學(xué)合理的學(xué)習(xí)方法能給學(xué)生的習(xí)慣、興趣等帶來一些有意義的變化,這種變化會(huì)延伸持續(xù)到學(xué)生以后的學(xué)習(xí)甚至是工作和生活中,使學(xué)生做好進(jìn)入不同工作領(lǐng)域的準(zhǔn)備。例如提倡學(xué)生以多種形式重視分享和點(diǎn)滴累積。如班級(jí)群里每日60秒藥學(xué)小常識(shí),內(nèi)容短小精悍,一分鐘內(nèi)可讀完,必要的時(shí)候中英文對(duì)照,學(xué)習(xí)專業(yè)英語。針對(duì)學(xué)生在手機(jī)上花費(fèi)的時(shí)間比較多的普遍現(xiàn)象,建議學(xué)生手機(jī)安裝丁香客、用藥助手等藥學(xué)相關(guān)手機(jī)應(yīng)用,充分利用零散的時(shí)間學(xué)習(xí),也讓學(xué)生養(yǎng)成關(guān)心自己所學(xué)學(xué)科的習(xí)慣。
2.4公開的鼓勵(lì)表揚(yáng)根據(jù)心理學(xué)上的赫洛克效應(yīng),每個(gè)人都希望被理解、認(rèn)同和稱贊。對(duì)學(xué)生閱讀任務(wù)、處方查詢、思維導(dǎo)圖繪制等學(xué)習(xí)任務(wù)完成比較好的同學(xué),及時(shí)的鼓勵(lì)表揚(yáng)。
3教學(xué)實(shí)踐總結(jié)和反思
1.1臨床資料
1.1.1病例來源
全部病例550例,來源于2007年10月—2008年12月山東省八家地市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。隨機(jī)分為中醫(yī)綜合組(治療組)和西醫(yī)綜合組(對(duì)照組)。治療組275例,退出12例,最終進(jìn)入療效分析263例,男155例,女108例,年齡63.29歲±9.38歲。對(duì)照組275例,剔除2例,最終進(jìn)入療效分析273例,男171例,女102例,年齡63.52歲±10.20歲。兩組患者在發(fā)病性別、年齡、職業(yè)情況、文化程度、開始治療時(shí)間、既往病史、治療前中醫(yī)證型等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),資料均衡可比。
1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)
符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷,屬中經(jīng)絡(luò)者;符合西醫(yī)急性腦梗死診斷,神志清者;以首次中風(fēng)者為主,若為復(fù)中,則以往基本未留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者;起始時(shí)間:腦梗死一般發(fā)病一周內(nèi),伴神志障礙或進(jìn)展性卒中者待病情穩(wěn)定、神志清楚后即可開始;年齡在35歲以上,80歲以下。填寫知情同意書。
1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND);腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血;重度腦水腫者或昏迷等病情不穩(wěn)定者;經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者;因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫,引起腦栓塞者;合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病者;嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者;80歲以上,35歲以下;參加其他藥物研究治療者;中風(fēng)病史并留有嚴(yán)重后遺癥者;患者及家屬對(duì)治療康復(fù)持極消極態(tài)度,不能積極配合者。
1.1.4剔除和退出研究標(biāo)準(zhǔn)
不能堅(jiān)持治療者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者;臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者;納入研究后,影像診斷提示出血轉(zhuǎn)換,小面積的滲血不需退出研究,若發(fā)現(xiàn)大面積的團(tuán)塊狀出血,則需退出研究,退出指征由各中心負(fù)責(zé)人決定;受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn),提出退出臨床試驗(yàn);受試者未按時(shí)來院復(fù)診時(shí),應(yīng)電話、信件等咨詢理由,咨詢其后的經(jīng)過。
1.2治療方法
1.2.1兩組基礎(chǔ)治療
內(nèi)科基礎(chǔ)治療:抗腦水腫降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、控制血糖、降溫治療、預(yù)防合并癥、神經(jīng)保護(hù)劑等。常規(guī)護(hù)理:的選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)中風(fēng)患者所處的時(shí)期制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練方案,積極進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。心理康復(fù):醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病人具體情況,因人而異地做好思想工作。
1.2.2中醫(yī)治療組的治療方法
中藥辨證論治湯劑加靜脈輸注,風(fēng)痰瘀阻證給予息風(fēng)復(fù)癱寧加清開靈(醒腦靜)注射液;氣虛血瘀證給予益氣復(fù)癱寧加生脈注射液;肝腎虧虛證給予補(bǔ)腎復(fù)癱寧加脈絡(luò)寧注射液。康復(fù)手法,以改良的陸氏中風(fēng)病中醫(yī)康復(fù)手法為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論與實(shí)踐技術(shù),制定的系列康復(fù)方法。根據(jù)病情,采取由被動(dòng)到主動(dòng),由簡(jiǎn)單到復(fù)雜動(dòng)作,由生活能力訓(xùn)練到職業(yè)技能訓(xùn)練的步驟。針灸治療,針對(duì)中風(fēng)病的基本病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素采用石氏“醒腦開竅針刺法”。
1.2.3西醫(yī)對(duì)照組的治療方法
溶栓治療,發(fā)病3h內(nèi)急性缺血性腦卒中者,積極采用靜脈溶栓治療。降纖治療:腦梗死早期應(yīng)用(特別是12h以內(nèi)),適用于合并高纖維蛋白原血癥者??鼓委煟浩鸩?8h之內(nèi)應(yīng)用??寡“迥委煟簾o禁忌證的不溶栓患者在卒中后及早(最好48h內(nèi))開始使用阿司匹林,溶栓患者在24h后使用阿司匹林。
1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及主要觀察指標(biāo)
1.3.1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
分別于患者入院時(shí)、第7天、第14天、第28天及第60天隨訪時(shí),進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分、日常生活能力Barthel(MBI)指數(shù)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分、認(rèn)知功能(MMSE)評(píng)分、生活質(zhì)量(SSQOL)評(píng)分。根據(jù)治療結(jié)果,分析治療組和對(duì)照組患者費(fèi)用,進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。
1.3.2主要觀察指標(biāo)
兩組患者治療前后NIHSS、Barthel指數(shù)、FMA、MMSE、SSQOL評(píng)分、住院費(fèi)用進(jìn)行成本-效果分析。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用成組數(shù)據(jù)t檢驗(yàn),F(xiàn)檢驗(yàn),方差分析,協(xié)方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平α取0.05,采用雙側(cè)檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1兩組入院時(shí)各項(xiàng)量表評(píng)分比較
2.2兩組出院時(shí)臨床療效
2.2.1治療28d兩組運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重程度
Ⅰ級(jí)(嚴(yán)重):<50分,嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙;Ⅱ級(jí)(明顯):50分~84分,明顯運(yùn)動(dòng)障礙;Ⅲ級(jí)(中度):85分~95分,中度運(yùn)動(dòng)障礙;Ⅳ級(jí)(輕度):96分~99分,輕度運(yùn)動(dòng)障礙;正常:100分。通過秩和檢驗(yàn),Z=-2.208,P=0.027,兩組治療28d后運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2.2治療28d兩組Barthel指數(shù)比較
通過協(xié)方差分析,統(tǒng)計(jì)控制治療前因素的作用,獲得處理因素,P=0.004,治療組較對(duì)照組Barthel指數(shù)在治療28d具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2.3治療28d兩組SS-QOL積分比較
通過協(xié)方差分析,統(tǒng)計(jì)控制治療前因素的作用,獲得處理因素,P=0.662,兩組SS-QOL積分在治療28d無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3兩組院內(nèi)死亡率、復(fù)發(fā)率比較
住院期間治療組與對(duì)照組均未出現(xiàn)死亡,隨訪期內(nèi)兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
2.4兩組住院費(fèi)用比較
經(jīng)t檢驗(yàn),兩組患者在藥費(fèi)、住院總費(fèi)用方面,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組藥費(fèi)、住院總費(fèi)用低于對(duì)照組;住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.5兩組的成本-效果分析
兩組患者的成本包括住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥費(fèi)等;效果用神經(jīng)功能缺損評(píng)分的減少、日常生活能力評(píng)分的增加、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的增加、認(rèn)知功能評(píng)分的增加、生活質(zhì)量評(píng)分的增加來表示。
3討論
關(guān)鍵詞:高等數(shù)學(xué);教學(xué)方法;網(wǎng)絡(luò)教學(xué);數(shù)學(xué)建模
醫(yī)藥高等數(shù)學(xué)課程是中醫(yī)藥本科院校開設(shè)的一門必修基礎(chǔ)課,其目的是培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維、分析問題與解決問題的能力,且為其他后繼課程(例如化學(xué)、物理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、中藥學(xué)等)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用打下基礎(chǔ)。學(xué)好高等數(shù)學(xué)這門課程,能幫助學(xué)生運(yùn)用數(shù)學(xué)思維和數(shù)學(xué)方法更好地學(xué)習(xí)中醫(yī)藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),提高學(xué)生解決問題的能力。然而,因?yàn)獒t(yī)藥高等數(shù)學(xué)內(nèi)容的抽象性、結(jié)構(gòu)的嚴(yán)謹(jǐn)性、知識(shí)的連續(xù)性,在教學(xué)過程中存在一定困難,包括教師教的困難和學(xué)生學(xué)的一知半解。我們對(duì)該課程教學(xué)進(jìn)行改革嘗試,對(duì)新方法進(jìn)行了探索研究,總結(jié)如下。
一、引進(jìn)數(shù)學(xué)建模,數(shù)學(xué)和醫(yī)學(xué)相互交融
高等數(shù)學(xué)這門課程,給中醫(yī)藥院校學(xué)生的普遍印象就是抽象難懂、枯燥乏味、沒有實(shí)際用處。那么,通過培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣來改變這種狀況就是一個(gè)很好的方法。首先,在大一一開始就讓學(xué)生明白,數(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用是很廣泛的。數(shù)學(xué)對(duì)其他學(xué)科的作用主要是通過建立數(shù)學(xué)模型來實(shí)現(xiàn)的,建立數(shù)學(xué)模型是應(yīng)用高等數(shù)學(xué)的關(guān)鍵一步。比如,當(dāng)生物醫(yī)學(xué)家有了藥物濃度在人體內(nèi)隨時(shí)間和空間變化的數(shù)學(xué)模型后,他們就可以通過求解這個(gè)數(shù)學(xué)模型,研究性態(tài)來分析藥物的療效,從而有效地指導(dǎo)臨床用藥。我們認(rèn)為,教師在教學(xué)過程中可以穿插一些數(shù)學(xué)建模的思想,適當(dāng)?shù)刂v解一些數(shù)學(xué)建模來解決實(shí)際醫(yī)學(xué)問題的例子,使學(xué)生體會(huì)所學(xué)的數(shù)學(xué)原理或方法的應(yīng)用。比如,在學(xué)習(xí)極限和連續(xù)時(shí),可以介紹蛛網(wǎng)模型或者細(xì)菌繁殖模型;而微分方程,作為動(dòng)力機(jī)制的數(shù)學(xué)模型,在醫(yī)學(xué)中的例子更是數(shù)不勝數(shù),如可以用微分方程來描述腫瘤生長(zhǎng)模型、靜脈注射給藥的一室模型以及傳染病模型等niiw校數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)熟悉數(shù)學(xué)史和數(shù)學(xué)思想方面的內(nèi)容,包括數(shù)學(xué)概念、定理等理論的形成以及發(fā)展簡(jiǎn)史,不能一味地講解教材,應(yīng)當(dāng)將數(shù)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科聯(lián)系在一起。教師應(yīng)當(dāng)給學(xué)中醫(yī)學(xué)的學(xué)生呈現(xiàn)出數(shù)學(xué)在醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面的發(fā)展,使學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際。加強(qiáng)數(shù)學(xué)與醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合。根據(jù)不同專業(yè)的不同學(xué)時(shí),優(yōu)化教材體系,適當(dāng)壓縮或刪減一下與中醫(yī)藥無關(guān)的內(nèi)容,相應(yīng)增加中醫(yī)藥學(xué)方面的實(shí)際教學(xué)案例,培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)藥研究中定量分析的數(shù)學(xué)思維和能力。比如,給臨床醫(yī)學(xué)要方劑學(xué)的學(xué)生講課時(shí),可介紹“分形理論”在中醫(yī)藥學(xué)中的應(yīng)用。例如,肌肉中的血管分布,是“三維”的粗糙結(jié)構(gòu),這一結(jié)構(gòu)與藥物在人體中的擴(kuò)散過程動(dòng)力學(xué)問題有密切的關(guān)系。在給醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)生上課時(shí),可以介紹一下X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(CT)的問世是20世紀(jì)放射醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次革命性突破,還有20世紀(jì)末興起的磁共振(MRI)的主要技術(shù)也是數(shù)學(xué)方面,它是以傅里葉變換的快速精確的反演為主要特征的。
二、發(fā)揮教師主導(dǎo)、學(xué)生主體作用
俗話說“要想給學(xué)生一杯水,老師得先有一桶水”,這也就告訴我們,作為傳道授業(yè)的教師,我們必須得有豐沛的知識(shí)儲(chǔ)備,這不僅要求我們求學(xué)多年所學(xué)知識(shí),還要求我們懂得如何把知識(shí)以一種容易接受的方式傳授給學(xué)生。在給學(xué)生講仟何一堂課之前,教師必須先熟悉了解本節(jié)的知識(shí),包括知識(shí)要點(diǎn),知識(shí)難點(diǎn)等,在教學(xué)過程中層次分明,語言組織有序,并且要注重知識(shí)的舉一反三,而不是一味的局限于教材僅有的內(nèi)容。對(duì)于較難理解的專業(yè)術(shù)語,為了讓學(xué)生清楚地理解,教師要用最樸實(shí)的語言將一個(gè)問題解釋清楚,將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)講透徹。在講一節(jié)課之前要想好如何組織自己的語言,如何生動(dòng)地以一種學(xué)生感興趣的方式去上課,而不是像讀天書一樣,讓學(xué)生覺得知識(shí)又難課堂又枯燥無味。同時(shí),不應(yīng)該太過于依賴多媒體,只熱衷于多媒體的圖文并茂而忽略了與學(xué)生的課堂交流。教師在講課時(shí)還要密切關(guān)注學(xué)生的情緒和面部表情,以隨時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)內(nèi)容或教學(xué)方式。對(duì)在課堂上經(jīng)常出現(xiàn)的情緒低落、精神狀態(tài)不佳的學(xué)生,教師需在課下與其談心,從思想上、生活上解決他們所遇到的困難和面臨的問題。必要時(shí),教師還可動(dòng)員其他學(xué)生伸出援助之手。教師要充分利用課間休息時(shí)間與學(xué)生們聊天、談心,了解他們的學(xué)習(xí)思想狀況,這樣有助于教師改進(jìn)教學(xué)方式,以取得更好的授課效果,而且在與學(xué)生接觸時(shí),教師的世界觀、做人準(zhǔn)則、處事方式也會(huì)給學(xué)生留下深刻印象。教師在批改學(xué)生作業(yè)時(shí)要一絲不茍,并要針對(duì)學(xué)生個(gè)性、學(xué)習(xí)程度、能力、方法和作業(yè)狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)定,或鼓勵(lì)、或鞭策、或嚴(yán)厲批評(píng)、或循循善誘,從而達(dá)到教書育人的目的。
三、發(fā)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)是以微型教學(xué)視頻為載體,針對(duì)某個(gè)學(xué)科重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、考點(diǎn)或?qū)W習(xí)活動(dòng)、主題、實(shí)驗(yàn)、仟?jiǎng)?wù)等而設(shè)計(jì)開發(fā)的一種支持多種學(xué)習(xí)方式的新型在線網(wǎng)絡(luò)視頻課程m在信息化背景下的今天,手機(jī)各種應(yīng)用軟件和我們的生活密切相連,大大方便了我們的衣食住行,發(fā)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái),可以讓學(xué)習(xí)變成身邊一件更加容易的事情,現(xiàn)在的大學(xué)生更愿意接受這種新穎的學(xué)習(xí)模式。將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)引入到醫(yī)藥高等數(shù)學(xué)這門課程,教師可以與學(xué)生隨時(shí)溝通,實(shí)時(shí)了解學(xué)生對(duì)課程的掌握情況;課后教師針對(duì)高等數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中的某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或者某個(gè)難點(diǎn)做成微視頻,上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái),學(xué)生可通過登陸該平臺(tái)自行觀看所需要的內(nèi)容,這樣有助于學(xué)生在課堂上對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解,學(xué)生通過觀看例題教學(xué)的小視頻,可以加深他們對(duì)高等數(shù)學(xué)中一些題目解法的理解,而且可以隨時(shí)重復(fù)觀看,避免了課后沒有板書,沒有教師的講解而無法及時(shí)把問題搞懂。
中國(guó)醫(yī)學(xué)所具有的整體觀念體現(xiàn)出了科學(xué)系統(tǒng)的思想,有其特有的優(yōu)勢(shì)。但是在其千百年來的發(fā)展歷程中,仍然是依據(jù)傳統(tǒng)的理念和診治經(jīng)驗(yàn),按照陰陽五行、益氣,以及人體生理、病理的變化來進(jìn)行診斷和治療,不是持續(xù)的自上而下,因此其病情、病理分析明顯物質(zhì)基礎(chǔ)不足,基本是在暗箱里操作,在這一過程中,接診者的診治只是知其然,而不知其所以然,不能體現(xiàn)出事物內(nèi)在的本質(zhì),無法準(zhǔn)確地闡釋內(nèi)部系統(tǒng)的成分以及動(dòng)力學(xué)的整個(gè)過程。相比于系統(tǒng)生物學(xué)“系統(tǒng)集成”的理念,傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)藥的“全部”觀點(diǎn),在理念的核心上相似度較高,但系統(tǒng)生物學(xué)研究目前處于“減少”的理論階段,從學(xué)習(xí)單細(xì)胞這樣的最為簡(jiǎn)單的系統(tǒng)開始,繼而通過簡(jiǎn)單的一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)的研究,從而“自下而上”地進(jìn)行完整復(fù)雜的人類生活系統(tǒng)的構(gòu)建,同時(shí)既要了解這一系統(tǒng)的功能與結(jié)構(gòu),又要掌握各個(gè)組件之間的互動(dòng)、整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部的運(yùn)作規(guī)則。所以,系統(tǒng)生物學(xué)方法能夠?qū)τ趥鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)存在的不足進(jìn)行有效的彌補(bǔ),從而真正地促進(jìn)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展,激發(fā)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的生機(jī)與活力。
2系統(tǒng)生物學(xué)對(duì)于中醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥屬于復(fù)合系統(tǒng),其治療機(jī)理、目標(biāo)關(guān)聯(lián)著多個(gè)細(xì)胞與基因,調(diào)節(jié)平衡人體,促進(jìn)體內(nèi)整體環(huán)境的穩(wěn)定。中醫(yī)藥的材料及其有效的化學(xué)成分是相同的,不同類或者組件的化學(xué)成分交互作用。傳統(tǒng)的中國(guó)醫(yī)藥配方,重新組合具有活性成分的單一藥物,或者生成有效物質(zhì),或者聯(lián)合治療,使得治療效果得以增強(qiáng),但是也可能增強(qiáng)或降低療效與毒性,也可能使副作用減少或增加,構(gòu)成新的層次更高的系統(tǒng),并在人體內(nèi)發(fā)揮系統(tǒng)強(qiáng)大的功能,以及系統(tǒng)內(nèi)的活性成分與目標(biāo)系統(tǒng)之間相互的作用。傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)決定著通過支隊(duì)提取有效成分的方法,通過治療的單一效果,對(duì)傳統(tǒng)中藥或者復(fù)方研究療效進(jìn)行評(píng)估,無法得到其本身所具有的本質(zhì)屬性。因此,傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的物理化學(xué)性質(zhì)和生物活性,不單純需要單一的藥物與化合物,還需要進(jìn)一步研究目標(biāo)系統(tǒng)的反應(yīng)規(guī)律之間的化學(xué)成分,以及人類的相關(guān)影響和協(xié)同的方法。在西方,研究中藥的方法常常是拆遷測(cè)試,即通過解剖麻雀來發(fā)現(xiàn)活性成分的明顯作用,但是卻無法反映中藥方劑在配伍方面的規(guī)則。因此,中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要想得到持續(xù)發(fā)展,不能僅僅局限在“全面”上,也不能單純停留在提取活性成分的水平、純化分離等層面,而是應(yīng)該立足于中醫(yī)理論,與研究現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的方法相結(jié)合,對(duì)于中國(guó)醫(yī)藥進(jìn)行系統(tǒng)研究,以期建立起現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論體系。傳統(tǒng)中藥復(fù)方充分體現(xiàn)了中醫(yī)特有的整體觀念和辨證治療的整體理論,以君臣配伍理論為基礎(chǔ),通過藥物的精選,全面調(diào)節(jié)平衡身體機(jī)能,發(fā)揮祛邪、標(biāo)本兼治的功效。中國(guó)醫(yī)藥復(fù)方是傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的精華,傳統(tǒng)中藥的復(fù)合成分同人體之間呈現(xiàn)出復(fù)雜的非線性函數(shù)關(guān)系。中藥復(fù)方的作用機(jī)理和整體評(píng)估兼容性的特性,必須要全面準(zhǔn)確把握復(fù)合效應(yīng)的整體性,傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)與人體這兩個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的相互作用,促成了一個(gè)更為先進(jìn)系統(tǒng)的形成。傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)理論只有在這一理念的指導(dǎo)下,與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合,并發(fā)揮二者的相互作用,才能全面闡述中醫(yī)的理論、作用機(jī)理以及治療的物質(zhì)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)中藥復(fù)方具有對(duì)于各種有效成分進(jìn)行協(xié)調(diào)的作用,針對(duì)器官、治療目標(biāo)、機(jī)體的生理和病理的不同,進(jìn)行綜合調(diào)控,發(fā)揮中藥復(fù)方的綜合作用。因此,研究傳統(tǒng)中藥復(fù)方應(yīng)該從整體上進(jìn)行,從而構(gòu)建中國(guó)復(fù)合藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,這是很有必要的。因此,筆者基于化學(xué)基團(tuán)理論,闡述復(fù)方中藥的物質(zhì)基礎(chǔ)和分子作用機(jī)制,因?yàn)檫@樣能夠闡明兼容性的規(guī)則,有利于相應(yīng)的中醫(yī)辨證研究的開展。
3結(jié)語
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
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榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫
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