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1)開卷考試:考試中允許學生帶教科書和筆記本進考場,在規定時間內完成試卷。考慮到采用開卷考試,出題的原則作了適當的調整,絕大部分題目有一定的靈活性。對所學過的一些基本知識、基本觀點、基本概念如已理解和掌握,不用翻書,稍事思考就能找出正確答案,否則即使翻書、看筆記也無法直接找到答案。例如,在“氨基酸代謝”一章,有一道這樣的題目:與S-腺苷甲硫氨酸無關的反應有:A.肌酸的生成;B.膽堿的生成;C.多胺的生成;D.尿素的生成;E.腎上腺素的生成,選項中所列反應,除去尿素的生成,其他都與S-腺苷甲硫氨酸有關。而上述相關反應,分別在脂代謝、氨基酸代謝等章節中學到過,但需要同學們自己進行歸納。其目的在于調動學生思維,更多地通過理解去掌握知識,而不是一味地死記硬背。2)計算機模擬考試:學習若干章節后,在規定時間內學生到計算機上抽題測試。測試是在師生之間充分信任的基礎上實行的免監法,在充分的誠信品質教育培養的基礎上由學生自覺作答,使學生的發揮達到最佳,也對學生的綜合道德品質培養和主動學習的態度起到不可估量的促進作用。免監考的目的在于建設良好的學風[5]。心理學的研究表明:人都要求平等和受到尊重與信任,渴望擁有自[6]。最有力量的學校管理者不是那些只會行使行政權力人,而是那些善于尊重人、相信人的人[7]。免監考,讓學生對自己的行為負更大的責任、具有更大的自,從而也更有力地調動了學生遵守紀律的自覺性。
2采用大班案例討論課考核分析、解決問題的能力
對于一個患病的機體來講,同時存在著機能、形態和代謝方面的改變。案例分析是生物化學教學過程中經常使用的方法,也是學生應當具備的學習能力[8]。如女性較為注意自己的形體,關注自己身體各部位的比例正常,有些女性刻意減少飲食量以保持身材苗條,有的女性由于過度減少進食量而出現低血糖的現象。教師授課時首先提出日常生活中可以見到的這個現象,引起學生的強烈好奇心,再分析糖代謝的內容,最后回到案例本身,使學生既學到了糖代謝的相關基礎知識,又能將這些知識運用到生活及臨床實踐中,為將來的臨床課程學習打下基礎[9]。在案例的選擇中我們特別注重案例與生化知識點的相關性及相互聯系。例如:我們選擇糖尿病的病例,講解了糖代謝中血糖的來源及去路,與學生一起分析糖尿病患者為什么會出現“三多一少”的癥狀,糖尿病患者為什么容易出現酮癥酸中毒?通過這個案例的學習,不僅講解了糖代謝,同時還與脂代謝途徑聯系在一起,有利于學生對生化各章節內容從縱向到橫向結合起來。在討論的過程中,請學生先分析,教師參與討論,及時引導,調動了學生的學習積極性、活躍課堂氣氛,是一種有效的、主動的學習方式。同時建立起案例討論成績評定方法以考核學生分析、解決問題的能力。即大班病例討論成績由病例討論課現場討論各班成績(70%)和個人成績(30%)組成。其中討論課現場討論成績由教師及學委組織的答辯委員會評出;而個人成績則根據每人準備工作多少、答辯參加狀況、任務完成情況等內容,由學委組織學生評分。案例式教學考核提高了學生的綜合能力和團隊精神[10]。
3采用論文綜述撰寫與答辯方法考核創新能力
1.1方法
參考組實習生在臨床教學中采用傳統的帶教模式,觀察組在麻醉臨床教學中采用循證醫學教育,具體如下:實習生在臨床麻醉中針對遇到的問題進行驗證,查尋證據,并分級對證據進行評價,篩選證據,最后充分的運用證據。教師在教學中指導學生針對循證醫學的不同環節,有計劃、有目的的進行系統的訓練。學生與教師共同診察患者,根據患者的體征、病史及實驗室檢查結果對需要解決問題進行問詢,并給出相應的診治意見,提出問題(針對治療及依據的合理性詢問學生)將具體資料庫的使用告知學生,引導其正確評價所查閱的文獻,指導學生將相關信息運用到臨床中去,學生通過查閱課本、相關文獻及咨詢教師等,對其相類似的診斷及治療方法進行詢問,觀察其可行性及可靠性。綜合分析提出問題的答案,并在以后的臨床實踐中遇到上述問題能夠準確的分析及運用。兩組實習生實習結束時,均接受麻醉相關專業理論及臨床實踐的考核,分別為100分,分數越高,效果越好。
1.2統計學分析
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理,計量資料采用均數加減標準差表示(x±s),計數資料采用t檢驗,計量資料采用X2檢驗,P<0.05為差異具有顯著性,具有統計學意義。
2結果
2.1觀察組患者理論評分
≥90分41例(82%),60-89分9例(18%),平均分為(96.32±3.01)分,參考組患者理論評分≥90分26例(52%),60-89分19例(38%),<60分5例(10%),平均分為(80.19±2.56)分,兩組比較有統計學意義(P<0.05)。
2.2觀察組患者實踐評分
≥90分38例(76%),60-89分11例(22%),<60分1例(2%),平均分為(92.88±5.19)分,參考組患者實踐分≥90分22例(44%),60-89分20例(40%),<60分8例(16%),平均分為(69.65±6.78)分,比較有統計學意義(P<0.05)。
3討論
師資是提高中高職教學質量的關鍵,是順利實現中高職銜接的根本保證。目前,國家提倡推進中高職一體化人才培養,提出“認真落實教育規劃綱要,以服務為宗旨、以就業為導向、以改革創新為動力,以系統培養人才觀念為先導,以學制和招生制度改革為基礎,以人才培養模式創新為核心,以課程銜接體系建設為重點,全面推進中等和高等職業教育人才培養相銜接,加快構建現代職業教育體系,適應國家轉變經濟發展方式和改善民生的迫切要求,按照技術技能人才成長規律,系統培養高素質技術技能人才。”由此可知,中高職一體化人才培養模式的基礎就是師資的銜接。因此,在分段培養中,師資銜接是很重要的。中高職醫學教育有其共同使命又各具特色,二者銜接必定要經歷磨合。中職教育和高職教育要實現分層次人才培養目標,就要求教師在專業水平和能力上有一個實質性提升,有較高師德水準和系統專業理論知識,具備豐富實踐經驗和熟練操作技能。但對中高職教師要求有差別。中職教師要落實技能型人才培養目標,其成長目標是“雙師”型教師,既能勝任理論教學,具有良好專業知識和教育技能,又能指導學生實訓,具備較強實踐操作能力和指導能力。這就是一體化教師,是集理論教學能力和實踐教學能力于一體,既能講授專業理論課,又能指導職業技能訓練的教師。一體化教師培養是推進中高職一體化人才培養的前提。而對高職教師來說,從高職教育可持續發展角度出發,要求教師能勝任理論教學,能指導學生實訓,還能參與企業相關研發工作。由“雙師”型教師轉向“三能”型教師,起到校企合作的橋梁作用。在醫學院校“3+2”分段培養中,我們看到中高職師資銜接的緊密型。中職如果不能輸送一體化人才,高職教育目標就很難實現。目前,醫學院校師資基本上是醫學專業畢業的研究生及個別從醫院臨床調入的醫護人員,雖然采用“教、學、做”一體化模式,但師資明顯不夠,教學水平參差不齊。護理專業學生培養一般采用一體化模式,但目前缺少一體化教學教室,學生上完理論課后再換地方進行操作訓練,而且班容量大,學生動手機會少,需要增加教師。而高職院校“三能”型教師也明顯不足,很難有高水平的科研開發成果。
2中高職醫學教育師資培養銜接方法
在繼續實施并完成“十二五”期間“職業院校教師素質提高計劃”基礎上,加強中高職教師培養體系建設,加大“雙師”型教師培養力度,采取切實有效措施,著力提升教師隊伍的整體素質和水平,為中高職教育協調發展提供強有力的人才支撐和智力保障。
2.1建立中高職醫學院校教師培養體系
目前,中高職醫學院校教師培養體系缺乏規劃性,覆蓋面小,文化課教師缺少培訓機會,專業課教師缺少實踐鍛煉。因此,要建立健全相關管理制度和政策機制,逐步形成培養與培訓并舉、理論進修與企業實踐并重的中高職教師培養體系。首先,實行中高職一體化教師培養。一體化教師培養是中高職教育銜接的關鍵,目前還沒有形成成熟的培養機制,要建立“定期研討、專項培訓、常態溝通”的培養機制。中高職醫學教育有著共同的使命,即為提升職業教育服務經濟社會發展能力和支撐國家產業競爭力能力,系統培養高素質勞動者和技能型醫學人才。因此,在專業建設、課程建設、實訓基地建設、科研和社會服務上需協調發展,共同提高,實現資源共享。制定有關制度,提高教師學歷層次,采取多種方式,如脫產培訓、下臨床、崗位培訓、跟班研討、老教師帶教等,促進年輕教師專業水平的提高。醫學院校要發揮自身優勢,通過校企合作,組織臨床和文化課教師下臨床鍛煉,了解臨床新技術、新管理理念,及時跟蹤學生實習情況,發現問題及時處理。其次,完善中高職教師培訓制度。比如建立5年一周期的教師輪訓制度,包括專業課和文化課教師,以保證所有教師均有機會,促進職業院校教師專業化發展;完善職業院校教師實踐制度,要求專業教師和實習指導教師每兩年到企業或生產服務一線實踐,時間累計不少于兩個月;探索新任教師到企業實踐半年(或以上)后上崗任教制度,為不耽誤正常教學工作,可以利用寒暑假集中到學校實習實訓基地(各合作醫院)訓練,解決覆蓋面小的問題;鼓勵職業院校教師加入醫學行業協會組織,了解醫學前沿信息,及時更新理念。
2.2推行職業院校教師素質提高計劃
“職業院校教師素質提高計劃”是“十二五”以來推行的師資培養計劃,以建設高素質專業化“雙師”型教師隊伍為目標,以提升教師專業素質、優化教師隊伍結構、完善教師培養培訓體系為主要內容,以深化校企合作、提高培訓質量為著力點,大幅度提高職業院校教師隊伍建設水平,為職業教育科學發展提供強有力的人才保障。中高職醫學院校要積極推行“職業院校教師素質提高計劃”,并將其列入年度工作計劃中,有秩序地安排教師參加各類省級、國家級和跨國培訓,提高教師專業素質。
2.3實現“雙師”到“三能”高層次人才轉變
“三能”型教師是高職稱、高學歷、高技能人才。各中高職醫學院校這方面師資數量都不足,教師隊伍結構亟待調整。要采取靈活方式,加大兼職教師引進力度。首先,支持中高職院校設立一批兼職教師崗位,建立科學合理的工作量考評和薪酬補助機制,逐步優化教師隊伍結構,提高教育教學水平。其次,制定兼職教師相關政策和管理辦法,完善兼職教師聘用程序、聘用合同、登記注冊、使用考核等管理環節,加強兼職教師聘用工作指導與檢查,建立兼職教師資助項目公示制度。再次,加強師資培訓條件和內涵建設,牽頭組織職業院校、醫院等方面的研究力量,共同開發職業院校師資培養標準、培養方案、核心課程和特色教材,加強職業教育師資培養體系內涵建設。最后,除了培養現有的“雙師”教師、中青年骨干教師和專業帶頭人外,要吸納一批優秀碩士生和有臨床實踐經驗的校外專家、學者、專業技術人員來校任教,提升教師隊伍整體水平。
2.4加強校長隊伍建設
首先,國家有嚴格的校長培訓機制,是以國家和省級示范中高職院校校長、教學副校長為重點培訓對象,舉辦中高職院校校長共同參加的專題研究班,促進中高等職業學校管理者之間辦學經驗和發展思路的交流。采取國內培訓與海外考察相結合方式舉辦中高職院校骨干校長高級研修班,各醫學院校校長交流討論當前管理存在的問題。其次,作為校長,要與時俱進,積極學習、運用現代教育管理方法,多與兄弟院校交流,吸取成功經驗,積極牽頭,推進中高職院校師資培養的有效銜接。
3結語
1.1感染性疾病的存在和疾病譜的改變
從20世紀初,英國的細菌學家弗萊明發明了青霉素,并通過臨床實驗證明它是有效的殺死和抑制炭疽桿菌、白喉桿菌、葡萄桿菌等革蘭氏陽性細菌的廣譜抗生藥物。隨著醫學醫藥科學的發展,各種抗生素被廣泛地應用于臨床治療感染病。一直到上世紀六、七十年代各種抗生素在對革蘭式陽性病菌治療的臨床應用取得了重要的主體作用。而到了八、九十年代初以革蘭氏陰性病菌感染為主,感染病發生了重大的變化,伴之而來的是真菌、厭氧菌感染率的上升。近幾年來,新生的病菌和病毒又急速襲來,如SARS、禽流感、埃博拉、登革熱等,更需要我們的醫務人員以新的思維、新的理念、新的技術、新的藥物及疫苗迅速的根除它。
1.2感染病藥物的合理使用和對新藥臨床應用方面的學習、應用
隨著現代醫藥科學的發展,各種新型和升級換代的抗生素飛速上市。當然這對于感染科醫生和患者應該是一件好的事情,但一些臨近學科的患者,(比如感冒、呼吸科疾病等)為了實現自身疾病的快速好轉,也在不同程度上使用抗生素甚至過量使用,從而造成了極為不良的后果,引起了國家醫務管理部門的高度重視,多次下發文件規范抗生素的使用。當然治療的過程就是初步診斷、檢驗、用藥、觀察、進一步實施有效的治療直至病愈。而對新型藥品的使用更是要通過大量的臨床使用,觀察其治療效果與有關該藥在使用過程中所產生的副作用與不良反應,從而使醫務人員在使用藥物上更加合理。尤其是對抗生素的使用,而這類藥物的使用集中在感染科醫生上。所以正確使用新型抗生素及同類藥物是感染科醫生要學習和領悟的重點。只有通過自身醫療水平的提高才能教育好新參加醫療工作的醫務人員,并擴展到整個社會。這在當前也是備受社會和國家醫療管理部門關注的重要問題。因此新的課題又擺在我們的面前,同時也說明了作為感染科醫生接受教育和再教育的必要性。更重要的是感染科醫生在新的知識理念指導下,對新接觸受外來感染患者確診和治療方案的實施,對被感染者病理認知和對感染源的認定。比如此次對肆虐非洲大陸的埃博拉疫情的治療和控制,我國毅然決然地派出了醫療隊并取得了相當的成績和寶貴經驗。從感染學上講,這次醫療救援行動是使我國醫護工作者對埃博拉這種新的病毒有了全面的了解,在治療以及發病原因有了深刻的認識,對感染學上的研究以及藥物的使用也取得了長足的進步。對于這些來之不易的知識也成為對感染科醫生在臨床理論研究上進行再學習和再教育的重要資料,也說明了從實踐中學習在實踐中接受再教育并在實踐中反復應用這種理論的重要性。作為這方面的管理人員更有義務在組織專業人員業務交流會上、學習資料的準備和充實等工作上把工作做細做好。
1.3多學科交叉
感染性疾病不是以單一的形式出現,它會呈現與多種疾病的交叉感染的綜合性疾病。這為治療的初期診斷帶來了困難,所以感染學不能是單一面對和解決患者病痛的學科。感染科醫生必須對大內科和其他內科疾病有一定的了解。在一定的情況下會同其他病科的醫生共同解決患者的病痛。醫療知識的廣泛性和全面性對感染科醫生提出了更高的要求。繼續學習與感染科相關的綜合性醫療知識是非常必要的。20世紀90年代通過各方面科技人員的努力終于成功研究破解了基因-這個支持生命的基本構造和性能的新學科,并將這一科研成果引入診斷技術,為最終確定病原微生物做了方法上的補充。這一技術上的研究成功使人類在生理學、病理學、遺傳學等領域里邁出了一大步,其實用價值涉及眾多領域。好多以前解決不了的問題現在迎刃而解,好多以前似是而非的問題得到了確定的答案。這說明深入研究的理論的存在意義。作為感染病的醫護人員應及時的學會和應用這一成果來探索微生物感染更深層的意義,找出救治感染病更新更快捷的方法。所以更好地利用外來的科研成果為己所用,這種轉換更需要刻苦學習和實踐。然而隨著人類經濟的發展,人員和物資的大量流動,自然和生態的負性改變,戰爭與自然災害對人類生存環境危害的存在。還有極大一部分地區的人對環境衛生和傳染病存在有著極大的認識誤差。抗生素被廣泛應用與污染致使耐藥菌株的出現,為可能新的傳染病暴發和快速傳播提供了客觀條件。
2加強感染科醫生的繼續教育
2.1繼續醫學教育內容必須緊跟時代步伐
近幾十年來世界在醫學基礎理論和臨床治療上都取得了飛躍的發展。廣大醫務人員深感自己原有的知識已跟不上新形勢的發展,非常有必要接受新的理念與臨床技術。因歐洲黑死病的肆虐,使人類明白了傳染病的嚴重性。隨著顯微鏡的發明,人類清楚地看見并認識到了細菌———這個單細胞微小動物的存在,細菌為了自身的生存而產生的生存液體,這是直接導致人類生病或死亡的致命因素。而在客觀條件充分允許的條件下它可以通過各種渠道(包括它的載體動物和植物、空氣、患病者的唾液)進行直接或間接的傳播。在人類消滅了眾多傳染病菌(如鼠疫、傷寒、天花)以后,隨著時間的推移和客觀條件的改變,新的傳染病菌又先后出現在世界的各個地方。比如2003年的SARS、現在依然流行的禽流感、登革熱以及新發現的埃博拉疫情。人類在承認客觀事物是在不斷地發展事實的面前,就必須以全新的理念去應對這一事實的出現,并從主觀上去研究控制它。對傳染科醫生要廣泛開展學習班,病理、臨床研討班更新他們的知識領域,提高他們對新知識理念的掌握和運用,使他們在臨床實踐中得到提高。
2.2重視學科交叉
現代科學不斷地向高度細化、專業化發展,同時在某些領域又進行統一化和綜合化發展使之系統化。醫學界為了臨床應用的需要首先細化了它的學科,即原來簡單的內科細化成胸內、腎內、呼吸、腸道、消化等不同的專業科室,這只是讓醫務人員在某一領域的知識更加精細化、專一化,這是從縱向看。那么從橫向來看其中各科更有著緊密的聯系。這樣的縱橫聯系就表明了從事醫療工作人員的知識既要有它的專一性,同時還要有綜合掌握相關知識的能力。具體講作為一個醫務工作者在掌握了一項專長以外,在其他相關領域里盡可能地造就自己。只有這樣才能使自己盡快成長、提高,盡快的適應客觀事物的發展規律。具體一點即感染科醫生要經常和大內科醫生進行臨床和基礎理論的交流,掌握臨床病原微生物知識,用以提高自己對感染病患者醫療水平的實力,從綜合病情來處理患者病情。用藥要根據患者的病情發展選擇合適的用藥途徑、合理的劑量及給藥間隔療程,這樣才能提高對危重患者的救治能力和重癥感染的綜合診治能力。
2.3加強醫院感染隊伍建設
將醫院感染科納入專業教育體系,加強專業人員的業務培訓,學習內容除醫院感染學、醫院感染管理規范、消毒隔離與防護等基礎知識外,還應加強對傳染病防治法、應急條例、傳染病學、災害醫學等知識的學習。加強對感染性專科疾病的重視,增加感染性疾病專科醫務人員學習、進修和交流的機會,可以使科室學術團隊的科研意識、創新意識、臨床能力等諸方面均得到不斷提高和加強,學術隊伍建設進入可持續發展的軌道。
2.4開展多種形式的繼續醫學教育
為推廣本學科的新知識、新理論、新技術,積極申辦各級各類繼續醫學教育項目,通過各級繼教項目的舉辦,全面調動了感染科醫生參加繼續醫學教育的積極性,增強了大家自覺參加繼續醫學教育的意識,提高了他們的業務水平和綜合素質,促進教學水平、醫療水平和管理水平全面發展。廣泛宣傳感染病和醫院感染預防知識,教育全體人員重視醫療活動中的隔離原則和無菌觀念,了解各種傳染病和感染致病菌的傳播途徑,做好針對性隔離措施。
2.5加強與國際間的交流合作
及時掌握全球傳染病流行趨勢,保持與WHO等國際組織的聯系、交流和合作,建立全球性信息合作關系非常重要[2]。
3討論
我國在全科醫師的培養方面與歐美等發達國家相比還存在著很大的滯后性,其中表現比較突出的是培養人數的嚴重不足。根據國際醫學研究統計,在目前高達6億的城鎮人口中,全科醫師的數量應該不低于18萬。但是,目前我國的注冊全科醫師的數量還差很遠。在整個醫師的比例中,還不到10%。這一點與美國的40%,德國的50%相比差距是非常懸殊的。除了在全科醫師培養數量方面的嚴重不足之外,我們在醫師的培養規格方面還存在著很大的提升空間。當前,我國的醫師培養大多通過各類醫療機構和醫學專科學校,由于在培養的師資等方面存在著水平的差異,因此,醫師的培養規格和標準也就存在著一定的差距。一個非常典型的案例就是沿海地區的醫師從業技能與內地及西部欠發達地區的醫師在職業技能發展方面存在著很大的發展差距。這種反映在培養規格方面的層次不齊,在很大程度上制約了我國全科醫師的整體發展水平低的提升。因此,如何從現有的醫學人才的培養模式出發,探究一條符合我國醫學發展特色的培養之路,已經成為當前要迫切解決的主要問題之一。關于全科醫學人才的培養模式的探究,歐美等發達國家已經做了很大的嘗試和突破,有很大值得我們借鑒和學習的地方。
二、國外全科醫學培養模式的特點
在歐美國家,全科醫學培養模式的改革發源于上個世紀的60年代,在通過數十年的發展后,目前歐美國家的全科醫學培養模式已經呈現出了很好的發展前景。其主要特點是重視全科醫師的臨床技能的考核,在接受的系統的醫學專業的教育之后,全科醫學生可以進行申請。再獲得專業審核部門的批準之后,全科醫學生要參加家庭醫師的資格考試,經過考核通過后,獲得相應的證書。在這個過程當中,全科醫學生還要進行各種學分的認證,再修滿了150學分之后才可以進行上崗臨床操作。這一制度,目前在德國、英國、法國、新西蘭等地都進行了很好的實施。從整體上來看,這一制度,在全科醫師的理論和實踐等方面都進行了突出和強調。其中,特別需要指出的是,在其培養模式中將學校教育和醫療機構進行了很好的對接。這一對接將全科醫師的職業性和實踐能力放到了一個比較突出的地位。因此,在具體的實踐中取得了很好的效果。同時,由于采取了相對比較嚴密的醫師培養標準和定期審核制度,這就從源頭上為醫師資質的認定提供了一個較好的外在保障機制。從這一培養模式實施以來,歐美等西方國家無論是從全科醫師的培養數量上,還是從培養的質量和標準方面都取得了很好的發展效果。這一模式為醫學教育培養范式的研究奠定了良好的發展基礎,同時也為世界上其它國家全科醫師俄培養開辟的新的培養思路。
三、國外全科醫學教育模式對我國的啟示
20世紀90年代就有學者提出轉化研究的概念,指出基礎科研成果應及時轉化到臨床應用中去。在此背景下,轉化醫學的科研模式———BtoB模式應運而生,即從實驗室到臨床,再從臨床發現的新問題回到實驗室實現實驗室研究與臨床應用的雙向轉化。其實質是在基礎研究與臨床實踐之間建立更直接的聯系,解決基礎研究與臨床應用脫節問題。轉化醫學強調針對解決臨床實際問題進行基礎研究,其中心思想是將臨床問題與基礎科學研究有機結合起來。要加快轉化醫學的發展,首先就要培養具有創新思維能力、跨學科研究能力的復合型人才。而我國現行醫學教育體系存在理論教學與臨床實踐嚴重脫節的缺陷,醫學生進入臨床工作時,往往需要重新培養實踐能力,而臨床醫生又缺乏將臨床實踐中遇到的問題通過科學研究來解決的能力。這種理論教學與臨床實踐相互脫離的醫學教育,難以適應當前醫學的發展。因此,將轉化醫學理念引入醫學教育具有十分重要的意義。
2以轉化醫學理念引導醫學教學改革
當今高等醫學教育的目標是培養基礎扎實、能力強、素質高、有創新意識的醫學人才。為此,醫學教育工作者應以轉化醫學理念指導醫學教學改革。首先,調整教學內容。醫學教學要與時俱進,在確立以基本理論、技能為重點的教學內容的同時,及時將各專業最新研究成果、技術應用貫穿到教學中,使醫學生認識到科學研究對攻克疾病的重要性。在講授具體知識點時,不僅要講清基本原理,更要說明該知識在臨床上的應用,這樣有利于激發學生學習興趣,培養學生綜合素質。同時,開展與理論教學相適應的實踐教學,減少演示性實驗,增加探索性實驗。其次,改革教學模式。目前,醫學院校采取的教學模式有基于講座的學習方法、基于個案的學習方法和基于問題的學習方法。LBL是最常用的教學模式,以教師對知識的系統講授為特點,學生處于被動接受地位;CBL是以典型案例分析引導學生討論的教學模式。這兩種教學模式不能充分調動學生學習積極性。PBL是以問題為基礎、學生為中心、教師為引導的小組討論式及自學式教學模式,在塑造學生學習自主性、培養學生創新能力和有效運用理論知識解決問題能力方面,比LBL和CBL教學模式更有優勢,契合轉化醫學理念,但也存在缺陷,如教學缺乏系統性和全面性。為克服這些教學模式的缺陷,美國Oklahoma大學的LarryMichaelsen提出了基于團隊的教學模式,它結合了LBL和PBL教學模式的優點,注重大班教學的系統性和小組學習的高效性,以課前設計好的問題為引導,避免了PBL教學中學生學習目標不明確現象的發生。這一教學模式作為新興的醫學教學模式,已在歐美多所醫學院校使用,取得較好效果。最后,還應重視開展醫學實踐活動,注重學生理論與實踐相結合能力的培養。多開展臨床見習、病例討論、社區見習等活動,引導學生從實踐中提出問題,以解決提出的問題為目標進行科學研究,實現從臨床問題到實驗室研究的轉化。
3以轉化醫學理念培養師資隊伍
1.1新型醫學模式構建的需要醫學是一個以人為研究對象的人文學科與自然學科相互滲透的綜合性學科,而人是有情感活動、心理需求的復雜個體。隨著社會的發展以及疾病譜的改變,傳統的生物醫學模式(biomedicalmodel)的弊端凸顯,從單一的生物學角度去理解健康和疾病的理念已經不再適用于現代社會和人群,新的生物-心理-社會醫學模式(biopsychosocialmodel)強調將人作為一個整體進行全面的評估和考量。醫學人文精神主要體現在對患者的價值,即生命和健康、權利和需求、人格和尊嚴的關懷與關注[1]。新的醫學模式要求醫務工作者在醫療實踐活動中必須把人的生命置于首位,敬畏生命、尊重患者的權利、需求、尊嚴,不僅僅是關注患者的疾病,而且要將患者作為一個社會人從心理、社會等方面進行全面的了解和考慮。一個好醫生必須從患者的角度出發,既關心愛護患者的軀體,也要關注患者的主觀意識、性格特征、心理狀態、生活方式、以及疾病對其及其家庭、工作的影響等。
1.2醫院文化品牌建設的需要醫學是在一定的文化背景下產生和發展的,不同的醫院有各自的文化特征、經營理念、發展愿景等。醫院文化是社會文化與醫療活動相結合的產物,其終極目標是為患者提供人道主義人文關懷的醫療環境。員工是醫院文化建設之本,醫務人員人文素養的提高對醫院文化品牌的建立起到舉足輕重的作用。醫務工作者在思想上、情感上、行動上處處樹立生命至上的原則;醫院的管理者在規章制度和服務流程的制定以及環境設計方面營造濃郁的人文精神,努力為患者提供優質、高效、溫馨、無縫隙的服務,將有利于醫院核心價值觀的形成,促進醫院的文化建設。
1.3建立和諧醫患關系的需要患者一旦在醫院掛號或入住病房后,即與醫院形成了一種信托關系,醫院方有責任和義務為患者提供優質的醫療服務以維護患者的健康、促進患者的康復。在現今市場經濟條件下,一部分醫務人員受利益的驅使,醫德素養有所下降,逐漸背離了“醫者仁心”的初衷;加之先進的電子化的醫療設備和系統的使用也在一定程度上使得醫患交流變得程式化、簡單化。醫學倫理專家寧麗紅等[2]認為以上因素容易導致醫務人員人文精神缺失,從而影響良好醫患關系的建立。醫療活動中對患者實施有效的溝通、給予患者必要的情感支持和人文關愛是保證醫療質量的基礎,對建立和諧的醫患關系起著舉足輕重的作用。
2醫學教育中加強醫學人文精神教育的對策
2.1重視中國傳統文化中的人文精髓在醫學教育中的繼承和發展中國傳統文化中,無論是道家、儒家、佛家、墨家思想中都有許多關于慈愛護生、天人相應的思想,“觀乎人文,以化成天下”、“人與天地相參,與日月相應”這些樸素的思想都蘊含著豐富的人文哲理;我國傳統醫學中“醫乃仁術”、“醫者,意也;善于用意,即為良醫”、“仁愛救人”、“濟世活人”的思想處處閃現著充分尊重人是完整的、身心統一的個體等人文精神的光輝。醫學活動與人的生命、健康以及家庭的和睦、甚至社會的安定息息相關,醫學生應對生命充滿敬畏,在踏入醫學院校大門的那一刻,就應該牢固樹立“生命至上”的理念。醫學院校要與時俱進,尋求中國傳統文化中的人文精神與醫學教育的契合點,并對中國傳統文化中的人文精神進行創新性的發展、利用和升華,鼓勵醫學院校學生閱讀中國的傳統文化書籍,學習我國歷代優秀醫者大愛為懷的品德,在社會主義核心價值體系的指導下,逐步樹立醫學生仁愛的思想,促進醫學生良好人文素養的建立和提升。
2.2樹立科學精神與人文精神并肩發展的現代醫學教育觀醫學科學專業知識和社會倫理人文知識是醫學教育體系兩大重要組成部分,醫學專業知識旨在探索預防和治療疾病技能的規律;人文知識專注于滿足個體尊嚴、價值、發展、完善。醫務工作者面對的服務對象是具有生物學特征和社會學特征的人,醫學教育需要培養出能服務于人、解除人類病痛、具有高度的職業道德素養和人文關懷能力的醫療專業工作者,基于此,醫學教育較之于其他高等教育應更注重職業道德和人文精神的培養。醫學人文精神的培養是醫學教育不可或缺的一部分。醫學教育需要樹立科學精神和人文精神并重的教育理念,杜絕醫學教育的功利化和醫學人文教育被忽視、削弱的傾向,使醫學生不僅具有學習醫學專業知識的能力,更具有體驗、領悟和實踐醫學人文精神的能力,促進積極向上的、以患者為中心的醫學生價值體系的建立和鞏固。
2.3對醫學課程的設置和講授方法、考核體系進行改革目前高等醫學教育強調實用性,在課程設置上對醫學科學專業知識較為偏重,而對與醫學學科相交叉的倫理學、法學、哲學、社會學等人文學科設置較為薄弱,或設置時未能注重理論與實踐的結合以及課程的系統化等。為保障人文科學在醫學教育中的規范和正向引導作用,建議在醫學教育中增加人文課程的數量和授課時間,并設立一部分人文科學學科作為必修課。在講授醫學人文知識的過程中,避免簡單的說教式授課或單純灌輸式醫德規范等,醫學院校老師要突出醫學生在學習過程中的主導地位,老師了解學生的學習需要,關注學生的內心世界,鼓勵學生表達對生命的感悟和理解,對學生進行精心引導,讓醫學生認識到每個生命都是有價值的、獨特的,都應該受到尊重和善待。同時,醫學院校老師要促進學生對醫學及其相關學科的自主學習,可通過案例分析、情景體驗等教學的體驗和理解,幫助醫學生了解醫學的社會內涵、關注受疾病困擾的個體,夯實“敬畏生命”的仁愛之心、樹立“以患者為中心”的服務理念、正確認識、主動協調并建立和諧的醫患關系,維護患者的合法權益。同時,有學者建議在對醫學生的考核中,不能將對醫學專科知識的書面考核作為唯一的考核內容,必須建立科學知識與人文知識并重、理論考核與實踐考核兼顧的綜合考核體系[3]。
1.1調查對象
為全面、科學地了解武陵山片區衛生人才資源和醫學教育狀況,采用分層隨機抽樣的方法,于2011年1月至10月對武陵山片區所轄的湖北、湖南、重慶、貴州四省市武陵山片區71個縣(市、區)中的27個縣(市、區)進行了衛生人力資源。同時調查該片區醫學教育院校現況。調查對象包括11個地(市、州)的衛生局,27個縣(市、區)的衛生局,以及41所縣級醫院,394所鄉鎮衛生院,2所本科院校,2所職業技術學院,1所醫學專科學校。
1.2調查內容與方法
用自行設計的《武陵山片區醫衛人力資源現狀調查表》、《武陵山片區醫衛人力資源現況和對高級衛生人才的培養需求調查問卷(醫療機構)》、《武陵山片區基層醫衛人力資源現狀和對高級衛生人才的培養需求調查訪談記錄表》和《武陵山片區醫學教育情況調查表》實施調查。通過召開座談會、聽取匯報、查閱檔案、現場問卷調查和實地查看等方式,對武陵山片區的衛生人力資源和醫學教育現狀進行數據采集。
1.3分析方法
運用比較分析法、歸納分析法和個案分析法,將所采集資料錄入Excel,對武陵山片區醫技人員數量、醫護人員執業情況、醫護人員職稱學歷、高等院校醫學專業設置、醫學招生規模等項目進行分析。
2調查結果
2.1武陵山片區衛生人力資源現況
武陵山片區共有衛生技術人員85081人,每千人口衛技人員數2.77人,僅為全國平均值4.36人的63.5%;每千人口執業(助理)醫師數0.94人,僅為全國平均值1.79人的52.7%;每千人口注冊護士數0.86人,僅為全國平均值1.52人的56.8%。懷化市311個鄉鎮醫院中,執業或助理執業醫師少于2人(含2人)的醫院有62家,沒有一個執業或助理執業醫師的醫院仍有5家。
2.2衛生人力資源職稱與學歷結構
武陵山片區衛生技術人員中高級職稱3114人,僅占衛生技術人員總數的3.66%;中級職稱23185人,占27.25%;初級職稱36768人,占43.22%。該區域衛生技術人員學歷普遍偏低,本科以上(含本科)學歷12724人,僅占衛生技術人員總數的14.96%;大中專及以下學歷占主體,其中大專學歷33549人,占39.43%;中專及以下學歷38808人,占45.61%。
2.3武陵山片區醫學教育現況
武陵山片區無獨立設置的醫學本科院校,目前開辦醫學類專業的高等院校僅5所,包括2所本科院校(吉首大學、湖北民族學院)、1所專科學校(懷化醫學高等專科學校)和2所高職院校(黔東南民族職業技術學院、銅仁職業技術學院)。另外有開辦醫學類專業的中專學校2所(咸豐中等職業技術學校、恩施州衛生學校)。武陵山片區內的2所綜合大學(吉首大學、湖北民族學院)設有醫學院,但醫學本科生的年招生規模僅600人,涉及臨床醫學、護理、針灸推拿、中醫學、醫學影像學、中藥學等6個專業,其中臨床醫學專業年招生數不足300人,且無預防醫學、口腔醫學本科專業。
2.4武陵山片區對高級醫衛人才的需求
435所醫院中的385所醫院對臨床醫學、預防醫學和全科醫學專業以本科及以上學歷需求為主,市級以上醫院對碩士研究生需求尤其強烈;326所醫院對醫技和護理人員以專科及以上學歷為主,縣級以上醫院對本科生有較大需求。被調查的435所醫院中有405所醫院要求從醫人員具備扎實的醫學理論功底,過硬的實踐動手能力以及較強的應急處理能力;426所醫院要求醫務人員具備良好的職業道德與人際溝通能力,要愛崗敬業、樂于奉獻,要服從安排、安心扎根基層醫療工作。
3討論
武陵山片區是集革命老區、民族地區、邊遠地區于一體的貧困片區,由于地處偏遠,基礎設施和社會事業發展嚴重滯后。此次調查發現,該區域城市化率低,醫院環境、設施、生活條件等較差,醫務人員待遇較低,醫生晉升職稱阻力較大,導致外地區高職稱、高學歷醫務人員不愿進入該區域從事醫療工作;同時該區域醫學高等教育層次偏低、規模偏小,本區域培養的醫學生遠不能滿足老百姓的醫療需求,且大部分醫學畢業生不安心在貧困區的基層醫療機構長期服務,導致武陵山片區基層醫衛人力資源嚴重不足,尤其鄉鎮醫院醫務人員嚴重缺乏,有執業資格的醫護人員更是稀少。根據國務院扶貧辦,國家發改委《武陵山片區區域發展和扶貧攻堅規劃(2011-2020年)》要求,要促進武陵山片區區域經濟協調發展,必須把保障和改善民生作為發展的出發點和落腳點。提示:要改善民生,保障武陵山片區老百姓的就醫質量,必須大力改善該區域衛生人力資源現狀。提高武陵山片區衛生人力資源的建議:
3.1加強武陵山片區醫療基礎設施建設
武陵山片區政府可依靠國家扶貧攻堅規劃,積極爭取中央財政對貧困片區醫療衛生事業的專項支持。地方醫療衛生機構可以項目建設為“良劑”,積極籌措資金,引進必要的醫療設備,加強縣級醫院基礎設施建設和鄉鎮衛生院標準化建設,擴大縣、鄉醫院門診科室、檢查項目和住院病床,同時規范村衛生所的標準化建設,全面優化縣、鄉、村診療環境,形成以縣級醫院為中心,鄉級醫院為樞紐,村級衛生所為基礎的三級醫療衛生全覆蓋的網絡和功能相對完備,設施相對齊全的縣、鄉、村三級公共衛生服務體系,使武陵山片區衛生服務能力提高到一個新的水平,為老百姓提供更加高效、便捷、經濟的醫療衛生服務,也為基層醫療機構從業人員提供更加齊備、先進的醫療服務平臺。
3.2提高武陵山片區醫務人員工作待遇
要留住人才,必須提高醫務人員工作待遇,尤其要改善基層鄉鎮衛生醫院的醫務人員待遇,加強他們的業務培訓,給他們相應配套的政策扶持。在工資收入方面,基層醫療衛生機構醫務人員的工資水平,要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接,對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務,政府要給予合理補助。在培訓晉升方面,政府要制定一些有針對性的優惠政策,重點加強基層衛生專業技術人員和護理人員的培養培訓;對長期在城鄉基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜。在對基層醫療機構核編、定編的基礎上,允許基層醫療機構直接進院校定向招聘,并給予一定的進編自。在執業環境方面,要提高醫務人員的社會地位,為醫務人員創造良好的工作環境:一方面促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫師多點執業;另一方面完善醫療執業保險和醫療糾紛處理機制,保護醫務人員的合法權益。
3.3構建適應貧困地區衛生人力開發的醫學教育體系
隨著高校教學改革的不斷嘗試和推進,很多學校和教師在課堂上逐漸采用了如提問式、小組討論式、情景模擬式、角色互換式等教學方法,也在逐漸融入PBL教學方法。醫學院校的教學對這一方式采用的更為廣泛,作為專科醫學教育和本科甚至更高級別的教育有不同,本著“理論適度、實踐技能加強的原則”,更強調培養學生的實踐能力,解決具體問題的能力,而PBL教學法是否在這一層次的教育中更突出其實際意義呢,很多高職高專醫學教育進行了探討。
1.1材料和方法
利用檢索工具檢索中國知識基礎設施工程(CNKI)中國期刊數據庫,以“PBL”“高職高專”“專科醫學教育”等為主題詞,檢索相關文獻并全文下載。分析PBL在高職高專醫學教育中的應用學科、效果評價方式、研究時間等內容。納入文獻45篇,統計文獻發表時間。文獻呈逐年增長的趨勢,顯示PBL教學模式應用于高職高專醫學教育的研究主要以近10年為主,PBL教學在高職高專中的應用和實踐在,專科醫學教育中應用PBL教學實踐的學科類別分布不均衡,主要以基礎醫學居多,臨床學科和中醫藥學科相關研究報道較少,因此應加強高職高專醫學PBL教學的研究和實踐。
1.2相關文獻綜述
(1)在基礎醫學教育中的應用。魏國會應用PBL和CBS相結合的教學方法與傳統教學方法對高職高專臨床醫學專業藥理學的教學進行對比研究,并對教改班和對照班學生采取閉卷考試,考試成績表明,教改班所用教學方法可顯著提高學生考試總成績和分析思考題成績,與對照班學生相比,差異顯著(P<0.001)。武海燕等將解剖學教學班分為PBL班和傳統教學班進行教學對照研究,教學結束后統一命題、考試、閱卷,最后對2組成績進行統計、比較,并對實驗組學生進行問卷調查以評價學生對該種教學法的反映。結果顯示實驗組學生分析問題、理解問題的能力以及期末考試成績明顯高于對照組。黃瓊在專科護理病理生理學實驗教學中,將2個教學班分為PBL教學班和傳統模式教學班進行研究,采用實驗報告等級評價和章節測試以及實驗班問卷2種形式對教學效果進行評價,對學生學習積極性、自學能力的提高等方面進行調查。結果,無論是客觀的指標還是主觀的指標,均顯示PBL組的教學效果明顯優于LBL組,PBL組學生普遍反應教學效果較好,能明顯激發學生的學習興趣和提高學生分析問題、解決問題和獨立思考的能力。季華等采用PBL教學方式對人體形態學的教學進行了實踐,通過和對照班級比較,在理論筆試和實物標本考試成績方面,實驗班級和對照班經t檢驗,實驗班級成績明顯優于對照班,同時座談和問卷調查,85%以上的學生認為PBL教學方式突出了專業培養目標,滿足了護理專業臨床課程與護理臨床實踐的需求。王劍等應用PBL教學模式應用在生物與寄生蟲學教學實踐中,其效果評價考試主要包括3個方面:書面報告(30%)、課堂討論(20%)、期末考試成績(50%),認為這種考試模式更注重學生主動學習能力的考核,既有利于培養學生自主學習、有效運用知識分析解決問題的能力,隨堂消化、吸收所學知識,減輕期末筆試考試前復習的壓力,又可以更客觀地評價學生的綜合能力與水平。朱一亮等在專科臨床專業人體機能學課程教學過程中,應用PBL教學模式,采用問卷形式分單元、分項目、分指標對效果進行了評價和分析。
(2)在臨床醫學教育中的應用。邱立等在護理大專生的內科護理學、外科護理學中嘗試實施PBL教學。采用問卷調查法評價結果,結果顯示通過PBL課程的學習,學生獲得新知識的能力、拓展知識面的能力、合作能力、分析問題能力、自學能力、總結歸納能力、搜尋資料的能力等都有了不同程度的提升。孫素紅等在臨床專業內科學臨床見習教學中,將“學生標準化病人”(SSP),即模擬病人,采用PBL教學模式,對實驗組和對照組進行統一考核,實踐考核采用助理執業醫師考試中病史采集和病例分析題型和統一標準評分,實踐考核成績P<0.01(差異有顯著性意義),理論考核成績P<0.05(差異有意義),這表明采用PBL教學模式結合SSP優于傳統的臨床見習。韋成全在高職高專臨床醫學專業“預防醫學”課程教學中對非經典PBL教學法進行了嘗試,并對其教學效果進行了分析,采用問卷調查方法,間接評價教學效果,并與前期PBL教學法研究結果比較,效果差異不大,表明非經典PBL教學法優于傳統教學法。萬曉燕等對高職高專護理專業急救護理學課程進行了教學改革,教學實驗組采用任務驅動、PBL教學模式,對照組采用理論講授加單項技能訓練的傳統教學模式進行,兩組均用同一試卷進行理論考試,結果實驗組理論成績和操作成績顯著高于對照組(均P<0.01),急救護理課程教學改革提高了急救護理教學質量。羅桂華把情景式PBL教學法運用到高職高專護理專業婦產科護理課程教學中,并采用問卷調查形式和期末考試成績對其教學效果進行評價,結果顯示,實驗組成績優于對照組,尤其在拓展知識部分以及病例分析方面明顯優于對照組。王曉玲在三年制口腔醫學專業口腔內科學課程教學中實施了PBL教學法,評價結果顯示,實施PBL教學模式有利于培養學生綜合思維能力、自學能力;提升了學生的全面素質和探索精神,證明了其在培養應用型、技能型人才方面更為有效和成功。
(3)在中醫藥學教育中的應用。三年制的高職高專中醫教育時間緊、任務重,王璟等在進行中醫診斷學教學過程中,引入PBL模式在心與小腸病的辨證教學中,不但使學生準確掌握了心與小腸病辨證的證候表現、辨證要點、鑒別要點,而且促進了學生對以前所學的中醫基礎理論和四診原理有了更深刻的理解,培養了學生的創新思維,變消極被動學習為積極主動探索學習。李勇華等對高職高專中醫內科學PBL教學法進行了探討,打破傳統的期末考試決定制,把考核和評價的重點放在學生平時學習的過程中來:學生出勤率占10%,學生參與討論的情況占20%,預設的問題及答案質量占20%,一次中醫內科學方藥知識競賽占l0%,期末臨床考核占10%,期末理論考試占30%,這樣的方式更能體現素質教育的特點。王改敏在高職高專中醫婦科教學,應用基于博客的PBL教學模式,把病案、問題在教學博客上,給學生充足的時間,在互聯網上或圖書館查閱資料,學習探討要解答的問題,再組織和引導課堂討論,認為基于博客的PBL教學模式在教學中的應用可以給教學帶來便利,提高中醫婦科教學水平。段安等將PBL教學法應用于高職高專中醫外科學教學中,采用匿名問卷調查方式進行綜合能力和觀念的評價,結果表明:PBL教學法在培養學生自主學習及解決問題等能力中有較多優勢,并認為該法優于傳統課堂教學法,有助于提高學習興趣,以及自主學習及解決問題能力,有助于提高語言表達能力和人際交往能力,有利于提高團隊合作精神。張全剛將PBL教學模式應用在生藥學教學過程中,課程考核方式除了采用傳統的紙質試卷考試之外,納入了實驗成績、課堂討論發言的成績,三者綜合成績作為該門課最后成績。其中,特別注重以小組為單位的討論課成績以及實驗課成績。學生反映,這樣的考試更靈活,更能反映出學生的水平,鍛煉學生的能力。
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