疑難病例護(hù)理精選(九篇)

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第1篇：疑難病例護(hù)理范文

近幾年來(lái)，艾滋病疫情在全球不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其傳播速度逐年遞增，艾滋病孕婦又是艾滋病人群中一個(gè)特殊的群體，艾滋病有三種傳播途徑：①經(jīng)性傳播。②經(jīng)血液傳播。③母嬰傳播。艾滋病母嬰傳播主要發(fā)生在孕期（艾滋病病毒經(jīng)胎盤感染胎兒）、產(chǎn)時(shí)（胎兒通過(guò)母親產(chǎn)道時(shí)感染）、產(chǎn)后（艾滋病病毒經(jīng)哺乳等密切接觸而傳播）等環(huán)節(jié)。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病感染的婦女在懷孕、分娩、產(chǎn)后哺乳過(guò)程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染的過(guò)程，隨著艾滋病疫情在我國(guó)迅速流行蔓延，女性感染者的比例呈逐漸上升趨勢(shì)，勢(shì)必會(huì)增加母嬰傳播的比例，到目前為止，母嬰傳播仍是15歲以下兒童艾滋病病毒感染的最主要途徑，在過(guò)去20年內(nèi)，約有1200萬(wàn)人被艾滋病奪去生命，其中300萬(wàn)人為兒童感染，90%以上感染是經(jīng)母嬰傳播獲得。有研究表明，在未干預(yù)情況下，艾滋病母嬰發(fā)生率為15-50%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有240萬(wàn)感染艾滋病病毒的婦女生育，造成每年約80萬(wàn)人、每天有約2000個(gè)新生兒感染艾滋病病毒，艾滋病病毒感染使全球新生兒死亡率增加75%，研究表明，實(shí)施預(yù)防艾滋病母嬰傳播措施，如自愿咨詢與檢測(cè)、預(yù)防用藥、人工喂養(yǎng)等措施，可有效降低艾滋病母嬰傳播率。

1 臨床資料

我院以2009年3月-2010年12月共接診HIV陽(yáng)性孕婦22例，均是經(jīng)產(chǎn)前檢查初篩發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，經(jīng)疾控中心確認(rèn)HIV陽(yáng)性病例。

2 心理護(hù)理

對(duì)于一個(gè)從未檢查HIV的孕婦。一旦被告知檢測(cè)結(jié)果是陽(yáng)性，其心理反應(yīng)一般要經(jīng)過(guò)，懷疑否認(rèn)期、憤怒發(fā)泄期、合作協(xié)議期、悲傷憂郁期、接受升華期這五個(gè)階段，對(duì)于處于這五個(gè)期的孕婦，應(yīng)由專業(yè)咨詢員幫助其了解艾滋病疾病的知識(shí)，了解自己艾滋病感染狀況，在與孕婦交談中，用文明、禮貌的語(yǔ)言，并注意語(yǔ)氣、聲調(diào)、音量、語(yǔ)速、環(huán)境與孕婦溝通，并應(yīng)主動(dòng)上前、面帶微笑，用同情與關(guān)懷的語(yǔ)言向孕婦問(wèn)候，并輔助于形體語(yǔ)言，比如緊握孕婦的雙手，近距離的接觸和擁抱，幫助孕婦正確認(rèn)識(shí)疾病，消除其恐懼、緊張心理，使孕婦積極配合治療，尤其重要的一點(diǎn)是要尊重并保密患者的隱私，不歧視陽(yáng)性孕產(chǎn)婦，使患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，選擇適當(dāng)時(shí)候，向患者講明妊娠結(jié)局，自愿選擇是否繼續(xù)妊娠。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的患者，除按常規(guī)產(chǎn)前檢查外，更要進(jìn)行艾滋病知識(shí)的教育，保持樂(lè)觀、健康心態(tài)，告知其體液、血液、均具有傳染性，對(duì)體液、血液、及排泄物均用含氯消毒劑消毒后再處置，以免給他人造成傳播，對(duì)決定繼續(xù)妊娠的孕婦必須告知服用阻斷藥物的重要性，有專業(yè)咨詢員詳細(xì)講解藥物阻斷的目的及意義，阻斷的目的是為降低胎兒在母親宮內(nèi)的感染率，幫助艾滋病孕婦完成孕育健康下一代的心愿，鼓勵(lì)其自愿、自覺(jué)配合全程足量服藥，并及時(shí)對(duì)藥物副作用進(jìn)行干預(yù)治療，減輕不適，以增強(qiáng)服藥的依從性，服藥時(shí)機(jī)最好從早期開(kāi)始，12周或28周開(kāi)始規(guī)范服藥，口服齊多夫定（AZT）300MG，每日兩次到臨產(chǎn)，臨產(chǎn)后立即口服AZT300MG一次；加奈韋拉平（NVP）200MG+拉米夫定（3TC）150MG，此后，每3小時(shí)口服一次AZT300MG，每12小時(shí)口服一次3TC150MG直至分娩結(jié)束，分娩后，繼續(xù)口服AZT300MG及3TC150MG，每日2次，連續(xù)服用一周。

3 分娩方式

分娩方式可根據(jù)孕婦血液病毒載量的高低及產(chǎn)科情況來(lái)選擇，胎兒的大小、胎位、產(chǎn)婦的身體狀況及個(gè)人意愿都直接影響分娩方式，現(xiàn)目前并不主張直接以剖宮產(chǎn)方式來(lái)結(jié)束妊娠，陰道分娩只要不過(guò)多產(chǎn)科操作也可選擇。

4 新生兒的護(hù)理

新生兒娩出后立即在產(chǎn)房?jī)?nèi)以流動(dòng)熱水洗凈新生兒身體的血液和體液，實(shí)施人工喂養(yǎng)、避免母乳喂養(yǎng)、嚴(yán)禁混合喂養(yǎng)，并及時(shí)按阻斷要求給抗病毒藥物服用，降低嬰兒的感染率，出生后應(yīng)盡早服單劑量NVP（奈韋拉平）混懸液2MG/KG，最多不超過(guò)6MG，同時(shí)口服AZT混懸液4MG/KG，每12小時(shí)一次。母親產(chǎn)前服藥AZT時(shí)間不足4周，新生兒應(yīng)連續(xù)服用AZT4周，如母親服用AZT時(shí)間達(dá)到或超過(guò)4周，新生兒需連續(xù)服用AZT1周。要加強(qiáng)對(duì)嬰兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)與隨訪，嬰兒在滿18個(gè)月時(shí)進(jìn)行HIV抗體的檢測(cè)，已確定是否被艾滋病病毒感染。如嬰兒在18個(gè)月艾滋病檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)上報(bào)信息，納入艾滋病綜合防治體系進(jìn)行管理。

總結(jié)：凡是HIV陽(yáng)性孕婦一旦臨產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)安排住隔離病房，母嬰同室，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房處置均宜在病房，用過(guò)的一次性醫(yī)療用物嚴(yán)格控制，日產(chǎn)日消，患者的體液、血液、排泄物用含氯消毒劑消毒后再處置，患者出院后應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，住院期間，嚴(yán)格為患者保守隱私，不得隨意公開(kāi)患者個(gè)人信息，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，杜絕一切感染因素，尤其做好預(yù)防職業(yè)暴露，并在日常工作中，做好預(yù)防HIV感染的工作措施。

①首先要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)艾滋病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。使醫(yī)護(hù)人員全面了解艾滋病的發(fā)生機(jī)制、傳播途徑、預(yù)防手段，從而在工作中自覺(jué)做好防感染工作。

②在科室配備好防感染的防護(hù)用具，要求在接觸患者的血液、體液及各種分泌物、尤其是有粘膜或皮膚破損時(shí)，一定要帶手套防護(hù)，但戴手套不能取代洗手，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接觸患者前后，應(yīng)脫下手套仔細(xì)洗手（用流動(dòng)水徹底洗凈），懷疑被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)在徹底洗手后用手快速消毒劑消毒。

③在實(shí)施產(chǎn)科侵入性操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分利用各種防護(hù)用具（手套、防護(hù)鏡、防水圍裙、防水靴及防護(hù)服等）做好個(gè)人保護(hù)措施，防止感染。

④若不慎被針頭刺傷、扎傷、及銳器割傷后，應(yīng)盡快擠出血液，用流動(dòng)水沖洗傷口，并用碘伏及75%乙醇擦拭，視情況進(jìn)行包扎。

第2篇：疑難病例護(hù)理范文

1.臨床資料

1.1一般資料：

本組5例患者，男4例，女1例。年齡45～71歲，平均年齡54歲，其中無(wú)Ⅰ型糖尿病，均為Ⅱ型糖尿病，病程5～10年，其中合并COPD疾病的4例。1例服降糖藥主要以“達(dá)美康、二甲雙胍緩釋片、諾和龍”等。3例皮下注射“諾和銳30筆芯”，1例皮下注射“諾和靈30R”治療。糖尿病診斷均符合WHO認(rèn)可的1997年ADA關(guān)于糖尿病的診斷新建議標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：

病前3例有受涼病史，2例無(wú)明顯誘因。5例患者胰島素或口服降糖藥均正常使用，且無(wú)基礎(chǔ)心臟病史，發(fā)病時(shí)間為2h-10h，均以口干、氣急、呼吸困難為臨床癥狀，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，無(wú)典型“三多一少”病癥，其中1例除上述癥狀外，還表現(xiàn)為腰痛。均無(wú)低血壓表現(xiàn)，急診查血常規(guī)示：血白細(xì)胞11.2×109/L-18.5×109/L，血中性粒細(xì)胞88.4%-91.2%。全胸片示慢支肺氣腫、支氣管炎。體檢：體溫、血壓正常，神清，呼吸急促，雙肺未聞及哮鳴音及濕性羅音，心率98-110次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部未檢及異常，雙下肢不腫。均予吸氧、抗感染、平喘治療后，氣急、呼吸困難癥狀無(wú)改善。進(jìn)一步查血?dú)夥治觯篜H6.82-7.14，發(fā)現(xiàn)PH降低，提示有酸中毒，結(jié)合患者有糖尿病并不是史，進(jìn)而查血糖20.6-31.8mmol/L，尿糖++～+++，尿酮+++～++++，血鉀5.6-7.1mmol/L，血鈉131-144mmol/L，血氯99-116mmol/L，二氧化碳結(jié)合力11.1±1.6mmol/L。據(jù)血PH、血糖、尿酮等得以確診。

1.3初診情況：

據(jù)病史，患者均訴，近一周內(nèi)查空腹血糖6.2-11.0/L，降糖藥正常使用。4例患者誤診為COPD急性加重，1例患者誤診為肺部感染。其中從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院至我院的為3例，2例為門診收治。

1.4治療：

診斷明確后治療，立即建立兩條靜脈通道補(bǔ)液，一管快速補(bǔ)液，另一管是輸注胰島素。①補(bǔ)液是搶救KDA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按體重10%估計(jì)，在頭2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓，決定輸液量和速度。從2～6h約輸入1000～2000ml，個(gè)別患者治療前已有低血壓或休克，快速補(bǔ)液，不能有效升高血壓，予以輸入膠體溶液及抗休克治療。同時(shí)液體中加入抗菌素及其它藥物。清醒患者可結(jié)合給予純正水口服補(bǔ)液。②胰島素治療用小劑量治療方案，即（每小時(shí)每公斤每體重0.1U），微泵靜注胰島素4-6U/小時(shí)。重癥者加用首次負(fù)荷劑量皮下注射胰島素10u。治療過(guò)程中每1～2h監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、血鈉、血酮等變化。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液并加入普通胰島素（按每3～4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。使血糖維持于11.1mmol/L左右。在治療過(guò)程中，意識(shí)清楚者，鼓勵(lì)盡量多飲水。當(dāng)尿量大于40ml/h，就開(kāi)始給予補(bǔ)鉀。嚴(yán)格控制堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)PH＜7.1時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉84ml。另一管快速補(bǔ)液及應(yīng)用抗菌素等其它藥物。

1.5治療結(jié)果：

治療后5例患者氣急、呼吸困難癥狀消失，血PH、血糖、血鉀、血氯等恢復(fù)正常，尿酮、血酮消失。無(wú)發(fā)生嚴(yán)重低血鉀及低血糖反應(yīng)，均病情痊愈出院。

2.綜述

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，處理不當(dāng)可能危及患者生命。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為：三多一少，食欲下降、惡心嘔吐等，診斷不難。如果詢問(wèn)病史不詳細(xì)，只片面注重就診時(shí)的主要癥狀而忽略了對(duì)病史全面分析，實(shí)驗(yàn)室檢查不全面，容易誤診。糖尿病酮癥酸中毒所致氣急、呼吸困難，主要因酸中毒所導(dǎo)致（紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來(lái)反映。DKA時(shí)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3一DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高）。部分病例可有腰痛，常有食欲減退、口干、多尿等癥狀。對(duì)于氣急、呼吸困難病患，特別是既往有糖尿病史或糖尿病癥狀者，應(yīng)常規(guī)檢查血糖、尿常規(guī)、血酮體、尿酮體、尿糖、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力，當(dāng)血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞壓積升高時(shí)更應(yīng)注意。治療DKA必須給予外源性胰島素來(lái)糾正糖和脂肪代謝紊亂。應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（每小時(shí)每公斤體重0.1單位）的治療方案，其優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，不但起到治療DKA的作用，而且不易發(fā)生低血糖和低血鉀反應(yīng)，腦水腫發(fā)生率低［1］。據(jù)報(bào)道DKA丟失的體液一半來(lái)自細(xì)胞內(nèi)液，補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液需要游離水。但單用等滲的生理鹽水不能提供游離水［2］。筆者認(rèn)為凡遇到不明原因的氣促、呼吸困難且有糖尿病病史患者。應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血糖、血酮、尿酮等，尤其是急診室對(duì)于某些急、危重病人需要建立靜脈通道時(shí)，應(yīng)先建立靜脈通道，予以生理鹽水滴注。這樣可減少DKA的發(fā)生及加重DKA的病情。綜合上述，DKA是嚴(yán)重危害病人生命的糖尿病急癥，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可降低死亡率，預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：疑難病例護(hù)理范文

[關(guān)鍵詞] 危重患者;護(hù)理會(huì)診;護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2010)03(b)-095-01

2009年1~11月我院收治住院患者20 850人,危重、疑難病例1 164例,如何提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量,提高患者的生存質(zhì)量,提高搶救成功率,為護(hù)理管理者提出新的課題。為此,我院護(hù)理部積極探討,在危重患者中開(kāi)展了護(hù)理會(huì)診,針對(duì)院內(nèi)危重、疑難、病情復(fù)雜需要跨專業(yè)解決護(hù)理問(wèn)題的患者,組織護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)理會(huì)診,分析病情、討論護(hù)理診斷、補(bǔ)充護(hù)理措施,從而為患者提供全方位、系統(tǒng)的高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),收到了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

2009年1~11月,我院組織科內(nèi)護(hù)理會(huì)診98例,科間護(hù)理會(huì)診36例,全院護(hù)理會(huì)診22例。例如:神經(jīng)內(nèi)科收治1例格林巴利綜合征患者,由于此病例少見(jiàn),護(hù)士長(zhǎng)立即組織科內(nèi)護(hù)理會(huì)診,查閱國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理資料,為患者制訂切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。又如:1例急性脊髓炎患者,入院后隨機(jī)血糖:16.1 mmol/L,空腹血糖18 mmol/L,餐后血糖26.5 mmol/L,尿糖(++++),酮體(++++),科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織科間會(huì)診,內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)患者應(yīng)用胰島素的使用方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解,補(bǔ)充護(hù)理診斷,完善護(hù)理措施。重癥監(jiān)護(hù)室收治1例因交通事故引起胸、腦、腹、頭部外傷患者,患者多發(fā)性骨折、脾破裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克,傷后很快出現(xiàn)心、腦、肺等多個(gè)臟器的功能衰竭,大小便失禁?；颊卟∏閺?fù)雜,護(hù)理問(wèn)題涉及多科專業(yè),護(hù)理部立即組織護(hù)理專家會(huì)診。從不同專業(yè)對(duì)患者現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的護(hù)理問(wèn)題及潛在并發(fā)癥進(jìn)行全方位討論,制訂可行的護(hù)理計(jì)劃,由6名全科護(hù)士組成特護(hù)組,組織實(shí)施。經(jīng)護(hù)理會(huì)診后患者的健康問(wèn)題明確,護(hù)理計(jì)劃全面,措施落實(shí)得當(dāng),問(wèn)題解決及時(shí),預(yù)期效果滿意,經(jīng)治療護(hù)理后患者痊愈出院。

1.2實(shí)施方法

1.2.1建立護(hù)理會(huì)診專家組

科內(nèi)會(huì)診由病區(qū)護(hù)理骨干參加;科間會(huì)診由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加;全院會(huì)診由各科科護(hù)士長(zhǎng)參加。

1.2.2護(hù)理會(huì)診原則

邀請(qǐng)的護(hù)理專家會(huì)診組成員必須臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)、技術(shù)嫻熟,能夠予以指導(dǎo)、解決相關(guān)問(wèn)題[1]。

1.2.3護(hù)理會(huì)診制度

重癥患者、搶救涉及多專業(yè)護(hù)理問(wèn)題的患者,根據(jù)情況組織科內(nèi)、科間或全院會(huì)診。

1.2.4護(hù)理會(huì)診方式

1.2.4.1科內(nèi)護(hù)理會(huì)診:適用于本專業(yè)疑難病例、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展,由病區(qū)責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理會(huì)診單,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持。

1.2.4.2科間護(hù)理會(huì)診:適用于患者病情涉及本科室其他專業(yè)的護(hù)理難題,如:神經(jīng)內(nèi)科患者伴有循環(huán)內(nèi)科、內(nèi)分泌科疾病。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單,本科科護(hù)士長(zhǎng)主持。

1.2.4.3全院護(hù)理會(huì)診:適用于病情復(fù)雜,需要多科室參與才能解決的護(hù)理難題,如:外科患者伴有內(nèi)科、五官科疾病等。由本科室科護(hù)士長(zhǎng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單,由護(hù)理部主任主持[2]。

1.2.5會(huì)診程序與內(nèi)容

1.2.5.1評(píng)估患者:先由申請(qǐng)人說(shuō)明會(huì)診的目的或希望解決的護(hù)理問(wèn)題,然后匯報(bào)病情,查看患者,對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查、分析、評(píng)估,找出?？频淖o(hù)理問(wèn)題。

1.2.5.2討論分析:結(jié)合評(píng)估患者情況及?？铺攸c(diǎn),進(jìn)行討論,按護(hù)理程序要求,找出護(hù)理疑難點(diǎn),由護(hù)理專家補(bǔ)充護(hù)理診斷,完善護(hù)理措施[3]。

1.2.5.3總結(jié)實(shí)施:主持人總結(jié)討論意見(jiàn),提出指導(dǎo)性建議和要求,申請(qǐng)人負(fù)責(zé)整理會(huì)診意見(jiàn),修訂護(hù)理計(jì)劃、組織實(shí)施。

2結(jié)果

2.1提高護(hù)理資源利用率

我院7個(gè)科室,24個(gè)護(hù)理單元,護(hù)理專業(yè)細(xì)化,危重患者經(jīng)常出現(xiàn)跨專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題,制約了護(hù)理質(zhì)量,開(kāi)展護(hù)理會(huì)診后,充分發(fā)揮了各專業(yè)護(hù)理優(yōu)勢(shì),護(hù)理資源共享。

2.2提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)

科內(nèi)會(huì)診可促進(jìn)本專業(yè)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的推廣應(yīng)用,提升本科室護(hù)士專業(yè)知識(shí);科間會(huì)診及全院會(huì)診可促進(jìn)知識(shí)相互交流,拓寬知識(shí)面,最大限度地發(fā)揮了各?？谱o(hù)理專業(yè)人才和設(shè)備的作用[4]。

2.3提高護(hù)理質(zhì)量

通過(guò)護(hù)理會(huì)診使患者的護(hù)理診斷準(zhǔn)確全面,護(hù)理措施具體,及時(shí)糾正了護(hù)理工作中的偏差及不足,通過(guò)護(hù)理會(huì)診提高了護(hù)士的專業(yè)技能,解決了跨專業(yè)的護(hù)理疑難問(wèn)題,使患者得到完整的、系統(tǒng)的、高質(zhì)量的護(hù)理,從而提高護(hù)理質(zhì)量[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]段真真,祁艷,胡倩倩.通過(guò)護(hù)理業(yè)務(wù)查房培養(yǎng)學(xué)習(xí)型ICU護(hù)士的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(28):89-90.

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第4篇：疑難病例護(hù)理范文

通訊作者：馮繼

【關(guān)鍵詞】 臨床考核； 職稱評(píng)聘

秦皇島市第一醫(yī)院依據(jù)人才隊(duì)伍建設(shè)目標(biāo)的新要求，著眼于提高專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，以臨床技能考核為切入點(diǎn)，抓住專業(yè)技術(shù)晉升評(píng)聘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制訂了一整套查房、手術(shù)操作、疑難病例分析的考核方法。2009年首次推出了以臨床技能考核為重點(diǎn)，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行職稱評(píng)聘分開(kāi)管理制度，兩年來(lái)取得了較好效果。

1 完善考評(píng)體系、落實(shí)方案

1.1 健全管理體系，制定考核辦法及流程 為了落實(shí)考評(píng)體系公正、公平、公開(kāi)的原則，醫(yī)院制定了《專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任工作實(shí)施方案》。醫(yī)院專門成立了由資深專家組成的職稱聘任專家評(píng)議委員會(huì)，委員會(huì)聘請(qǐng)外地專家根據(jù)錄像及答卷進(jìn)行量化打分，推出了嚴(yán)密的雙盲式考核舉措?？己酥袑?duì)每一名晉升人員建立了錄像、刻盤管理，作為技能操作評(píng)價(jià)打分的客觀依據(jù)。

1.2 臨床量化考核的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院的晉升考核要求及醫(yī)院客觀實(shí)際，醫(yī)院要求內(nèi)科及護(hù)理晉升人員自報(bào)查房的類別，外科及麻醉科按手術(shù)分級(jí)管理的要求自報(bào)手術(shù)及麻醉的術(shù)式。對(duì)各個(gè)專業(yè)不同疾病的查房及不同等級(jí)、不同術(shù)式的手術(shù)及麻醉的技術(shù)操作、各種疑難病例分析，制訂了考試標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及扣分辦法，對(duì)每項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行量化管理，具有極強(qiáng)的可操作性。

2 考核內(nèi)容及考核方法

考核內(nèi)容包括三部分：醫(yī)療專業(yè)第一部分為本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論；第二部分考核查房水平及手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范；第三部分根據(jù)專業(yè)的不同對(duì)疑難病例進(jìn)行分析。專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、疑難病例分析集中采用筆答考試形式，查房、無(wú)菌操作及手術(shù)技術(shù)操作在病房或手術(shù)室進(jìn)行。

2.1 臨床技能考核-手術(shù)操作 手術(shù)操作技能的水平應(yīng)是外科醫(yī)生的看家本領(lǐng)，但隨著現(xiàn)代外科高新設(shè)備的不斷應(yīng)用，臨床上也出現(xiàn)了過(guò)分依賴高新設(shè)備與器械、忽視外科基本功訓(xùn)練的傾向。為徹底糾正這種不良傾向，專家組重點(diǎn)考核外科晉升人員手術(shù)操作能力。手術(shù)技能的考核重點(diǎn)包括手術(shù)操作的熟練程度和思維的敏捷性。醫(yī)院根據(jù)提供的手術(shù)級(jí)別和手術(shù)術(shù)式，制定了技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為兩部分：術(shù)前無(wú)菌操作26分，術(shù)中技術(shù)操作74分。為確保手術(shù)的安全性，擬聘正主任醫(yī)師的手術(shù)聘請(qǐng)北京專家做助手，擬聘副主任醫(yī)師手術(shù)請(qǐng)主任醫(yī)師做助手。

2.2 臨床技能考核-查房

2.2.1 晉升聘任人員考核查房，以三級(jí)查房中主任醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)試者查房水平進(jìn)行詳細(xì)量化評(píng)分。病例選擇以現(xiàn)在運(yùn)行病例為準(zhǔn)，設(shè)定內(nèi)容“組織紀(jì)律”、“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”六部分，時(shí)間設(shè)定為40 min，按量化分?jǐn)?shù)表，通過(guò)錄像資料評(píng)分，并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.2.2 查房中要求病歷書寫符合要求，病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確，臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范，提出自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)，并由二級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)。按要求查體，?？撇轶w顯示明確，有示教作用。

2.2.3 晉升人員要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求。即與該病例有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料的意義、診斷依據(jù)及鑒別診斷的依據(jù)。

2.3 臨床技能考核-疑難病例分析 不同專業(yè)的不同疾病，疑難病例分析的打分點(diǎn)是一致的。第一部分病例分析包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷；第二部分點(diǎn)評(píng)疾病發(fā)病機(jī)制、病理生理變化及治療；第三部分談臨床經(jīng)驗(yàn)、診斷技巧或誤診教訓(xùn)；第四部分本專業(yè)醫(yī)學(xué)展望及進(jìn)展。疑難病例分析不但考核了本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論，還考核了如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)分析疾病的能力。見(jiàn)圖1。

2.4 提高醫(yī)生的基本功 對(duì)于有教學(xué)任務(wù)的三級(jí)甲等醫(yī)院，晉升人員必須有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論。為了克服重分?jǐn)?shù)、輕臨床，重答辯、輕技能的問(wèn)題。將基礎(chǔ)部分考試列為必要條件，實(shí)行全封閉閱卷、現(xiàn)場(chǎng)封卷、考場(chǎng)打封。試題分別從全國(guó)專業(yè)技術(shù)人員考試試題庫(kù)中隨機(jī)抽取，同一專業(yè)不同考試內(nèi)容，以筆答的形式對(duì)各專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、理論和專業(yè)相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行考試。各個(gè)專業(yè)統(tǒng)一安排座位，由組織人事和紀(jì)檢監(jiān)察部門聯(lián)合監(jiān)考，全程監(jiān)控錄像。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 考核成效 對(duì)擬聘人員實(shí)行以能力、業(yè)績(jī)?yōu)閷?dǎo)向的量化考核制度、分段量化的考核評(píng)審方法。個(gè)人基礎(chǔ)分（工作年限、任職年限、科研成果、論文、榮譽(yù)稱號(hào)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療事故、行政處分、醫(yī)院培訓(xùn)考核）占50%的比例，臨床實(shí)踐技能考試分?jǐn)?shù)占 50%的比例。對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、疑難病例分析、手術(shù)技術(shù)操作、查房成績(jī)分析統(tǒng)計(jì)。

臨床技能量化考核有助于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，通過(guò)考核優(yōu)勝劣汰。通過(guò)職稱聘任考核確實(shí)改變了以往評(píng)聘不分開(kāi)，只要評(píng)上都會(huì)被聘用并享受相應(yīng)聘任待遇的不足。落實(shí)以臨床技能考核為重點(diǎn)，醫(yī)院采取聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外科權(quán)威專家分別對(duì)內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理專業(yè)不但在專業(yè)方面進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時(shí)在考前進(jìn)行了查房模擬表演，外科手術(shù)等級(jí)進(jìn)行講解，加強(qiáng)了專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)基礎(chǔ)，強(qiáng)化了臨床考核的重要性。有助于規(guī)范醫(yī)院的規(guī)章制度及各種操作流程，提高其工作的主動(dòng)性，加強(qiáng)了責(zé)任心及對(duì)自身行為的約束力，使晉聘人員的綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)的提高落到了實(shí)處，收到了良好的效果。

3.2 通過(guò)專家點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)臨床質(zhì)量缺陷 臨床技能考核工作有始有終，將每一個(gè)錄像帶發(fā)給本人，使他們親自觀看自己的查房及手術(shù)操作，自己進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。管理部門對(duì)臨床技能考核項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，對(duì)晉升聘任人員進(jìn)行逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，針對(duì)臨床技能考核中暴露的問(wèn)題有重點(diǎn)的進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，做到有的放矢。

3.2.1 專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，表達(dá)能力欠佳 通過(guò)臨床技能考試集中反映出知識(shí)理論陳舊，主要表現(xiàn)為疾病的發(fā)病機(jī)制、疾病的病理生理改變基礎(chǔ)理論不扎實(shí)。對(duì)本專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展掌握甚少。例如在查房考試中個(gè)別醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有針對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題回答，而是以綜述的形式讀已寫好的發(fā)言稿，導(dǎo)致答非所問(wèn)。

3.2.2 操作技術(shù)不規(guī)范 通過(guò)手術(shù)操作考核反映出個(gè)別人員手術(shù)質(zhì)量級(jí)別低劣，在手術(shù)操作過(guò)程中違反技術(shù)操作常規(guī)，表現(xiàn)在探查、分離、結(jié)扎血管、術(shù)中止血等不規(guī)范；無(wú)菌觀念差，表現(xiàn)在刷手、鋪無(wú)菌單、穿手術(shù)衣、戴手套中不規(guī)范；上報(bào)的手術(shù)術(shù)式與實(shí)際手術(shù)事實(shí)不符，上報(bào)的手術(shù)級(jí)別高于手術(shù)術(shù)式等現(xiàn)象發(fā)生。

4 討論

筆者在以臨床技能考核為重點(diǎn)，探索職稱評(píng)聘新機(jī)制中，取得了一些成績(jī)，考核工作按計(jì)劃有始有終，體現(xiàn)出了人性化、公開(kāi)化，達(dá)到了預(yù)期的目的。

4.1 臨床技能量化考核激發(fā)了晉升人員的學(xué)習(xí)熱情 以往專業(yè)技術(shù)人員在晉升時(shí)只注重論文、科研成果，而忽視了臨床技能訓(xùn)練。通過(guò)臨床技能量化考核的實(shí)施，激發(fā)了廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專業(yè)學(xué)習(xí)熱情，經(jīng)常查閱各類雜志，了解本專業(yè)的最新動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)最新的臨床治療方法。掀起了遵守技術(shù)操作規(guī)范、苦練基本功的熱潮。規(guī)范了查房程序、查房要點(diǎn)，提高和鍛煉了查房水平，并提出本專業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展前景，從而拓寬醫(yī)生的思考與分析問(wèn)題的能力。

4.2 臨床技能量化考核公開(kāi)、公正、公平 以往職務(wù)晉升中有各種各樣的問(wèn)題和矛盾，有的醫(yī)生為了達(dá)到晉升目的，把精力用到了“跑門路”、“拉關(guān)系”上，就是擔(dān)任評(píng)委的專家也陷入拉票者的“重圍”。臨床技能量化考核實(shí)際上是“以考代評(píng)”，使“軟條件”變成了“影框框”，解決了“高分低能”，改變了一些人“重考輕干”的現(xiàn)象。

第5篇：疑難病例護(hù)理范文

【摘要】：目的：通過(guò)全院性護(hù)理查房，提高了護(hù)理質(zhì)量及管理水平。方法：護(hù)理業(yè)務(wù)查房和行政查房在分管護(hù)理副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部主任、全體護(hù)士長(zhǎng)到被查房科室查房，查房結(jié)果向被查科室反饋指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。體會(huì)：全院性護(hù)理查房可提高患者滿意度和護(hù)士整體素質(zhì)，提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】：護(hù)理查房體會(huì)

護(hù)理查房是護(hù)理工作中一項(xiàng)既有實(shí)踐意義又有臨床教學(xué)意義的護(hù)理活動(dòng)[1]，是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法[2]。護(hù)理查房充分體現(xiàn)了以患者為中心，以質(zhì)量為核心的護(hù)理理念。我院護(hù)理部從2006—2011年組織了72次不同形式和內(nèi)容的全院性護(hù)理查房，對(duì)各病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量起到了直接的指導(dǎo)和促進(jìn)作用，現(xiàn)總結(jié)如下：

1.方法與形式

1.1方法：護(hù)理部每年組織全院性行政查房和業(yè)務(wù)查房共8次，每季度各1次。年初由護(hù)理部制訂出計(jì)劃，確定查房科室和查房的形式及內(nèi)容，把任務(wù)落實(shí)到相關(guān)科室。要求指定查房科室做好充分準(zhǔn)備，在指定的時(shí)間由分管護(hù)理副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及各科護(hù)士長(zhǎng)到指定的科室去查房，要求本科室全體護(hù)理人員及實(shí)習(xí)生都參加，查房過(guò)程中全體參加人員相互督查，共同探討，提出不同意見(jiàn)建議，最后由護(hù)理部進(jìn)行總結(jié)講評(píng)。

1.2形式

1.2.1臨床業(yè)務(wù)查房。由護(hù)士長(zhǎng)組織，每季度進(jìn)行一次，以危重疑難病例，護(hù)理并發(fā)癥為基礎(chǔ)的病例為重點(diǎn)。要求責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好查房資料，書寫護(hù)理病歷，包括患者病史、護(hù)理查體、輔助檢查、治療計(jì)劃、存在的問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理措施后病人取得的效果及出院指導(dǎo)。由分管護(hù)理副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及各科護(hù)士長(zhǎng)查閱病歷和護(hù)理記錄。查看患者，檢查護(hù)理問(wèn)題是否存在，護(hù)理措施是否有效。然后由大家討論，補(bǔ)充不足，共同完成護(hù)理查房。

1.2.2行政管理查房。每季度分管護(hù)理副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任帶領(lǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)在各科室進(jìn)行查房，查房?jī)?nèi)容包括：崗位責(zé)任制及有關(guān)制度的落實(shí)；護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范情況及護(hù)理文件書寫質(zhì)量；基礎(chǔ)護(hù)理和基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握；護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展，護(hù)理疑難問(wèn)題的解決及護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施；檢查護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，找出改進(jìn)意見(jiàn)或解決方法；護(hù)士的行為規(guī)范、著裝、儀表、服務(wù)態(tài)度以及病人滿意度等；檢查護(hù)士長(zhǎng)工作情況，包括護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄是否客觀、及時(shí)，護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)士考評(píng)及工休會(huì)記錄是否按要求完成。

1.2.3教學(xué)查房。由帶教老師主持，按照教學(xué)計(jì)劃選擇與專科特點(diǎn)相似的疑難病例，或結(jié)合臨床開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，從收集病人資料、護(hù)理體檢，歸納和確定護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃和措施，進(jìn)行系統(tǒng)地講解和討論，教會(huì)同學(xué)如何收集病人資料，分析病人心理狀態(tài)，制定護(hù)理計(jì)劃，采取哪些護(hù)理措施，護(hù)理效果是否達(dá)到最佳水平。

1.2.4重危急救查房。護(hù)理部制定危重病人護(hù)理查房考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及危重病人護(hù)理查房安排表，進(jìn)行有計(jì)劃地查房，通過(guò)對(duì)危重病人的查房，促進(jìn)了護(hù)理教學(xué)，規(guī)范了急救操作技術(shù)，掌握了新儀器、新設(shè)備的使用方法和技術(shù)，提高了危重病人的護(hù)理質(zhì)量。

2.體會(huì)

2.1有利于提高全院護(hù)理質(zhì)量。由于各科在病種和護(hù)士長(zhǎng)自身特點(diǎn)方面的不同，因此，在護(hù)理管理，業(yè)務(wù)技術(shù)等方面水平不一，各有側(cè)重。通過(guò)多種形式的全院性護(hù)理查房，促進(jìn)了各科之間的相互評(píng)比，相互學(xué)習(xí)，從而取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步，使全院護(hù)理質(zhì)量得到了很大的提升。

2.2提高了患者的滿意度。通過(guò)護(hù)理查房，使護(hù)士更能夠和患者近距離溝通，了解患者病情，傾聽(tīng)患者心聲。體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，有效地提高了患者的滿意度。

2.3提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理水平，鍛煉了護(hù)士長(zhǎng)的組織能力。全院性護(hù)理查房中，由查房科室護(hù)士長(zhǎng)組織并主持。護(hù)士長(zhǎng)必須具備良好的心理素質(zhì)和一定的語(yǔ)言表達(dá)能力，才能主持好護(hù)理查房。通過(guò)科室之間互相學(xué)習(xí)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有效地提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理水平，促進(jìn)了科室的進(jìn)步和發(fā)展。

2.4提高了護(hù)士的整體素質(zhì)。查房過(guò)程中查找護(hù)理工作中的缺陷和不足，并當(dāng)面指出，從而促使護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)、人文常識(shí)、法律法規(guī)等相關(guān)知識(shí)。在護(hù)理查房過(guò)程中，大家踴躍發(fā)言，集思廣益，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，挖掘了蘊(yùn)涵在護(hù)士群體中的潛能智慧，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量提高，病人受益的最終目的[3]。

參考文獻(xiàn)

第6篇：疑難病例護(hù)理范文

臨界疾病是指病情復(fù)雜，涉及到多科的疑難急危病和嚴(yán)重的復(fù)合傷。在門急診各科多考慮?？撇∏?，會(huì)診時(shí)常出現(xiàn)扯皮，推諉現(xiàn)象。因此，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強(qiáng)臨界病員的診療管理，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能作用，是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的重要方面?，F(xiàn)根據(jù)我院的實(shí)際情況，特制定如下規(guī)定：

1、各科室在門急診處理臨界病人時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診科室值班醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體檢，按照五有一簽名的要求，完成門診病歷。

2、臨界病人病情特別嚴(yán)重時(shí)，首診科室應(yīng)先給予初期急救后再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師提出處理意見(jiàn)。

3、臨界病員經(jīng)會(huì)診后仍得不到妥善處置時(shí)，首診科室應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或門診部，夜間請(qǐng)求院總值班，必要時(shí)組織相關(guān)科室討論。確定收治科室，應(yīng)遵循以下原則。

(1)以影響病人生命安全的?？苽∏榇_定。

(2)相關(guān)科室的病情相仿時(shí)，以觀察處理對(duì)患者最為有利的科室收治。

(3)在難以確定收治科室時(shí)，門診部，醫(yī)務(wù)科及總值班可以酌情裁決。

(4)凡由門急診值班醫(yī)師簽名急診住院證的患者來(lái)住院時(shí)，病房值班醫(yī)師不得以任何借口拒絕收治。

查房制度?

1、科主任、主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師每周查房12次，主治醫(yī)師每日查房一次，一般在上午進(jìn)行查房。住生院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處置，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師檢查病員。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)管的住院醫(yī)師，要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的指示。?

4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決實(shí)際問(wèn)題，并結(jié)合病例進(jìn)行教學(xué)查房。?

5、查房的內(nèi)容：?

1)科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例;審查對(duì)新病人、重危病人的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

2)主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述，了解病員病情變化，檢查病歷并糾正其中不規(guī)范、不正確的記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

3)住院醫(yī)師查房：要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病員，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，應(yīng)有必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人飲食情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

6、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員的治療情況和存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

分級(jí)護(hù)理制度?

1、特級(jí)護(hù)理?適用于病情危重需要隨時(shí)觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的病人。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。

(1)設(shè)24小時(shí)專人護(hù)理或成立專門搶救小組進(jìn)行護(hù)理。

(2)運(yùn)用護(hù)理程序，制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。做好必要的護(hù)理記錄，

(3)嚴(yán)密觀察病情，掌握用藥后的反應(yīng)及效果，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，準(zhǔn)確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)院進(jìn)行搶救處置，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫特護(hù)記錄單。

(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。

(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

(6)備齊急救藥品、器械，以應(yīng)搶救之急需。

2、一級(jí)護(hù)理?適用于病危、病重需要嚴(yán)格臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。危重病人一覽表用紅色標(biāo)識(shí)表示。

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每30分鐘巡視病人一次。

(2)對(duì)危重病人要制定并執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。做好必要的護(hù)理記錄。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，準(zhǔn)確控制輸液(輸血)速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處置。

(4)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。

(5)送水、送飯、送藥、送便器到床頭。

(6)備齊急救藥品、器材，以應(yīng)搶救之急需。

3、二級(jí)護(hù)理?適用于病情較重，生活自理能力下降的病人，如大手術(shù)后病情趨于穩(wěn)定者，年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

(1)認(rèn)真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時(shí)巡視一次。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療和護(hù)理措施，準(zhǔn)確給藥。

(3)認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。

(4)送水、送飯、送藥到床頭。

(5)按病情需要備齊搶救藥品和器材。

(6)給予健康指導(dǎo)，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。

4、三級(jí)護(hù)理?適用于輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段的病人等。

(1)認(rèn)真觀察病情變化，掌握病人用藥后的反應(yīng)及效果，每日巡視病房不少于兩次。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療和護(hù)理措施，準(zhǔn)確給藥。

(3)認(rèn)真細(xì)致作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥，確保病人安全。

(4)送水、送飯、送藥到床頭。

(5)給予健康指導(dǎo)，盡量滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。督促病人遵守院規(guī)。

病例討論制度?

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)、應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)、臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，若與病理科聯(lián)合舉行時(shí)則稱臨床病理討論會(huì)。

(3)、每次醫(yī)院舉行臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須做好準(zhǔn)備，經(jīng)治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先應(yīng)發(fā)給參加討論的人員，做發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)、開(kāi)會(huì)時(shí)由經(jīng)治科的主任或主任醫(yī)師，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)，(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)、臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，并將其全部或摘要?dú)w人病歷內(nèi)

2、院病例討論?

1)醫(yī)院應(yīng)定期(每月12次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2)可分科舉行(由科主任主持)出院病例討論會(huì)，或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

3)對(duì)該其間出院病歷依次進(jìn)行審核：?①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤和遺漏?②是否按規(guī)定順序排列?③確定出院診斷和治療結(jié)果?④是否存在問(wèn)題，吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

4)可將一般死亡病例與其他出院病例一起討論，對(duì)意外死亡病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)專案討論。

3、疑難病例討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，并將討論情況記人病歷。也要對(duì)一般手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、凡死亡病例討論會(huì)，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后進(jìn)行(不遲于二周)，由科主任主持，醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論意見(jiàn)應(yīng)記人病歷。

會(huì)診制度

1、凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、請(qǐng)求會(huì)診的科室，除急會(huì)診外，會(huì)診前應(yīng)有本科主治醫(yī)師提出診視意見(jiàn)，并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，完成病史及必要的檢查(急會(huì)診至少要有首次病程錄)。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同，共同商討診斷和治療意見(jiàn)并做好會(huì)診記錄。

3、應(yīng)邀會(huì)診的科室，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)(非急診24小時(shí)，急診時(shí)20分鐘到達(dá))派出會(huì)診醫(yī)師(急會(huì)診除外)，認(rèn)真提出具體診療意見(jiàn)，遇有困難應(yīng)請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師協(xié)同會(huì)診，不得拖延敷衍，需隨訪的病人應(yīng)及時(shí)隨訪。

4、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加討論，每人發(fā)表的意見(jiàn)及最后綜合性意見(jiàn)應(yīng)記錄于病歷及專用記錄本。

5、急診會(huì)診時(shí)被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。會(huì)診醫(yī)師如處理困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師給予指導(dǎo)，急診會(huì)診后，會(huì)診醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)診斷及處理意見(jiàn)。

6、涉及多科的院內(nèi)會(huì)診由科室主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科派人參加。

7、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并于有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，派人接專家來(lái)院參加會(huì)診討論，并由申請(qǐng)科室主任主持對(duì)科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、門診病人的會(huì)診，應(yīng)先經(jīng)本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師診視同意，提出會(huì)診要求，并在門診病歷上簽名。接受會(huì)診的科室，應(yīng)熱情接待病人，由本科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，遇有疑難病例請(qǐng)本科室主任醫(yī)師協(xié)同會(huì)診，不得叫病人另行掛號(hào)。

9、遇有病情復(fù)雜，如多部位復(fù)合性創(chuàng)傷、涉及多科性疾病的病人，應(yīng)由診斷影響病人生命安全的主要疾病為主的科室收治，需要其他科室配合的，應(yīng)合力協(xié)作，積極搶救，不得扯皮推諉。

10、凡外院邀請(qǐng)我院會(huì)診，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知科室指派副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師前往會(huì)診。

搶救工作制度

1、對(duì)危重患者搶救工作必須有周密、健全的組織分工?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感，全力以赴，緊急配合，遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。

2、搶救器材力求齊全完備、專人保管，定位放置，定置量存。值班人員必須掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常練不懈，搶救室藥品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

3、參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽(tīng)從指揮。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓、配血、止血等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診治。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交代，對(duì)新用藥品的安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)方可棄去，護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

6、使用過(guò)的各種搶救藥品、器械應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。用過(guò)的藥品安瓿，經(jīng)查對(duì)后棄去，并進(jìn)行房間終末消毒。

7、及時(shí)向病人家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

8、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。

術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)制度?

(一)、凡需手術(shù)的病例，都應(yīng)采取不同形式的術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)。

(二)、一般中、小手術(shù)，要在查房時(shí)由主治醫(yī)師檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，指定手術(shù)者，交待手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程中。

(三)、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)(Ⅲ類以上)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容：明確診斷，術(shù)前準(zhǔn)備情況，制定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求以及人員組織和必要的藥品設(shè)備準(zhǔn)備等。討論內(nèi)容記入病歷。

(四)、Ⅳ類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)在術(shù)前討論的基礎(chǔ)上，總結(jié)出術(shù)前小結(jié)，填寫大手術(shù)請(qǐng)求報(bào)告單，向病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明術(shù)中可能發(fā)生的意外等，取得完全理解，并報(bào)醫(yī)務(wù)科批示備案。

(五)、急診手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由高年資住院醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，難度較大的急診手術(shù)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

(六)、術(shù)后小結(jié)，有擔(dān)任主刀手術(shù)醫(yī)師在完成手術(shù)后進(jìn)行小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)中所見(jiàn)，術(shù)后觀察事項(xiàng)，治療和護(hù)理要求等，術(shù)后小結(jié)應(yīng)歸納入病程錄中。

(七)、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施。

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：

1、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員。

2、有重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用。

3、緊急手術(shù)而病員家屬和病員單位的領(lǐng)導(dǎo)不在。

4、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)。

5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及自殺跡象的病員。

6、各級(jí)醫(yī)師因公出差，請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診及接受院外會(huì)診。

7、任何醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳案病病例，必須在傳案病防治法規(guī)定的時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，住院死亡病例，須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

8、危重病人，有主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認(rèn)真填寫病危通知書一式三份，一份報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份報(bào)病人家屬，一份科室備案。

9、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，首先由所在科室接待來(lái)訪人員及時(shí)處理，并立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，一周內(nèi)科室組織討論并寫出書面報(bào)告和提出處理意見(jiàn)。如拖延敷衍或隱瞞不報(bào)，將按醫(yī)院有關(guān)懲罰條 理進(jìn)行處理。關(guān)于事故或差錯(cuò)的性質(zhì)，原則上應(yīng)有科室確定上報(bào)，經(jīng)反復(fù)討論確實(shí)分辨不清或有爭(zhēng)議者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生一項(xiàng)重要措施。因此，護(hù)士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，才能保證病人的安全護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

1、微機(jī)或書面醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)無(wú)誤后簽全名。

2、臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)矚問(wèn)清后方可執(zhí)行。

3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，技行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，保留用過(guò)的空安瓿，必須經(jīng)二人核對(duì)后，方可棄去。

4、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。

5、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行。

2、西藥要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行，三查七對(duì)制度。

4、易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒麻、限劇藥時(shí).要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安臣，給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)正伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

三、輸血查對(duì)制度

1、查采血日期血液有無(wú)疑塊和溶血，血袋有無(wú)裂痕。

2、查輸血卡上供血者姓名、血型、工袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，滅配報(bào)告有無(wú)凝集。

3、查病人床號(hào)，姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及受血量。

4、輸血前報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

5、輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以供必要時(shí)檢驗(yàn)。

四、飲食查對(duì)制度?

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單當(dāng)依據(jù)按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡，姓名、床號(hào)及飲食種類。

2、發(fā)飲食產(chǎn)前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。

3、開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次，

五、手術(shù)病人查對(duì)制度?

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡，診斷，手術(shù)名稱及部位(左右)

2、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等

3、查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核定吸水巾、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本：應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后填寫病理檢驗(yàn)單送驗(yàn)。

六、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期，查滅菌指標(biāo)。

3、收回器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

病歷書寫歸檔制度

1、病歷是醫(yī)療過(guò)程的記錄，是總結(jié)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行科研、教學(xué)等方面的寶貴的資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫，妥善保管。?

2、書寫病歷應(yīng)按照衛(wèi)生廳頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，力求簡(jiǎn)練，文字通順，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，避免含糊、籠統(tǒng)、主觀臆斷，不能涂改、粘貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名，對(duì)疾病名稱、手術(shù)名稱及醫(yī)用術(shù)語(yǔ)，不得隨意簡(jiǎn)化和縮寫。

3、完成病史時(shí)間：應(yīng)及時(shí)完成急診人院病人的住院病史，若病員病情危急時(shí)可先搶救病人，詳細(xì)記錄搶救情況、用藥計(jì)量、方法、執(zhí)行時(shí)間，待搶救告一段落后，立即補(bǔ)寫入院病史：對(duì)慢診人院的病人，須在24小時(shí)內(nèi)完成。

4、病程記錄：應(yīng)突出重點(diǎn)，避免繁瑣，不要寫成流水帳。首程應(yīng)及時(shí)完成(人院后8小時(shí))，主要寫病人人院后當(dāng)天情況、診斷依據(jù)及鑒別診斷，已采取的診療措施、已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作等。病程錄中能反映三級(jí)查房對(duì)治療方案更改療效評(píng)價(jià)的分析內(nèi)容。病危至少1次/天，具體到分;病重至少1次/2天;病情穩(wěn)定1次/3天;穩(wěn)定慢性病至少1次/5天)，對(duì)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師的診療意見(jiàn)要準(zhǔn)確記錄，上級(jí)主管醫(yī)師要及時(shí)審閱修改并簽名。

5、門診初診病史必須做到五有一簽名即有主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、印象診斷、處理、簽署全名。

6、健全病史歸檔制度。有科室主任或高年資主治醫(yī)師按時(shí)組織病史歸檔的檢查和討論，主要審查診斷治療是否正確，病歷記錄是否符合規(guī)定要求，并對(duì)本科室的病史質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為考查各級(jí)醫(yī)師診療技術(shù)高低的主要內(nèi)容之一。

值班、交接班制度?

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)醫(yī)療程序正常進(jìn)行。

2、每班人員必須按時(shí)交接班，接班人員提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告，了解危重病人情況，在交接過(guò)程中，來(lái)交待清算前，交班人員不得離崗。

3、值班醫(yī)師到崗時(shí)應(yīng)接收各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并巡視病房，了解危重病員情況，做好床前交接。

4、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并記入值班日記。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和處理病員臨時(shí)情況，對(duì)急診人院病員及時(shí)檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

6、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

7、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，接到醫(yī)護(hù)人員病情報(bào)告時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去路，但不得離開(kāi)醫(yī)院。

8、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將病員情況有重點(diǎn)的向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。

技術(shù)準(zhǔn)入制度?

1、引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須經(jīng)過(guò)科學(xué)認(rèn)真討論、分析。新項(xiàng)目實(shí)用性、安全性、可靠性、兩個(gè)效益后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科對(duì)申報(bào)項(xiàng)目必須認(rèn)真審查如下資料：

(1)項(xiàng)目主持人業(yè)務(wù)水平、職稱

(2)項(xiàng)目人員培訓(xùn)情況;

(3)設(shè)備是否到位;?(4)醫(yī)療安全保障;

(5)報(bào)院技術(shù)委員會(huì)審批。

3、院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)組織有關(guān)專家對(duì)該項(xiàng)目材料進(jìn)行充分論證，該項(xiàng)目是否具備先進(jìn)性、安全性、適用性、適宜性，以及兩個(gè)效益。經(jīng)專家會(huì)討論通過(guò)的項(xiàng)目由院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科須進(jìn)一步追蹤、檢查，確保醫(yī)療安全。

患者知情同意制度?

1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)入院病人要真實(shí)詳細(xì)介紹醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，和醫(yī)療設(shè)備情況;

2、醫(yī)護(hù)人員必須耐心地解答病人的咨詢，不得推諉和拒絕;

3、醫(yī)生必須告知病人的病情、治療方案及病情進(jìn)展情況;

4、對(duì)特診特治如手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、癌癥病人化療、放療、醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目等，必須告知病人并征得病人同意、簽字后方可進(jìn)行;

5、對(duì)特殊病情如癌癥或其它重癥等不能直接告訴病人，可告知其家屬，避免病人一時(shí)心理承擔(dān)不起，致病情惡化;

6、嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，保守患者醫(yī)密。

醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，各級(jí)人員在感染管理中認(rèn)真履行職責(zé)。

3、開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，定期收集、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)資料，分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室反饋，全院通報(bào)。

4、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)控知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)控水平。

5、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥情況，為抗生素合理使用提供科學(xué)依據(jù)。

6、開(kāi)展有關(guān)醫(yī)院感染管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。

醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例》的規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。?醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

第三條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的監(jiān)督管理。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)：當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

第五條 邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu))擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱會(huì)診醫(yī)療構(gòu))的醫(yī)師會(huì)診，需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。?用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

第六條 有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出會(huì)診邀請(qǐng)：

(一)會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

(二)本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的;

(三)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

(四)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第七條 會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

第八條 有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得派醫(yī)師外出會(huì)診：

(一)會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位具備相應(yīng)資質(zhì)的;?

(二)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;?

(三)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條 件的;?

(四)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。?

第九條 會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

第十一條 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

第十二條 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。?醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條 件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條 件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。?

第十三條 會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。

第十四條 醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。

第十五條 會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)：屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。會(huì)診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級(jí)價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門確定。

邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。

第十六條 會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師合理報(bào)酬。醫(yī)師在國(guó)家法定節(jié)假日完成會(huì)診任務(wù)的，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提高會(huì)診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本規(guī)定第六條 、第八條 、第十五條 的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告;診療活動(dòng)超出登記范圍的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例》第四十七條 處理。

第二十條 醫(yī)師違反第二條 、第七條 規(guī)定擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反第十七條 規(guī)定的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案;經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。?醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條 處理。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)疏于對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診管理的，縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人和負(fù)有責(zé)任的主管人員進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

第7篇：疑難病例護(hù)理范文

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟

  為期1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)剛剛結(jié)束，我又回到了我所熟悉的工作崗位。首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個(gè)寶貴的機(jī)會(huì)，還要感謝各位同事，因?yàn)樗麄兊男燎诠ぷ鳎刮野残耐瓿蓪W(xué)業(yè)。

  我進(jìn)修的單位是中國(guó)第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸科，它是我國(guó)首批碩士學(xué)位授予學(xué)科，陜西省優(yōu)勢(shì)醫(yī)療學(xué)科，國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，第四軍醫(yī)大學(xué)基層建設(shè)標(biāo)兵科室，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓(xùn)中心、呼吸機(jī)培訓(xùn)基地。陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸結(jié)核分會(huì)主任委員單位和全軍呼吸學(xué)科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個(gè)病區(qū)，設(shè)有床位80張，另有過(guò)敏反應(yīng)疾病研究室，肺功血?dú)馐?、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強(qiáng)病房及呼吸內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù)、設(shè)備最精良的先進(jìn)單位。這兒的老師醫(yī)德高尚、知識(shí)淵博、平易近人，不僅診療水平在國(guó)內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的培養(yǎng)，保持著強(qiáng)大的人才梯隊(duì)，桃李遍天下。

  他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時(shí)感覺(jué)氣氛和諧，講求實(shí)事求是、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問(wèn)題已達(dá)成共識(shí)，但允許不違反原則的分歧。唐都醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內(nèi)科、放療科等多學(xué)科參加的聯(lián)合大查房。查房時(shí)，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報(bào)告病史；上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計(jì)劃的使患者得到合理治療，同時(shí)年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識(shí)。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

  科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。我參加的學(xué)術(shù)活動(dòng)主要有：每周2次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展；每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論；不定期的

  對(duì)外學(xué)術(shù)交流，包括國(guó)內(nèi)外著名專家的講課、國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議。長(zhǎng)期高強(qiáng)度、自覺(jué)的學(xué)習(xí)、交流也是他們長(zhǎng)盛不衰的重要因素。

  我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。

  再次，各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個(gè)科室都有技術(shù)專長(zhǎng)，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長(zhǎng)，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計(jì)出理想的治療方案。同時(shí)醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實(shí)力的突出，才能有診療高水平。

  先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會(huì)讓我們迎刃而解，豁然開(kāi)朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺(jué)得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù)，開(kāi)展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。

  進(jìn)修體會(huì)及建議：1、科室要發(fā)展，醫(yī)院要強(qiáng)大，在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中立于不敗之地，必須要走專科化建設(shè)道路，學(xué)科門類齊全，科學(xué)在發(fā)展，學(xué)術(shù)有專攻，學(xué)科門類越分越細(xì)，必須加強(qiáng)各學(xué)科人才培養(yǎng)，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。

  2、醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強(qiáng)內(nèi)科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生還

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟

  新醫(yī)神經(jīng)外科是全疆神經(jīng)外科的帶頭人，全科主任醫(yī)師、教授5人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師6人，同時(shí)在科進(jìn)修醫(yī)師10人左右，護(hù)理人員16人，編制床位30張，顱內(nèi)腫瘤、顱底疾病、血管疾病、脊髓疾病的診治和手術(shù)都很成熟，全疆各地患者絡(luò)繹不絕，最高同時(shí)住院人數(shù)高達(dá)70人，每個(gè)角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手術(shù)在兩臺(tái)以上，我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加了單獨(dú)值班和收管病人，見(jiàn)到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問(wèn)題虛心向老師請(qǐng)教，下班后翻書查資料鞏固知識(shí)，經(jīng)常下班后在科室一邊看書一邊等急診手術(shù)，急診手術(shù)是提高我們動(dòng)手能力的好機(jī)會(huì)。通過(guò)學(xué)習(xí)使自己對(duì)神經(jīng)外科疾病有了更多認(rèn)識(shí)，對(duì)以前我院的常見(jiàn)病又有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院常見(jiàn)的顱腦外傷的診斷治療及手術(shù)的精細(xì)化、熟練化及人性化有了很大提高。通過(guò)科室老師每周授課在神經(jīng)系統(tǒng)解剖和CT、CT-A、DSA、MRI、MRA及MRV等的閱片也有了一定提高。

  本人還利用有限的進(jìn)修時(shí)間完成了神經(jīng)顯微培訓(xùn)課程，畢業(yè)考核要分別完成30克小白鼠腹主動(dòng)脈的端-端吻合，頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈端-側(cè)吻合，另外附加難度較大的小鼠腎臟移植手術(shù)，對(duì)此學(xué)習(xí)班規(guī)定完成前兩項(xiàng)考核即可發(fā)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)顯微培訓(xùn)證書，有能力完成三項(xiàng)者可獲北京天壇醫(yī)院頒發(fā)的yasgil親筆簽名的培訓(xùn)證書，手術(shù)是在顯微鏡下利用顯微器械在直徑不到一毫米的血管斷端吻合6～10針，還要保證解剖和功能的完整。自培訓(xùn)以來(lái)三項(xiàng)過(guò)關(guān)率不及50%，其實(shí)腎移植還是有一定難度的，一次手術(shù)下來(lái)至少需要4個(gè)小時(shí)，這4個(gè)小時(shí)需要全神貫注，有時(shí)快結(jié)束了一針沒(méi)處理好，或者手上的力道稍沒(méi)掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功盡棄，剛開(kāi)始幾天也做不成功一例腎移植，有時(shí)候也想放棄，但是想想覺(jué)得這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不容易，而且得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，我不能對(duì)不起自己和辜負(fù)幫助過(guò)我的人，經(jīng)常加班加點(diǎn)訓(xùn)練，在兩個(gè)月內(nèi)完成了三個(gè)月的培訓(xùn)課程，順利的考核過(guò)關(guān)獲得了天壇醫(yī)院頒發(fā)的培訓(xùn)證書。

  本人進(jìn)修期間還與新醫(yī)繼續(xù)教育辦和護(hù)理部聯(lián)系，使我科一名護(hù)士順利進(jìn)修，期間共同學(xué)習(xí)、協(xié)作，為回來(lái)提高科室工作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作打下了基礎(chǔ)。還從進(jìn)修醫(yī)院帶回許多書籍資料，手術(shù)錄像及最新的神經(jīng)系統(tǒng)解剖光盤，為我科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)提供了豐富的資料。

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得感悟

  進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)后，有以下七點(diǎn)讓我印象深刻。

  第一，協(xié)和之“早”、協(xié)和之“忙”。早晨7點(diǎn)開(kāi)始，門診就出現(xiàn)了排長(zhǎng)隊(duì)等待診療的病人，醫(yī)護(hù)人員也都早早到崗，開(kāi)始了一天的忙碌。

  第二，學(xué)習(xí)資源豐富。教學(xué)樓胡應(yīng)洲圖書館、電子閱覽室、醫(yī)大圖書館都向我們開(kāi)放。在圖書館經(jīng)?？梢钥吹酱┲状笠潞退⑹址殚嗁Y料的醫(yī)護(hù)人員。而我工作的醫(yī)院就沒(méi)有這么便利的資源，也就沒(méi)有這種方便快捷的學(xué)習(xí)途徑。

  第三，注重收集疑難病例。來(lái)協(xié)和后，我發(fā)現(xiàn)每個(gè)老師都有存圖、隨訪疑難病例的習(xí)慣，而且對(duì)于特殊病史會(huì)及時(shí)查閱文獻(xiàn)。老師們自我學(xué)習(xí)的方法也影響著我，這將有助于我今后的學(xué)習(xí)提高。

  第四，超聲報(bào)告言簡(jiǎn)意賅。首先，實(shí)行病變分段描述，便于臨床醫(yī)生在繁忙的工作中快速獲取超聲信息。其次，超聲提示非常謹(jǐn)慎。新手因?yàn)閷?duì)病變認(rèn)識(shí)的局限性，在異病同影的情況下，認(rèn)識(shí)不到相似的超聲圖像會(huì)有更多的臨床診斷。而協(xié)和老師們基于開(kāi)闊的眼界及淵博的知識(shí)，在看到超聲圖像時(shí)會(huì)有更多的思考，把嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維帶進(jìn)檢查過(guò)程中，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)更充分，增加了診斷提示信息。

  第五，罕見(jiàn)疑難病例科內(nèi)交流。協(xié)和醫(yī)院的罕見(jiàn)疑難病例很多，在科會(huì)、讀片會(huì)和病例匯報(bào)上，同一病例的診治經(jīng)驗(yàn)眾人獲益，教授的點(diǎn)評(píng)更是錦上添花。

  第六，老師教學(xué)意識(shí)強(qiáng)。協(xié)和老師們會(huì)在出診過(guò)程中講解疑難病例，提出啟發(fā)式問(wèn)題，最后耐心地引導(dǎo)解釋進(jìn)修生提的問(wèn)題，這樣加深了進(jìn)修生的理解認(rèn)識(shí)。

  第七，就診病人醫(yī)學(xué)知識(shí)比較豐富。來(lái)協(xié)和就診的患者，多是基層醫(yī)院首診后為求進(jìn)一步明確診斷而來(lái)的，甚至有一些病人是輾轉(zhuǎn)了北京數(shù)個(gè)權(quán)威醫(yī)院后再來(lái)協(xié)和就診的，患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)已經(jīng)在多位醫(yī)師的解釋下很豐富了。加上現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，病人獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)更加方便。記得有一次一位乳腺病人就診，做完檢查后問(wèn)她的乳腺結(jié)節(jié)屬于bi-rads幾類，老師告訴她是4類，她緊接著問(wèn)是屬于a/b/c哪類，當(dāng)時(shí)我就汗顏了。病人豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求醫(yī)生解釋時(shí)更加全面嚴(yán)謹(jǐn)，更倒逼醫(yī)生不斷提升自身專業(yè)素養(yǎng)。

  四種學(xué)習(xí)方式讓進(jìn)修醫(yī)生全面發(fā)展

  經(jīng)歷過(guò)協(xié)和熔爐歷練的我，對(duì)如何把握進(jìn)修機(jī)會(huì)有了深刻的體會(huì)。協(xié)和超聲醫(yī)學(xué)科為進(jìn)修醫(yī)生安排了如下四種學(xué)習(xí)方式：記錄崗、參觀學(xué)習(xí)、上機(jī)操作崗、上機(jī)操作+記錄崗。選擇不同的崗位會(huì)有不同的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，也需要不一樣的學(xué)習(xí)技巧。

  先說(shuō)記錄崗。在記錄崗可以學(xué)習(xí)老師對(duì)于病變的描述及判斷，發(fā)現(xiàn)自己對(duì)于病變的描述不足之處，使自己對(duì)于病變的描述更加規(guī)范。同在記錄崗的進(jìn)修生們工作方式會(huì)不一樣。有的.會(huì)等老師講解，自己在旁邊記錄;有的會(huì)一邊看圖像，一邊就記錄了，這樣等老師描述病變的時(shí)候就可以修改自己的報(bào)告了。這種情況下，如果自己的描述和老師的不一樣，印象會(huì)比較深刻。當(dāng)然，前提是打字速度要快，要有一定的專業(yè)基礎(chǔ)。記錄時(shí)有的老師會(huì)讓進(jìn)修生自己先做，老師在旁邊看著，如果有什么錯(cuò)誤，老師會(huì)指出來(lái)，并告知正確的做法。這樣進(jìn)修生會(huì)對(duì)報(bào)告描述和掃查方法的差異留下更深的印象，收獲更大。

  其次，參觀學(xué)習(xí)。通過(guò)參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修生可以緊隨老師的圖像變換，學(xué)習(xí)老師的掃查手法、判斷思維，同時(shí)可以學(xué)習(xí)老師對(duì)于病變的描述及判斷。這種學(xué)習(xí)方式的最大優(yōu)點(diǎn)是可以自由選擇，去感興趣的老師那里多學(xué)習(xí)，但缺點(diǎn)就是不是自己親自檢查病人及記錄，思考可能不深刻。

第8篇：疑難病例護(hù)理范文

1 資料與方法

1.1一般資料 全院?？谱o(hù)理人員48名護(hù)士進(jìn)行研究，年齡18～45歲，平均（26.65±6.8）歲，學(xué)歷：中專8人，大專36人，本科4人。職稱：護(hù)士20人，護(hù)師18人，主管9人，主任護(hù)師1人。標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與；②熱愛(ài)?？谱o(hù)理工作；③具備良好的職業(yè)素質(zhì)，責(zé)任心強(qiáng)和較強(qiáng)的溝通能力，團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 干預(yù)前眼科護(hù)理圍繞?？谱o(hù)理項(xiàng)目開(kāi)展工作，經(jīng)營(yíng)管理理念傳統(tǒng)，科與科之間對(duì)?？婆嘤?xùn)、護(hù)理流程、整體護(hù)理等沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)的模式去反饋工作信息。護(hù)士對(duì)護(hù)理部的工作職責(zé)不明確，?？谱o(hù)理無(wú)相應(yīng)的工作職責(zé)，對(duì)護(hù)理工作無(wú)跟蹤管理。自2014年8月開(kāi)始成立護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)，完善護(hù)理部及?？瀑|(zhì)控小組的工作職能，制訂護(hù)理質(zhì)量互評(píng)實(shí)施方案。由各科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理部下發(fā)的文件《護(hù)理質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全院進(jìn)行規(guī)范化管理及各項(xiàng)制度的落實(shí)。

1.2.2方法科學(xué)，有效落實(shí)。

1.2.2.1 強(qiáng)化護(hù)理評(píng)估的專業(yè)性 強(qiáng)化質(zhì)量改進(jìn)的有效性，進(jìn)一步推動(dòng)PDCA在各級(jí)質(zhì)量管理組織中應(yīng)用 強(qiáng)化問(wèn)題追蹤的全面性。

1.2.2.2為培養(yǎng)專科護(hù)士臨床解決實(shí)際問(wèn)題的能力，為護(hù)士提供發(fā)揮專業(yè)護(hù)理信息交流平臺(tái)，護(hù)理質(zhì)控小組對(duì)疑難護(hù)理個(gè)案跟蹤管理，每月1次疑難護(hù)理討論或典型案例分析，對(duì)各科在護(hù)理工作中存在與?？朴嘘P(guān)的疑難問(wèn)題向質(zhì)控小組申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，以多媒體形式組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)討論，針對(duì)性的提出護(hù)理問(wèn)題，作出指導(dǎo)意見(jiàn)，落實(shí)護(hù)理措施[1]，不斷提高專科護(hù)理水平。

1.2.2.3 組織培訓(xùn)1次/w，理論知識(shí)和操作技能兩部分[2]。理論知識(shí)包括專科疾病護(hù)理常規(guī)、眼科專科知識(shí)問(wèn)答、?？谱o(hù)理的新進(jìn)展、新理念等。操作技能包括?？撇僮鞒Ｒ?guī)及心肺徒步復(fù)蘇、疑難護(hù)理問(wèn)題的處理等，采用多媒體授課和情景模擬相結(jié)合。先由護(hù)理部點(diǎn)評(píng)，護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控小組、骨干互動(dòng)，活躍氣氛，對(duì)授課形式及內(nèi)容提出見(jiàn)解。

1.2.2.4質(zhì)量互評(píng)的方法是質(zhì)控小組跟蹤管理，定期考核與檢查相結(jié)合，每月運(yùn)用PDCA模式持續(xù)質(zhì)量控制，對(duì)照護(hù)理質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)去逐條落實(shí)，了解護(hù)士的掌握程度和落實(shí)情況，真正發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量目的。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、院感控制、急救物品等進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)?？频呐嘤?xùn)及理論考試、護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論等各科之間工作信息反饋及資料收集由質(zhì)控組匯總。工作評(píng)價(jià)表由護(hù)理部設(shè)計(jì)制定；②采取檢查和問(wèn)卷相結(jié)合，護(hù)理部對(duì)質(zhì)控小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的調(diào)查方法和指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)調(diào)查的對(duì)象作統(tǒng)一的解釋說(shuō)明，自行填寫，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷；③隨機(jī)檢查，由護(hù)理部組織，質(zhì)控小組落實(shí)檢查的內(nèi)容，按設(shè)計(jì)的表格去填寫。

1.3統(tǒng)計(jì)處理 以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[5]，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P

2 結(jié)果

見(jiàn)表1、表2。

3 討論

3.1發(fā)揮質(zhì)控小組在規(guī)范護(hù)理管理后對(duì)?？谱o(hù)理工作成效顯著。護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)明確。全員參與，有人負(fù)責(zé)，有章可循，有據(jù)可查，對(duì)照值明顯提高（P

3.2干預(yù)前后?？谱o(hù)士對(duì)?？乒ぷ黝I(lǐng)域的知識(shí)和能力得到進(jìn)一步提高[3]。各種開(kāi)展的護(hù)理會(huì)議討論，提出了護(hù)理問(wèn)題。探討護(hù)理中存在的問(wèn)題，有利于?？扑鶎W(xué)到的護(hù)理知識(shí)來(lái)解決護(hù)理疑難問(wèn)題。處理問(wèn)題能力不斷提高的同時(shí)激發(fā)了護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性思維。促進(jìn)護(hù)理問(wèn)題管理不斷系統(tǒng)化和日?；?。

第9篇：疑難病例護(hù)理范文

1.樹立全心全意為病人服務(wù)的理念，進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

2.發(fā)放各種護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷，每季度一次。

3.在征求住院病人意見(jiàn)、出院病醫(yī)學(xué)，收集整理人反饋(或電話詢問(wèn))，本科室醫(yī)生及護(hù)士認(rèn)同的基礎(chǔ)上，通過(guò)科室的季考核、年評(píng)價(jià)推薦，年終評(píng)選并獎(jiǎng)勵(lì)“護(hù)理服務(wù)標(biāo)兵”。

4.“5.12國(guó)際護(hù)士節(jié)”與工會(huì)合作舉辦“護(hù)理藝術(shù)節(jié)”，以豐富護(hù)士業(yè)余文化生活。

二、護(hù)理工作方面

1.從“三基三嚴(yán)”入手，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理及分級(jí)護(hù)理的落實(shí)并保證質(zhì)量。

2.抓住護(hù)士交接班、護(hù)理查房、病例討論等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以保證危重、疑難病人的護(hù)理質(zhì)量。

3.加強(qiáng)?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，提高臨床護(hù)士的實(shí)際工作能力，培訓(xùn)?？谱o(hù)理骨干。

4.加強(qiáng)病人重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，如病人轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、壓瘡等，建立并完善護(hù)理流程及管理評(píng)價(jià)程序。

5.進(jìn)一步探索護(hù)理垂直管理及護(hù)理單元管理工作。

6.落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，全年護(hù)理部質(zhì)控組評(píng)價(jià)6～7次。

7.加強(qiáng)護(hù)理安全管理，建立并暢通護(hù)理不安全事件的上報(bào)及處理渠道。年終對(duì)表現(xiàn)突出科室予以獎(jiǎng)勵(lì)。

三、業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面