城鎮職工醫療保險精選(九篇)
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第1篇：城鎮職工醫療保險范文
根據《xx市勞動和社會保障局關于開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：
一、基本情況：
我縣于2003年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止2008年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。
二、存在的主要問題：
（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。
我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現出來，2005年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。2006年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。
（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。
（1）參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。
①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。
②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣2007年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風?？梢哉f，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。
b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%?？h外醫療機構住院醫療費用發生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。
②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。
④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。
（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，xx市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。
綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。
（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。
（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。
三、建議
（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。
（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。
（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。
第2篇：城鎮職工醫療保險范文
為確保*市區城鎮職工基本醫療保險制度健康運行，進一步提高醫療保障水平，現就完善《*市區城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。
一、實行市區企業退休人員基本醫療保險門診補貼
（一）參加市區城鎮職工基本醫療保險且尚未由市社會保險事業管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實行門診補貼，補貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫保IC卡。
（二）門診補貼用于支付符合基本醫療保險支付范圍的門診醫療費和住院、特殊病種門診中按規定由個人自付的醫療費。門診補貼當月未用完的，可以結轉下月使用。
（三）實施企業退休人員基本醫療保險門診補貼后，基本醫療保險繳費費率不變。門診補貼所需資金在基本醫療保險統籌基金中支出。
二、調整住院就醫基本醫療保險統籌基金起付標準
參加市區城鎮職工基本醫療保險的人員在定點醫療機構住院就醫的，基本醫療保險統籌基金起付標準為：三級及相應醫療機構由1200元調整為1000元，二級及相應醫療機構由900元調整為700元，一級及其他醫療機構由600元調整為500元。
三、完善外出就醫管理
參加市區城鎮職工基本醫療保險的人員，因病情嚴重或疑難病癥需轉外地就醫，應由市區定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出意見，并經該醫療機構蓋章同意，到市社保局辦理核準手續。
轉外地就醫，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點醫療機構。確因病情需要，經市社保局核準，允許向市外當地醫療保險定點醫療機構轉診，每次轉外地就醫只許選定一家醫院。外地就醫產生費用的個人自負比例，仍按《辦法》第二十三條規定執行。
四、完善用藥管理
第3篇：城鎮職工醫療保險范文
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
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第4篇：城鎮職工醫療保險范文
(一)老齡化程度加重計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。
(二)醫療消費水平不斷提高一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定運行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。
二、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法
(一)優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫?；鸬玫胶侠淼呐渲?；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。
(二)加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫?；蛉∠涠c資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。
(三)完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業務經辦，優化操作流程，將內控嵌于業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金運行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫?；鸨O督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫?；鸬陌踩?、完整。
(四)加強保值增值管理，提高基金運行效益按照財政部《社會保險基金財務制度》的規定，醫療保險基金結余除國家規定預留的支付費用外，全部用于購買國家發行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結余額逐年遞增的現象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經驗，積極穩妥地進行投資運營，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時要時刻關注市場經濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關部門要建立健全相關的法律體系和投資部門內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環境。
三、結束語
第5篇：城鎮職工醫療保險范文
【關鍵字】城鎮職工，醫療，現狀
一、我國城鎮職工醫療保險現狀概況
1.城鎮職工參保狀況。全國城鎮職工參加基本醫療保險2007年比2005年增加了4237萬人；2010年時的城鎮職工參保人數增加為23735萬人，比2007年增加了5715萬人，是2005年城鎮職工參保人數的1.7倍。
2.城鎮職工醫保資金收支狀況。隨著參保人數的逐年增加，中國城鎮職工醫療保險基金積累也迅速增長。2010年的城鎮職工醫療保險基金收入是2007年總收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388億元，增加的數量是2005年基金總收入的1.7倍。
二、我國城鎮職工醫療保險的現狀特點
1.醫療保險由原來的勞保醫療走向社會化。原來的勞保醫療，由于沒有資金的社會統籌機制和個人繳費及共付機制，造成了醫療機構和患者過度使用醫療服務，勞保醫療費用大幅攀升。勞保醫療向社會醫療保險制度轉型，打破了原醫療保險的運行模式，增強了醫療風險的分散功能，而且適應了市場經濟體制下勞動者自由流動的需要，同時為建立統一勞動力市場創造條件。
2.全國范圍內形成職工醫療保險費用分擔機制并在不斷進行完善。在原來的勞保醫療體制下，醫療經費完全從單位財務列支。醫療保險改革以來，逐漸確立了醫療費用分擔機制，醫療費用分擔機制的建立，既解決了醫療保險的資金來源問題，又解決了醫療服務過程中的浪費現象，同時還減輕了用人單位負擔。因此，盡管醫療保險費用分擔機制還有待完善，但這一機制的確立確實是我國醫療保險改革取得的重大成果。
3.職工個人對定點醫療服務機構的選擇權使就醫權利得到保障。在城鎮職工醫療保險制度改革進程中，醫療保險機構統一確立多家定點醫療機構的改革措施，改變了過去醫療保障對象只能選擇一家醫院就診的限制，是完全符合醫療保險制度自身發展規律和方便保障對象的重大舉措。
4.全民醫療保障體系正在形成。目前，城鄉醫療救助和三大醫療保險制度在制度層面上基本覆蓋全體國民。盡管各項醫療保障制度和運行管理機制還需進一步完善，但覆蓋居民的多元醫療保障體系在社會保障框架中率先確立，也是對整個社會保障體系建設的重要貢獻。
5.醫療衛生體制改革取得了一定成績。在醫療保障制度改革的直接推動下，公共衛生體系減少，醫藥生產與流通體制建設獲得了較大發展。醫療服務機構彼此之間開始競爭，醫藥生產領域流通領域步入市場化，民營醫療服務機構參與醫療服務，醫療服務技術和設備水平得到全面改善，整個醫藥行業贏得了巨大的發展空間。
三、我國城鎮職工醫療保險的現狀分析
（一）我國城鎮職工醫療保險的成就。現行的醫療保險模式比以往的醫療保險模式有很大進步：一是建立了經常性的強制收取保費制度；二是堅持第三方付費；三是社會化程度較高。城鎮醫療保險幾年的全面推行產生了強大的社會效應， 劉紫萍等人的研究結果表明，衛生服務需方、衛生服務供方以及醫療保險的相關部門均對醫療保險制度改革的正面效果給予了充分的肯定。
（二）我國城鎮職工醫療保險的問題
1.參保人數逐年增多，但制度覆蓋面與西方相比還是有一定的差距。據國家統計局《2010年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2010 年年末中國參加城鎮職工基本醫療保險人數23735萬人，比上年末增了1797萬人。中國的覆蓋面雖然在逐年不斷擴大，從2005年的49%增加到2010年的68%，但與西方國家的90%以上的覆蓋率相比，還有很大的差距。
2.城鎮職工醫療保險體系尚不完善。由于我國基本醫療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則確定的，統籌地區間實行統一的基本醫療保險繳費和給付待遇，這種各地醫療保險經辦機構對基本醫療保險和重大疾病醫療補助都規定了支付比例和最高支付額的方式很難滿足不同支付能力和醫療需求的企業職工醫療保障需要；特別是效益好的企業和效益較差的企業形成鮮明地對比。因此，為滿足不同人群的多層次醫療保障需要，應建立企業補充醫療保險；而針對國家公務員這一特定人群，則應實行國家公務員醫療補助辦法。
3.各方面對于醫療體系的監督力度不夠，存在騙取保險的現象。正是由于缺乏強有力的監督機制，造成職工基本醫療保險在運行過程中存在三方面問題：一是定點醫院的不良行為；在利益驅動下，部分定點醫院故意增加醫療服務，造成藥價虛高、看病難、看病貴。二是經辦機構的稽查工作有待加強。三是有些定點零售藥店出現“串換藥現象”。
第6篇：城鎮職工醫療保險范文
關鍵詞:城鎮職工；基本醫療保險基金；改進措施
一、社會醫療保險基金的含義
社會醫療保險基金是我們國家為了能夠為社會成員提供更好的醫療保障，由醫療保險機構依據國家的有關法律、法規，強制性的讓單位與個人繳納的保險費，它把這些資金籌措起來，用來向被保險人支付醫療用的專用資金?；踞t療保險基金包括兩個主要部分：社會統籌基金與個人賬戶，個人與企業都是按照規定的比例繳納。社會醫療保險基金的有效運營就是要保障參保人員的基本需求，有效維護醫療保險制度能夠持續發展的物質條件，對社會的穩定性以及經濟發展具有非常重要的意義。社會醫療保險基金的主體是參保人、醫療保險機構、醫療服務提供者與政府。參保人的概念就是指向醫療保險機構繳納有關費用的單位與個人，一旦發生醫療保險責任，可以馬上向醫療保險機構來申請補償；我國的醫療保險機構只是負責向參保的單位與個人收取醫療保險費，社會保險機構負責對醫保基金進行科學的管理，并負責從此項基金中向繳納保險的單位和個人支付治療費用。目前，蓬萊市繳費比例是個人2%，企業7%；個體工商戶5.6%，醫療保險機構與社會保險機構合并為社會保險服務中心，并且實現煙臺市城鎮職工基本醫療保險統籌。
二、城鎮職工基本醫療保險基金運作存在的問題
(一)城鎮職工的醫療保險意識薄弱
我國傳統抵御風險的方法大多通過儲蓄以及親人，中國人的保險意識相對來說非常的薄弱。在我國很多的企業出于自身經營成本的考慮，參加社會醫保的積極性非常低，甚至有的時候企業為了節約人工費用，故意拖延或者不繳納醫療保險費，這就造成了很多的城鎮職工的醫療得不到很好的保障。還有的個體工商戶因為自身的收入低而不愿意拿有限的收入來繳納醫療保險費。這些情況都是由于城鎮職工對于醫療保險的意識薄弱造成的，他們沒有意識到醫療保險對于自身的重要性，覺得醫療保險費用對他們來說只是一項附加的費用，一旦真的出現重大疾病，再后悔就來不及了，個人和企業都將蒙受巨大的經濟損失。
(二)籌資范圍小，籌資方式單一
目前，我國城鎮職工基本醫療保險基金的籌資范圍非常小，籌資方式單一?；I資范圍小，方式單一造成了我國城鎮職工基本醫療保險基金的數額不能取得明顯的增加，基金不能形成規模將限制它的收益率，直接影響醫療保險的賠付。在我國的城鎮企業中，由于很多的企業都不繳納保險費用，即使都能如數的繳納保險費用，城鎮職工的醫療保險基金數額也不會大幅增長。我國是一個農業大國，工業取得了很大的發展，但是大多集中于大城市，中小城市的城鎮居民很少。另一方面，我國的城鎮職工的保險基金的籌資方式非常單一，它單純的依靠職工繳納的保險費用，沒有更多的渠道，沒有更加廣闊的籌資方式，這嚴重影響了保險基金的規模，不利于城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。
(三)征繳手段單一，支付率過高
目前，我們國家的城鎮職工基本醫療保險基金大多來自于企業職工繳納的保險費，它自身的籌資范圍非常的小，再加上征繳手段非常的單一，就造成了我國保險費用不能及時完整的繳納上來，阻礙了我國城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。另一方面，目前我國醫療保險的支付制度正在不斷的完善，但是因為道德風險的存在帶來的費用損失非常的大。很多職工在報銷的過程中一直存在著通過各種手段讓醫生開出高價的處方，醫院通過濫用高級檢查的手段來引導消費者超需消費，這從很大程度上提高了我國的醫療費用?，F階段，很多地方開始對醫療保險的支付進行改革，加強對保險總額的預算管理，實行通過總額預算來控制保險費用的支付，然而，這么做醫療機構又開始通過減少醫療服務或者降低醫療水平的方式來提高自身利益。很多的醫院甚至對于大病或者重病患者主動提出轉院治療的方案。因此，目前我國的城鎮職工基本醫療保險基金的運行依然有待完善。
(四)缺乏健全的監管體系
我國醫?；鸸芾砻媾R的最為重要的難題就是不合理支付這一問題，雖然現階段我國的醫保視野發展的非常迅速，但是在發展的同時也出現了非常多的問題，尤其是不合理支付這一問題，嚴重影響了我國城鎮職工保險基金的正常運行。想要很好的解決這一問題就需要我國政府建立健全的保險監管機制，目前，雖然我國建立了醫?；鸨O管體系，但是這一體系還有待完善，體系中還是存在很多的漏洞，讓很多心懷不軌的人還有機可乘。
三、城鎮職工基本醫療保險基金運作存在問題的改進措施
(一)加大宣傳力度，提高醫療保險意識
提高城鎮職工的醫療保險意識是維持保險基金運行的根本，只有從思想意識上達成了統一意見，才能保證保險基金能夠按時、足額的繳納上來維持其基金的正常運行。在現實生活中，我國政府需要加大對于城鎮職工醫療保險制度的宣傳與介紹，讓更多的人了解保險的好處，不斷提高城鎮職工的參保意識。政府可以通過公益廣告的形式來宣傳保險的重要性，宣傳的范圍廣，還能真正的深入人心，提升城鎮職工的醫療保險意識，從而保障城鎮職工基本醫療保險基金的正常運行。
(二)進一步擴展籌資的范圍
城鎮職工醫療保險必須要進一步的拓展籌資的范圍，把農民工也并入到職工醫療保險體系的范圍內，從而提升社會醫療抵御風險的能力。不僅如此，我國的醫療保險還應該實行征繳率的多樣化。針對不同地區的不同人施行不同的職工退休年齡，有勞動能力并且還可以繼續工作的人員可以適當推遲退休年齡，從而提高城鎮職工醫療保險基金的數額，減少醫療保險的資金壓力。與此同時，我們可以根據不同企業的類型和規模，確定不同的籌資比率。針對于農民工或下崗失業職工，考慮到其自身工作的不穩定性，政府可以承擔一定的財政補助，對于農民工的用人單位，政府也給予一定的優惠政策，可以按照年經營總額或產量總額收取費用。
(三)加強征繳力度，不斷豐富征繳手段
我國的醫療保險機構應該當不斷的加強征繳力度，盡量豐富基金的征繳手段。對于欠繳、少繳的參保企業應該立即停止提供醫療保險的待遇，除此之外，還必須要進行嚴厲的經濟制裁。對繳費基數問題，可以采用企業自己報送，由醫保部門進行抽查核定的辦法。醫保部門也可以通過借鑒當地平均工資水平來進行監督、核實。也可以按照當地的工資水平制定不同的繳費基數，將繳費和醫保待遇聯系起來，并給予免稅額度。除此之外，醫保機構還要加強對自身的管理，建立相關的規章制度，不斷規范籌資行為，對違反規定的人員給予處罰。
(四)優化醫療保險基金的監管體系
進一步優化城鎮職工基本醫療保險基金的監督管理體系主要從下面幾個方面進行：第一，應該明確財政部門與審計部門對城鎮職工的基本醫療保險基金監督的具體責任，增加外部監督部門以及工作人員的獨立性，保證基金收支和管理都符合政策和法律的規定；其次，要不斷的完善信息披露機制，對基金的投資和運營狀況必須要及時準確的向社會公眾公布，同時基金的所有者也就是參保員工要在完成申請手續以后對基金的狀況進行詳細的查詢，從而不斷強化社會公眾對于保險基金的監督；第三，政府也要加強對醫療保險體系的內部監督管理，從內到外的解決醫療保險基金在運行中存在的問題。
參考文獻:
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第7篇：城鎮職工醫療保險范文
山西醫科大學公共衛生學院，山西太原 030001
[摘要] 目的 了解太原市城鎮職工的醫療保險狀況，通過對職工個體的分析，提出可行性建議。方法 采用問卷調查的方法對太原市職工進行抽樣問卷調查，并采用spss13.0對數據進行統計分析。 結果 太原市職工醫保個人賬戶，約束作用弱，積累功能不足，個人認知度極低，個人賬戶的實際效用低。結論 應該加強個人賬戶的認知度，擴大個人賬戶的支付范圍，設置個人賬戶累計限額。
[
關鍵詞 ] 城鎮職工；醫療保險；個人賬戶
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0195-02
1998年我國建立城鎮職工基本醫療保險制度，采用統籌基金和個人賬戶相結合的模式，在實施過程中，為保障城鎮職工的醫療權益做出了一定的貢獻，對我國的醫療行業發展意義深遠，對社會的和諧穩定具有重要作用，但醫療個人賬戶的功能備受關注而一直存在各種爭議，作為城鎮職工基本醫療保險制度的重要組成部分，對于發展指導城鎮職工基本醫療保險制度的科學理論及在實踐中正確推行制度具有重要意義。該文以太原市為例針對個人賬戶在運行中的實際效用作出分析，提出對個人賬戶的建議。
1 資料與方法
1.1 一般資料
太原市企、事業單位城鎮職工醫療保險參保者。
1.2 調查內容與方法
采用問卷法對參保職工進行調查，自行設計調查問卷，內容包括性別、年齡、身體狀況、工作性質、文化程度、工齡、個人賬戶余額、醫保卡使用情況、參保職工的家庭情況、對個人賬戶的滿意度和了解等，該次共發放調查問300份，回收300份，有效率100%。
1.3 統計方法
該研究所得數據用統計學軟件SPSS 13.0進行分析。
2 結果
2.1 調查對象的基本情況
該項接受調查的300人中男性56%，女性44%，年齡分布在21~76歲，其中40歲以下的占43%，40～60歲46.1%，60歲以上的占10. 9%，身體狀況為健康的占71%，一般的19%，差的為9%，教育程度在初中—本科，月收人平均值為3 325元，家庭年總收人平均值為84 003元，家庭人口數平均值為4，工作性質為公務員、事業、企業分別占33%，51%，16%。
2.2 個人賬戶實際效用
2.2.1 個人賬戶的積累情況調查表明11%的人賬戶余額為空，33%的個人賬戶余額在1 000元內，28%在2 000元內，28%不知道自己賬戶余額。個人賬戶余額為零的11%中60歲以上的占80%。
2.2.2 個人賬戶的使用情況問卷調查結果顯示，購買的藥品類別中慢性病類藥品占55.2%，感冒類藥品占23.%，抗生素占10%，保健品類11.8%。有24. 9%的調查對象承認使用個人賬戶購買其他生活用品。78%的職工與別人共用過醫保卡，共用醫?？▽ο?7%為直系親屬，7%與朋友共用過，6%選擇其他。但是按照醫保使用的相關規定，醫?？ㄓ芯唧w的使用要求，其使用范圍主要是在定點醫院購買藥品和治病，然而數據顯示，醫?？E用情況嚴重，日用品、化妝品等成為了主要的消費對象，這種違規操作行為明顯是違背醫保精神的。調查顯示，調查對象大多認為建立醫保個人賬戶更為便利，而且在醫保卡的使用上存在差異，并且這種差異性是以收入情況為劃分界限的，調查顯示，較低收入的家庭和個人對醫保個人賬戶的使用率是比較低的。
2.2.3 對醫保個人賬戶的認知度和滿意度在被調查的職工中，88%的職工表示醫保個人賬戶的目的是僅是購藥，不了解個人帳戶對自己的利益。65%的職工不會因為個人賬戶余額去浪費購買非必須藥品，30%的職工會將余額花費在保健品上，5%的職工不太明確。18%的職工對個人賬戶不滿意，資金不足，集中在年齡段60歲以上。85%的人不同意取消個人賬戶。70%的職工認為個人賬戶積累較多的錢，自己用不完，也取不出，易貶值。
3 討論
3.1 職工對個人賬戶的責任意識不高
設立個人賬戶，個人的責任主要表現在:繳納一定的醫療保險費用，合理使用衛生資源，保持自身健康，有病早診治，發生住院費用時自己承擔一定比例的費用。就目前的調查結果而言，個人責任還有待強化。要向參保人闡明參加醫療保險所應承擔的責任，不僅僅是按時繳納保險費用，享受醫療保險，同時還要正確的對待醫療資源的使用。為了更好地預防疾病和治療疾病，參保人要努力維持健康，有病及時就醫，同時監督醫療行為，切實維護自身利益?，F階段，職工對個人賬戶的責任意識還不是很強，不能合理使用醫療資源，這對我國醫療費用的浪費也造成了一定的影響。
3.2 個人賬戶未能很好地發揮醫療作用
個人責任的弱化使醫療資源不斷浪費，參保個人還不能夠合理利用衛生資源，也不能對醫療行業構成監督行為，而且，更為嚴重的是，個人賬戶成為了資金儲蓄卡，促發職工購買疾病無關生活用品，個人賬戶控制醫療費用的作用極其微弱。
3.3 個人賬戶的積累作用差
個人責任的弱化也導致了個人賬戶的積累無法體現，尤其是對于那些年老體弱、有慢性疾病的職工，個人賬戶遠遠不能滿足就診需要，面對高額的醫療消費，這部分人群的個人賬戶處于空賬是常態，醫療保險個人賬戶的縱向作用不盡人意，近年來醫療費用的支出快速增長，相比之下，個人賬戶本身要承擔門診費用，起付線之下的自費部分，加之賬戶中的資金數額太小，一旦發生大病和老年化的來臨，個人賬戶不足以應對醫療支付風險，還須依靠社會統籌，這樣在一定程度上又刺激人們不斷向統籌沖刺。而對于固化到個人賬戶里的這部分資金，不僅降低了分散應對風險的能力，且這部分資金按銀行利率計息，增值空間小，人們的觀念已不再以儲蓄作為理財的方式，面對不斷上漲的各種物價，最終因個人帳戶利率永遠低于醫療費用的上漲指數，使個人賬戶實際上成為不斷貶值的醫學券。調查顯示，關于積累資金用于未來疾病治療，大部分人表示可行，但是他們同時也表示了擔心，隨著我國經濟的發展，貨幣貶值是否會影響醫療費用成為現實性問題。由此可見，個人賬戶積累前景是光明的，但其實施仍有很長的路要走，仍有很多的問題需要解決。
4 個人賬戶使用的相關建議
現階段盡管個人賬戶運行中存在諸多問題，雖然積累資金作用微弱，但在突發事件面前使人們總有一些資金進行醫療消費，從職工接受的角度貿然取消個人賬戶將面臨巨大的壓力，在現行統賬結合的制度下，仍需真正發揮個人賬戶的約束和積累功能，應基于這個目的對個人賬戶的管理進行改善。
4.1 統一思想，強化對個人賬戶的認識和管理
統籌基金和個人賬戶是城鎮職工醫療保險的兩個必要方面，其設立的目的是通過醫療參保金的累積保證參保人就診的基本費用，解決年老時看病的資金費用問題，輔助規避風險，實現自我保障，應該統一思想，充分認識到在我國現階段個人賬戶繼續存在正常運行的必要性，相關的醫保管理機構應采取有效措施監督定點醫療機構，以完善醫療服務，方便職工就醫購藥；加大宣傳力度，加深參保者對個人賬戶的認識，同時鼓勵他們做好配合工作；強化個人賬戶資金透明度，方便參保者及時準確了解自己賬戶中資金，掌握消費信息，加強自我管理工作[1]。
4.2 設定個人賬戶的最低和最高積累限額
參照新加坡的醫療儲蓄賬戶，對醫療保險個人賬戶設立最低和最高限額[2]，用最低落實個人賬戶制度設立的功效，即發揮個人賬戶的功能，用最高防止資金積累過多而加大貶值風險。對不同收入人群因個人賬戶導致的門診醫療服務分配的不公平，通過調整劃入個人賬戶的比例，減小不同收入間人群的不公平程度，提高個人賬戶的社會總體評價度。
4.3 擴大個人賬戶的支付范圍
除疾病的診治外，個人賬戶基金可嘗試用于預防保健等公共項目，如疾病的早期預防和檢查，健康體檢等，也可以用來為自己或家庭成員購買商業保險，通過購買商業保險幫助減低基本醫療保險基金的風險，降低個人的醫療負擔[3]。個人賬戶資金的靈活支配，多范圍支付，使人群重視個人賬戶資金的積累，自動約束不合理支出，也可形成家庭共濟，使基金的互濟性得到體現。
4.4 取消退休人員的個人賬戶
職工一旦退休便不用再繳納醫療保險的相關費用，此時個人賬戶的資金積累完全憑借職工單位。然而，當退休人員生病時，個人賬戶卻無法滿足就診費用，可以說退休人員的個人賬戶已經發揮不了作用，其繼續存在只會加大醫療管理成本[4]。取消退休人員的個人賬戶以后，建議對于退休人員的門診和小病費用，由社會統籌基金統一按人頭劃分到社區衛生服務機構，由他們對退休職工進行醫療護理工作，而關于住院和大病費用，仍由統籌基金進行支付。取消的這部分資金可以增加統籌功能，同時促進老年保障工作。
4.5 將個人賬戶與公共衛生相連接
重新定位和完善個人賬戶，將個人賬戶與公共衛生工作結合起來，強化個人賬戶在社區基本醫療和預防保健中支出功能[5]。根據世界衛生組織對健康的定義，維護健康有一定的程序，先是預防保健的公共衛生，接下來才是基本醫療服務，最后才是住院治療和大病服務，將公共衛生和醫療保障結合起來，使有限的衛生資源發揮最大效用[6]，從而降低醫療費用。增強社區診療能力，可以靈活執業醫師的執業范圍，鼓勵二三級醫院的醫生走到基層或多點執業，或承包公立社區機構，提高社區的醫療服務質量，保障居民健康，方便居民就診；同時可有效避免一窩蜂式的大醫院治療。通過完善分級診療制度實現對患者的引導和分流，對退休人員，門診、小病的費用，可考慮將個人賬戶的資金作為對城鄉居民補貼，根據對社區注冊人員的服務量，統一劃分到社區衛生服務機構，方便居民及時就診需求，大病和住院費用仍由社會統籌基金直接負責。對于那些低保個人，可以適當讓其去基層醫療機構就診，這樣可以在保證醫療質量的前提下顯著降低醫療費用，減輕醫保資金的壓力，并實現在社區區域內使個人賬戶的資金發揮共濟作用，同時有效緩解城鄉居民“看病貴”問題；也能重建和諧有序的醫患關系。
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第8篇：城鎮職工醫療保險范文
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制要求，根據自治區財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與自治區生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍和統籌層次
自治區境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、行政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，應積極創造條件，逐步納入基本醫療保險。
基本醫療保險統籌層次原則上以盟市為統籌單位，也可以旗縣為統籌單位，呼和浩特市、包頭市、烏海市原則上在全市范圍內實行統籌。呼市境內的中直、區直單位的醫療保險，目前可按“統一政策、統一領導、先分別起步、條件成熟后統一管理”的原則，由呼市政府與自治區主管部門研究協調并組織實施。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一的政策和標準。
三、基本醫療保險費用的籌集
基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率作相應調整。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心以統籌地區上年度職工平均工資的60％為基數；按規定比例為其繳納。
各地要按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》規定，強化收繳工作，確?；踞t療保險基金按時、足額征繳到位?；踞t療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳基本醫療保險費。
四、基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體劃入比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定，一般可按45歲以下（含45歲）、45歲以上至退休及退休人員3個檔次劃分。退休人員個人帳戶從單位繳費部分劃轉記入，記入金額要給予適當照顧。醫療保險經辦機構要建立監測統計系統，加強對個人賬戶的監督和管理。
五、基本醫療保險基金的支付
統籌基金和個人帳戶要劃分各自的支付范圍，分開管理，分別核算，不得互相擠占。統籌基金和個人帳戶的支付范圍可按門診和住院劃分，也可按病種、發生醫療費用數額等劃分。具體劃分方式由統籌地區根據當地實際情況確定。
要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。統籌基金的起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分支付范圍的，可以設定每次住院的起付標準，在一個年度內多次住院的，可依次降低起付標準。采取按病種或發生醫療費用數額劃分支付范圍的，起付標準可按年度累計發生醫療費用的一定金額制定。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，退休人員個人負擔比例應低于在職職工。統籌基金的最高支付限額是指一個年度內統籌基金所能支付的醫療費用最高限額。最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫療費用，可通過補充醫療保險或商業醫療保險、社會醫療救助等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。
六、有關人員的醫療待遇
離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
中致殘并持有全殘證人員的醫療待遇比照離休人員的規定執行?；鶜埲藛T在參加基本醫療保險的基礎上體現照顧。具體辦法由統籌地區根據當地實際制定。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
在校大中專院校學生的醫療費用，不納入基本醫療保險范圍，仍按原辦法執行。
職工因工傷、生育支出的醫療費用，仍按有關規定由原渠道解決，不列入基本醫療保險范圍。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
七、基本醫療保險基金的管理和監督
基本醫療保險基金的管理和支付，由統籌地區醫療保險經辦機構負責?；踞t療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費由各級財政 預算解決，不得從基金中提取。各級醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。要積極推廣和完善現代化管理手段，提高基本醫療保險基金的管理水平。要建立基本醫療保險統籌基金超支預警報告制度。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，不能低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨地區流動時，個人帳戶基金隨同轉移。
各級勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
八、加強醫療服務管理
自治區勞動保障部門要會同衛生、財政等部門，根據國家基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準和定點醫療機構、定點藥店管理辦法及醫療保險費用結算辦法等制定相應的實施標準和辦法。
各級醫療保險經辦機構要按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。定點醫療機構和定點藥店要規范服務和經營行為，保證醫療服務和藥品質量。自治區藥品監督管理部門要會同有關部門根據國家定點藥店購藥藥事事故處理辦法制定相應實施辦法，及時解決和處理職工購藥過程中出現的問題。自治區和統籌地區勞動保障部門及醫療保險經辦機構要組織有關部門定期或不定期對定點醫療機構和定點藥店的收費、醫療服務、藥品質量等進行監督檢查，發現違反政策規定和合同內容的情況，要追究有關人員責任，并取消定點資格。
自治區衛生部門要會同有關部門盡快制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策，積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。
九、加強組織領導
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要高度重視，切實加強領導，精心組織，周密部署。要努力做好宣傳發動和思想政治工作，使廣大職工和社會各個方面都積極支持和參與這項改革。
第9篇：城鎮職工醫療保險范文
文/李磊陽
【摘要】2014年8月，國務院了保險業的“新國十條”，指出應鼓勵政府通過多種方式購買保險服務，促進社會保險與商業保險的融合發展。烏魯木齊市政府為了完善醫療保險體系，開展了城鎮職工醫療保險與商業保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫院監督機制、基金運行機制、服務機制三個方面對兩險融合的發展現狀進行了實地調研，調研過程中發現存在商業保險公司“保本微利”目標難實現、商業醫療保險市場混亂、商業保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發展。為了促進兩險的融合發展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關鍵詞 城鎮職工醫療保險；商業保險；烏魯木齊
【作者簡介】李磊陽，新疆財經大學金融學院碩士研究生，研究方向：區域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險融合發展現狀
2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯合財產保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮職工大額醫療救助保險管理協議》，正式將城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理運行。
1.兩險融合醫院監督機制。大額醫療保險委托商業保險管理的目的是為了加強對定點醫院機構的監督和約束。根據《管理協議》規定，受托的兩家商業保險公司將建立專業服務隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫療機構的醫療保險政策執行情況進行實地監督，對三級定點醫療機構派駐2名醫保監督員，二級以下定點醫療機構按責任區包干巡查，將以往對醫院用藥、患者報銷等事后監督改為事前、事中監督。
2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業保險機構完成既定任務的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統一按90%撥付），按月劃轉給乙方，剩余部分作為風險調節金。商業保險公司可以根據賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉入下年使用，切實實現了商業公司在承辦政府服務時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮職工大額醫療救助保險委托商業保險機構管理工作，最大程度上保證基金運行安全。
3.兩險融合服務機制。近年來，商業保險公司積極發揮專業優勢，不斷創新服務方式，通過多種途徑參與自治區多層次醫療保障體系建設。在城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家保險公司與當地社保局積極合作，利用社保平臺，共同經營城鎮職工補充醫療保險。一是通過保險公司服務網絡，為烏魯木齊市城鎮職工參保人員提供專業化服務。二是借助商業保險公司較為成熟的醫療保險管理經驗，集合較為完善的服務體系及在基金測算、風險管理等方面的專業優勢，在當地社保大廳設立服務窗口并配有專門服務人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務。在開展城鎮職工商業補充醫療保險方面，兩家商業保險公司具有很大的自主權，從業務開展到最后的理賠服務都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現商業補充醫療保險對居民的保障作用，防止商業保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現，商業保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業保險公司的“保本微利”和高質量服務。
目前，烏魯木齊城鎮職工大額醫療救助保險參保人數已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業保險公司的合作在就醫產生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務，并在一定程度上保障了醫?；鸬目沙掷m、平穩運行。
二、烏魯木齊市兩險融合發展中存在的問題自2004年以來，社保經辦機構與商業保險機構通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標難實現。商業保險主要承保的是大額醫療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經驗數據，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據實際賠付情況進行調整的策略，這樣就使商業保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業務的發展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現，一方面使想參與社會保險的商業保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業保險公司在創新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質量。
2.商業醫療保險市場混亂。在2004年，自治區人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯合財產保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業補充醫療保險。在商業補充醫療保險近10年的發展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監管的保險公司帶來一定的沖擊。
由于保險市場監督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫療機構報銷方面，商業補充醫療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質好的公司，而將資質不好的公司拒之門外，而商業補充醫療保險為了履行其社會責任，不論資質好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產品的不斷創新，更多的類似保險產品層出不窮，導致商業醫療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產品。商業醫療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。
3.商業保險公司自主性不強。首先，商業保險公司承辦大額醫療保險一個突出的特點是不能完全獨立經營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯合和中國人保在承保的城鎮職工大額醫療救助保險、城鎮居民大額醫療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫保定點醫院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫療保險是在基本醫療保險基礎上的補充，發生在基本醫療保險階段的（如轉外就醫）審批條件和權力均由醫保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經營大額保險的風險。最后，為了加強對醫院的監督，防止醫院逆向選擇的發生，按照商業保險公司與政府的合作協議，商業保險公司派醫保代表在醫院進行實時監督，醫保監督員的入駐會在一定程度上擠壓醫院的利益，這樣常常會引起醫院的抵觸，并且醫保監督員在監督過程中出現的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發現問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫院的后續控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低。隨著經濟社會的快速發展，保險業獲得了很大的發展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業呈現出城鄉之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態。如在商業保險公司承辦城鎮居民自愿參保的大額醫療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫療保險，而沒有享受到大額醫療補充保險。另外，商業保險在審核過程中，當出現商業保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續運營帶來了一定的困難。
三、促進兩險融合的保障措施
從國內外社會醫療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫療保障體系應由個人、政府和商業醫療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮職工醫療保險與商業醫療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內容，從政府、商業保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面。政府在促進社會醫療保險與商業醫療保險融合發展時，應明確劃分政府與商業保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發揮參與各方的優勢，共同促進社會醫療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。
首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規定，積極構建社會保障的法規體系。通過法規體系確定合作的商業保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發展環境。其次，政府可以通過統一采購等方式規范定點醫院的藥品性能、質量和指標，對不同的病種規定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業保險公司參與社會醫療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業保險公司一定的優惠政策，如降低基本醫療保險費率、制定優惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業保險參與社會醫療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發生，政府應積極推進監管體系和監管能力的現代化改革。在加強監管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監管與機構監管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監管與規則監管相統一，建立健全風險監測預警機制，完善風險應急預案，優化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面。在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業保險公司應積極發揮自身的優勢，努力拓展商業保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業保險公司參與社會醫療保險體系的深度，商業醫療保險公司可在以下幾個方面來提高醫療保險經營的專業化程度。首先，商業保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業在醫療保險方面的專業技術和經驗，實現最直接的專業對接，從而提升自身的專業化水平。其次，商業保險公司應積極運用大數據、云計算、網絡等新技術，加強對醫療保險數據的積累和研究，制定符合市場需求的醫療保險，減少商業保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據積累的數據開展其他相似的的業務，擴充商業保險公司更廣的發展渠道。最后，商業保險公司應加強人才建設、專業經營的能力。商業醫療保險業務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業人才共同來完成，商業保險公司可以通過與醫學類、財經類等高校聯合辦學，從外部有步驟地培養和引進一批綜合性專業人才。此外，商業保險公司也可以在行業內部制定相應的人才培養計劃，在實踐中從公司內部培養專業人才。
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