肝膽之父精選(九篇)
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第1篇：肝膽之父范文
關鍵詞：減負增效；興趣；情境；質疑；導語
“一個本應無憂無慮的孩子，身上卻背著一個沉重的書包，艱難地行走在去學校的路上。盡管這樣，所有的課外書，輔導材料一直被迫壓進書包。”這是我經常在電視上看到的一段廣告漫畫，孩子也想輕松快樂的成長。長期以來，社會、學校、家庭一直都希望孩子能有一個“輕負擔，高質量”的學習環境。那么如何改變傳統的教師“滿堂灌”的教學模式呢？
教師在備課授課中，都會努力按照大綱備課，但又不拘泥于大綱，備課不僅備教材，更重要的是備學生，對學生可能出現的問題進行科學預測。在課堂上做到教師少講，學生多活動，向40分鐘要質量，要效率。作為語文教師（尤其是小學教文老師），應該采用“從興趣中來，到興趣中去”的教學方法。美國心理學家布魯納說：“學習的最好動機，乃是對所學教材本身的興趣”。這就是說，濃厚的學習興趣可激起強大的學習動力，使學生自強不息，奮發向上。
一、 創設情境，激發學習興趣
教師可以把某些表面上枯燥乏味的教學內容，置于適合兒童年齡和心理特點的富有趣味的環境中，使學生以愉快歡樂的情緒進行學習。例如：為了糾正學生的錯別字，設計一個“錯別字醫院”專欄，把學生經常寫的錯別字寫在專欄內，作為“病人”。讓學生自愿報名當“小大夫”，給錯別字“治病”，并要求找出“病因”。對難辨的錯別字，還鼓勵“小大夫”“會診”。這樣“治愈”一個“病人”就消滅了一個錯別字，而且“家喻戶曉”，根治力強，“舊病”不易復發。小學生在這樣的學習中，積極投入、思維活躍，既提高了學習效率，又激活了學習興趣。
二、 在享受成功的快樂中激發學習興趣
教師在語文教學過程中，要多方面地為學生創造表現自己和獲得成功的機會，并且要善于發現學生的成功和進步，及時給予肯定，使學生在享受成功的快樂中增強學習興趣。另外，我們不能讓學生感到自己是“落伍者”，更不能總是給學生“敲警鐘”，而應該注意發現學生身上的點滴進步，及時給予表揚和肯定。有時，對學生的某個行為或某個方面取得的進步特別滿意時，還可以給他一個特殊的獎勵，如加分、頒發獎品等。“棒極了！”“真是不可思議！”“真不錯！”“精彩極了！”這些贊美的話語，我們應該毫不吝嗇地獻給學生。
三、 在質疑過程中激發學習興趣
在教學中，教師應該創設輕松和諧的環境，讓學生敢問樂問、善問，鼓勵學生養成“問題意識”和“參與意識”，讓學生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突發奇想”、“異想天開”叩開成功大門的。
在學生提問時，教師要耐心、認真聆聽，不應不耐煩，不應態度冷淡，不應打斷學生的提問，更不應嘲笑、諷刺。不管學生提的問題正確與否，質量如何，教師都應該用賞識、鼓勵的目光注視他們，保護他們的積極性。
四、充分利用導入語，激發學習興趣
第2篇：肝膽之父范文
[摘要] 目的 觀察妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）孕婦及胎兒結局，分析影響因素。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年6月河北省邯鄲明仁醫院ICP孕婦130例為觀察組，選擇同期無ICP孕婦150例為對照組，檢測并比較兩組孕婦終止妊娠前血清甘膽酸水平，觀察并比較兩組產婦產后出血情況、新生兒分娩方式以及產后新生兒窘迫、新生兒窒息等胎兒預后情況。 結果 觀察組血清甘膽酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明顯高于對照組[（137.6±79.3）μg/dL]，差異有高度統計學意義（t=4.27，P < 0.01）。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息、早產發生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于對照組（15.3%、6.0%、12.7%），差異均有統計學意義（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；觀察組產婦分娩時大出血（≥ 400 mL）、胎死宮內發生率（22.3%、3.8%）與對照組（12.0%、1.3%）相比較，差異均無統計學意義（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。隨著血清甘膽酸水平升高，胎兒窘迫、胎兒窒息、早產發生率升高。 結論 ICP對孕婦及胎兒均存在不良影響，對新生兒影響更大，且隨著孕婦血清甘膽酸水平升高，新生兒預后愈差。臨床上，對ICP患者應加強監測，及早采取干預措施。
[關鍵詞] 膽法淤積癥；新生兒預后；產后出血
[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03
Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses
GONG Hailiang
Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China
[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.
[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage
妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），臨床表現以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP臨床危害性較大，可導致胎兒早產、胎兒宮內窘迫及死胎，嚴重影響圍生期胎兒健康。但對于ICP治療目前臨床尚無有效方法，故加強圍生期監測、早期發現、早期干預是降低圍生兒病死率的唯一方法。本研究選取2009年3月～2011年6月在河北省邯鄲明仁醫院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP孕婦130例，并選擇同期150例正常孕婦，測定所選孕婦臨產前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG水平對孕婦及胎兒影響。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2009年3月～2011年6月我院ICP孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39周。所有ICP患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現。ICP患者診斷按《中華婦產科學》[1]規定標準。另選同期正常入院待產孕婦150例為對照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組孕婦均經醫學倫理委員會批準，對研究知情同意。
1.2 方法
抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG值。以86 nmol/L為界將觀察組分為A組（≥86 nmol/L），B組（< 86 nmol/L）。
1.3 觀察指標
1.3.1 孕婦監測 動態監測觀察組CG變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉氯酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數值；記錄孕婦產后出血情況、終止妊娠時羊水性狀。
1.3.2 胎兒監測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar評分及胎兒預后。符合下列各項之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應激試驗）無反應；②縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar評分（≤ 7分）；⑤臨產中宮縮30 s后胎心率仍小于100次/min或持續大于180次/min。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組孕婦肝功能指標比較
兩組孕婦肝功能指標CG、TBIL、ALT比較，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01），兩組DBIL水平比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 兩組孕婦妊娠結局比較
觀察組孕婦分娩時出血（≥ 400 mL）發生率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組產婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組孕婦胎死宮內發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
表2 兩組孕婦妊娠結局比較[n（%）]
2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結局比較
不同水平血清CG水平對孕婦及胎兒有不同影響。血清CG水平越高，孕婦及胎兒預后越不好。本實驗中，A組發生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產及分娩時出血比例均高于B組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。
表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結局比較[n（%）]
3 討論
目前，ICP發病機制尚不明確，其主要病理改變是肝內膽汁淤積和膽栓形成，患者體內膽酸積聚體內，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達數倍或數十倍，結合膽紅素升高；血清轉氨酶升高或保持不變[2-4]。CG由膽酸和甘氨酸結合形成，是體內主要膽酸之一，正常情況下，進入血液膽酸< 1%，但當患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時，CG代謝紊亂，血清CG含量增高。孕婦妊娠期CG含量逐漸增高，至孕足月時可增加30%～60%[5]。ICP孕婦血清CG較正常孕婦顯著升高，增高數值可達10倍。本研究顯示，觀察組血清CG較對照組有顯著升高，平均達10倍，最高可達30倍，與文獻報道結果一致[6]。ICP孕婦體內高濃度的膽汁酸通過臍血進入胎兒體內，導致胎兒膽汁酸廓清發生障礙。胎兒體內膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發生宮內窘迫。膽汁酸亦可影響胎兒對氧氣的吸收，使胎兒發生慢性缺氧[7-11]。
本研究結果證實，觀察組患者發生胎兒窘迫、窒息、早產概率較高情況，與相關研究結果一致[12]。而新生兒病死率與對照組相比，差異無統計學意義（P > 0.05），這可能與我院對ICP患者監護密切，一旦發現胎兒窘迫等危象，及時對孕婦行剖宮產有關。本研究還發現，隨著CG異常程度的增加，胎兒發生胎兒窘迫、剖宮產的概率將進一步增加。ICP對產婦影響主要體現在，ICP患者發分娩過程中大出血的風險升高，觀察組與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不過，分娩后短期內所有產婦ICP值均恢復正常，肝功能未受到影響。
綜上所述，ICP胎兒影響較大，目前尚無有效治療方法，臨床應盡早發現、加強監測，以降低新生兒病死率。
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第3篇：肝膽之父范文
微信支付是導火索
日前，微信5.0上線微信支付，隨后與騰訊旗下的易迅網進行了對接，微信用戶可以通過微信直接購買并支付易迅網上的商品，開啟了移動支付的新路徑。
8月26日，京東發出內部郵件，要求所有京東公司員工在利用移動即時通訊工具進行工作相關的業務交流時，統一使用“易信”，不允許再使用其他移動即時通訊工具，理由是“為了更好地保護公司、用戶和合作伙伴的信息安全。”易信是網易公司與中國電信合作推出的即時通訊工具，從8月19日上線開始，易信稱24小時用戶數突破100萬，目前總用戶已經超過500萬。
對于電商來說，支付是一個重要而敏感的工具。支付工具作為電商平臺必備的工具，不僅能夠獲悉用戶的消費熱點以及消費能力，還能通過海量的用戶數據，掌握電商平臺的每日交易額，以及交易高峰等詳盡情況。微信開始以支付功能進軍電商領域，這就觸動了京東的核心利益，所以封殺微信也在情理之中。
8月29日，京東又悄然封殺了第三方支付公司——財付通，雙方長達6年的合作徹底走到了盡頭。京東方面解釋的原因是“僅有少量顧客使用。而此次切換也不會對此前使用財付通賬戶的用戶帶來影響，用戶仍可以使用線上網銀與快捷支付、線下刷卡或現金支付等方式做訂單支付。”
京東和財付通的合作始于2007年9月，雙方簽訂協議讓財付通成為京東可選的支付通道之一。一直以來，京東都是和阿里對掐，對于也有電商業務但是始終不見起色的騰訊，是維持著和平往來相安無事的態度。這次京東終于不愿再做表面上的功夫，而是如同當年撕破臉皮毅然封殺支付寶一樣，封殺了財付通。
第三方支付平臺不斷發展壯大，以支付寶為首的第三方支付平臺將線上支付逐步收入囊中。就連銀聯都已經感受到了威脅，近期強硬出臺了針對第三方支付的支付管理辦法，要求線下銀聯卡交易業務遷移，統一上送銀聯轉接，并實現非金機構互聯網銀聯卡交易全面接入銀聯。可見第三方支付舉足輕重的影響力。
第三方支付內部的競爭也越來越激烈。阿里有支付寶，騰訊有財付通，新浪和百度也在最近獲得了第三方支付牌照，市場上第三方支付廠商越來越多。根據易觀智庫數據，今年第二季度第三方互聯網支付市場交易規模達到13409億元人民幣。如此大的市場，京東自然也想分一杯羹。
去年10月份，京東完成對第三方支付公司網銀在線的收購，網銀在線支付業務包括互聯網支付、移動電話支付、固定電話支付、銀行卡收單。京東從那時就開始布局自己的支付業務了。京東開放平臺業務總經理蕢鶯春曾表示，“今年底，京東支付就會正式上線，支付寶的功能，京東支付都有。使用自家產品進行取代，對于節省交易費用、保護信息安全、收集用戶數據都會有幫助。”
而對于任何一個互聯網公司來說騰訊都是第一大敵。微信也是繼QQ之后又一個強大的聚合平臺。微信5.0上線微信支付，讓京東們感受到了威脅。
隨著移動互聯網的快速發展，PC互聯網大佬們深知，移動端將會是新互聯網時代站穩腳跟的唯一途徑。也因為這樣，微信被“排擠”將成為移動互聯網在線支付之爭的起點。
不過，雖然易信已經取得了超過500萬的用戶，但用戶已經表現出一定的冷淡，嘗鮮過后又開始回歸微信。所以，真正要持續對微信造成沖擊，還需要網易改進產品。如今的易信還有很大的不確定性，抵制微信也不可能單純依靠易信一款產品。易信顯然更不是京東的長遠之計。有知情人士稱，京東內部使用易信也是臨時之舉，京東在積極研發自身的移動社交產品。
打造“京東系”生態圈
京東棄用微信轉向易信，并封殺財付通。這其中，京東發出了一個明確的信號：開始結交自己在互聯網生態里的盟軍。
由于互聯網互通互聯的特性，各個公司提供的服務都會存在交叉性，所以競爭早已超出自家院落的范圍，上升到了整個生態層面的競爭。京東脫離騰訊系產品的最終目的，是希望憑借自己的力量打造“京東系”生態系統，除了電商交易平臺外，京東要做的包括入口、支付、大數據、物流、供應鏈等等。
京東已從一家3C品類為主的垂直電商，發展為多品類的B2C，現在又正從平臺B2C電商向一家在線交易云平臺轉變。
2013年初，京東提出第二個十年將圍繞三個方向發展：一是自營電商，二是開放服務，三是金融。京東創始人兼CEO劉強東表示，京東要在數據、金融領域催生出大量新生業務。
大數據是“京東未來重要的戰略支撐”，在今后十年，京東定位了以技術為驅動，以電商業務為核心，多種平臺發展的戰略方向，力求用IT技術驅動購物體驗。這些都將依賴于云計算和大數據來推動。
有業內人士指出，京東準備在自己的產業鏈內逐步使用自己的支付工具，也是京東構建大數據基礎設施之舉，以便為其大數據戰略以及未來可能在此基礎上進行的相關延伸開發做準備。支付工具涉及大量用戶數據，必將成為京東大數據戰略的重要組成部分。
京東在金融方面也早已開始布局。2012年10月，京東收購網銀在線，獲得屬于自己的第三方支付牌照。此后京東商城對外正式其首個金融服務類產品——供應鏈金融服務系統，即向供應商、制造商、分銷商、零售商、終端用戶提供金融服務。為此，京東已與資產排名前15位的銀行達成總計100億元的授信規模。在2013京東POP開放平臺大會上，京東集團明確表示，未來針對平臺上的賣家，京東將提供小額信用貸款、流水貸款、聯保貸款等金融服務。
京東相關負責人表示，未來的商業競爭是供應鏈的競爭，誰的供應鏈運轉得更高效，誰就能在未來的藍海市場上站穩腳跟。京東商城供應鏈金融服務可以提高供應鏈的整體能力，通過資金流帶動整個鏈條發展，從而實現供應鏈的有機整合。在這樣的背景下，支付和移動平臺的搭建，自然都是必不可少的。
第4篇：肝膽之父范文
【關鍵詞】 護理服務；優質；肝膽外科；病房
隨著經濟的進步，人們的收入越來越多，生活水平在不斷的提高，與此同時，人們對醫療環境、醫療水平的要求也越來越完善，護理工作作為醫療工作的基礎，其實施的好壞直接影響著醫療效果，尤其是在肝膽外科這種較易發生真菌感染等并發癥的病房，為防止由于并發癥而導致的發病率和病死率，做好優質的護理工作更顯重要。
1 優質護理服務含義
優質護理服務，是指在加強以病人為中心的基礎護理的同時，強化護理專業知識，將護理服務質量落實到每一個護理人員的頭上，為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，全面實施責任制，將護理水平做整體的提高。所謂的以病人為中心，是指無論在行為意識上，還是在病患的治療中，都要把病人的感受放在首要位置，處處為病人著想，將病人的需求落實到實處，制定優質的護理服務措施，在提高服務質量的同時簡化流程，控制成本。將優質護理服務的含義概況起來即為：要充分滿足病人的合理需求，保持病人身體舒適，保證病人安全，幫助病人調整心理狀態，促進病人及其家屬與醫院的和諧關系，用優質護理服務來提升病人與社會的滿意度。
2 優質護理服務在肝膽外科病房中的應用
2.1 通過與常規護理措施對比得出的結論 為確定優質護理服務在病者及其家屬中的滿意度，將肝膽病房的病人分為兩組，每組為90個病人，一組采用常規護理服務，一組采用優質護理服務。其中優質護理小組是在常規護理小組的基礎上，對護理人員進行專業的培訓，培訓的內容主要包括肝膽外科術后并發癥的觀察和護理、病人心理關愛、與病人的溝通技巧，以及鎮靜、鎮痛技術等。通過一個周期的護理，分別對兩組病人及其家屬進行問卷調查，統計病人對護理質量的滿意度，如下表1為統計的結果。
表中實驗組為優質護理服務小組，參照組為常規護理服務小組，從問卷結果可以看出，優質護理服務的滿意度明顯高于常規護理服務。
2.2 如何做好肝膽外科病房的優質護理
2.2.1 做好基礎護理工作 ①所有護理人員要對病人的基礎護理工作給予高度的重視，要幫助病人通過體能鍛煉慢慢恢復身體健康，要保證病人始終處于舒適的狀態；②督促并鼓勵病人在手術兩到三天以后要下床做適當的活動，以促進病人的血液循環，防止出現下肢深靜脈血栓形成；③要每天對病房做清潔和消毒工作，確保病人不會發生術后感染。
2.2.2 樹立服務理念，實施優質護理服務 在肝膽外科病房的護理工作當中，護理人員的工作不只是單純的為病人發藥、靜脈輸液等，而且要全方位為病人提供各種服務，傾聽病人的講述，切實做到以病人為中心的服務理念，積極、主動、熱情的為病人服務，這樣才能達到優質護理服務的目標和要求
2.2.3 制訂周密的護理流程 為了確保優質護理服務的實施，要制訂了周密的工作計劃、具體目標以及實施方法，完善病房護理工作中病房管理的有關規定及各個崗位的工作流程，同時針對肝膽科的專業特點制定疾病護理流程，并增加健康指導和宣教，其中要包括病人的入院宣教、術前指導、術后康復指導。護理人員要根據病人的個人情況進行宣教和指導，讓病人及其家屬對疾病和病房護理工作有更加深入的了解，以更好的配合手術和護理工作。
2.2.4 及時檢查護理效果 為確保護理質量，要在護理人員中選拔護理組長，護理組長在完成自己日常護理工作的同時，還要對其他組員的護理工作完成情況進行監督和檢查。除此之外，護理組長還要經常到病人那了解護理人員平時基礎護理工作的完成情況，細心傾聽病人的傾述，虛心接受病人及其家屬對護理工作給出的意見和建議，對病人提出的有效建議要及時采納，以提高優質護理服務的質量。
2.2.5 實行全新的排班模式 新的排班模式是減少交班時間，將更多時間用在護理病人上，這樣不但可以使護理人員的工作壓力減小，使其在藥品核對及醫囑檢查上能夠更細致，以降低護理工作中錯誤出現的幾率，還可以促進基礎護理工作更有效的實施，促進護理工作由粗放型向細致型轉變，使病人能夠得到更細微的護理，對建立和諧的護患關系起到促進作用。
2.2.6 做好培訓工作 提供優質護理服務離不開專業的培訓工作，因此要對護理人員定期進行培訓，并且要定期舉行護理操作或理論考核，此外還要定期安排業務講座，進行疑難病例討論及護理會診。對于新進的經驗比較欠缺的年輕護理護士，要組織專科業務學習，對基礎護理、專科護理及其他相關知識做細致的培訓和培訓后的考核，充分彌補年輕護理人員的不足，提高優質護理水平。
2.2.7 做好護患與醫患關系 提供護患與醫患交流平臺，在科室建立護患、醫患溝通園地，在病區內公示細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，提高相互信任支持度，使相互之間關系更融洽。
3 優質護理服務的效果
3.1 促進護患關系和諧 通過護理人員的共同努力，護理質量大大提高，護患關系更加和諧，醫療糾紛出現的頻率降低，患者對醫護人員更加信任，提高了醫院的社會聲譽。
3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加強了病房的晨晚間護理及午間護理質量，護理人員為患者提供全天候的細致服務，患者及家屬更加積極地配合護理人員的工作，使病房管理更加有序。
3.3 顯著提高了患者的滿意度 護理人員在優質護理過程中，會根據病人的年齡、性別、文化程度以及疾病的具體情況等因素，為病人提供有針對性的宣教和健康教育講座，制訂詳細的術前和術后護理計劃，讓病人及其家屬了解肝膽疾病的治療方法、需要注意的事項、常用藥物名稱和作用等知識，并對病人的住院治療費用給予詳細的說明，使病人充分了解醫療支出的詳細情況，明顯提高了患者的滿意度，促進了病房優質護理服務的順利實施。
4 結束語
加強肝膽病房的優質護理服務，既不是簡單的加強對病人的生活護理，也不是片面的強調對專業知識的熟練掌握，而是要將專業的知識應用要基礎的生活護理中，使其相得益彰，專業的知識與完善的服務是促進優質護理服務發展的手段，優質護理工作不僅僅是為病人提供舒適、安全、利于康復的護理服務，還需要護理人員觀察、評估病人的病情和創造和諧的護患關系。
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第5篇：肝膽之父范文
【摘要】
目的 探討膽汁CEA、CA19-9聯合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。方法 觀察組38例肝外膽管癌及壺腹癌患者在行ERCP檢查前檢測血清CEA及CA19-9，行ERCP檢查時經造影導管抽取膽汁5ml用放免方法檢測CEA及CA19-9，同時在導絲引導下自膽管咬取活檢行病理檢查，并記錄影像學特征; 同樣，對照組30例非惡性病變患者在行ERCP檢查時抽取5ml膽汁檢測CEA及CA19-9。結果 觀察兩組患者膽汁CA19-9、CEA水平明顯高于對照組，有統計學意義(P
【關鍵詞】 膽管癌 壺腹癌 膽汁 CEA CA19-9
Abstract:
Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P
Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9
肝外膽管癌及壺腹癌是一種少見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，因其發病隱匿，患者應診時往往已屬晚期。目前膽管癌的診斷主要依靠影像學檢查，但無法明確病變性質。本研究通過內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)所獲取膽汁為標本，進行腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA19-9)聯合檢測， 以探討對肝外膽管癌及壺腹癌診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象 觀察組：自2007年2月至2008年5月，經我科診治的肝外膽管癌及壺腹癌患者38例，男26例、女12 例，年齡(40～80)歲，平均年齡63.4 歲。其中壺腹周圍癌12例，肝外膽管癌26例，其中膽總管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝門及肝總管癌4例。對照組:共30例，男14例，女16例，年齡(38～85)歲，平均年齡58.6歲，其中膽總管結石24例，膽管未見異常6例。
1.2 操作方法 每位患者術前檢測血清腫瘤標志物做為對照;所有病例均經ERCP檢查，插管成功后，自造影導管抽取5ml膽汁送放射免疫中心進行檢測，后注入造影劑，根據影像學特征做出初步診斷，考慮肝外膽管癌及壺腹癌的患者在導絲引導下插入套管，沿套管送入活檢鉗，在X線監視下咬取數塊病變組織送病理。
1.3 檢測項目 ①血清及膽汁腫瘤標志物 CEA、 CA 19-9;②膽管ERCP影像學特征;③肝外膽管癌及壺腹癌病變組織病理學。
1.4 檢測方法 膽汁及血清腫瘤標志物CEA及CA19-9均采用放免方法檢測，正常值：CEA
1.5 統計學處理 利用統計軟件SPSS13.0進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，采用 t 檢驗，P
2 結果
2.1 肝外膽管癌及壺腹癌患者病變部位、影像學特征及病變性質見表1，所有患者影像學檢查結果符合惡性病變特征，并均經病理組織學檢查證實。
2.2 肝外膽管癌及壺腹癌患者與對照組膽汁CEA、CA19-9水平見表2。
2.3 肝外膽管癌及壺腹癌患者膽汁與血清CA19-9、CEA水平見表3。
3 討論
肝外膽管癌及壺腹癌目前主要檢查手段為影像學檢查，如B超、CT;ERCP是臨床上常用的診治方法，同樣得到的是影像學圖像，且與良性狹窄(結石、炎癥等)不易鑒別，雖然可經過插管在膽管內取活檢行病理學檢查，但準確性差，易合并膽管出血、穿孔等。通過ERCP獲取膽汁行細胞學檢查，然而膽汁脫落細胞檢查癌細胞的陽性率僅6%～27%[1-3]。腫瘤相關抗原檢測是診斷膽管癌的另一條途徑。目前，主要測定血清中相關抗原的濃度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚無敏感性和特異性均高的理想的膽管癌血清標志物。血清CA 19-9值的顯著升高對膽管良惡性病變有一定的鑒別診斷價值，但在膽道感染時，膽管良性病變的CA 19-9 值亦可顯著升高[4]。膽管癌細胞受膽汁中膽鹽的作用易脫落破裂，致使一些細胞成分釋放入膽汁中。作為膽汁中的腫瘤標志物，由腫瘤細胞分泌或異常高表達的腫瘤相關抗原，對膽管癌的早期診斷及膽道良惡性疾病的鑒別診斷均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，腫瘤細胞可表達此抗原。本研究利用ERCP技術，對所有觀察對象獲得明確病理診斷，同時對所有患者的膽汁標本進行腫瘤標志物CEA、CA19-9檢測，結果顯示觀察組與對照組膽汁CA19-9、CEA水平均有顯著差異，與病理結果一致。此方法達到定性診斷目的，減少活組織咬檢的并發癥，且操作簡便。另外，我們對觀察組患者膽汁及血清CA19-9、CEA水平進行比較，兩者CA19-9水平有統計學差異，而CEA水平無明顯差異。可見，聯合監測膽汁CEA、CA19-9對病變的定性更有臨床意義。Patel 等[5]對膽管癌和膽道性疾病患者的血清CA19-9分析發現， 血清CA19-9 >100U/ ml 時，膽管癌的敏感性為53% ，可見膽汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病變性質。總上所述，膽汁CEA、CA19-9是肝外膽管癌及壺腹癌有效的腫瘤標志物，二者的聯合檢測對肝外膽管癌及壺腹癌診斷具有重要臨床意義。
參考文獻
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第6篇：肝膽之父范文
【關鍵詞】腹腔鏡；道鏡聯；肝內外膽管結石；T管
腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石手術具有創傷小、恢復快、并發癥少、療效好等優點。腹腔鏡膽道鏡聯合手術治療肝內外膽管結石是繼LC之后開展的微創外科新技術。現對31例肝內外膽管結石患者腹腔鏡與膽道鏡聯合治療進行了分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組31例肝內外膽管結石患者，其中男18例，女13例。平均年齡63歲。病史5 d~17年，平均5.3年。全組患者均有程度不同的腹痛、發熱和/或黃疸等癥狀。B超等檢查提示膽總管有不同程度的擴張，內徑10~17 mm，平均13 mm；結石分布：22例膽總管結石，5例左、右肝內膽管合并膽總管結石，3例左肝內膽管結石；結石大小5~20 mm，其中13例伴有膽囊多發性結石。伴發疾病：糖尿病8例，冠心病、高血壓病和右腎囊腫各4例。手術指征為：影像學檢查提示膽總管擴張、合并肝內外膽管結石、能耐受全麻手術者［1］。
1.2 診療器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D電視腹腔鏡及其配套設備；Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石籃、活檢鉗；腹腔鏡專用萬向持針鉗和深部縫合器。
1.2.2 方法 全組均全麻下建立CO2氣腹，腹壓為12 mm Hg，患者取仰臥、頭高足低位，并向左側傾斜30°，臍部Trocar置入10 mm腹腔鏡，直視下于右側肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar各1個，于劍突下穿刺置入10 mm Trocar 1個做術者操作孔。常規探查后四孔法切除膽囊，于肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開漿膜顯露膽總管前壁1~2 cm，于十二指腸上方膽總管預切開處用電凝鉤稍作電凝，穿刺確認為膽總管后用剪刀縱行剪一1~2 cm的切口，吸凈溢出的膽汁，從劍突下或鎖骨中線肋緣下套管置入纖維膽道鏡行膽管探查取石，如果結石較少，2~3枚以內，鏡下順利套取結石，確認結石已取凈者，可用5-0可吸收縫線I期間斷縫閉膽總管切口；反之，若結石較多未能取凈或反復套取結石且膽管壁有明顯炎癥水腫者，膽總管應置入適宜的T管，用上述縫線縫合膽總管切口，T管長臂由右鎖骨中線肋緣下套管穿刺孔引出固定。沖洗腹腔，溫氏孔附近留置乳膠引流管由右腋前線肋緣下切口引出。術后10~14 d T管造影，若疑有膽道殘留結石則于手術1
個月后膽道鏡復查、取石。其中3例伴有右腎囊腫同時行腹腔鏡下囊腫開窗引流術。
2 結果
全組患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯合纖維膽道鏡膽管探查取石術。手術時間90~250 min，平均134 min。術中出血量(20~250)ml，平均65 ml。術中取出結石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。結石大小7~20 mm。結石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術后經T管造影19例無殘余結石異常，拔除T管，5例有殘余結石術后1個月在門診經T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術后24Hr胃腸功能恢復，開始進食、下床活動；1例膽漏術后48Hr排氣，72Hr開始進食，該例經保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無其它并發癥和死亡病例。術后住院時間5~22 d，平均7.5 d，全組患者均獲治愈。全組患者隨訪3個月~1.5年，腹痛、發熱、黃疸等癥狀消失，B超等檢查未見結石復發。
3 討論
開腹膽道探查術中使用術中膽道鏡可將術后殘石率從3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔鏡膽囊切除術也存在殘余結石的可能，術中膽道鏡在腹腔鏡中的應用同樣可以解決這個問題①與B超及ERCP相比，術中膽道鏡檢查可直觀的了解膽道內解剖關系，明確膽道內有無結石、狹窄、出血等。膽道內腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢；②利用膽道鏡可發揮其靈活轉向、柔和的彎曲性，可到達任何存在結石的膽管。利用取石網籃取出腹腔鏡配置器械無法取出的結石，降低膽管結石的殘留率，有利于膽管結石的一期治療［2］。
膽總管I期縫合或膽總管T管引流的指征：膽管內結石數目在2~3枚以內、順利套取結石、未反復多次在膽管內張網套石、膽管壁無明顯炎癥水腫并經術中造影或纖維膽道鏡檢查確認無殘留結石以及膽總管下端通暢者可行膽總管I期縫合；否則都應置入T管引流，盡可能選用較粗的T管以使日后形成的竇道短、直、粗，便于纖維膽道鏡檢查、取石。若結石較多，不宜強求一次性取凈結石，以免手術、麻醉時間過長［3］。膽總管探查口的縫合要嚴密，縫合后可經T管長臂注水以了解縫合是否滿意，這樣可以有效地減少膽漏的發生。所有患者手術完成后均應在溫氏孔附近留置乳膠引流管，以便發生膽漏時能及時發現和處理。本組結石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術后經T管造影19例無殘余結石異常，拔除T管，5例有殘余結石術后1個月在門診經T管竇道膽道鏡取石1~2次取凈。
參考文獻
［1］ 李志偉，魯廣恩，楊玉計．電視腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術的并發癥及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.
第7篇：肝膽之父范文
[關鍵詞] 腹腔鏡；膽管鏡；膽總管結石；療效分析
[中圖分類號] R575.7 [文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（a）-033-02
Suspended mirror laparoscopic treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in 32 cases
LAI Guangmang, LI Yuxin, HUANG Hongwei
The People′s Hospital of Puning City, Guangdong Province, Puning 515300, China
[Abstract] Objective: To investigate the feasibility and clinical value of combined with choledo choscope in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct cholelithiasis. Methods: The clinical data of 32 patients received common bile duct incision exploration to remove stones under combined with fiber- choledochoscopy from August 2009 to March 2011 were retrospectively. Results: All cases were operated on successfully without conversion to open operation. There was no serious complication. The operation time was 79-220 min (average was 125 min), the bleeding in the operation was 35-210 ml (average was 55 ml). The stones were extracted. Conclusion: Combined with the management of intrathepatic and extrahepatic bile duct stones is safety, reliable and minimally invasive procedure.
[Key words] Laparoscopy; Bile duct mirror; Common bile duct stone; Efficacy
腹腔鏡手術在肝膽外科領域中的應用越來越廣泛。目前國內外開展的腔鏡手術主要有充入二氧化碳的氣腹法腹腔鏡（即常規腹腔鏡）和腹壁懸吊的無氣腹法腹腔鏡（即懸吊式腹腔鏡）[1]。懸吊式腹腔鏡是腹腔鏡外科的重要進展，與氣腹法比較具有更高的安全性和可操作性，并且經濟實用。懸吊式腹腔鏡和膽管鏡（即雙鏡）聯合手術治療肝內外膽管結石手術在國內報道較少，屬于一種微創外科新技術。本院近2年來應用懸吊式雙鏡聯合治療肝內外膽管結石患者32例，取得較好療效，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年8月～2011年3月肝內外膽管結石患者共32 例，其中，男20 例，女12例。年齡36～75歲，平均58歲。患者均有不同程度的上腹部疼痛、發熱，特別是黃疸等癥狀。術前經B超、CT等確診（結石大小為5～20 mm），現分類如下：膽總管結石患者21 例，左、右肝內膽管合并膽總管結石患者7例，左肝內膽管結石患者4例；所有患者均伴有膽囊結石。下列患者可入選進行手術：B超或CT等提示膽總管擴張、合并有肝內外膽管結石者；患者能耐受全麻手術。
1.2 方法
氣管插管全麻，及穿刺部和一般腹腔鏡手術相同。取克氏針分別經臍右上3 cm、右側肋弓上皮下穿刺固定于懸吊抓手向上牽引懸吊，并固定于機械臂。根據手術所需空間大小調節固定機械臂，建立2個Trocar操作孔。探查腹腔后在懸吊式腹腔鏡的指導下切除膽囊，并套管。腹腔鏡下在肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開其漿膜，清晰地暴露膽總管前壁（暴露1～2 cm即可），在膽總管上方用剪刀沿縱行方向切開一個小切口，長度為1～2 cm，并同時吸凈流出來的膽汁。操作完畢后，在劍突或鎖骨中線肋緣下套管置入膽管鏡，進行探查及取石，如果結石數量在2～3 枚以內，則可較快取石，且取石比較干凈。完全取石且在確認無結石后，可采用5號可吸收線縫合膽總管上方剪開的小切口。但是，如果結石比較多不能完全取凈，膽總管暴露處有炎癥水腫，且取石時間可能會延長，此時應采用合適的T管置入膽總管處，用5號縫線縫合切口；置入的T管從右鎖骨中線肋緣下套管孔處引出，固定。手術完畢，沖洗腹腔，在小網膜開口處置管引流，選擇于右腋前線肋緣下切口引出，固定。術后9～15 d行T 管造影，如懷疑膽管內有結石殘留，則與術后6～7周再次復查及取石。
2 結果
結果顯示，32例患者采用雙鏡探查取石術后，手術均獲得成功，治療效果較好。其中，手術時間為79～220 min，平均125 min；術中出血量為35～210 ml，平均55 ml。所有患者均被取出膽管結石。數量2～10 枚，直徑為5～20 mm。一期縫合膽總管5例； 27 例留置T 管。術后24 h 下床活動并流質飲食，住院時間4～7 d。24 例無膽管殘余結石、膽瘺、膽管出血或狹窄等并發癥。3 例膽管內殘余結石，術后6 周經T 管竇道膽管鏡取出。
3 討論
隨著醫學的發展，腹腔鏡微創手術技術發展日趨成熟。近年來，腹腔鏡已廣泛應用于外科、婦科手術中，腔鏡設備也隨著不斷更新[2]。本院所使用的懸吊式腹腔鏡技術是無氣腹（CO2氣腹）腹腔鏡技術，優于常規的氣腹腹腔鏡技術。CO2氣腹在建立時穿刺比較盲目，易導致腹腔內壓力增高，引起高碳酸血癥、胸腔受壓、心肺功能障礙、惡心嘔吐、心律失常等并發癥[3]。因此，本文所使用的懸吊式腹腔鏡避免了氣腹的缺點，而且具有安全、可操作性好、費用低、觀察清楚、避免了氣腹帶來的并發癥等優點，縮短了手術操作時間。
20世紀90年代初Philip、Fletcher等報道的腹腔鏡下膽總管切開取石術是腹腔鏡外科發展史上一次較大的飛躍。因此，在微創手術日漸發達的今天，腹腔鏡聯合膽管鏡進行膽總管切開取石術的適應證比較廣泛，與開腹手術的使用范圍一致，主要用于原發或繼發性膽總管結石患者、原發性肝內外膽管結石患者、無膽管狹窄可經膽管鏡取石患者、膽管結石有伴發癥的患者等[4-5]。但雙鏡聯合取膽總管結石是否需要置T管，觀點不一，均有腹腔鏡下和開腹下膽總管切開探查后未置放T管而療效滿意的報道。腹腔鏡下膽總管切開探查術要求探查結果為陰性或已無結石、產生結石的膽總管無明顯的狹窄及炎癥水腫、奧迪括約肌功能較好，這幾種情況下探查后可不放置T管[6-8]。但筆者認為，如果常規放置T管對術后再次探查膽管結石的有無及取出未取凈的結石均有幫助的情況下，可以放置T管。本研究結果行一期縫合膽總管5例，27 例留置T 管。此外，筆者認為，選擇合適的病例、何時放置T管均很重要，這需要手術醫生術前、術中有較強的判斷能力，判斷正確則有助于減輕患者的痛苦，有利于患者術后的康復，也可減少并發癥。
綜上所述，本組患者采用懸吊式腹腔鏡聯合膽管鏡治療肝內外膽管結石，具有術中出血少、恢復快、住院時間短的優點，且術中、術后未發生嚴重的并發癥，表明懸吊式腹腔鏡手術在聯合膽管鏡取膽總管結石時較其他手術方式有明顯的優勢。懸吊式腹腔鏡聯合膽管鏡是一種安全、有效的手術方式，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者較理想的術式選擇。
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第8篇：肝膽之父范文
[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽管結石；效果
[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）11（b）-0019-02
腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，可以一次性解除膽總管結石和治療膽囊疾病，既能保證Oddi括約肌功能的完整性，又不增加手術的并發癥，對大結石有明顯優勢，膽道結石殘留及肝內結石術后可經T管多次取石[1]。本研究主要總結本院實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的經驗，并與常規使用開放切開取石患者比較，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2012年1月本院肝膽中心收治的膽總管及肝內外結石者80例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會同意。隨機將所有患者均分為兩組，各40例。觀察組：男16例，女24例；年齡19～65歲，平均（36.5±6.3）歲；病程3個月～15年，平均（2.1±0.3）年；存在膽囊結石者33例，肝內膽管結石者26例，膽管炎者11例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者5例。對照組：男15例，女25例；年齡20～66歲，平均（36.7±6.1）歲；病程4個月～16年，平均（2.3±0.4）年；存在膽囊結石者31例，肝內膽管結石者25例，膽管炎者10例，Mirizzi綜合征者3例，單純膽總管下端狹窄者6例，兩組患者性別、年齡、病程及并存疾病等比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均給予抗生素抗感染、維持水電解質平衡以及適當鎮痛等對癥支持治療。
對照組：先行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，明確結石大小后，在內鏡下行Oddi括約肌切開取石術，術后常規給予質子泵抑制劑、抗生素及生長抑素等處理，定期復查治療結果。
觀察組：采用腹腔鏡結合膽道鏡取石術。所有患者均在全身麻醉氣管插管完成手術，患者術中仰臥位，使用4孔法建立人工CO2氣腹，術中控制氣腹壓力在10～14 mm Hg，避免皮下氣腫的發生，建立氣腹；置入操作器械后，逐步分離和切除膽囊，并使用小針進行穿刺，確認有膽汁流出后，行膽總管1.0～1.3 cm切口進行膽道鏡的置入，沿膽管各級解剖逐層深入，至少保證對患者2級肝管進行探查，注意下行延續至十二指腸處，通過取石網籃將結石取出，盡量取凈肉眼所見結石，注意術中動作的輕柔，避免副損傷，術畢留置18～22號乳膠“T”管進行引流，使用可吸收線縫進行妥善固定，并留置肝下引流管。
觀察兩組患者術中、術后一般情況，如手術時間、術中出血、術后下床時間以及總住院時間等，同時統計兩組發生的并發癥情況。
1.3 統計學處理
應用SPSS 13.0進行，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術中、術后一般情況比較
觀察組手術時間顯著短于對照組（P < 0.05），術中出血顯著少于對照組（P < 0.05），術后下床時間顯著快于對照組（P < 0.05），總住院時間顯著短于對照組（P < 0.05）。
2.2 兩組術后并發癥比較
觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血、膽道感染及膽漏的比例分別為2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而對照組分別為27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組（P < 0.05）。
3 討論
肝內外膽管結石開放手術后并發癥多，感染率高，與手術創傷大、時間長導致免疫功能低下有關。開放手術術后感染概率升高，術后長期臥床，可增加肺部感染和靜脈血栓形成的概率[2]。腹腔鏡聯合膽囊管膽道鏡膽總管探查術能相對完整地保留膽總管結果，體現了微創理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是現行醫療資源完美整合的集中體現。它避免了對膽總管完整性的破壞，因此降低了膽漏和膽管狹窄的風險，避免或減少了腔鏡下縫合，極大地節約了手術時間[3-4]。本研究中，腹腔鏡聯合膽道鏡取石相較于常規開放手術，縮短了手術時間，減少了術中出血，加快了患者術后恢復。
對于膽囊結石合并繼發膽總管結石、原發性膽總管結石、原發性或繼發性肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管結石、無膽道手術史者可以適當選擇此術；在技術較為熟練后，肝內外膽管部分狹窄者雖然手術存在一定的難度和風險，但是通過充分的術前準備、仔細的術中操作可以適當放寬適應證[5]。但是，對于既往多次腹部手術史，腹腔粘連嚴重，膽囊、膽總管以及十二指腸等結構不清晰以及膽管內徑小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明顯的膽管狹窄的患者，或對于可能惡變的患者一定要果斷地選擇開腹手術或中轉開腹[6]。在術畢縫合方面，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，尤其是行膽總管Ⅰ期縫合術，除要求術者必須熟悉肝膽解剖和具有相當的開腹治療膽結石經驗外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡及膽道鏡探查技巧和腔內縫合打結技巧[7]。本研究觀察組保守起見，選擇留置“T”管和腹腔引流管。膽石癥患者，尤其是急性發作和病程較長的患者，其局部組織充血水腫和粘連比較嚴重，一定程度上影響術中的操作和術后恢復，尤其是在進行膽道部分操作的時候，容易出現副損傷，如果手術分離困難，導致手術時間長，則會增加患者術后感染的概率。本組發現觀察組發生膽源性胰腺炎、膽道出血和膽漏的比例均顯著低于對照組。同時術后的健康教育對提高患者預后、減少復發有決定性意義.手術后患者要養成良好的生活及飲食習慣，少吃高脂肪及高膽固醇的食物，比如肥肉和雞蛋，少量飲酒，最好戒酒，多吃含維生素A多的蔬菜食物，比如西紅柿和胡蘿卜，注意飲食規律，不宜過勞，還要加強體育鍛煉，提高免疫能力[8]。
所以，筆者認為，在熟練操作的基礎上，使用腹腔鏡聯合膽道鏡進行取石術能有效地減少患者術中損傷，提高取石效率，減少術后并發癥，值得臨床推廣。
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第9篇：肝膽之父范文
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039
中圖分類號：R271.91 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）07-0092-02
辨證論治是中醫診療的精髓，有是證用是方，也是同病異治、異病同治的基礎。筆者臨證采用龍膽瀉肝湯合大黃附子湯治療多種婦科病中醫辨證屬肝經濕熱、上熱下寒者，每獲良效。現舉三則驗案報道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32歲，農民，2011年10月13日就診。患者末次月經為2011年10月4日。3個月前，因氣惱、勞累，致下腹墜脹疼痛、腰酸，曾服婦樂沖劑3盒，效果不佳。刻診：頭暈，眼干澀，乏力，納谷不香，小便黃，大便秘結、2日一行，下腹墜脹疼痛，得熱則減，腰酸，舌紅，苔薄黃膩，脈沉弦滑。婦檢：子宮附件壓痛。分泌物檢查：清潔度Ⅱ級。診斷：盆腔炎。中醫辨證：上為肝經濕熱，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經散寒，佐以通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，生地黃20 g，炙甘草10 g，紅藤10 g，黃芩10 g，連翹10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。
2011年10月17日二診：服藥3劑，患者頭暈、眼干澀、腰酸明顯減輕，便稀，仍有下腹隱痛，原方減大黃，改龍膽5 g、炒梔子5 g、黑順片5 g，加杜仲10 g。繼服7劑。
2011年10月24日三診：頭暈、眼干澀、腹痛消失，大便調，腰酸。二診方減炒梔子、細辛，加續斷30 g。繼服7劑后癥狀消失，隨訪半年未見復發。
按：盆腔炎是女性內生殖器官及其周圍結蹄組織、盆腔腹膜發生的炎癥。中醫古籍沒有“盆腔炎”之名，據其臨床表現特點，應屬于“婦人腹痛”、“帶下”等范疇。本案患者乃肝經濕熱郁而不化，侵襲沖任胞宮，與下焦寒濕相搏，氣機阻滯。血行不暢則腹痛；濕熱瘀結，熱傷津液則便結。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃上清肝膽實火；黑順片、細辛溫經散寒止痛；大黃瀉下通便；黃芪、紅藤、連翹益氣清熱解毒；炙甘草調和諸藥。全方共奏清上溫下、通便止痛之功，故獲良效。
2 陰癢
案例2：患者，女，16歲，學生，2012年4月18日就診。患者14歲初潮，近一年學習緊張，導致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下涼、陰癢。因羞于言表，故未曾就醫，自用皮膚康洗液外洗，效果不佳。刻診：面部痤瘡，心煩，頭暈，失眠，濕癢，記憶力下降，小便黃，大便干燥，腰酸、腰以下涼，舌質紅，苔黃厚欠潤，脈沉弦滑。婦檢：外陰潮紅。分泌物檢查：白細胞滿視野，清潔度Ⅲ級。中醫辨證：上熱下寒，氣虛濕熱傷陰，下焦寒濕化熱。治以清肝利膽、溫經散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡3 g，黑順片（先煎）5 g，大黃10 g，細辛3 g，黃芪30，炒梔子5 g，生地黃20 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚餐后半小時分服。
2012年4月22日二診：服藥3劑后，排出惡臭大便，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸減輕，腹部松暢，臀部以下涼，便稀。前方改龍膽5 g，繼服7劑。
2012年4月30日三診：大便正常，心煩、頭暈、失眠、陰癢、腰酸消失。改大黃5 g，去細辛、炒梔子，加桃仁10 g、連翹10 g、郁金10 g。繼服7劑，諸癥消失。查外陰膚色正常，分泌物涂片檢查示清潔度Ⅱ級，囑其規律飲食，少食肉及辛辣，適當運動。5月15日月經來潮，隨訪半年未復發。
按：陰癢是女子外陰及陰道瘙癢，又稱陰門瘙癢。明代張三錫《醫學準繩六要?治法匯》認為“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”。本案患者屬肝經濕熱隨經脈下注于前陰，日久生蟲，濕熱熏蒸，蟲毒侵蝕，瘙癢難忍；寒濕瘀久化熱阻滯大腸，熱耗津傷，故便秘。方中龍膽、黃芩、炒梔子、柴胡、生地黃、麥冬、黃芩上清肝膽實火、下清肝膽濕熱；黑順片、細辛、蛇床子溫經散寒、殺蟲止癢；大黃泄熱通便；黃芪、郁金、川牛膝益氣活血解郁，引火下行；炙甘草調和諸藥。全方共奏清上溫下、泄熱通便、殺蟲止癢之效，藥證相符，故效果明顯。
3 經間期出血
案例3：患者，女，26歲，會計，2011年3月26日就診。患者14歲初潮，月經5～7/28～30 d。近半年工作壓力較大，出現濕疹，遇勞累和臀部感寒則加重，脾氣急躁，經前雙乳脹痛，月經間期少量陰道流血，未曾治療。末次月經2011年3月11日，3月24日少量陰道流血、色鮮紅。刻診：少腹脹、涼痛，少量陰道流血，心煩多夢，小便調，大便黏滯不爽，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑。證屬肝經濕熱，上熱下寒。治以清熱利濕、溫經散寒、通便泄熱，予龍膽瀉肝湯合大黃附子湯加減：龍膽10 g，柴胡6 g，黑順片（先煎）10 g，大黃10 g，黃芪30 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，枳實10 g，厚樸10 g，蛇床子5 g，墨旱蓮10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次餐后半小時服用。囑其忌食辛辣、魚蝦蟹。
2011年3月29日二診：腹痛，少有矢氣，大便不成形，灼痛，心煩多夢，癢痛減輕，陰道流血黯紅色。前方去大黃，改龍膽5 g、柴胡3 g、黑順片5 g，加防風10 g、女貞子10 g、椿皮10 g。繼服7劑。
2011年4月5日三診：心煩多夢消失，大便正常，陰道流血止，偶有癢痛，二診方去大黃、炒梔子，加白鮮皮10 g、生地黃10 g，繼服7劑。后宗此方加減共服21劑，瘙癢消失，期間未出現經間期出血，隨訪1年未復發。
