醫療保險制度精選(九篇)
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第1篇：醫療保險制度范文
我國于1998年設立城鎮職工基本醫療保險制度，這是為國有企業改革解困而出臺的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮正規就業職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農村居民的新型農村合作醫療制度、覆蓋非從業城鎮居民的城鎮居民醫療保險制度。城職醫保和城鄉居民醫保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。
1．覆蓋人群。城職醫保的覆蓋對象僅限于城鎮正規就業職工;而城鎮居民醫療保險和新農合所覆蓋的人群是非正規就業的人群。2003年出臺的新農合的覆蓋對象是廣大農村居民，2007年出臺的居民醫保的覆蓋對象為不屬于城職醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。可見，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規就業為標準的。
2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉居民醫保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮職工醫療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮居民醫療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫保的籌資水平總體高于新農合和城居醫保的籌資水平。新農合和城居醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫保的人均籌資額為1666．51元，城居醫保和新農合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉居民醫保享受政府財政補助，但由于城鄉居民的收入有限和政府補助不高，城鄉居民醫保的總體人均籌資水平遠低于城職醫保。
3．保障范圍。考慮到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和城居醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”;城居醫保制度規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比較而言，城職醫保的保障范圍比新農合及城居醫保要寬得多。按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，城職醫保參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障。可見，目前城職醫保與城鄉居民醫保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫療保險的保障水平。醫療保險的名義保障水平主要體現為報銷比例，城職醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右;新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉為50%或更高;城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫療保險“三大目錄”等方面規定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比，來衡量醫療保險的真實保障水平。根據第四次國家衛生服務調查結果，2008年城職醫保實際補償比為66.2%，城居醫保實際補償比為49．2%，新農合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應，城職醫保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農合和城居醫保，后二者的保障水平相對比較接近。
5．基金模式。從基金模式來看，城職醫保設立了統籌基金和個人賬戶，而城鄉居民醫保不設個人賬戶。城職醫保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫療保險費組成，按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發生疾病風險時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫療費用。因此，醫療個人賬戶與醫療保險的不同點在于:醫療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫療資金的橫向再分配和平衡，而醫療個人賬戶則是在個人的現時消費與將來的醫療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉居民醫保僅存在縱向再分配。
6．統籌層次。城職醫保設立之初規定“原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位”;新農合規定“一般采取以縣(市)為單位進行統籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”;城居醫保明確提出“提高統籌層次，積極推進地級統籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫保實行的是地級統籌。可見，目前三大制度的統籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫保的統籌層次高于城鄉居民醫保的統籌層次。從以上分析可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫療保障體系向全民醫保目標推進過程中將遇到的主要困難。
醫保制度分割所造成的問題
城鄉居民醫保制度與城職醫保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續性差等問題，使得現行醫保制度無法適應全民醫保的要求，對目前社會經濟的運行也帶來了負面影響。
1．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉居民醫保制度和城職醫保制度在保障水平和醫療服務利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫療服務利用不公平，導致健康水平的差距。較低的保障水平和醫療服務利用可能抑制城鄉居民合理的醫療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫保的保障水平和醫療服務利用率較高，醫保制度能更多地為參保人分擔疾病風險、降低疾病負擔，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉居民醫保和城職醫保分離的現狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫保而言，城鄉居民醫保所覆蓋的人群在經濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現階段城鄉居民醫保的保障水平卻低于城職醫保的保障水平。社會醫療保險是保證社會成員公平享有基本醫療服務，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫保制度的差異，造成社會醫療保險在收入再分配上呈現從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。
2．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了效率。首先，城職醫保和城鄉居民醫保分割將影響社會醫療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數法則”，影響了醫保基金的穩定性和使用效率，從而影響了社會醫療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫保與城鄉居民醫保制度不統一，參保人在社會醫療保險制度間轉換時的轉移接續手續復雜、實際繳費年限認定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規就業部門和非正規就業部門間轉換職業時，其醫療保險權益的享有將受到影響，損害了社會醫療保險的實際保障效果。其次，城職醫保和城鄉居民醫保分割損害社會醫療保險基金的使用效率。社會醫保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數法則”，不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害醫保基金使用效率。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的自愿參保、大病統籌的制度設計，又導致了制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務可持續性。第三，城職醫保和城鄉居民醫保分割還造成管理效率低下。城職醫保和城鄉居民醫保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經辦體系和運行機制，導致管理效率低下。兩種醫保制度建立不同的經辦機構、網絡平臺、信息系統和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導致財政重復投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經濟效率。農村居民進城務工和城鎮居民從事農業生產是我國在工業化、城鎮化和城鄉經濟一體化過程中必然出現的社會現象，在這一過程中參保人在不同地區不同職業間流動將是常態。城鎮職工醫療保險制度與城鄉居民醫療保險制度不統一，將主要影響參保人發生職業轉換時的醫療保險權益，為經濟發展中人員流動帶來困難，影響社會經濟發展，也影響醫保制度本身的效率。
3．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割不利于醫保制度的可持續發展。其一，新農合和城居醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用的保障方式容易引發“小病大醫”的道德風險，造成醫保基金的浪費，不利于醫保制度的可持續發展。其二，各制度參保人數較少，難以充分利用“大數法則”來分散風險，醫保基金的風險調劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫療保險體系的可持續發展。其三，各項制度信息系統不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫保基金的壓力。
4．城職醫保制度與城鄉居民醫保制度分割阻礙了全民醫保目標的實現。城職醫保制度與城鄉居民醫保制度的分割成為阻礙社會醫療保險制度向全民醫保目標邁進的重大困難。全民醫保是指由政府組織實施并承擔最終責任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標就是“人人都能公平地享有基本醫療保障”。其核心內涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統一的醫療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫保的制度體系至少應當滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫療費用負擔的公平性、保障水平和醫療服務利用的均等化⑥。而城職醫保和城鄉居民醫保制度分割使得現行的社會醫療保險制度無法滿足全民醫保的要求。首先，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫保的要求，無論是在政策制度規定層面，還是在貫徹執行層面，都要將所有國民納入醫保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫療保障。參保機會僅與國民身份相聯系，以實現制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫療保障，形成基本醫療保障的全民覆蓋。按現行規定，城職醫保和城居醫保覆蓋全體城鎮人口，新農合則覆蓋廣大農村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著經濟結構調整，勞動力職業轉移更加頻繁，導致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關系難以轉移接續，導致在正規就業部分和非正規就業部門間轉換職業的群體無所適從，遺漏參保與重復參保現象并存，這使得全民醫保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現。其次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對籌資和醫療費用負擔公平性的要求。全民醫保要求實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫療保險費，從而實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，全民醫保也要求實現醫療費用負擔的公平性，即實現低收入家庭的醫療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫保和城鄉居民醫保的籌資來看，城鄉居民醫保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉居民醫保的參保對象大多為非就業的城鄉居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉居民醫保的補貼還未能彌補城鄉居民與城鎮職工在個人繳費水平上的差距，這導致全民醫保所要求的籌資公平未能實現。另外，根據以上對實際補償比的分析可知，城職醫保參保人就醫時所獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用的比例高于城鄉居民醫保，于是城職醫保參保人實際支付的醫療費用占全部醫療費用的比例低于城鄉居民醫保。而全面醫保對費用負擔公平性的要求是，低收入家庭醫療費用支出占總支出的比值應等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫保參保人的收入水平高于城鄉居民參保人的收入水平。可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在醫療費用負擔上的差異并未滿足全民醫保的要求。再次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對保障水平和醫療服務利用均等化的要求。全民醫保要求最終實現保障水平和醫療服務利用的均等化。首先，建立起醫療保障水平調整機制，隨著醫療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調整。其次，實現醫療保障水平的均等化，強調每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫療資源和質量。全民醫保還要求實現醫療服務利用的均等化，基本醫療服務的提供主要與病人的基本醫療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經濟狀況如何，只要具有相同的基本醫療保障需求，就能獲得同等的基本醫療服務，也就是所謂的同需同治。從城職醫保和城鄉居民醫保的保障水平來看，目前城鄉居民醫保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫保。以新農合為例，目前新農合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設置了很多門檻，最終導致農民所得到的實惠不多。因此，城職醫保和城鄉居民醫保在保障水平上的差異并不能實現全民醫保所要求的“人人都能公平地享有基本醫療保障”。從醫療服務利用的均等化來看，一般而言，城職醫保參保人比城鄉居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫療點的時間大大短于農村居民。
制度整合的路徑構想
城職醫保和城鄉居民醫保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續性等方面的問題，影響全民醫保目標的進一步推進。因此，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度的整合將是未來社會醫療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據全民醫保的目標，結合以上理論思考，提出城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰略重點及戰略步驟與任務。⑦
1．總體思路
根據我國社會醫療保障體系的現狀與各地區經濟社會發展的實際情況，各全民醫保目標的實現不可能一蹴而就，必須做到統籌謀劃、加強協調，分階段、有步驟的推動全民醫保的實現，即走一條漸進改革與發展的全民醫保之路⑧。同樣地，應該在完成城居醫保與新農合并軌的基礎上，再對城鄉居民醫保和城職醫保進行整合，不斷縮小城鄉居民醫保和城職醫保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區域性的統一國民醫療保險制度，確保實現“人人享有健康”的目標，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫保和城鄉居民醫保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區人口結構、城鎮化水平、城鄉經濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應該結合自身情況，因地制宜地向全民醫保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復雜，制度的完全統一不可能一步實現。因此，對于城職醫保和城鄉居民醫保制度整合，各統籌地區要充分考慮本地經濟社會發展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統籌地區，可以率先整合;目前還不具備條件的地區，適宜先穩定現狀，同時創造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。
2．戰略重點
根據前面幾部分的分析，城職醫保與城鄉居民醫保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫療保障，而除一部分地區的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉居民醫保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫療保障。二是城職醫保采用設立個人賬戶的基金模式，而城鄉居民醫保則不設個人賬戶。三是城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統籌待遇都是社會醫療保險制度的關鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的戰略重點。首先，由于城職醫保規定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫療保障，因此，在銜接和整合城職醫保制度和城鄉居民醫保制度時，應妥善解決城鄉居民在城鎮正式就業成為城鎮職工之后的實際繳費年限認定和折算問題以及城職參保人轉向城鄉居民醫保時所積累權益的計算問題。這一問題的解決不僅關系到制度整合中參保人權益的合理轉移，還關系到制度整合的質量，應重點關注。其次，城職醫保采用統籌基金和個人賬戶結合的基金模式，而城鄉居民醫保則只設統籌基金。社會醫療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現制度可持續發展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎。因此，為降低制度整合中的基金風險，實現制度的平穩過渡，保障參保人權益，制度整合時應重點處理好個人賬戶問題以及統籌基金在不同制度間的轉結問題。最后，城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫保的籌資水平明顯高于城鄉居民的籌資水平。實現籌資公平才能更好地保障社會醫療保險保障水平和醫療服務利用均等化的實現。因此，制度整合中還應重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現全民醫保奠定基礎。
3．戰略步驟與任務
第2篇：醫療保險制度范文
1．1歐盟罕見病醫療保險制度
2009年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭4個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專科醫生掌握，通過醫院藥房發放。
1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度
澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達95％－100％。澳大利亞的藥品受益計劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達80％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為80％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府雇員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的雇員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在PSHCP中的人群，加拿大有擴展健康服務（ExtendedHealthProvision）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Cata－strophicdrugcoverage），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額3000美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷80％的費用，超過現款支付限額3000美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫療保障現狀及建議
第3篇：醫療保險制度范文
一是現在的主要矛盾是城鎮職員基本醫療保險制度不完善，籌集資金渠道少，不能完全保證解決退休因倒閉破產退休職員、困難企業職員和退休職員的基本保險制度。因此，在今后應該加強醫療保險服務管理和優化管理服務流程，建立相應的質量控制與考核標準和相應控制醫療費用上漲過快等一些問題。二是事業單位職員基本醫療保險范圍小，籌資水平和報銷比例都不高，醫療救助的功能也很小，讓很多人誤以為醫療保險報銷不了，只能通過醫療救助來解決實際問題。因此這樣的醫療保險制度不能降低患者的自負比例，致使很難減輕事業單位職員的個人負擔。三是應拓寬醫療保險基金的收入渠道，實現各城鄉之間享受醫療保險的對接。建立明確統一的全面醫療保險制度體系。現在由于醫療保險制度自身的一些原因，醫保的覆蓋面還是保證不了一些窮困或者患有重大疾病的人承受的醫療負擔。然而，如果醫療保險制度在不能進一步解決醫療問題，醫療保險制度將會陷入無法自拔的地步。
二、如何加強事業單位醫療保險制度改革
(一)提高基本醫療保險統籌基金最高支付限額
提高省直機關事業單位職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，拓寬醫療保險基金渠道和完善醫療保險制度，加強醫療保險制度服務管理和管理服務流程，提高事業單位職員醫療費用補助標準，實現醫療保險制度最大化。
（二）鼓勵職工參加補充醫療保險
補充醫療保險是在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，來提高保險保障水平的一種補充性保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用，它是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。它靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。
(三)要不斷建立與完善基金監督管理機制
醫療保險工作最關鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責就是要對各個級別的醫療保險業務經辦機構的工作行為進行監督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進行有效的管理與控制；相關的財務管理部門必須承擔對財務預算以及決算和執行情況進行監管的職責；相關的審計部門或者審計機關要定期監控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經辦機構的財務情況進行相應的審計管理，不斷推進與促進基本醫療保險管理事業的不斷進步與發展，加強醫療保險的管理與監控。
(四)注重和加強對醫療服務機構的監督與管理力度
一般的醫療服務機構主要涉及的是門診和住院兩個部分與環節，主要的監管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫就是病患直接去醫院看病并抓藥，最后到醫保經辦機構進行報銷。醫保機構要對服務機構進行監督管理，一般操作執行起來比較復雜，因為很多醫療服務機構有時候會受到經濟利益的誘惑，此時醫療機構相關人員要權衡道德與經濟上的種種因素，要依靠醫療保險機構、衛生部門、患者以及政府相關部門和媒體的多方面的監督。在就醫住院的環節進行監督的時候，因為大部分的醫療保險經辦機構所使用的住院醫療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔自己個人承擔的費用部分即可，其余大部分費用經過醫療保險經辦機構轉賬到醫療服務機構。但是，當前有種不良的社會現象，也就是醫院要受到經濟利益的驅使，常常開比較貴重的藥品，并超標開藥，并進行很多并不應該進行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現象與情況，相關的醫療保險經辦機構有責任與義務對醫院的這種行為進行監督與管理，主要是核查在醫院進行服務的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。
三、結語
第4篇：醫療保險制度范文
>> 完善城鎮居民醫療保險制度的有益探索 當下城鎮居民醫療保險制度未來不斷完善的思考 城鎮居民醫療保險制度探析 對城鎮居民醫療保險制度的思考 城鎮居民基本醫療保險制度的比較研究 當前城鎮居民醫療保險制度的新思考 城鎮居民基本醫療保險制度的問題及對策 略論城鎮居民醫療保險制度之農村社會養老保險 勞動保障部詳解城鎮居民基本醫療保險制度 江蘇城鎮居民基本醫療保險制度籌資分析 淺談城鎮居民基本醫療保險制度現存問題及對策 大學生城鎮居民醫療保險制度研究 內蒙古鄂爾多斯城鎮居民基本醫療保險制度探析 淺談新農合與城鎮居民醫療保險制度銜接 城鎮居民基本醫療保險制度籌資公平性分析 當前城鎮居民基本醫療保險制度的宣傳及認知度調查與分析報告 我國城鎮居民基本醫療保險制度存在的問題及對策 城鎮居民醫療保險制度與新農合并軌運行的優勢分析 我國現行城鎮居民基本醫療保險制度中的道德風險及控制對策研究 淺析我國城鎮居民社會養老保險制度的完善 常見問題解答 當前所在位置：l
② 曹佩琪，谷晨.我國城鎮居民基本醫療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放，2012（4）：5-6.
③ GSAA-34-B02000-20110819-003，蘭州市城鎮居民基本醫療保險實施細則[S].
第5篇：醫療保險制度范文
信息平臺不能共享，造成部分城鄉居民重復參保、重復享受的現象。當前，居民醫保的管理主體是各級社保部門，但新農合又由衛生部門管理，制度之間缺乏有效的銜接與協調。由于管理方式和信息系統的不統一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導致各地普遍存在著城鄉居民重復參保的現象。特別是農民工、在城鎮就讀的農村學生的重復參保問題非常突出，由此也造成了財政重復補助的問題。據審計調查，2011年全區有16.72萬人重復參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等三個基本醫療保險，造成財政多投入2923.06萬元，有0.14萬人重復領取待遇412.78萬元。
統籌城鄉醫療保險制度，不僅可行而且具有積極的意義
(一)城鎮居民醫保和新農合的財政補助標準趨于統一。2009年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準分別為60元、80元。2012年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準均為每人每年250元。2015年，我國醫藥衛生體制改革進入新的階段，各級政府將進一步加大對基本醫療保障的投入力度，對城鎮居民醫保和新農合的財政補助標準將進一步提高到每人每年360元。
(二)新農合與城鎮居民醫保是性質完全相同的社會醫療保險制度。城鎮居民醫保是政府直接經辦的一項社會醫療保險制度，采用城鎮居民自愿參保、財政補助的方式。現行新型農村合作醫療制度雖然名稱中沒有出現“保險”二字，但技術上采用了保險原理，因而其本質是一項保險制度。雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任，是典型的社會醫療保險項目。因此，新農合與城鎮居民醫保制度是性質完全相同的社會醫療保險制度。
(三)城鄉醫療保險制度一體化符合社會醫療保障體系的發展方向。國務院《關于印發十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》指出:加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。實行城鄉醫療保險制度一體化有利于降低制度運行成本。由于新農合與城鎮居民醫保分屬衛生部門和人力資源社會保障部門，不僅在政策層面增加了協調成本，而且造成重復建設和社會資源浪費。目前新農合和城鎮居民醫保的經辦機構，各自建立了服務隊伍、服務系統和服務標準;醫院等醫療衛生服務機構，也要分別建立一套系統與之匹配，結算制度、技術標準和網絡服務系統都要單獨搞一套，且報銷補償標準差異很大，難以實現異地結算目標。因此，新農合與城鎮居民醫保的整合可降低制度運行的成本，有利于管理并實現醫療保障目標。
(四)廣東、福建、江蘇、四川、天津、重慶等省市率先開展了城鄉醫療保險一體化試點工作，為新疆統籌城鄉醫療保險積累了寶貴經驗。據不完全統計，各地積極探索基本醫保城鄉統籌，共有5個省級區域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫保城鄉一體化。①2009年，重慶市試點工作實現了40個區縣的全覆蓋。江蘇省無錫、鎮江、蘇州、常州、泰州等市，四川省成都、樂山、廣元城市，福建省廈門市和邵武、上杭等縣(市)對醫療保險城鄉統籌進行了積極探索。廣東省廣州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇慶、汕頭等10個市將新農合與城鎮居民醫保合并為城鄉居民基本醫療保險，實現基本醫療保險城鄉一體化。
(五)在城鄉一體化背景下，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度對促進社會穩定、協調城鄉經濟發展有著重要意義。不斷發展、完善和健全社會保障體系，有利于促進社會的公平、正義、穩定與和諧，是推動新疆經濟社會跨越式發展的重要內容。一是可以提高抗風險能力，二是讓群眾更有安全感，三是提高醫療保險的信譽，四是有利于參保人員在區內自由流動。
深化改革，建立新疆城鄉居民醫療保險一體化的基本思路
(一)整合資源，積極出臺城鄉居民醫療保險一體化政策。要堅持城鄉一體化的總體取向，按照統籌城鄉的要求，打破城鄉二元結構，突破戶籍限制、城鄉差別，研究制定一體化的政策體系。為解決現行醫療保障行政多頭管理、業務多頭經辦而帶來的諸多問題，按照新醫改要求，可將現行分屬于勞動保障、衛生等部門管理的城鎮居民醫保、“新農合”的行政管理職能統一歸并到社會保障部門管理，通過統一機構、統一網絡、統一人員、統一管理城鄉醫療保險，節約人力資源與公共財力，從而統一城鄉基本醫療保險制度。要特別注重城鄉居民醫保整體規劃，要做到制度統一、政策統一、管理統一，加強部門間的協調與配合，使城鄉居民醫療保險制度更具開放性、科學性;按照“可選擇、可轉移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉移、銜接辦法，建立不分城鄉戶籍、不分人員身份、參保繳費多檔次、不同檔次可轉換、新舊制度相銜接、資金來源多渠道、權利義務相統一的城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助制度，從真正意義上實現城鄉居民醫療保險一體化、統籌城鄉的基本醫療保險目標。
(二)提高統籌層次，實行地(州、市)級城鄉居民醫療統籌。提高基本醫療保險保障水平是醫療保障制度設計的核心，也是目前構建城鄉統籌醫療保險籌資機制的基本出發點。目前各地的城鎮居民醫保、“新農合”基金大部分實行縣級統籌，抗風險能力比較差，基金安全系數低。從新疆現階段的情況看，醫療保險基金至少應該實行地級統籌，根據社會群體經濟收入水平和醫療保險需求的不同，構建“一制多檔”模式;全面推進城鄉居民基本醫療保險地級統籌，提高醫保統籌層次，建立基金調劑機制。合并原新農合基金和原城鎮居民醫保基金，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。城鄉居民基本醫療保險基金收支預算、決算由各級醫療保險經辦機構負責編制，經同級人力資源社會保障部門及財政部門審核后，報同級人民政府批準。
(三)建立共享平臺，加大城鄉居民醫療保險信息化建設。醫療保險信息化是實現城鄉居民醫療保險一體化的重要手段，是實現城鄉居民醫療保險一體化又好又快發展的重要途徑。首先是要為每一位參加基本醫療保險的公民定制一張以身份證為標識的醫療保險卡，可在全區通用;其次是要建立起一個覆蓋城鄉各個角落，具有強大而科學的基層服務平臺與信息化網絡，使城鄉居民醫療保險服務通過信息網絡延伸和拓展到各個鄉鎮、村居，方便城鄉居民參加醫療保險，提高醫療保險服務能力;三是建立健全與醫療服務相銜接、與醫療保險相適應、與醫保基金監管相協調的定點醫療機構醫師、醫療服務項目、醫療設備、藥品、醫用材料、疾病診斷等基礎數據庫，在保險費征收、基金監管、醫療費審核、數據統計分析等方面積極推行網上辦公，逐步實現全區資源共享、信息分享。
第6篇：醫療保險制度范文
【關鍵詞】醫療保險制度；城鎮職工養老保險；新農合
社會醫療保險制度是指一個國家或地區的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關法律的規定從國家或社會獲得相應的醫療服務，并對這部分醫療費用給予可能的補償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫療保險制度的發展大致經歷了四個階段：第一個階段，計劃經濟時期的免費醫療階段，包括城市職工的勞保醫療、事業單位的公費醫療及大部分農村地區的農村合作醫療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫療保險階段，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。第三個階段，2009年新醫改方案頒布開始，努力建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系階段。第四個階段，以國務院2016年1月的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）為開始的城鄉居民醫療保險制度探索階段，即整合城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。
一、我國社會醫療保險制度改革取得的成就
（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫療保險制度是單位管理、封閉運行，勞保醫療和公費醫療都無需職工繳費。改革開放后，1993年建立的城鎮職工醫療保險制度、2003年建立的新型農村合作醫療以及2007年建立的城鎮居民基本醫療保險分別以統籌區域內的全部勞動者、農村居民和城鎮居民為對象，同時城鎮職工醫療保險中單位和個人需按比例繳納保險費，實現了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴大。計劃經濟時期的公費醫療、勞保醫療的對象是機關事業單位和國有企業的員工，廣大農民、城市非從業人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀以來，社會醫療保險覆蓋面快速擴展。首先是城鎮職工基本醫療保險實施后，其覆蓋面從國有企業的員工擴展到集體所有制企業民營企業，一直到現在涵蓋各類企業。新型農村合作醫療的實施，使社會醫療保險的參保范圍從城市普及到了農村。2007年開始推行的城鎮居民醫療保險將覆蓋面擴展到了城市非就業人員。截至2016年，城鎮職工參保人數已達到2.95億，城鎮居民醫療保險制度的參保人數達到4.49億。社會醫療保險制度的覆蓋范圍不斷擴大。見表1：（三）基金收支規模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫療基金籌集等方面的責任共擔。當前三大醫療保險均要求個人繳費，醫療保險由個人、企業和國家共同籌資，能夠實現基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫療需求。見表2：
二、社會醫療保險制度改革面臨的挑戰
我國的社會醫療保險制度經過多年改革，已經取得了很大的成效，但是我們也必須承認它還面臨著一系列的挑戰，主要表現在四個方面：（一）社會醫療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農民工醫療保險制度、失地農民醫療保險制度等。再加上較低的統籌層次，使醫療保險制度呈現出明顯的碎片化，造成醫療保險的地區分割和人群分割。（二）政府的財政投入不足。社會醫療保險制度改革以來，政府在衛生醫療事業的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務”。這時只依靠企業和職工個人的繳費來實現社會醫療保險制度的運行，顯然是不現實的。（三）城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮職工醫保個人賬戶結余3323億元，2014年達4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫療費用，使用范圍狹窄，無法與統籌賬戶互濟流通，絕大多數人的態度是能用則用，再加上供方誘導需求，導致醫療費用上漲，造成醫保基金過度浪費，當期基金供給減少，統籌壓力加大。（四）費用補償機制不完善。基本藥品和服務目錄的補償范圍較為狹窄，使部分醫療費用的報銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫療負擔。目前的補償方式仍然以按服務項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式未能普遍采用，不利于醫療費用的控制。同時，社會醫療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總人口的16.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%，這將導致醫療保險支出急劇增加，基金支付風險加大。
三、社會醫療保險制度改革的發展前景
社會醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它的發展關系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會醫療保險制度改革。[5]目前，我國的社會醫療保險制度的發展將逐步實現全民醫保，建成多層次的社會醫療保險制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫療保險制度。在新醫改的背景下，我國不斷健全社會醫療保險制度，繼續改革和完善城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，逐步探索與整合城鄉居民醫療保險制度，從籌資方式、補償機制、服務內容等方面進行完善，探索建立城鄉居民大病醫療保險制度。同時，全國的機關事業單位也普遍建立了社會醫療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系，未來的社會醫療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫療保障系統。（二）實現社會醫療保險制度管辦分離。我國的醫療保險制度改革從兩江試點開始一直都是由政府組織實施，包括制度設計及醫療保險服務等方面。這種管辦不分的組織形式導致醫療保險機構的預算軟約束，缺乏談判的動力。醫療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機構。早在2001年國家正式提出建立新農合制度以前江陰市政府就將新農合委托給太平洋保險公司經辦，而政府僅為商業保險機構支付管理費用。但愿社會醫療保險制度領域的明天管辦會全面分離。（三）完善社會醫療保險制度的統籌。在統籌層次、銜接機制、異地就醫、經辦服務等方面進行改革和完善，增強社會醫療保險的效果。逐步提高城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實現地（市）級統籌的目標。在銜接機制方面，建立健全城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療兩種醫療保險制度的銜接機制，以及醫療保險關系的轉移接續辦法。（四）改革社會醫療保險制度支付方式。醫療保險的支付方式是影響醫療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務院辦公廳了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（[2017]55號）提出實行多元復合式醫保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。雖然到今天社會醫療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發展也仍將堅持這個方向。總體而言，我國的社會醫療保險制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅定不移地推進社會醫療保險制度改革，早日實現全民醫保的目標。
參考文獻：
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第7篇：醫療保險制度范文
（一）大學生對醫療保險制度的認識不夠。目前，大學生醫療保險制度在我國實施了多年，很多大學生通過醫療保險制度在看病就醫時享受到了很多優惠政策，從而能夠幫助大學生更好地健康成長。但是，通過調查和研究結果表明，目前仍然有很多大學生對醫療保險制度的認識不夠：首先，很多大學生對于醫療保險制度的報銷比例和報銷流程還存在很多不清楚的地方，很多同學在看病就醫的過程中經常會忘記攜帶報銷所需要的相關材料；其次，大學生對于醫療保險制度了解來源比較單一，主要是通過老師或者身邊同學進行了解，但是很多教師和同學對于醫療保險制度的相關知識也不是非常了解。
（二）校醫院的醫療服務水平不佳。雖有很多同學知道，通過醫療保險制度能夠在看病就醫時取得一定的優惠，但是校醫院的醫療服務水平不佳，使得很多學生都不愿意去校醫院就醫：首先，很多校醫院雖實行醫療保險制度，能夠大比例地報銷學生看病就醫的花費，但是很多校醫院故意為同學們開價格昂貴的藥物，而且藥物的數量也比較多，從而使得報銷過后花費沒有顯著地減少；其次，很多高校校醫院的報銷流程非常繁瑣，需要準備很多相關材料，而且報銷下來的時間也比較長；最后，很多高校校醫院工作人員的服務態度比較差，無法滿足大學生的要求，因此使得大學生群體對校醫院的服務不是很滿意。
（三）目前醫療保險制度的針對性不強。雖然大學生群體能夠享受到醫療保險制度，但是目前的醫療保險制度是按照城鎮居民的標準來實施的，然而大學生與一般的城鎮居民還存在一定的不同之處：首先，大學生普遍沒有收入來源，一般的發燒感冒的花費對于大學生來講也是一筆不小的開支；其次，大學生目前的醫療保險制度在大病方面的報銷比例明顯不夠，因此可以說目前在各大高校實施的醫療保險制度針對性不強，無法滿足大學生群體的需求。
二、完善目前大學生醫療保險制度的策略
（一）構建針對大學生群體的醫療保險制度。第一，目前對于大多數高校的學生來講沒有任何收入來源，尤其是很多大學生都是貧困家庭的孩子，家庭的負擔比較重，因此需要盡量降低大學生在看病就醫方面的花費，提高醫療保險制度的報銷比例；第二，要做到公平性原則，同時要照顧部分特殊群體，在完善大學生醫療保險制度時需要做到公平原則，使得大學生醫療保險制度惠及每一位大學生；同時，針對家庭貧困的學生，持有貧困證明可以給予適當的優惠。
（二）不斷提高校醫院的服務水平。對于大學生來講，校醫院是最近的就醫地點，很多突發性的疾病都需要到校醫院進行救治，所以為了更好地完善醫療保險制度，需要不斷提高校醫院的服務水平，不斷滿足大學生的就醫需求：首先，提高校醫院的服務質量，學校需要增加校醫院的相關投入，例如：購買先進的設備能夠對大多數的病情進行救治，同時能夠安排大學生每隔一段時間進行定期體檢，從而更好地預防一些疾病；其次，校醫院應該在顯眼的位置張貼醫療保險制度相關的報銷流程，以及報銷所需要的相關材料等等，從而使得大學生能夠更好地了解和使用醫療保險制度；最后，提高校醫院的服務水平，使得校醫院的醫師能夠耐心地對待病人，不亂開藥，不多開藥等等。
（三）構建多方面的醫療保險制度。校醫院雖然能夠為大學生提供重要的就醫環境，但是畢竟校醫院的救治范圍有限，所以為了更好地完善我國大學生的醫療保險制度，需要構建多方面的醫療保險制度：例如，與大學周邊的醫院進行合作，使得大學生在醫院就醫的過程中也能夠享受到和校醫院一樣的優惠水平，及時地滿足大學生的就醫需求，同時可以降低大學生的醫療花費。
第8篇：醫療保險制度范文
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
基本醫療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。
第9篇：醫療保險制度范文
關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系
隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
