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剖宮產(chǎn)術(shù)已成為處理高危因素的重要手段之一。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、抗生素輸血條件的完善、麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高，手術(shù)的危險性已明顯降低，但取胎頭困難需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)也有所增加。本院近幾年將小產(chǎn)鉗用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，有效地減少了取頭困難的并發(fā)癥。現(xiàn)對剖宮產(chǎn)出頭困難應(yīng)用小產(chǎn)鉗58例的臨床資料分析報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本院2005年11月至2007年11月單胎頭位剖宮產(chǎn)術(shù)1302例，使用小產(chǎn)鉗病例58例，占4.45%。58例年齡21～40歲，平均28.5歲；孕周35～43周，平均39周；初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦15例(其中疤痕子宮6例)；擇期手術(shù)26例，急診手術(shù)32例；中腹壁縱切口22例，橫切口36例。使用雙葉小產(chǎn)鉗52例，使用單葉產(chǎn)鉗6例。主要手術(shù)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫21例，前置胎盤7例，重度子癇前期6例，疤痕子宮6例，頭盆不稱6例，臍帶因素5例，羊水過少4例，社會因素3例。取頭困難的原因：因前置胎盤、頭盆不稱、骨盆入口狹小、胎兒較大、臍帶過短、臍帶繞頸等所致胎頭高浮30例(占51.7%)，因第二產(chǎn)程延長、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾位等所致胎頭深入固定6例(占10.3%)，麻醉效果不佳8例(占13.8%)，產(chǎn)婦肥胖5例(占8.6%)，分離腹直肌不充分3例(占5.2%)，其它包括術(shù)者經(jīng)驗不足6例(占10.3%)。
1.2娩出方法
出現(xiàn)娩頭困難時，助手按壓宮底，盡量使胎頭位于切口下緣，術(shù)者將右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，胎頭為枕前位或枕后位時可直接上鉗，否則應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為正枕前位或正枕后位，在子宮壁與胎頭之間，左手持產(chǎn)鉗左葉放置在胎頭左側(cè)，助手固定，將產(chǎn)鉗右葉放置在胎頭右側(cè)，扣合產(chǎn)鉗，如扣合困難需調(diào)整產(chǎn)鉗位置，不可強行扣合，扣合后先向產(chǎn)婦足側(cè)牽引，再向上方側(cè)翻，胎頭即可娩出。如產(chǎn)鉗滑脫可重新放置。其它步驟同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。對胎頭深嵌骨盆者可用單葉產(chǎn)鉗，即先將胎肩上推使胎兒松動，將產(chǎn)鉗滑入胎頭與宮壁之間，直至產(chǎn)鉗滑到胎頭下方即可，先將產(chǎn)鉗向產(chǎn)婦頭端牽引，再將產(chǎn)鉗鉗柄慢慢轉(zhuǎn)向產(chǎn)婦足端，上撬胎頭，使胎頭娩出切口。必要時可消毒外陰后助手戴手套，經(jīng)陰道上推胎頭以利術(shù)者娩出胎頭。常規(guī)處理新生兒及胎盤。
2結(jié)果
58例中52例一次產(chǎn)鉗即成功，6例第一次產(chǎn)鉗滑脫，重新放置后成功。滑脫的6例中，2例為極度肥胖，腹壁橫切口，1例系麻醉效果欠佳，孕婦扭動，1例為胎兒過小，胎頭高浮，2例為巨大兒(1例切口向兩側(cè)撕裂形成闊韌帶血腫，1例重新放置產(chǎn)鉗后胎兒頭皮淤血)。采用Apgar評分≤7分作為窒息標(biāo)準(zhǔn)，12例新生兒窒息，均為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)，其中重度窒息3例，均搶救成功。無一例死產(chǎn)和新生兒死亡。
3討論
新式剖宮產(chǎn)中娩頭困難占剖宮產(chǎn)術(shù)的5.5%［1］。胎頭高浮，子宮切口過小，麻醉效果欠佳、胎頭深入固定、產(chǎn)婦過度肥胖、術(shù)者經(jīng)驗不足、巨大兒等因素均可導(dǎo)制取胎頭困難。從本資料的統(tǒng)計分析，造成取頭困難的原因中以胎頭高浮最多，達(dá)51.7%，同時胎頭深入骨盆固定比例也較高，占10.3%，這可能與子宮切口選擇位置有關(guān)。一般子宮切口采用子宮下段橫切口，橫切口水平應(yīng)根據(jù)胎頭位置高低而定，一般取胎頭最大徑線所在水平位置為宜。以往出現(xiàn)取頭困難往往采用延長腹壁切口、剪斷腹直肌、子宮倒T形切開、延長子宮切口等方法，上述方法常可延長出頭時間，且對母兒損傷較大，因此尋找一種適宜技術(shù)尤為重要。小產(chǎn)鉗具有鉗身小、薄，占據(jù)面積小的優(yōu)點，采用小產(chǎn)鉗助產(chǎn)對取頭困難非常有效。
小產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)取頭困難中應(yīng)用，能使胎頭娩出時間縮短，減少產(chǎn)時出血；減少新生兒窒息和新生兒產(chǎn)傷；減少長時間外力按壓宮底所致的損傷及羊水栓塞。在實際操作時，產(chǎn)鉗要放置正確，動作宜輕柔，以免撕裂子宮切口。當(dāng)胎頭高浮時，小產(chǎn)鉗的按置與陰道產(chǎn)鉗一樣，向產(chǎn)婦足端牽引，胎兒枕骨達(dá)切口時向上方側(cè)翻將胎頭娩出。由于單葉產(chǎn)鉗沒有旋轉(zhuǎn)和牽引作用，有時對胎頭入盆較深、胎頭大者娩出仍較困難，這時可臺下助手戴手套，將胎頭盡量上推后再上產(chǎn)鉗。新生兒窒息原因可能有以下幾點：首先子宮切開后外界空氣及術(shù)者娩胎兒對胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時間越長吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復(fù)取胎兒，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，導(dǎo)致新生兒窒息；此外胎頭反復(fù)擠壓易發(fā)生低氧和高碳酸血癥，使新生兒Apgar評分降低。有報道稱取胎頭時間大于140s時，新生兒窒息率明顯升高［2］。總之剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭是關(guān)鍵，發(fā)生取胎頭困難會增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦損傷，術(shù)前對胎頭高低、子宮下段情況、麻醉及胎兒大小應(yīng)有充分估計并準(zhǔn)備相應(yīng)小產(chǎn)鉗，一旦發(fā)生取頭困難時應(yīng)果斷應(yīng)用產(chǎn)鉗，這樣可明顯減少母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 改良腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；改良子宮下段剖宮產(chǎn)；先兆臨產(chǎn)
[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）24-188-02
Comparison between modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section
HAO Shulian
Department of Gynaecology and Obstetrics， Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dengfeng 452470， China
[Abstract] Objective To discuss the postoperative situation of modified extraperitoneal cesarean section and modified lower uterine segment cesarean section. Methods The patients done two methods of cesarean section in Dengfeng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province during January 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed， and the operation time， postoperative situation of the two groups were compared. Results The differences were statistically significant in the body temperature returning to normal time， duration of ventilation， peripheral white blood cell count after operation and proportion of analgesic drugs after operation between the observation group and the control group[（18.8±2.6）h， （20.6±3.0）h（P
[Key words] Modified extraperitoneal cesarean section； Modified lower uterine segment cesarean section； Threatened labor
對2009年1月～2012年12月河南省登封市中醫(yī)院行兩種術(shù)式剖宮產(chǎn)的患者，進(jìn)行回顧性分析，比較其手術(shù)時間、術(shù)后情況等，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我院2009年1月～2012年12月選擇施行改良腹膜外（均橫切口）剖宮產(chǎn)（改良復(fù)膜外組）100例為觀察組，術(shù)前已經(jīng)確診無附件腫瘤、前置胎盤，均為初次剖宮產(chǎn)且單胎者，以精神因素、胎膜早破、過期妊娠經(jīng)引產(chǎn)失敗后、頭盆不稱、滯產(chǎn)、胎位異常等為手術(shù)指征，且無下腹部手術(shù)史，年齡20～36歲，平均（22.0±5.2歲），其中初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，孕周平均為37～41周，平均（38.6±5.8周），胎兒體重2650～4330g，手術(shù)時機：40例已臨產(chǎn)，子宮下段形成良好，另70例先兆臨產(chǎn)。對照組選擇同一時期、同一類別病例行改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（腹膜內(nèi)組）100例，研究組和對照組孕婦在體重、年齡孕次、孕周、胎兒體重、手術(shù)指征、手術(shù)時間選擇差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。主導(dǎo)者為同一人。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外麻醉。術(shù)前后留置導(dǎo)均24h，常規(guī)抗感染治療3d（同術(shù)中抗生素）[1]。
1.2.2 手術(shù)方法 均取腹部pfannenstiel橫切口[2]。對照組按改良子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行。腹壁各層均縫合[3-4]。改良腹膜外剖宮產(chǎn)：在顯露腹膜及膀胱后，于膀胱左側(cè)提拉起腹壁，向外下推開左側(cè)脂肪堆，暴露膀胱左側(cè)三角（三邊由膀胱左側(cè)邊緣上附著的側(cè)臍韌帶、左腹壁下靜脈、子宮左側(cè)返折腹膜構(gòu)成）。分離切開附著于膀胱左側(cè)邊緣上的側(cè)臍韌帶，標(biāo)記，自此分離膀胱頂淺筋膜至右側(cè)，于三角區(qū)起始分離膀胱返折腹膜至右側(cè)，使下段充分顯露，于此橫行切開，助娩出胎兒后待胎盤自然娩出，縫合子宮切口，復(fù)位膀胱對合側(cè)臍韌帶，間斷縫合膀胱前筋膜，縫合余下腹壁各層。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察胎兒娩出時間，總手術(shù)時間，術(shù)中出血量，新生兒Apgar評分，術(shù)后血尿 ，排尿功能，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后病率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
分別采用x2檢驗、u檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 術(shù)中情況比較
兩組切皮至胎兒娩出，切皮至手術(shù)結(jié)束時間，出血量及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。
表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（）
組別 手術(shù)開始至胎兒娩出時間（min） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后出血量（mL） 新生兒Apgar
腹膜外組 5.6±1.42 29.58±3.6 301±120 9.0±1.2
腹膜內(nèi)組 5.32±1.43 30.59±6.3 303±118 8.8±1.4
u 1.39 1.39 0.11 1.08
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
表2 兩組術(shù)后情況比較
組別 排氣時間（h） 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用[n（%）] 術(shù)后體溫恢復(fù)時間（h） 白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）
腹膜外組
腹膜內(nèi)組 16.25±9.25
22.32±10.50 20（20）
60（60） 18.8±2.6
20.6±3.08 6.5±1.6
7.1±2.3
u/x2 3.96 33.33 4.47 2.25
P
2.2 兩組術(shù)后情況比較
改良組與對照組相比，觀察組體溫升高再恢復(fù)至正常時間、通氣時間顯著縮短（P
兩組術(shù)后血尿、平均惡露天數(shù)及尿潴留情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。
表3 兩組術(shù)后血尿及惡露情況比較
組別 血尿 尿潴留 平均惡露天數(shù)
腹膜外組 2 0 17.5±4.3
腹膜內(nèi)組 2 1 18.2±3.2
x2/ u 0.00 1.01 1.62
P >0.05 >0.05 >0.05
2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況
腹膜外組無一例發(fā)生膀胱側(cè)窩血腫及膀胱淺間隙炎癥發(fā)生，對照組有1例宮縮不良，失血多，按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑后血緩解，腹膜內(nèi)組有1例子宮收縮欠佳，出血較多，加強子宮收縮后出血緩解，兩組均痊愈出院。無臨近器官損傷。兩組均無晚期產(chǎn)后大出血。
3 討論
剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種手段，近幾十年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，呈逐步上升的趨勢，上升的原因很多[5-7]，要想降低剖宮產(chǎn)率，需要產(chǎn)科醫(yī)生的共同努力，但不是一朝一夕就能改變的，目前產(chǎn)科醫(yī)生要做的是：提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。腹膜外剖宮產(chǎn)，由于手術(shù)不在腹腔內(nèi)操作，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快，腹痛遠(yuǎn)較下段者輕，術(shù)后病率也低。術(shù)后無腹腔粘連，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改良（在傳統(tǒng)橫切口復(fù)膜外剖宮產(chǎn)術(shù)[8]基礎(chǔ)上），腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式也有不同的改進(jìn)，從而縮短手術(shù)時間。使以前認(rèn)為的難點得以化解。
以上研究表明：兩組從手術(shù)開始至胎兒娩出耗時、手術(shù)總耗時、手術(shù)出血總量、新生兒體重及新生兒Apgar評分均無顯著差異，說明此種手術(shù)方式不會致母體血多且對新生兒無不良影響。而在術(shù)后通氣時間、使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)、體溫恢復(fù)時間、外周血白細(xì)胞計數(shù)有顯著差異（觀察組優(yōu)于對照組）。術(shù)后膀胱損傷、尿潴留例數(shù)均無顯著差異。
改良橫切口腹膜外剖宮產(chǎn)與改良子宮下段剖宮產(chǎn)同樣具有pfannenstiel橫切口，皮下腹壁各層及膀胱前筋膜均鈍性分離，盡可能保留了神經(jīng)血管完整性，減少滲血及皮膚感覺損害。腹膜外剖宮產(chǎn)的難點在于分離膀胱筋膜，因不易掌握其深度，而傷及膀胱，若于膀胱側(cè)緣游離側(cè)臍韌帶，切斷，從此自左向右，著力于筋膜，邊分離邊切開，這樣附著于膀胱頂部的腹橫筋膜及膀胱淺筋膜就很容易分開。腹膜一部分覆蓋于子宮下段，折返至膀胱壁。自左側(cè)三角區(qū)，提起宮頸前筋膜切一小口，向右分離并剪開，腹膜囊靠下者，可輕輕推開，膀胱頂?shù)母鼓た蓧合掳螂祝孕蟹蛛x，這樣，膀胱完全從子宮下段游離。手術(shù)視野大，暴露充分，出血少，胎兒娩出順利，手術(shù)時間不延長，無手術(shù)損傷，兩組新生兒窒息發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義。
術(shù)后恢復(fù)快，炎癥反應(yīng)輕：腹膜外組，在切開子宮下段前于左側(cè)窩墊一濕紗墊，把打開的左側(cè)窩完全遮蓋，不污染側(cè)窩，無一例發(fā)生蜂窩組織炎。術(shù)后觀察組，白細(xì)胞計數(shù)顯著低于對照組。因不需要開腹，對腹腔無干擾，無因縫合腹膜引起術(shù)后牽拉疼痛，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的比例低，排氣早。
掌握此種手術(shù)方式的必要性：對于腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式的研究于20世紀(jì)90年代風(fēng)靡于國內(nèi)[9]，創(chuàng)新而衍生出的改良腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式20余種[10]，普及率不高，在手術(shù)日益微創(chuàng)化的今天，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式在實踐中也在不斷改進(jìn)，使其手術(shù)過程更簡單、創(chuàng)傷更少、方法更易掌握。因此推廣改良橫切口復(fù)膜外剖宮產(chǎn)是必要、可行的。
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關(guān)鍵詞 新式 剖宮產(chǎn)術(shù) 臨床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.103
資料與方法
2005年1月～2008年10月收治施行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者350例,隨機分為觀察組180例,采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)式。對照組170例,采用傳統(tǒng)腹部縱形切口子宮下段橫行切口術(shù)式。手術(shù)指征為胎兒窘迫、胎位異常、妊高征、前置胎盤、骨盆狹窄、巨大兒、孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、高齡初產(chǎn)等。兩組均為初次剖宮產(chǎn),患者在年齡、孕周、手術(shù)指征及麻醉方法上無差異(P>0.05)。
方法:新式剖宮產(chǎn)方法參照曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1],切口選擇恥骨聯(lián)合上緣上2～3cm,反弧形切開皮膚約12～13cm,正中切開皮下脂肪2～3cm,深達(dá)筋膜層。鈍性撕拉皮下脂肪至切口等長,劃開筋膜層,撕拉腹直肌,橫向撕開腹膜。在膀胱腹膜反折中上1/3交界處切開臟層腹膜及子宮肌層2cm,弧形撕開膀胱腹膜反折及肌層。胎兒娩出。可吸收腸線連續(xù)縫合子宮肌層,可吸收腸線連續(xù)縫合筋膜層。不縫合子宮膀胱腹膜反折及腹膜層。4號絲線間斷全層縫合皮下脂肪及皮膚3～5針;傳統(tǒng)腹部縱切口子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)按手術(shù)常規(guī)操作。
統(tǒng)計學(xué)處理:所得數(shù)據(jù)采用u檢驗。
結(jié) 果
觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后拆線時間、平均住院天數(shù)對比差別有顯著性,對比差別有顯著性。見表1。
討 論
新式剖宮產(chǎn)順應(yīng)人體解剖生理,具有手術(shù)時間短,術(shù)后出血少,術(shù)后排氣時間短,住院時間縮短等優(yōu)點[2],新式剖宮產(chǎn)術(shù)是以色列醫(yī)生Stark經(jīng)過10年研究探索,采用Joel-cohen的開腹方法(下腹部橫行直切口),適用于所有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦。與以往剖宮產(chǎn)術(shù)相比,新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時間短,術(shù)中創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。新式剖宮產(chǎn)用撕拉法進(jìn)腹,可避免損傷皮下脂肪、腹膜中行走的血管、神經(jīng),使其借助于本身的彈性得以完整地保留下來[3]。這樣,不但減少了出血,也減少了手術(shù)步驟,使手術(shù)時間縮短。我們對照觀察表明新式剖宮產(chǎn)術(shù)在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹部縱形切口子宮下段橫行切口術(shù)。由于手術(shù)時間短、對腸管刺激小,產(chǎn)婦下床時間早,胃腸功能恢復(fù)快,所以術(shù)后排氣時間早。另外,該切口與下腹皮膚張力線一致,皮膚及皮下脂肪作全層等距縫合,既節(jié)省時間,又有利于傷口滲出物引流,減少肉芽組織增生,愈合后瘢痕纖細(xì)美觀,且易被腹壁皺褶遮蓋,產(chǎn)婦樂于接受。
剖宮產(chǎn)術(shù)指征的判斷:要求對每個產(chǎn)婦進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問、全身檢查,尤產(chǎn)科檢查,包括骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒等,綜合檢查結(jié)果方可作出判斷。高齡初產(chǎn)的寶貴胎兒已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的指征,但術(shù)前(孕期)宜做必要的遺傳學(xué)檢查以排除胎兒異常。剖宮產(chǎn)術(shù)的時機可分為選擇性剖宮產(chǎn)與急癥剖宮產(chǎn)術(shù)兩種。選擇性剖宮產(chǎn):當(dāng)孕婦有產(chǎn)道狹窄、巨大兒、明顯頭盆不稱和胎位異常(多為臀位)等剖宮產(chǎn)指征時,術(shù)前作必要準(zhǔn)備處理而適時手術(shù);急癥剖宮產(chǎn)術(shù)是分娩過程中發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或相對性頭盆不稱而需急癥剖宮產(chǎn)術(shù),不然經(jīng)陰道分娩將對母嬰不利。
行剖宮產(chǎn)術(shù)后,產(chǎn)婦的病率及死亡率因手術(shù)指征、產(chǎn)程、手術(shù)前破膜時間、陰道與肛診次數(shù)、抗感染治療的效果,以及所行術(shù)式而異。剖宮產(chǎn)可將母嬰的危險減少到最低限度,并能有效地降低傷殘兒的出生率。多是由于缺乏術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)操作失誤,麻醉意外,輸血不當(dāng)或未能控制感染所致。剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)褥病率是陰道分娩的5～10倍,大多與手術(shù)創(chuàng)傷及感染等有關(guān)。盡管原因不一,但足以能影響產(chǎn)婦的康復(fù)及泌乳,故值得重視。
剖宮產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期影響與手術(shù)條件、操作技術(shù)及術(shù)式等有關(guān),所以各家統(tǒng)計亦自有差別。一般均不影響健康及工作,也很少影響月經(jīng)周期。但術(shù)后第一、二次月經(jīng)量增多,痛經(jīng)及腰腹痛者與病率及術(shù)式有關(guān),其中古典式術(shù)后腰腹痛者較多,子宮下段式及腹膜外式則未見明顯并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕子宮破裂是危及母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥,且因破裂可能發(fā)生在臨產(chǎn)之前甚或妊娠的前半期,故有時猝不及防。由于種種原因,近20年很少有這方面統(tǒng)計資料。較高的子宮破裂率,一般均來源于早期的資料,那時常因母兒危急或醫(yī)生技術(shù)所限,急行古典式剖宮產(chǎn)。在這些早期的病例手術(shù)時,又常存在抗生素缺乏、操作技術(shù)及設(shè)備條件不良的狀況,均為再孕子宮破裂增高的重要因素。在現(xiàn)代,上述情況發(fā)生了根本的變化,不僅因術(shù)式的改進(jìn)及操作技術(shù)的熟練,使子宮口愈合良好,并隨著對胎兒監(jiān)護(hù)等各種檢查手段的開展,為再孕婦行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)提供了方便。
通過對180例新式剖宮產(chǎn)手術(shù)的觀察,我們證實了此種手術(shù)時間短、失血量少、排氣快、進(jìn)食早、拆線時間和住院時間短的特點,而且切口愈合好,外表美觀,手術(shù)方法易于掌握,值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:926.
[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)再孕；剖宮產(chǎn)術(shù)；臨床分析
[中圖分類號]R719.8＋2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1007-8517(2011)09-0104-01
為了更好地滿足臨床的需要，提高產(chǎn)科手術(shù)的成功率，現(xiàn)將我院收住的剖宮產(chǎn)再孕剖宮產(chǎn)術(shù)211例的臨床資料分析如下。
1、資料與方法
1.1一般資料我院自2008－2010年共有剖宮產(chǎn)術(shù)536例，其中剖宮產(chǎn)再孕患者211例；包括二次剖宮產(chǎn)術(shù)206例，三次剖宮產(chǎn)術(shù)5例，前次剖宮產(chǎn)術(shù)腹部切口是橫切口131例，縱切口55例；子宮切口是子宮下段橫切口200例，子宮體橫切口12例，子宮體部縱切口2例。
1.2方法再次剖宮產(chǎn)術(shù)中采用腹部橫切口170例，腹部縱切口41例；子宮切口采用子宮下段橫切口156例，子宮體部橫切口55例。
2、結(jié)果
2.1腹腔黏連膀胱黏連188例，黏連率為87.20％。大網(wǎng)膜黏連146例，黏連率為70.02％。
2.2臟器損傷膀胱穿孔1例。
2.3娩出胎兒方式頭位娩出150例，足牽引娩出61例，其中包括頭先露術(shù)中行足牽引娩出者30例。
2.4術(shù)中出血術(shù)中出血500ml者202例；500－1000ml6例，占2.73％，1000Inl者3例，占1.66％。
2.5新生兒評分采用Apgar評分法：1min Apgar評分≥8分者204例；4-7分者6例，4分者1例，新出兒窒息率為3.02％。
2.6術(shù)后切口愈合腹部切口愈合不良4例，子宮切口愈合不良1例，感染率為2.13％。
3、討論
3.1切口選擇腹部切口選擇：我院再次剖宮產(chǎn)術(shù)211例中，腹部切口首次為橫切口者39例，縱切口者55例，而再次剖宮產(chǎn)術(shù)采用橫切口者170例，縱切口者41例，總結(jié)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為首次剖宮產(chǎn)術(shù)橫切口與縱切口對再次剖宮產(chǎn)影響不大，而首次剖宮產(chǎn)腹部縱切口，再次剖宮產(chǎn)術(shù)采用橫切口，可以避開手術(shù)瘢痕，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后腹部切口愈合，但從美觀的角度考慮還是采用兩次切口一樣的術(shù)式較佳。
子宮切口的選擇：原則上是采用子宮下段原子宮切口瘢痕上約2-3cm做橫切口，但往往由于子宮前壁有膀胱及大網(wǎng)膜黏連嚴(yán)重分離困難而被動采取子宮體部橫切口，本組病例中子宮體部橫切口55例就是由于子宮下段與周圍臟器黏連嚴(yán)重，為避免造成臟器損傷而被動采取的。
3.2分離粘連組織
由于瘢痕組織和腹腔炎性反應(yīng)的形成，腹直肌與前鞘和腹膜，子宮前壁與膀胱大網(wǎng)膜黏連程度各異，對于黏連嚴(yán)重的患者，術(shù)中要認(rèn)真仔細(xì)、動作輕柔，以免造成不必要的損傷，本組病例中膀胱穿孔1例，就是在打開腹膜時誤傷而致。
3.3娩出胎兒方式在子宮切口選擇上有被動選擇子宮體部切口的，由于子宮切口位置的高低不同，在娩出胎兒時不會像傳統(tǒng)的頭先露先娩頭、臀先露先娩足的方式，本組病例中有30例頭先露患者由于體部切口位置過高，娩頭困難，尤其是試產(chǎn)失敗后胎頭下降位置較低，胎頭深嵌盆腔的患者，不宜強行娩頭而采用足牽引娩出胎兒，以縮短娩出胎兒時間，減少新生兒窒息率。
3.4術(shù)中術(shù)后出血防治術(shù)中要嚴(yán)密觀察宮縮情況，對于宮縮乏力者及時采取按摩子宮，注射縮宮素，米索前列醇片宮腔放置或含化，卡孕栓放入等方法促進(jìn)宮縮，對于胎盤剝離面出血不止的患者，我們采用縫扎止血和灼熱生理鹽水紗墊壓迫出血部位以達(dá)到止血、保留子宮的目的，術(shù)后要嚴(yán)密觀察宮縮情況及宮底高度，定時按壓官底以防宮腔積血造成的術(shù)后出血。
3.5切口愈合子宮切口應(yīng)選擇在原子宮瘢痕上約2－3cm以上，由于子宮切口上下段厚薄差異不均，在縫合子宮切口拉縫線時要力度適中，縫針要疏密均勻，既要達(dá)到止血目的，又不至于由于縫合過密過緊使子宮局部缺血導(dǎo)致子宮切口不健康不愈合，尤其是對于切口上下段厚薄差異較大的患者，縫合時拉縫線應(yīng)朝子宮切口下方拉線以避免造成子宮瘢痕撕裂傷口，另外縫合子宮肌層時切忌將脫膜縫合在內(nèi)，否則不僅影響切口的愈合，而且由于縫線于宮腔，增加感染的機會。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)；飲食；護(hù)理
剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食與順產(chǎn)后飲食有很大區(qū)別，剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食有許多禁忌，特別是術(shù)后最初幾天，什么時候食什么東西，應(yīng)該食哪些東西，哪些食物不宜食用。產(chǎn)婦和家屬都關(guān)心術(shù)后飲食，我們要做好術(shù)后飲食護(hù)理。促進(jìn)產(chǎn)婦和嬰兒健康。
剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)后早期不宜濫用高級滋補品，如高麗參、洋參等，以及魚類食品。因為參類含有人參甙，具有強心、興奮作用，在手術(shù)時，產(chǎn)婦難與醫(yī)生配合，且刀口較易滲血，影響手術(shù)正常進(jìn)行和手術(shù)后產(chǎn)婦休息。魷類體內(nèi)含有豐富的有機酸物質(zhì)――EPA，它能抑制血小板凝集，不利術(shù)后止血與創(chuàng)口愈合。
術(shù)后頭6小時，因藥效尚存，由于腸子受刺激而使腸道功能受抑制，腸蠕動減慢，腸腔內(nèi)有積氣，易造成術(shù)后的腹脹感。為了減輕腸內(nèi)脹氣，產(chǎn)婦在術(shù)后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)禁食，6小時后可多做翻身動作則會使腸肌蠕動功能恢復(fù)得更快，腸道內(nèi)的氣體就會盡早排出而解除腹脹。也可服用一些排氣類食物(如蘿卜湯等)，以增強腸蠕動，促進(jìn)排氣，減少腹脹，并使大小匣通暢。易發(fā)酵產(chǎn)氣多的食物，如糖類、黃豆、豆?jié){、淀粉等食物，產(chǎn)婦也要少吃或不吃，以防腹脹。
術(shù)后第一天應(yīng)當(dāng)以清淡流質(zhì)為主，術(shù)后第二天后當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦排氣情況，飲食可由流質(zhì)改為半流質(zhì)，食物宜富有營養(yǎng)宜消化。如蛋湯，爛粥、面條等，然后依產(chǎn)婦體質(zhì)，飲食再逐漸恢復(fù)到正常。產(chǎn)婦應(yīng)禁忌過早食雞湯、鯽魚等油膩肉類湯，此外，產(chǎn)婦飲食宜葷素搭配。
剖宮術(shù)后飲食，應(yīng)由清淡飲食開始漸漸過渡普通飲食，而且富有營養(yǎng)，豐富維生素宜消化，少量多餐。飲食多樣化，保證營養(yǎng)供給。因手術(shù)創(chuàng)傷，身體能量消耗大，排除陳舊觀念，合理安排膳食。
關(guān)鍵詞：全身麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；麻醉分析
剖宮產(chǎn)對于病理妊娠和高危妊娠是很好地處理方法，大大降低了產(chǎn)婦的死亡率，提高了新生兒的存活率。近年來，由于各方面的因素，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量逐漸增多，全身麻醉也在一些不適合行椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉失敗及危重的產(chǎn)婦實行。但全身麻醉勢必會對新生兒APgar評分的產(chǎn)生影響，甚至?xí)斐僧a(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥[1]。本文筆者就以我院在2012年2月～2013年6月收治的20例接受剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，回顧分析20例產(chǎn)婦的全身麻醉方法，旨在探討全身麻醉剖宮產(chǎn)安全進(jìn)行的管理方法，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究的對象是我院在2012年2月～2013年6月收治的20例接受剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦13例，疤痕子宮12例，平均年齡為（28±2）歲，孕周在38～40 w，平均體重為（68.1±6.3）Kg，ASA I級18例，ASA Ⅱ級2例。其中5例有腰椎外傷手術(shù)病史，10例因凝血時間延長，5例最管內(nèi)麻醉失敗或效果不好。20例產(chǎn)婦均無宮內(nèi)窘迫病史。
1.2方法 保持靜脈通暢，注入羥乙基淀粉130，對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)心電圖、氧飽和度以及脈搏、血壓等方面的測量，消毒鋪巾，清點器械，準(zhǔn)備劃皮，然后對產(chǎn)婦進(jìn)行全身麻醉，誘導(dǎo)均使用氯胺酮1 mg/Kg，丙泊酚2 mg/Kg，其中18例使用順式阿曲庫銨2 mg/Kg，2.5 min后氣管插管，2例使用琥珀膽堿1 mg/Kg，1 min后氣管插管，插管成功后馬上劃皮，麻醉誘導(dǎo)期到胎兒取出的時間要在10 min內(nèi)，3%七氟醚全吸入麻醉15例，丙泊酚復(fù)合七氟醚麻醉5例，保持麻醉效果。待胎兒取出后，靜脈推注舒芬太尼10μg/Kg，并在剖宮產(chǎn)術(shù)完成后，均對20例產(chǎn)婦行靜脈止痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且在手術(shù)結(jié)束前10 min時，停止吸入七氟醚，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注異丙酚。
1.3觀察指標(biāo) 察分析20例產(chǎn)婦麻醉時間、麻醉誘導(dǎo)，胎兒取出時間，蘇醒時間，住院時間、新生兒1min，5min APgar評分以及術(shù)后并發(fā)癥情況等。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析 對本文所得實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
20例產(chǎn)婦的麻醉時間在50～65 min，在進(jìn)行全身麻醉后，13例初產(chǎn)婦從麻醉誘導(dǎo)到胎兒取出時間為（3.5±1.1）min，疤痕子宮從誘導(dǎo)到胎兒取出時間為（5.5±0.8）min，蘇醒時間為5.6～12.2 min。平均住院時間為（8±2）d，其中1例新生兒1min APgar評分8分，且20例產(chǎn)婦蘇醒后均無明顯躁動，訴切口疼痛不明顯，見表1。
3討論
目前，隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量的劇增，全身麻醉的應(yīng)用也越來越普遍，在用藥的時候要考慮到是否會對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利， 尤其要保證胎兒循環(huán)和呼吸功能的正常。而且近幾年，品也得到了不斷發(fā)展及提升，氯胺酮作為經(jīng)典老藥，雖然可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但只要手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師默契配合，胎兒可在藥物起效后最短的時間內(nèi)被取出，不至于新生兒發(fā)生呼吸抑制和呼吸恢復(fù)時間延時。丙泊酚是起效快，半衰期短，維持時間短，鎮(zhèn)痛弱的靜脈全麻藥。因其脂溶性高，可迅速通過胎盤，但血漿清除率高，血藥濃度下降快， 代謝迅速，蘇醒迅速安全。從胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)的藥物約有50%進(jìn)入肝臟代謝[2]，最后到達(dá)腦組織的藥物濃度已很低，故對新生兒不產(chǎn)生明顯影響[3-4]。實踐結(jié)果證實丙泊酚不引起新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，新生兒Apgar評分正常。
通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)全身麻醉的效果十分好，能夠有效增加產(chǎn)婦的血氧飽和度，有利于產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測；而且全麻因為肌松藥的使用，一定程度上有利于手術(shù)操作，縮短了胎兒取出的時間。有研究證明分子量600 Dalton的肌松藥對娩出的新生兒更安全。常用肌松藥的分子量（單位：Dalton）：琥珀膽堿397.34、維庫溴銨527.94、羅庫溴銨529.79、潘庫溴銨572.88、哌庫溴銨602.23、米庫氯銨1003、阿曲庫銨1243.5、順阿曲庫銨1243.5。推薦使用順阿曲庫銨。七氟醚是一種新型吸入全身，具有鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛、肌松作用， 血氣分配系數(shù)低，25～40 歲MAC為211%～216%，對呼吸道沒有刺激作用， 可以快速洗出蘇醒快。有研究證明3，5%七氟醚吸入對胎兒呼吸無顯著抑制作用，對新生兒 Apgar 評分無影響[5]。舒芬太尼是一種麻醉性比較強的鎮(zhèn)痛藥，容易穿透胎盤從而導(dǎo)致胎兒呼吸困難。所以，在胎兒取出后給藥。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn) 指征
近年我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升并未帶來相應(yīng)的圍產(chǎn)兒病死率的下降；而剖宮產(chǎn)較陰道分娩更易引起出血、感染、臟器粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其死亡率及并發(fā)癥是陰道分娩的2～4倍[1]，且對日后可能發(fā)生的再次妊娠分娩，再次婦科手術(shù)也有不良影響，故應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制不合理的剖宮產(chǎn)術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。本文對我院近9年剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比等因素分析，探討各項指征的合理性，尋找降低剖宮產(chǎn)率的對策。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我院產(chǎn)科2000年1月至2009年12月9年住院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1156例，年齡在20-30歲的有729人，30-40歲的有321人，40-50歲的有106人。孕周在32-36周187人，37-40周 776人，41-43周193人。初產(chǎn)婦792 人，經(jīng)產(chǎn)婦 364人。
1.2 方法 對所有病例及相關(guān)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，分析其剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比、各項指征的掌握標(biāo)準(zhǔn)，探討高剖宮產(chǎn)率的原因。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間率的比較用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 剖宮產(chǎn)率及指征 9年來我院共住院分娩5489例，其中剖宮產(chǎn)1156例，剖宮產(chǎn)率為21.06%。剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計中，如1例產(chǎn)婦有幾個指征時，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計。9年來剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比見表1。
表1 1156例剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比
2.2 以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征的新生兒預(yù)后分析 將不同原因致胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)孕婦分組，A組28例：因胎盤功能低下或減退，致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，包括過期妊娠、中、重度子癇前期、羊水過少等。B組186例：因臍帶繞頸、持續(xù)性枕橫位、枕后位、相對頭盆不稱、第二產(chǎn)程延長等，致臍帶受壓或胎頭受壓最終導(dǎo)致急性胎兒窘迫。C組72例：術(shù)前術(shù)后未找到任何可能引起胎兒窘迫的因素。A組新生兒窒息率42.11%（16/38），B、C組分別為10.22%（19/186）、5.56%（4/72），3組窒息率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2＝23.45，P＜0.05)，A組高于B組、C組（P＜0.05）；3組術(shù)后新生兒情況見表2。
表2
三組新生兒Apgar評分比較[n，%]
3 討論
本文資料顯示，我院2000～2009年剖宮產(chǎn)率達(dá)21.06%，明顯高于WHO提出的小于15%的標(biāo)準(zhǔn)。
3.1 剖宮產(chǎn)率上升原因 （1）監(jiān)測手段提高：由于產(chǎn)前胎兒監(jiān)測手段的進(jìn)步，可隨時了解胎兒宮內(nèi)的安危狀態(tài)，如胎兒窘迫、胎盤功能狀態(tài)下、臍帶繞頸等，使醫(yī)生能及早發(fā)現(xiàn)分娩過程中異常情況，選擇剖宮產(chǎn)。（2）人為因素：本組社會因素剖宮產(chǎn)率占3.55%；孕婦方面因素，如“切盼兒”、“試管嬰兒”等，為確保嬰兒安全，孕婦選擇了相對安全穩(wěn)妥的剖宮產(chǎn)；本組臀位行剖宮產(chǎn)者占10.98%；二次剖宮產(chǎn)術(shù)占4.58%；（3）醫(yī)務(wù)人員因素：產(chǎn)科是高風(fēng)險科室，常有醫(yī)療糾紛發(fā)生，分娩過程稍有異常情況，認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩安全，不試產(chǎn)或不充分試產(chǎn)即進(jìn)行手術(shù)；醫(yī)患之間缺乏相互理解和相互信賴的互動交流，這也是當(dāng)今剖宮產(chǎn)率越來越高的重要原因之一。
3.2 降低剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)率上升主要是由胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、臀位、頭位難產(chǎn)、子癇前期重度、瘢痕子宮等比例占79.50%，如能降低6項指征的比例則剖宮產(chǎn)的比例會明顯下降。
3.2.1 胎兒窘迫：以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)，近年來呈逐漸上升趨勢，有些地區(qū)已成為剖宮產(chǎn)的首位指征[2.3]，本文資料顯示也如此。對胎兒窘迫存在有診斷過度的問題，有時單憑一時的胎心率變化或單純的羊水輕、中度糞染，或單純的胎兒電子監(jiān)護(hù)結(jié)果而作出診斷，而忽視了對胎兒、胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多種因素多指標(biāo)的分析，有部分的胎兒窘迫未找到任何原因，術(shù)前術(shù)后胎兒窘迫診斷符合率亦較低，提示有一部分不合理的操之過急的剖宮產(chǎn)存在。認(rèn)為對過期妊娠、子癇前期重度、羊水過少等產(chǎn)前檢查有胎盤功能減退的產(chǎn)婦，其胎兒有慢性缺氧史，對缺氧及耐受能力差，出現(xiàn)胎兒窘迫時應(yīng)及時手術(shù)，以減少新生兒窒息的發(fā)生。對無胎盤功能減退，胎兒窘迫是因臍帶受壓、胎頭受壓而引起者，因其胎兒無慢性缺氧、各器官組織代償能力好，可耐受間歇性缺氧影響，出現(xiàn)胎兒窘迫時，先予適當(dāng)處理，待胎心恢復(fù)正常后，無陰道分娩禁忌癥，短時間可經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩。對無任何相關(guān)高危因素存在的胎兒窘迫，需作多方面分析，可能是胎頭迅速下降過程中受壓而產(chǎn)生的迷走神經(jīng)張力變化引起暫時性胎心異常，或因胎動干擾臍血流產(chǎn)生的一過性胎心變化[4]，應(yīng)先予吸氧、改變等處理，胎心恢復(fù)正常后，可繼續(xù)陰道分娩。若胎心異常持續(xù)時間不長，胎心基線變異正常，胎兒出生時多無窒息表現(xiàn)[5]。還可做手指刺激胎兒頭皮試驗，刺激頭皮時如出現(xiàn)胎心加速，表明胎兒宮內(nèi)狀況良好，不必急于干預(yù)。
3.2.2 頭位難產(chǎn)：因頭盆不稱或胎頭位置異常等頭位難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)者，本文占24.05%。本組中有42%的孕婦因頭盆不稱未經(jīng)充分試產(chǎn)；52%的持續(xù)性枕左橫位、枕后位在第一產(chǎn)程早、中期即早作出診斷并手術(shù)，使之失去了轉(zhuǎn)成枕前位的可能。應(yīng)努力提高產(chǎn)科醫(yī)師處理頭位難產(chǎn)的水平，如頭盆評分≥6分均可充分試產(chǎn)；第一產(chǎn)程避免產(chǎn)婦過度疲勞，維持有效宮縮，改變使胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位；熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)，按枕前露分娩機制，正確實施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭及產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，而不過分依賴剖宮產(chǎn)。還應(yīng)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行合理營養(yǎng)指導(dǎo)，避免營養(yǎng)過度并適當(dāng)活動，減少巨大兒的發(fā)生率。
3.2.3 臀位難產(chǎn)：臀位難產(chǎn)率高，圍產(chǎn)兒死亡率較頭位高2～10倍[6]，對母嬰危害較大；多數(shù)文獻(xiàn)報告認(rèn)為，對臀位孕足月孕婦應(yīng)主張剖宮產(chǎn)[7]，本組臀位的剖宮產(chǎn)率為10.99%。降低臀位剖宮產(chǎn)率首先降低臀位的發(fā)生率；加強臀位孕期管理，使孕婦掌握有關(guān)預(yù)防臀位的知識，按外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)；或借助臀位評分法，控制臀位剖宮產(chǎn)率，如掌握在20%左右，既不增加臀產(chǎn)兒病死率，又可減少相當(dāng)一部分臀位剖宮產(chǎn)[8.9]。
3.2.4 子癇前期：20世紀(jì)80年代后期，尤其是20世紀(jì)90年代后期，子癇前期重度逐漸成為剖宮產(chǎn)的獨立指征[10]。本組子癇前期重度而行剖宮產(chǎn)者占8.48%；控制妊娠高血壓疾病發(fā)展方面尤為重要，隨著預(yù)防控制和治療妊娠高血壓疾病手段增多，圍產(chǎn)兒死亡率逐步下降，但剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥較陰道產(chǎn)兒高，說明隨著先進(jìn)監(jiān)測手段及搶救技術(shù)的提高，妊娠高血壓疾病孕婦陰道分娩兒更具良好預(yù)后。對無產(chǎn)科指征，宮頸條件成熟，胎盤功能良好，無胎兒宮內(nèi)窘迫者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩。
3.2.5 臍帶繞頸：隨著胎兒監(jiān)護(hù)和超聲技術(shù)的發(fā)展，臍帶繞頸的產(chǎn)前檢出率明顯提高，臍帶繞頸可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎頭下降阻滯、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以一旦出現(xiàn)臍帶繞頸孕婦，醫(yī)生傾向于剖宮產(chǎn)，使臍帶繞頸的剖宮產(chǎn)率明顯提高。本組中單純因臍帶繞頸而行剖宮產(chǎn)者占5.80%，居第5位。張小勤[11]報道，臍帶繞頸2～3周、臍帶打結(jié)、過短者不是易發(fā)生新生兒窒息，而對于臍帶繞頸1周的新生兒與臍帶繞頸2～3周出生時出現(xiàn)新生兒窒息相比較無顯著差異（X2＝0.11，P＞0.05），即非說所有的臍帶繞頸都給新生兒帶來不良后果。對B超提示臍帶繞頸的孕婦如S/D值小于3，臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護(hù)無異常，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩。
3.2.6 瘢痕子宮：本組既往有剖宮產(chǎn)史，因瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)占4.58%。對這部分孕婦，首先是嚴(yán)格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮的形成；并要轉(zhuǎn)變“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。瘢痕子宮陰道分娩的指征：（1）前次手術(shù)非絕對指征，此次妊娠又無新的指征出現(xiàn)；（2）無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或合并癥；（3）此次妊娠距前次手術(shù)2年以上，且前次手術(shù)為子宮下段切口且愈合良好者；在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下鼓勵孕婦陰道試產(chǎn)，做好手術(shù)、輸血搶救的準(zhǔn)備。有資料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩成功[12]。
剖宮產(chǎn)率的提高在一定程度上標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們文化素質(zhì)的提高，已成為處理高危妊娠的重要手段之一，發(fā)揮了很大作用，但過高的剖宮產(chǎn)率不但不能降低圍產(chǎn)兒病死率，反而使新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率增高。但以剖宮產(chǎn)代替正常陰道分娩，既使患者遭受手術(shù)帶來的痛苦，又增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并可能給孕產(chǎn)婦帶來各種并發(fā)癥和后遺癥。因此，要加強對全社會醫(yī)學(xué)知識的宣傳和普及，尤其對孕產(chǎn)婦加強孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)褥期的生理、衛(wèi)生、保健知識的宣傳，使人們對剖宮產(chǎn)有一個新的認(rèn)識，積極配合醫(yī)生試產(chǎn)和知情選擇剖宮產(chǎn)，在母嬰安全的前提下盡量陰道分娩。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，使剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定在一個合理的范圍內(nèi)，最大限度地發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理高危妊娠的作用。這一工作的完成和實現(xiàn)，有待產(chǎn)科醫(yī)師和社會的共同努力 [13]。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)術(shù) 感染 原因
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0095-02
1 資料和方法
1.1 病例資料。本院2006到2010年共分娩2866人，其中剖宮產(chǎn)821人，28例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，然后再選擇28例沒有出現(xiàn)術(shù)后感染的病例進(jìn)行對照，本次選取的術(shù)后感染組中，平均年齡為23歲，第一次妊娠的有19例，第二次妊娠的有8例，第三次妊娠的有1例。選取的對照組中，平均年齡為25.4歲，其中第一次妊娠的有18例，第二次妊娠的有9例，第三次妊娠的有1例，所有的病例都是初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)都選用新式剖宮產(chǎn)，對于胎膜早破和羊膜腔感染的產(chǎn)婦，在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)靜滴美洛西林。
1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的診斷。對于如何判斷產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)感染，本文采用的標(biāo)準(zhǔn)為在手術(shù)后十天內(nèi)，產(chǎn)婦的體溫上升的次數(shù)在兩次以上，或者產(chǎn)婦的體溫保持在38攝氏度以上，臨床表現(xiàn)還伴有子宮壓痛，惡露有臭味，一些產(chǎn)婦還可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、心率加快等，產(chǎn)婦在出現(xiàn)了這些癥狀之后，須排除其他原因所致。創(chuàng)口感染會出現(xiàn)局部紅腫，接觸之后有明顯的痛感，組織浸潤形成硬結(jié)，同時伴有渾濁的液體流出。
1.3 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染因素分析。通過分析發(fā)現(xiàn)，選取的感染組和對照組都采用的新式剖宮產(chǎn)，28例感染組的產(chǎn)婦中產(chǎn)程在15個小時以上的有20例，占到了感染組全部的71.4%，28例感染組中，有19例胎膜早破在8小時以上，占到了感染組的67.9%，有23例陰道檢查在3次以上的，占到了感染組的82.1%，有11例基層試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)到我院，占到了感染組的39.3%，有12例胎糞Ⅱ到Ⅲ度污染，占到了感染組的42.9%，有6例在術(shù)前就出現(xiàn)了感染，占到了感染組的21.42%。28例對照組中，有5例的產(chǎn)程在15小時以上，占到了對照組的17.9%，有7例胎膜早破，占到了對照組的25%，有12例陰道檢查在3次以上的，占對照組的42.9%，沒有一例在基層試產(chǎn)失敗，只有2例出現(xiàn)了胎糞Ⅱ到Ⅲ度污染，占對照組的7.1%，只有1例出現(xiàn)了術(shù)前感染，占對照組的3.5%。
1.4 28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的臨床表現(xiàn)。通過對28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦均為子宮肌炎或子宮內(nèi)膜炎，其中有6例還伴有腹部切口感染，有21例有明顯的發(fā)熱病狀，體溫上升到了38到40攝氏度，有5例在剖宮產(chǎn)術(shù)之前體溫維持在38攝氏度左右，有18例惡露增加同時伴有臭味，有2例陰道流出膿血，并伴有惡露，28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦血白細(xì)胞都升高到了12到32×109/L之間。
2 結(jié)果
通過分析發(fā)現(xiàn)，本院剖宮產(chǎn)率目前28.6%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率大約在3.4%左右，本次選取的28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染均靜脈注射頭孢派酮進(jìn)行治療，其中5例在注射的同時，用擴張宮頸促惡露排出，通過這樣的治療之后，28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的產(chǎn)婦在10天內(nèi)體溫都恢復(fù)到了正常，臨床癥狀得到了明顯的改善，其中有6例創(chuàng)口感染的，進(jìn)行了局部的處理，6例均在剖宮產(chǎn)術(shù)后的兩星期內(nèi)痊愈，本次的28例剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的病例，無一人死亡，新生兒在分娩后使用常規(guī)抗生素肌肉注射，存活率達(dá)到了百分之百。
通過與對照組的對比分析發(fā)現(xiàn)，28例感染組的產(chǎn)程時間在15小時以上、胎膜早破、陰道檢查在3次以上的、術(shù)前感染的人數(shù)都明顯高于對照組。
3 討論
剖宮產(chǎn)通常是作為處理產(chǎn)科難產(chǎn)、某些孕期伴發(fā)癥、合并癥等的手段之一，是在危險的時刻搶救孕婦新生兒生命的一種常規(guī)手術(shù)，已經(jīng)在世界各地廣泛的使用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)也得到了很大程度的提高，特別是輸血、麻醉技術(shù)的改善，人們生活水平的提高，我國的很多城市剖宮產(chǎn)率近些年呈現(xiàn)大幅度的升高。
在生產(chǎn)過程中，如果消毒執(zhí)行得不夠嚴(yán)格，在陰道檢查中，一些病菌等就可能會被直接帶到胎膜上，甚至直接帶到羊膜腔之內(nèi)，在對產(chǎn)婦進(jìn)行肛查時，如果手指把帶有細(xì)菌的陰道壁直接推向子宮，陰道壁在與宮頸和胎膜等接觸之后，很容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。由此可見，胎膜破裂的時間是影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的重要因素，在實際的醫(yī)療過程中，如果胎膜破裂的時間和臨產(chǎn)的時間越長，那么宮腔感染的幾率越大，根據(jù)相關(guān)的研究表面，在距離分娩24小時內(nèi)胎膜破裂，那么產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的幾率約為6.4%，如果胎膜破裂的時間距離分娩超過24小時，那么產(chǎn)婦在剖宮術(shù)后感染的幾率就會超過30%。所以產(chǎn)程的延長、陰道檢查次數(shù)多、胎膜破裂時間早，是導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的主要原因，因此，要想更好的進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預(yù)防，就要對胎膜破裂早的產(chǎn)婦使用敏感的抗生素，同時采取適當(dāng)方式終止妊娠，在剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中，應(yīng)該重視對產(chǎn)婦術(shù)前容易造成感染的因素進(jìn)行預(yù)防和處理，才能在最大程度上預(yù)防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生。
4 結(jié)語
通過本文的分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)作為處理產(chǎn)科難產(chǎn)等的重要手段，能夠很好的解救孕婦和新生兒，但是在拯救孕婦和新生兒的同時，也會給孕婦帶來新的感染危險，而胎膜破裂的時間、產(chǎn)程的延長、陰道檢查次數(shù)是導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的主要原因，如果在臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中，針對這三個原因進(jìn)行預(yù)防措施，就能夠有效的減小由于剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的感染發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；診斷；治療
剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎種植于子宮瘢痕處侵入子宮肌層植入甚至穿透子宮壁的一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。收集漯河市第二人民醫(yī)院2007年8月至2012年8月36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 2007年8月至2012年8月在本院診治的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病例，患者的平均年齡為34歲，從前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕妊娠的時間間隔為2～10年。36例患者的孕周為6～9周，39%有停經(jīng)后陰道少量淋漓出血，15%伴隨輕到中度腹痛，還有很多沒有癥狀。18例有人工流產(chǎn)術(shù)時大出血的表現(xiàn)。30例患者有剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)史1～3次。
12 臨床特點 ①有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有正常的宮內(nèi)妊娠。②在孕周6～9周時有不規(guī)則陰道出血，無明顯腹痛，常誤診為先兆流產(chǎn)、過期流產(chǎn)。③常在人工流產(chǎn)時擦拭宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮口涌出，快速吸刮可引起洶涌出血。
13 診斷 診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及血HCG。影像學(xué)技術(shù)包括陰道彩超、三維B超、MRI。陰道超聲是診斷CSP的基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為864%[2]，并在隨訪中起重要作用，有助于評估保守治療效果。彩超檢查可見：①宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物；②子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；③孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織缺少或消失，其厚度多數(shù)
14 治療 11例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者無下腹痛、病情穩(wěn)定、妊娠囊無破裂且孕周
2 結(jié)果
11例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者因發(fā)現(xiàn)早，妊娠囊凸向?qū)m腔處理及時，出血少，恢復(fù)較好。18例人工流產(chǎn)時大出血再確診及5例無下腹痛、病情穩(wěn)定、妊娠囊無破裂且孕周
3 討論
近幾年剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)生率呈明顯上升趨勢，可能與超聲在早孕診斷中的應(yīng)用以及剖宮產(chǎn)的增加有關(guān)。剖宮產(chǎn)率的上升雖然對解決一些妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥、降低圍生期母嬰死亡率起到了良好的積極作用，但剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理性的分娩方式，當(dāng)剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后再盲目提高剖宮產(chǎn)率，不但不能降低母嬰病死率，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥會隨之增加。
剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療主要目的是在破裂前殺死胚胎，去除妊娠囊，預(yù)防大出血并保留女性生育能力。方法主要有藥物治療、清宮、子宮動脈栓塞術(shù)和手術(shù)治療。藥物治療主要使用MTX、5FU、米非司酮及中藥生化湯。MTX全身用藥治療方案：①8 d療法給藥：劑量為50 mg/m2，隔日一次肌肉注射，共4次，24 h后應(yīng)用亞葉酸鈣針拮抗共4次。②分次給藥：MTX04 mg/kg肌肉注射，1次/d，共5次。隨訪沿用異位妊娠藥物治療的監(jiān)測方案[4]，即化療第1、4、7天分別監(jiān)測血BHCG及孕酮的變化，如果第7天血BHCG較第1天下降15%以下，則追加MTX50 mg進(jìn)一步治療。清宮術(shù)可清除宮腔內(nèi)及頸管內(nèi)的絨毛組織，但不能清除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織，因子宮不能很好收縮，極易發(fā)生大出血，因此CSP切不可盲目清宮，一定是在血源、手術(shù)條件等都準(zhǔn)備好的前提下進(jìn)行。本組11例患者因發(fā)現(xiàn)早，妊娠囊凸向?qū)m腔處理及時，出血少，恢復(fù)較好。18例患者行X線介入局部化療加子宮動脈栓塞可以迅速有效的止血，為保全子宮爭取下一步清宮及其他治療提供保障。4例患者手術(shù)治療可去除妊娠囊，同時修復(fù)子宮瘢痕處缺損，可作為藥物治療的補充治療，或者用于藥物治療失敗后治療，或危急情況下?lián)尵壬委煟ㄗ訉m瘢痕妊娠病灶切除修補術(shù)和子宮切除術(shù)。目前CSP有多種保留生育功能的治療措施，但因有發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血等意外情況而轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)的可能，因此，采用何種保留子宮的治療方案均應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。
綜上所述，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦不是最佳選擇，其并發(fā)癥不容忽視。有學(xué)者提出首先要降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率，其次尋找發(fā)生CSP的原因，因此不得不對剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)式和瘢痕部妊娠關(guān)系進(jìn)行探討[5]。本作者呼吁婦產(chǎn)科工作者選擇剖宮產(chǎn)一定要有科學(xué)依據(jù)，應(yīng)重視剖宮產(chǎn)率上升產(chǎn)生的弊端，提倡自然分娩，不可盲目剖宮產(chǎn)，以減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生；另一方面需加強對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識，對有剖宮產(chǎn)史的孕婦早期注意篩查，做到早期診斷、及時處理，改善患者預(yù)后。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 蔡美玲.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2009，3：232234
[2] 王立斌.子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷的臨床研究.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（5）：1314
[3] Ash A，Smith A，Maxwell d.Caesarean scar pregnancy.BJOG，2007，114：253263
[4] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2011：6772