都德的資料精選(九篇)
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第1篇：都德的資料范文
讀書是學習，讀書是充實，讀書是體味文化，讀書是回顧歷史，讀書是精神的旅行，讀書是思想的馳騁，讀書是與前人會心的交流，讀書是自我靈魂的感悟。這里給大家分享一些關于小學生必讀的名著資料，供大家參考。
小學生必讀的名著資料《海底兩萬里》
《十萬個為什么》
《湯姆索亞歷險記》
《愛的教育》
《格林童話》
《安徒生童話》
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《名人傳》
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《簡·愛》
《紅鞋子》
《秘密花園》
《寫給兒童的中國歷史》
《紅樓夢》
《小公主》
《愛麗絲漫游奇境》
《草房子》
《一千零一夜》
讀書的好方法有哪些1、泛讀：泛讀就是廣泛閱讀，指讀書的面要廣，要廣泛涉獵各方面的知識，具備一般常識。
不僅要讀自然科學方面的書，也要讀社會科學方面的書，古今中外各種不同風格的優(yōu)秀作品都應廣泛地閱讀，以博采眾家之長，開拓思路。
2、精讀：要細讀多思，反復琢磨，反復研究，邊分析邊評價，務求明白透徹，了解于心，以便吸取精華。
對本專業(yè)的書籍及名篇佳作應該采取這種方法。只有精心研究，細細咀嚼，文章的“微言精義”，才能“愈挖愈出，愈研愈精”?？梢哉f，精讀是最重要的一種讀書方法。
3、通讀：即對書報雜志從頭到尾閱讀，通覽一遍，意在讀懂，讀通，了解全貌，以求一個完整的印象，取得“鳥瞰全景”的效果。
對比較重要的書報雜志可采取這種方法。
4、跳讀：這是一種跳躍式的讀書方法。
可以把書中無關緊要的內容放在一邊，抓住書的筋骨脈絡閱讀，重點掌握各個段落的觀點。有時讀書遇到疑問處，反復思考不得其解時，也可以跳過去，向后繼續(xù)讀，就可前后貫通了。
5、速讀：這是一種快速讀書的方法，即陶淵明提倡的“好讀書，不求甚解”。
可以采取"掃描法”，一目十行，對文章迅速瀏覽一遍，只了解文章大意即可。這種方法可以加快閱讀速度，擴大閱讀量，適用于閱讀同類的書籍或參考書等。
6、選讀：就是讀書時要有所選擇。
古往今來，人類的文化寶藏極為豐富。一個人的精力畢竟有限，如果不加選擇，就不會收到好的效果?？梢越Y合自己的情況，有針對性地選擇書目，進行閱讀，這樣才能達到事半功倍的效果。
讀書的方法技巧五字訣讀書法
一種讀書的程序，即通過翻看、閱讀、提問、背誦和溫習五個步驟來讀書。這一過程可簡稱為“看、讀、問、背、習”五字訣。翻看，就是根據學習的要求，首先瀏覽一下內容梗概，了解這本書是否為自己所需。閱讀，就是將所需之書較快地粗讀一下，了解書的主要論點，然后，認真仔細地閱讀，要求思考和研究，深入理解全書的內容。提問，指閱讀后通過思考發(fā)現(xiàn)問題并努力解決。背誦，指反復誦背達到熟練，這是鞏固讀書效果的可靠辦法。溫習，指經常復習減少遺忘，起到“溫故而知新”的作用。
審查性閱讀法
美國著名學家阿德勒和多留恩在他們的著作《怎樣閱讀一本書》中提出了審查性閱讀法、分析性閱讀法和綜合性閱讀法三種閱讀方法。所謂審查性閱讀就是先對要要閱讀的圖書進行快速的瀏覽和預習，將內容加以歸類，明確圖書的結構和基本內容，確定該書是否值得一讀。審查性閱讀要回答的問題是，這本書屬于哪一類?全書基本內容是怎樣的?它的結構順序怎樣?作者靠什么深化他的觀點和理解主題?然后做出回答這些問題的筆記。這種筆記主要涉及書的結構，而不是它的主題和細節(jié)。
分析性閱讀法
所謂分析，指分析書的主題和題材，說明全書各部分的多樣性與統(tǒng)一性，以及邏輯上的內在聯(lián)系，明確作者的寫作意圖和觀點的學習方法。通過分析性閱讀，能對書的主題觀點作出正確的判斷和論述。在分析性閱讀中所做的筆記是概念性的筆記，既包括作者的概念，也包括讀者的概念。通過閱讀，這些概念被加深和拓展了。
追蹤閱讀法
一種追蹤問題、探索真諦的學習方法。其具體運用就是：循“題”而讀，挈“題”索知，覓“題”參照，抱“題”探究。(1)循“題”而讀，指用書中所要解決的問題做引導，推動閱讀的步步深入。(2)挈“題”索知，指針對日常學習和工作中的問題，及時找對口書刊閱讀，直到獲得滿意答案為止。(3)覓“題”參照，有兩種方式，一種是從一本書中索取問題，然后參照同類和相關的書進行閱讀;另一種是將書中論述的問題與實地、實物相參照。(4)抱“題”深究，當發(fā)現(xiàn)書中尚未解決的問題時，要追蹤問題，深入研究，進而又懂得書上沒有的東西。
結構式讀書法
第2篇：都德的資料范文
魯迅先生從小認真學習。少年時,在江南水師學堂讀書,第一學期成績優(yōu)異,學校獎一枚金質獎章.他立即拿到南京鼓樓街頭賣掉,然后買了幾本書,又買了一串紅辣椒。每當晚上寒冷時,夜讀難耐,他便摘下一顆辣椒,放在嘴里嚼著,直辣得額頭冒汗。他就用這種辦法驅寒堅持讀書。由于苦讀書,后來終于成為我國著名的文學家。
2、王亞南苦讀成才
王亞南睡三腳床王亞南小時候胸有大志，酷愛讀書。他在讀中學時，為了爭取更多的時間讀書，特意把自己睡的木板床的一條腳鋸短半尺，成為三腳床。每天讀到深夜，疲勞時上床去睡一覺后迷糊中一翻身，床向短腳方向傾斜過去，他一下子被驚醒過來，便立刻下床，伏案夜讀。天天如此，從未間斷。結果他年年都取得優(yōu)異的成績，被譽為班內的三杰之一。他由于少年時勤奮刻苦讀書，后來，終于成為我國杰出的經濟學家。
3、郭沫若曾寫過一副讀書聯(lián)：“讀不在三更五鼓，功只怕一曝十寒?！币馑际钦f，讀書要靠平時下功夫，不能一心血來潮就加班加點搞突出。要想獲得成功，必須鍥而不舍，持之以恒，決不能時而勤奮時而懈怠，三天打魚兩天曬網。
4、侯寶林抄書
第3篇：都德的資料范文
我用最認真的狀態(tài)和最快的速度讀了《了不起的狐貍爸爸》。對它的印象很深刻。
狐貍家有五只狐貍，狐貍爸爸，狐貍媽媽和三只小狐貍，平日他們的日子過得很拮據，狐貍爸爸要冒著生命危險出去找吃的，不然他的孩子們呆在洞里會餓死。有三個很小氣的養(yǎng)雞場主人，一?一矮一胖子，三個壞蛋，沒有一個不貪財。
每次，狐貍爸爸為了養(yǎng)活自己的家人們，不得已去飼養(yǎng)場偷雞。又一次，狐貍爸爸去尋食，卻被飼養(yǎng)主們發(fā)現(xiàn)了，于是飼養(yǎng)主們跟蹤了它，并用槍打掉了狐貍爸爸的美麗尾巴。飼養(yǎng)主們還守在狐貍洞口，等待他們出來，狐貍們被逼無奈，只好挖洞去了飼養(yǎng)場，正因那三個飼養(yǎng)主守在洞口沒在家，連續(xù)挨了幾天餓的狐貍總算飽餐一頓。
這個故事令我感動的是，狐貍爸爸不顧生命危險去尋食，真是了不起的狐貍爸爸?。?/p>
其實動物和人類多么的相似，為了孩子是能夠付出任何代價的。有一次我發(fā)高燒，吃了退燒藥還是不退燒，爸爸媽媽陪在我身邊，無法入睡。直到凌晨四點爸爸說：“我們還是去婦保院吧！”我們到了婦保院住在觀察室里，媽媽跑前跑后找醫(yī)生找護士，爸爸抱著我焦急的等待，我看著爸爸的眼神，心里暗暗下決心，長大后一定好好孝順爸爸媽媽。多么偉大的父愛和母愛?。?/p>
第4篇：都德的資料范文
關鍵詞：印度；醫(yī)療衛(wèi)生；融資
中圖分類號： F830 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）08-0048-07
眾所周知，人類的自由發(fā)展包括身體健康。自由可以使人們掌握自己的命運，自由包括不受貧窮、饑餓與營養(yǎng)不良的折磨，以及自由地工作、健康地生活（阿馬蒂亞?森，1999）。一個人要想掌握自己的命運，必須要有健康的身體。病有所醫(yī)是提升健康水平的關鍵，有助于減少缺勤、提高勞動生產率以及避免疾病之痛。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息不對稱現(xiàn)象，有人贊成政府介入其中。為此，各國政府在提供與監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生服務中一直發(fā)揮著重要作用。
大多數中低收入國家的健康指標不佳，政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出也是大大低于所需水平。近期一項分析顯示，低收入國家需要為每人支出54美元，用于基礎醫(yī)療服務，但是，這些國家的實際人均醫(yī)療衛(wèi)生支出平均僅為27美元。導致醫(yī)療衛(wèi)生支出不足的原因包括：政府的財政收入低下，以及醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府財政支出的排序上相對靠后 。公共醫(yī)療設施不足迫使人們轉向私人醫(yī)療服務機構，導致自付費用支出龐大（世界衛(wèi)生組織，2004）。
必須在中低收入國家實現(xiàn)醫(yī)療全覆蓋。2005年，第58屆世界衛(wèi)生大會將醫(yī)療全覆蓋定義為：“以可承擔的成本讓所有人享受促進型、預防型、治療型和康復型的健康干預”。然而，由于實現(xiàn)醫(yī)療全覆蓋要求政府大幅增加公共支出，對于大多數中低收入的國家來說，這是一個嚴峻挑戰(zhàn)。當然，也有一些中等收入國家在推進醫(yī)療全覆蓋的過程中取得了巨大成績，包括泰國和一些拉丁美洲國家。在非洲地區(qū)，加納和盧旺達在擴大醫(yī)療覆蓋范圍方面成果顯著，為非洲大陸其他國家加快推進醫(yī)療衛(wèi)生改革樹立了榜樣。
印度與其他中低收入國家一樣，在醫(yī)療衛(wèi)生方面存在不少困難。印度用于醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭福利方面的公共支出遠遠低于必需水平。在收入較低的邦，實際醫(yī)療衛(wèi)生支出水平與必要支出水平之間的差距較大，各邦之間差距也較大。缺少必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出，給預防性醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設帶來了不利影響。在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，超過70%為自付費用支出，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下與收入分配不公平是貧困的主要原因。
近期，印度出現(xiàn)了關于擴大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的倡議，并取得一定成果。2005年建立的全國農村健康計劃，以及近期推出的全民健康保險計劃是印度中央政府最重要的兩次行動，后者是為貧困線以下人群建立的全國健康保險計劃。一些邦也推出了醫(yī)療保險計劃。盡管如此，印度的實際公共醫(yī)療衛(wèi)生支出并未大幅增加。
一、印度公共醫(yī)療體系及其對健康的影響
（一）顯著特征
印度醫(yī)療體系具有三個重要特征：一是公共支出水平較低。2006年以前，印度政府的醫(yī)療衛(wèi)生總支出處于停滯狀態(tài)，大約占國內生產總值的1%。公共支出對于國內生產總值的彈性為0.94，低于同期低收入國家的平均水平（坦登和卡欣，2010）。盡管在2006年之后，印度政府努力增加公共支出，包括建立了全國農村健康計劃，但是到2010年，印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重僅僅上升至1.2%。二是預防性醫(yī)療質量低下，人口健康狀況較差。三是政府提供的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務嚴重不足，迫使人們求助于私人醫(yī)療機構。自付費用支出非常高，通常是公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的5倍以上。醫(yī)療衛(wèi)生改革必須解決醫(yī)療衛(wèi)生支出問題，重點關注預防性醫(yī)療，擴大窮人享受醫(yī)療服務的渠道，大幅提高公共支出效率。
印度是一個聯(lián)邦制國家，憲法賦予了邦政府社會服務的職能，并且與中央政府擁有同樣的經濟服務職能。然而，除了一般銷售稅以外，主要稅收歸中央政府所有，縱向財政失衡現(xiàn)象嚴重。此外，各邦之間稅收能力懸殊較大，導致各邦在稅率大致相同的情況下，無法提供基本相同的公共服務。
人們意識到，必須解決縱向和橫向的財政失衡問題，印度憲法也規(guī)定，中央政府與邦政府實行稅收共享，并且根據財政委員會的建議向各邦撥付援助款項。財政委員會是一個獨立機構，每屆任期為五年。計劃委員會也會根據方案通過撥款支持各邦實施計劃項目。印度衛(wèi)生和家庭福利部負責管理全國農村健康計劃中的主要轉移支付計劃。盡管印度政府建立了上述機制，轉移支付制度未能解決那些貧困的邦政府財政收入不足問題。在健康指標欠佳的邦，大量醫(yī)療衛(wèi)生支出需求一直無法得到滿足（拉奧和辛格，2005）。
印度的醫(yī)療服務體系主要由三個層次構成。最低一層是次級中心（subcenter），每個中心覆蓋大約5000名生活在平原的人，以及大約3000名生活在多山和地形復雜地區(qū)的人。這些次級中心只配備了醫(yī)療輔助人員。病人需要前往初級醫(yī)療中心，每個初級醫(yī)療中心覆蓋了大約30000名生活在平原的人，以及大約20000名生活在多山和地形復雜地區(qū)的人。印度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配有社區(qū)醫(yī)療中心，負責提供二級醫(yī)療服務。
再往上便是縣級醫(yī)院。原則上，次級中心、初級醫(yī)療中心以及社區(qū)醫(yī)療中心應該負責預防性醫(yī)療工作，將醫(yī)療服務制度化，治療小病，同時發(fā)揮轉診中心的作用。縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)院作為轉診醫(yī)院，負責治療大病。然而，實際情況并非如此。
（二）人口健康狀況
與收入水平相比，印度在人口健康方面所取得的成就有限。根據聯(lián)合國開發(fā)計劃署《2010年人類發(fā)展報告》，在193個國家中，印度在人類發(fā)展指數上排在第119位，其嬰兒死亡率排在第143位，孕產婦死亡率排在第124位，出生時預期壽命排在第132位，五歲以下兒童死亡率排在第145位。
為什么印度社會健康狀況改善緩慢？一個重要因素是獲取初級和預防性醫(yī)療服務存在困難。印度的免疫接種率以及受嫻熟醫(yī)護人員護理分娩的百分比均位全球最差行列，這為上述結論提供了佐證。預防性醫(yī)療服務欠缺，導致傳染性疾病的死亡率高企。根據2008年世界衛(wèi)生組織公布的《全球疾病負擔》（Global Burden of Diseases）數據，在世界192個樣本國家的總死亡人數中，印度的腹瀉死亡數占占1/4，兒童集群疾病死亡數（注射基礎疫苗可預防其中許多疾病）占1/3，麻風病死亡數占1/3，日本腦炎死亡數占一半以上，產前病癥死亡數占30%左右。印度健康狀況總水平掩飾了國內各邦之間的巨大差異。2008年，喀拉拉邦（Kerala）和中央邦（Madhya Pradesh）分別是印度嬰兒死亡率最低和最高的邦，兩個邦在嬰兒死亡率上的差距幾乎達到6倍（喀拉拉邦為12，中央邦為70）?？傮w而言，中央邦、奧里薩邦（Orissa）、北方邦（Uttar Pradesh）和拉賈斯坦邦（Rajasthan）等4個表現(xiàn)最差邦的嬰兒死亡率大約為喀拉拉邦、泰米爾納德邦（Tamil Nadu）、西孟加拉邦（West Bengal）和馬哈拉施特拉邦（Maharashtra）等4個表現(xiàn)最好邦的兩倍。此外，表現(xiàn)最差（嬰兒死亡率最高）4個邦的嬰兒死亡率的下降速度大大低于表現(xiàn)最好（嬰兒死亡率最低）的4個邦。從1988年到2008年的20年之間，排在前4名各邦的嬰兒死亡率改善指數均值，明顯高于排在最后的4個邦。
二、公共醫(yī)療衛(wèi)生支出與醫(yī)療基礎設施
（一）公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要特征
印度是全球公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平最低的國家之一。2007年，世界衛(wèi)生組織《世界衛(wèi)生統(tǒng)計》顯示，按公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重衡量，印度在191個國家中位列第184位。按人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平衡量，印度在同樣的191個樣本國家中排在第164位，其人均醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為29美元左右（按購買力平價計算），大約為斯里蘭卡的1/3，不到中國的30%，相當于泰國的14%。此外，在過去的20年中，印度的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重出現(xiàn)停滯。
印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出低下，家庭自付費用支出高企。2007年，印度醫(yī)療衛(wèi)生總支出（包括公共與私人醫(yī)療衛(wèi)生支出）占國內生產總值的比重大約為4.1%，高于泰國的水平，大約相當于斯里蘭卡和中國的水平。2007年，印度私人醫(yī)療衛(wèi)生支出幾乎占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的74%（相比之下，英國為18%）。其中，家庭醫(yī)療衛(wèi)生自付費用支出幾乎占90%（世界衛(wèi)生組織，2010），該比重在亞洲各國位于前列。自付費用支出過高，導致窮人的經濟負擔加重。最近幾年，前往私人醫(yī)療衛(wèi)生機構治療的比例大幅上升。根據印度全國抽樣調查組織的數據，公共醫(yī)療衛(wèi)生機構門診比例由25%降至20%，住院比例由60%降至40%（塞瓦拉吉和卡蘭，2009；夏拉瓦特和拉奧，2011）。門診治療幾乎占家庭自付費用支出的3/4；通過提供充分的初級與二級醫(yī)療服務，可大幅降低這一比例（NSSO，2007）。
公共支出構成的偏差降低了公共支出的有效性。現(xiàn)在有很大一部分公共支出用于治療型和三級醫(yī)療服務，而不是預防型、初級和二級醫(yī)療服務。最新的國民衛(wèi)生賬戶數據（2004―2005年）顯示，在印度的公共總支出中，撥給三級醫(yī)療服務的公共支出大約占28%，明顯高于印度全國衛(wèi)生政策建議的10%這一目標水平。此外，有很大一部分公共支出用于發(fā)放工資與薪水，而用于藥品和其他物品供給的非薪水（補充）類支出則所剩無幾。在一些表現(xiàn)較差的邦，公共支出會特意向工資類支出傾斜。例如，中央邦和奧里薩邦是衛(wèi)生健康指標最差的兩個邦，工資在這兩個邦的醫(yī)療衛(wèi)生總支出中分別占83%和85%左右。
公共支出的不足導致醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施極為匱乏。印度的醫(yī)生、護士和助產士人數還不到世界衛(wèi)生組織基準水平的1/4（拉奧等，2011），農村地區(qū)的患者常常求助于資質較差的醫(yī)療從業(yè)人員（拉奧、巴特納格爾和伯曼，2009）。此外，與一些國家相比，印度護士與醫(yī)生的比例極低。根據資質調整后的數據，印度護士與醫(yī)生的比例大約為0.6：1，即1名醫(yī)生對應的護士不到1名（拉奧等，2011）。在許多發(fā)達國家，護士與醫(yī)生之比大約為3：1，即1名醫(yī)生對應3名護士。非工資類支出比重較低導致次級中心、初級醫(yī)療中心和社區(qū)醫(yī)療中心的必備藥物匱乏。這三個中心是農村地區(qū)初級與二級醫(yī)療設施的前三個層次。從2007年到2008年，國際人口科學研究所調查了印度醫(yī)療設施情況。根據這一調查，大約35%的次級中心以及30%的初級醫(yī)療中心所擁有的必備藥品不到初級醫(yī)療規(guī)定數目的60%。同樣，大約1/3的初級醫(yī)療中心所擁有的基礎制冷設施不到初級醫(yī)療規(guī)定的60%（IIPS，2010）。
（二）各邦的差異：公共支出與醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施
印度公共支出與醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施的整體水平被一些邦所拖累。2008―2009年，比哈爾邦（Bihar）的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平還不到喀拉拉邦和泰米爾納德邦（表現(xiàn)最好的兩個邦）的一半。近幾年，邦與邦之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的不平等加劇?？睢⑻┟谞柤{德邦和旁遮普邦（Punjab）等3個表現(xiàn)最好的邦與比哈爾邦、中央邦和奧里薩邦等3個表現(xiàn)最差的邦，在人均公共支出水平上的差異更加擴大，兩極分化更加明顯。
公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平較低的邦也是人均國內生產總值較低的邦。這些邦的部分健康指標和基礎設施在全國排名最后。中央邦和奧里薩邦是印度嬰兒死亡率最高的兩個邦，其醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施與醫(yī)療從業(yè)人員數明顯不如嬰兒死亡率最低的兩個邦，即喀拉拉邦和泰米爾納德邦。除了醫(yī)療設施嚴重缺乏外，還存在大量醫(yī)生與醫(yī)療輔助人員的職位空缺。這些邦每千人擁有的醫(yī)療工作者人數平均為表現(xiàn)相對較好邦的一半。醫(yī)學院集中在表現(xiàn)較好并且收入較高的邦也是導致上述現(xiàn)象的原因之一。
三、增加醫(yī)療衛(wèi)生撥款
（一）全國農村健康計劃
2005年，印度中央政府推出了一個重大項目，即全國農村健康計劃（National Rural Health Mission， NRHM），旨在解決印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下、并且在各邦之間分布不均等問題，包括解決農村地區(qū)看病難的問題，讓農村也享有平等的醫(yī)療服務。全國農村健康計劃覆蓋了印度城鄉(xiāng)，包括18個相對落后的邦。從2005年到2012年，在該項目實施期間，醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重有望由2005年的1%左右，提高到2%至3%。
印度全國農村健康計劃的一項重要內容是，實施獲得官方認可的社會醫(yī)療衛(wèi)生積極分子計劃。這是一項志愿性的婦女社區(qū)衛(wèi)生項目，旨在提高免疫接種率、讓更多的婦女到醫(yī)院分娩、加強生殖醫(yī)療衛(wèi)生服務以及改善營養(yǎng)。此外，全國農村健康計劃還要求改善醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施、加強醫(yī)療人力資源以及增加藥品供應。
全國農村健康計劃是一個靈活的、分權制的計劃，具體包括五個方面的內容：一是靈活任務庫；二是靈活生殖健康庫；三是脈沖脊髓灰質炎免疫接種；四是基礎設施維護；五是全國性疾病控制計劃。針對前兩項的內容進行撥款時，印度的邦被劃分為重點邦（健康狀況較差的邦）與非重點邦。所有項目資金按人數進行撥付，重點邦可額外獲得30%的權重。實施全國農村健康計劃有望在2012年之前大幅度增加中央政府撥款（前兩年提高30%，隨后提高40%）。2007―2012年，各邦額外撥付的資金至少應該占中央政府撥款的15%，或者將醫(yī)療衛(wèi)生預算每年提高10%。為確保資金按時到達相關執(zhí)行機構，款項撥付工作繞開了預算，資金被直接轉賬至邦級社會團體。
在印度全國農村健康計劃的設計與執(zhí)行中存在諸多問題。從設計看，按人均方法撥款，同時給予重點邦30%的額外權重，未能充分考慮需求因素。雖然該計劃要求各邦做出相應的貢獻，但沒有規(guī)定各邦必須在現(xiàn)有基礎上應當增加的出資數量，所以，一些邦采取了拆東墻補西墻的做法。從執(zhí)行看，中央政府提供的資金大大少于人們的預期，實際上，中央政府用于全國農村健康計劃的支出僅僅占撥款的一小部分。2009―2010年，中央政府撥給全國農村健康計劃1159億盧比，實際支出僅僅為466億盧比，占劃撥款項的40%。實際支出的分配方式與原先撥款的分配方式大相徑庭，其原因是當邦政府無法做出相應貢獻，或者無法按項目要求向中央政府提供資金使用證明時，中央政府就會在各邦之間重新分配資金，進而完全改變了原先各邦之間款項的分配情況。
雖然印度全國農村健康計劃是一個大有希望的項目，但是表現(xiàn)欠佳的邦在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面的實際改善情況低于預期。由于中央政府與邦政府的財政空間有限，無法按計劃增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出。此外，各邦參與該計劃的情況不盡如人意，由于資金被直接轉至負責執(zhí)行的社會團體，各邦大都放棄了監(jiān)督與管理職能。
（二）全民健康保險計劃
印度的另外一項重要醫(yī)保改革是建立一項保險制度，不過，其發(fā)起方并不是衛(wèi)生部而是勞工部。2007年，為降低過高的自付費用支出，印度政府推出全民健康保險計劃，目的是幫助那些生活在貧困線以下的人，其承保項目包括部分住院費與日常護理費。根據保險計劃，每個貧困（處于貧困線下）家庭每年可在一些私立與公立醫(yī)療機構中免費享受到高達30000盧比的住院與日常護理治療。每個家庭按照流動原則最多有5人可以納入保險。參與保險的家庭還可以獲得1000盧比交通補貼（每次看病最多補貼100盧比）。
名義上是由各邦政府負責確定那些符合保險條件的貧困家庭，事實上，保險計劃由邦政府招標的保險公司負責實施。保險公司會向符合保險條件的貧困家庭發(fā)放智能卡片，這樣，貧困家庭就可以在無現(xiàn)金交易的情況下，到相應的醫(yī)療機構接受治療。該保險計劃的保費（估計每年每戶家庭最高為750盧比）由中央政府與邦政府按3：1的比例分擔，中央政府每年給每戶家庭的補貼數額最高為565盧比。在位于印度東北部的查謨邦（Jammu）和克什米爾邦（Kashmir），中央政府與邦政府按照9：1的比例分擔保費。此外，中央政府還負責承擔60盧比的智能卡片工本費。保險受益家庭不必繳納保費，每年只需支付30盧比的掛號費。
截至2011年7月，印度已經有26個邦的（640個縣中的）385個縣參加了全民健康保險計劃。在全國所有貧困家庭中，大約有27%的家庭參加保險。不過，即便在實施該保險計劃的縣里，醫(yī)療保險也覆蓋不到50%的貧困人口。在包括安得拉邦（Andhra Pradesh）在內的一些邦中，并沒有實施全民健康保險計劃，而是實施由自己邦政府推出的保險計劃。在卡納塔克邦（Karnataka）等其他一些邦中，則同時實施了全民健康保險計劃與各類邦級健康保險計劃。
（三）邦級支出需求與轉移制度
如前所述，提供醫(yī)療衛(wèi)生保障是印度各邦政府的職責。然而，這些邦政府，特別是收入較低的邦政府，其醫(yī)療支出能力受到了許多限制。首先，大多數醫(yī)療支出水平較低的邦，其收入水平也不高（正如前面所討論的），并且創(chuàng)造額外收入的能力有限。中央政府向各邦的轉移支付無法完全抵消這些邦政府的財政失衡問題。各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與收入之間存在高度相關性。其次，為了支付工資、薪水、利息和養(yǎng)老金，各邦政府已經耗盡了大部分資源，通過重新調整支出結構來加大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的余地非常小。目前印度各邦都頒布了財政責任法，擴大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的撥款。對于醫(yī)療基礎設施較差的邦而言，提高醫(yī)療衛(wèi)生支出水平，改善醫(yī)療基礎設施，具有特別重要的意義。
由于上述原因，并且考慮到醫(yī)療行業(yè)的外部性問題，印度中央政府有必要向各邦政府進行專項轉移支付，以確保基礎醫(yī)療服務能夠達到某一最低標準。目前印度中央政府主要通過全國農村健康計劃向各邦進行轉移支付（專門用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)）。正如前面所討論的，在該計劃下的撥款不與各邦的財政收入掛鉤。為了改善社會健康指標，印度第十二屆財政委員會曾經向各邦撥款。他們建議，面對各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與財政委員會評估出的支出需求之間的巨大缺口，撥款的作用非常有限，大約只能彌補30%的缺口。
大多數收入較低的邦將醫(yī)療衛(wèi)生支出放在重要位置上，其公共醫(yī)療衛(wèi)生支出在邦國內生產總值以及總支出中所占的比重較高。盡管如此，一些邦的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平仍在全國排在最后。對各邦醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級國內生產總值之比的分析顯示，對于那些低收入、低支出的邦來說，其醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級國內生產總值的比重相對較高。2008―2009年，比哈爾邦和北方邦等收入較低邦的醫(yī)療衛(wèi)生支出占邦級國內生產總值的比重是旁遮普邦、哈里亞納邦（Haryana）、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦（Gujarat）等收入較高邦的兩倍多。同樣，從醫(yī)療衛(wèi)生支出占總預算支出的比重來看，北方邦和拉賈斯坦邦等邦的比重明顯高于收入較高的邦。從該比重看，旁遮普邦、哈里亞納邦、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦等4個收入最高的邦排在全國最后。
其他來自中央政府的轉移支付需投向初級醫(yī)療和二級醫(yī)療，用于加強邦級醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施以及人員配置。根據印度中央政府制定的標準，應該視人口情況建立一個三級醫(yī)療體系，即必須為每5000名生活在平原的人和每3000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個次級中心，必須為每30000名生活在平原的人和每20000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個公共醫(yī)療中心，必須為每120000名生活在平原的人和每80000名生活在多山或者部落地區(qū)的人建立一個社區(qū)醫(yī)療中心?！队《裙残l(wèi)生標準》（India Public Health Standards）非常明確地列出了對次級中心、公共醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)療中心以及轉診醫(yī)院的要求。強化上述多層醫(yī)療服務不僅有利于促進基礎性、初級與二級醫(yī)療，還能夠降低三級醫(yī)療的負擔與支出比例。
制定轉移支付計劃要求估算醫(yī)療衛(wèi)生支出需求與實際支出之間的缺口。按照公共衛(wèi)生標準對印度各邦醫(yī)療衛(wèi)生支出需求的初步估算顯示，需要額外向印度16個邦轉移大約30億盧比（按2008―2009年的價格計算），約占國內生產總值的0.6%。其中，大約65%需要轉移給健康指標最差的6個邦，即比哈爾邦、北方邦、中央邦、奧里薩邦、阿薩姆邦（Assam）和拉賈斯坦邦。在中央政府完成轉移支付之后，如果這16個邦能夠按照標準落實醫(yī)療衛(wèi)生支出，各邦人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的變動系數將由2008―2009年的0.3左右下降至0.15左右。
印度中央政府還必須承擔許多額外支出：一是除了銷售稅外，邦政府的稅收收入較少，由于邦政府承擔有提供社會服務以及基礎設施建設的職能，不得不通過中央政府的轉移支付獲得相應資金。二是醫(yī)療衛(wèi)生支出存在較強的外部性問題，中央政府應該承擔大部分成本，以確保醫(yī)療衛(wèi)生支出達到某一最低標準。對口專項轉移支付是實現(xiàn)該目標的最佳途徑，在制定專項轉移支付計劃時，應該確保轉移制度具有激勵兼容性（incentive-compatible），能夠刺激而非代替各邦政府的支出，并且，收入較低的邦在使用中央政府的轉移支付資金時，也應該按照相應的比例出資。
四、醫(yī)療衛(wèi)生的財政空間、刺激政策與替代效應
根據相關估算，按照標準建立次級中心、醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)療中心產生的額外醫(yī)療衛(wèi)生支出需求大約占國內生產總值的0.6%。行政性支出再加上在城鎮(zhèn)地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生設施的支出可能達到國內生產總值的0.4%。因此，為了確保按照標準提供最低水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，中期內，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出至少應占國內生產總值的1%。事實上，印度全民醫(yī)療保障高級別專家組建議，在中期內，印度政府應該將公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重提高到2.5%至3%。
尋找額外的財政空間將是一個挑戰(zhàn)。一方面，可持續(xù)性財政政策要求印度大幅降低并表后的財政赤字（包括中央政府與邦政府）占國內生產總值的比重?！敦斦熑畏ò浮芬髮⒇斦嘧钟?010―2011年的7.6%削減至2014―2015年的5.4%。在邦一級政府，各類項目競相爭取政府資金，通過調動更多資源以及重新安排各項支出的優(yōu)先順序來騰出的額外財政空間有限。財政與計劃委員會中期內無條件轉移的方式是可以預測的，很可能不會推動醫(yī)療衛(wèi)生支出的大幅上升。因此，邦政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出增加方面將不得不依靠中央政府的專項轉移支付。
在上述背景下，確定中央政府轉移支付（包括無條件轉移支付和專項轉移支付）對邦級醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響至關重要。中間選民模型顯示，無條件轉移支付是一種被掩飾的減稅行為。醫(yī)療衛(wèi)生支出對于無條件轉移支付增加的反應類似于對收入（或者政府收入）普遍上升的反應。但是，在實證研究中，很多證據表明，印度存在著“粘蠅紙效應”（flypaper effect），即醫(yī)療衛(wèi)生支出對無條件轉移支付的反應更加顯著。
至于專項轉移支付是刺激還是替代受資助部門的醫(yī)療衛(wèi)生支出，主要取決于轉移支付制度的設計。如前所述，盡管印度中央政府大幅增加了轉移支付規(guī)模，旨在擴大對醫(yī)療衛(wèi)生部門的支出，但是，印度醫(yī)療衛(wèi)生總支出并未出現(xiàn)大幅上升。近期，向發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生部門提供國際援助的跨國研究顯示，國際援助對國內用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金具有明顯的替代性。
鑒于提高公共醫(yī)療衛(wèi)生總體支出的重要性，以及為了增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，印度中央政府不得不額外撥付大量資金，因此，財政空間分析應當考慮中央政府撥款對實際醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。衡量中央撥款對各邦自身醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響對于評估轉移支付制度的設計至關重要。
在印度，邦政府在提供醫(yī)療服務中發(fā)揮著重要作用。各邦出現(xiàn)額外財政空間可能原因包括以下幾個方面：一是各邦自身的收入增加；二是來自財政與計劃委員會的一般性轉移支付增加，包括共享稅和有計劃與無計劃撥款等；三是對醫(yī)療衛(wèi)生部門的專項撥款增加；四是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在政府支出項目中占據更加優(yōu)先的地位。在印度，不論是外國援助還是專項稅收，都不是確定財政空間的重要因素。
通過估算模型中的[β]，可以衡量人均醫(yī)療衛(wèi)生撥款增加一個單位對邦級人均醫(yī)療衛(wèi)生支出（利用邦政府自身資源，包括收到的無條件轉移）的影響。如果[β]顯著為負，表明當其他條件相同時，中央政府的額外醫(yī)療衛(wèi)生撥款會導致邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平下降，表明各邦政府用中央政府的額外撥款替代了自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。如果[β]顯著為正，則表明中央政府撥款的增加有利于刺激邦政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出增加。各邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出還可能受到邦政府其他財政收入來源變化和醫(yī)療衛(wèi)生在邦政府支出中優(yōu)先程度的影響。
為估算各邦人均收入變化、中央政府無條件轉移支付、中央醫(yī)療衛(wèi)生專項轉移和邦級財政優(yōu)先支出項目變化對邦政府人均醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響（不包括人均專項轉移支付），我們收集了印度14個主要邦在1991―1992年到2007―2008年期間的數據。為估算上述所列因素的影響，我們使用了兩種固定效果平板數據模型。所有變量（不包括人口）均來自印度主計審計長公署（Comptroller and Auditor General of India）公布的各個邦的財政賬戶。其中，按人均方法表示的變量均按照（1999―2000年）不變價格進行了換算。人口數據取自中央統(tǒng)計局。2001―2002年，來自中央政府的部分醫(yī)療衛(wèi)生撥款繞過了邦級預算，直接轉移給了相關執(zhí)行機構。因此，研究時間段可以被細分為1991―2001年和2001―2007年兩個階段，并且分別估算了回歸結果。
分析發(fā)現(xiàn)，無論是在兩個細分的階段中，還是在整個時間段中，中央政府醫(yī)療衛(wèi)生轉移系數β均是一個較大的負值。這意味著中央政府增加醫(yī)療衛(wèi)生轉移支付，最終會替代各邦政府自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。β的符號和大小在兩個細分階段里體現(xiàn)出一致性。研究結果表明，中央政府增加醫(yī)療衛(wèi)生轉移支付，沒有能夠推動邦政府增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，額外接受中央撥款的邦一直在減少自身醫(yī)療衛(wèi)生支出。非常有意思的是，第二個階段中的β值明顯大于第一個階段。與第一個階段相比，在第二個階段中，大多數邦均面臨著較大的財政壓力。這可能表明，在財政壓力較大的第二個階段，替代效應更強一些。
此外，回歸估算值表明，在考慮整個時間段（1991―2007年）時，人均收入的變化會給人均醫(yī)療衛(wèi)生支出帶來重大影響。第一個階段（1991―2000年）也體現(xiàn)出了這種關系，但是，在第二個階段中，相關性并不明顯。在2000年之后的這段時期里，各邦政府集中精力調整財政狀況，旨在遵守財政責任法設定的財政目標，這也許可以解釋為何在其財政收入增長后，各邦政府并未增加醫(yī)療衛(wèi)生支出。此外，無條件轉移支付的系數并未反映出明顯的“粘蠅紙效應”，該項系數與人均收入的系數大體類似。醫(yī)療衛(wèi)生在邦級財政支出中優(yōu)先度的變化明顯會影響邦級人均醫(yī)療衛(wèi)生支出。
在整個時間段里，所有控制變量均具有顯著性，反映了這些變量在決定邦級醫(yī)療衛(wèi)生支出水平中的重要性。此外，在第二個階段中，邦政府自身收入的系數不高，或許是因為在這個階段，邦政府受到《財政責任與預算管理法案》的約束。為了按法定要求降低財政與收入赤字，邦政府未擴大財政支出?？傮w而言，邦政府會用從中央政府獲得的額外醫(yī)療衛(wèi)生撥款替代自身的醫(yī)療衛(wèi)生支出。在財政壓力較大的時期，這種替代效應更為明顯。
五、相關結論
印度醫(yī)療體系的基本特點是：公共醫(yī)療衛(wèi)生支出水平低下；醫(yī)療服務質量較差，并且對人口健康狀況產生了不利影響；缺乏對預防性醫(yī)療的關注；印度人民，特別是窮人，對私人醫(yī)療服務具有較強的依賴性，導致自付費用支出高企和因病致貧等現(xiàn)象。
要推進印度醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，必須擴大公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，加強預防性醫(yī)療，擴大窮人獲得醫(yī)療服務的渠道，提高政府支出效率。印度公共醫(yī)療衛(wèi)生支出不僅水平較低，并且在各邦之間分配極不均衡。盡管收入較低的邦更加重視醫(yī)療衛(wèi)生支出，但是，2008―2009年，最貧困的邦比哈爾邦的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為166盧比，與此同時，相對富庶的邦泰米爾納德邦和喀拉拉邦的人均支出分別為421盧比和507盧比。在1996―1997年以及2004―2005年的兩個時期中，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出與人均邦級國內生產總值的相關系數分別為0.7和0.8。
第5篇：都德的資料范文
關鍵詞 艾滋病 抗病毒治療 抗艾滋病毒藥物
中圖分類號：R512.91 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)05-0007-04
Combination modes of antiretroviral drugs in anti-HIV treatments*
PAN Xiao-zhang1, LU Hong-zhou1, 2, SHEN Yin-zhong2
(1. Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040; 2. Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai, 201508)
Abstract Antiretroviral therapy (ART) is the most important and effective therapy for HIV/AIDS, which combines the different antiretroviral drugs to increase the antiretroviral effects. The new antiretroviral drugs have provided more choices for HIV/AIDS patients, and the effects of new drug combination modes have been confirmed through clinical trials. The current combination modes are based on the combination of two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) and dual NRTIs are commonly used in combination with a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, a protease inhibitor (usually boosted with ritonavir), or an integrase inhibitor. The 2011 USA guidelines updated the initial combination regimen. This review introduces the combination modes of antiretroviral drugs in anti-HIV treatment, which can help guide ART in clinical practice.
Key words AIDS; antiretroviral therapy; antiretroviral drugs
眾所周知，抗艾滋病毒（HIV）治療始于1987年，當時僅有齊多夫定（ZDV）一種抗HIV藥物。ZDV屬核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI），其后雖開發(fā)了不少此類新藥，但因為作用靶位單一，所以效果有限。1995年底和1996年初相繼出現(xiàn)了屬于蛋白酶抑制劑（PI）的沙奎那韋和屬于非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTI）的奈韋拉平（NVP）。因此，1996年起人們開始聯(lián)用作用靶位不同的藥物進行治療，這種方法被稱為高效抗反轉錄病毒治療（HAART）。HAART對HIV/艾滋?。ˋIDS）的療效明顯提高，患者生命延長，HIV傳播速度也有一定程度的減緩[1]。所以，1996年是在HIV/AIDS治療史上具有里程碑意義的一年。2年后的1998年又出現(xiàn)了新NNRTI類藥依非韋侖（EFV），并在近10年內研發(fā)出多種PI類藥。2007年8月和10月，CCR5拮抗劑和整合酶抑制劑（INSTI）分別用于臨床，使抗HIV藥物增至20多種，聯(lián)合治療方案也越來越多[2]。15年來，全球進行了許多大型臨床研究，以企找到較佳的藥物聯(lián)用模式?？v觀2011年的美國抗HIV治療指南[3]，我們己獲重要啟示，即在今后若干年內，我們將沿用大家公認的藥物聯(lián)用模式，同時應思考中國如何具體應用。
1 2011年美國抗HIV治療方案概況
近15年來，各個國家研究了眾多聯(lián)合治療方案，終于對藥物聯(lián)用模式有了共識，即1種基礎藥物加2種NRTI類藥（簡稱為雙核苷藥）治療可獲良好效果。2011年美國指南中列出的首選基礎藥物有NNRTI類藥EFV、PI類藥阿扎那韋（ATV）和地瑞那韋（DRV）以及INSTI raltergrair（Ral），其中ATV和DRV均與利托那韋（RTV，r）組成增強劑使用。2011年美國指南中列出的首選雙核苷藥是替諾福韋（TDF）和恩曲他濱（FTC）。2011年美國指南把聯(lián)合治療方案分為首選、替代和可接受（本文稱為“可供選擇”）三類，簡介如下。
首選方案共4個，依次為:1）EFV+TDF+FTC；2）ATV/r+TDF+FTC；3）DRV/r+TDF+FTC；4）Ral+TDF+FTC。近年建議孕婦患者首選洛匹那韋（LPV）/r+ZDV+3TC，此方案在一般患者中為替代方案。
替代方案有：1）EFV+阿巴卡韋（ABC）/拉米夫定（3TC）或ZDV/3TC；2）NVP+ZDV/3TC；3）ATV/r+ZDV/3TC；4）福沙那韋（FPV）/r+ABC/3TC或TDF/FTC；5）LPV/r+ABC/3TC或TDF/FTC。其中FPV/r和LPV/r可1次給藥、也可2次分服，但日總劑量不變。上述方案中前2個的基礎藥屬NNRTI類藥，后3個屬PI類藥。
可供選擇的方案有：1）EFV+去羥肌苷（ddl）/FTC或ddl/3TC；2）ATV/r或DRV/r+ABC/3TC或ZDV/3TC；3）Ral+ABC/3TC或ZDV/3TC；4）CCR5拮抗劑maraviroc（MVC）+ZDV/3TC或ABC/3TC，但必需進行嗜性（tropism）測定[3]。
2 首選的基礎藥物
近年來可供選擇的首選基礎藥物己有多種。
2.1 NNRTI類藥
10多年的研究證明，含EFV方案的療效穩(wěn)定，世界衛(wèi)生組織（WHO）也推薦以EFV為基礎的方案為首選方案[4]。迄今尚無其它藥物、包括新問世的Ral和MVC的療效超過EFV。目前，各抗HIV藥物的抗病毒療效評價多以EFV為對照。EFV使用方便、不良反應少。近年來發(fā)現(xiàn)該藥可導致少數患者出現(xiàn)脂代謝問題，但研究表明與這些患者的基因有關。EFV治療的維生素D代謝異常也應引起重視[5]。
2.2 PI類藥
2011年美國指南規(guī)定的PI類藥進入首選的條件是：1）用藥48周后的病毒抑制效果不低于或優(yōu)于其它藥物；2）RTV的用量低于100 mg；3）一日1次用藥；4）藥片數少；5）患者耐受性好[3]。依據上述原則，2011美國指南中新增了2種增強型PI，即ATV/r（ATV 300 mg+RTV 100 mg）和DRV/r（DRV 800 mg+RTV 100 mg)。RTV對CYP 450 3A4同功酶有抑制作用，可減少ATV和DRV的代謝并增加它們的血濃度、延長半衰期，而RTV 100 mg引起的胃腸道反應和脂代謝紊亂明顯低于200 mg[3]。ATV/r導致的膽紅素水平增高是可逆的，胃腸道反應、脂和糖代謝紊亂的發(fā)生率均較低。DRV/r治療96周的療效和LPV/r相當，但腹瀉發(fā)生率明顯低于LPV/r組[6]。與EFV相比，LPV/r聯(lián)用TDF/FTC治療后的CD4數量增加理想，且因耐藥而中止治療者的比例也低，但RTV需200 mg，加之胃腸道反應比例高、又有高血脂和胰島素耐量等問題，故只推薦在孕婦患者治療中首選。
2.3 INSTI
目前僅有Ral，以一日2次、每次400 mg方案服用。Ral聯(lián)用TDF/FTC治療96周的病毒學和免疫學療效均與EFV+TDF/FTC相當，副反應發(fā)生率也相似[7]。
3 首選的雙核苷藥
首選的基礎藥物聯(lián)用首選的雙核苷類藥是最佳配伍，前述的基礎藥物幾乎都與TDF/FTC相配。TDF和FTC己有合劑（所含劑量分別為300和200 mg），在細胞內的半減期長，可一日口服1次，使用方便，也提高了依從性。
EFV聯(lián)用TDF/FTC治療144周后的病毒學療效明顯高于EFV+ZDV/3TC，且無肢體脂肪丟失等問題。此外，EFV+TDF/FTC治療的HIV的M184V變異也明顯少于ZDV/3TC，并無1例發(fā)生K65R變異[3]。TDF有腎臟不良反應，用于肌酐清除率為30～49 ml/min的患者時應調整劑量，但用于腎功能輕度不全（肌酐清除率50～80 ml/min）者時不必調整劑量。TDF也可導致消化道反應和感覺異常等不良反應，乳酸性酸中毒和肝臟脂肪變性則少見。
4 替代用基礎藥物
4.1 NVP
屬NNRTI類藥，病毒學療效與EFV相當，但早期研究即顯示可能導致暴發(fā)性肝炎和Stevens-Johnson綜合征。在與ATV/r進行比較的多個研究（均聯(lián)用TDF/FTC）中，既有報告NVP的病毒學療效優(yōu)于ATV/r的、又有相反者[8]。盡管NVP的療效不差，但只能作為替代的基礎藥，因其有嚴重的過敏反應和肝毒性。
4.2 FPV/r
采用FPV 1 400 mg加RTV 200 mg一日1次給藥，病毒學療效與EFV相當；采用FPV 700 mg加RTV 100 mg一日2次給藥，病毒學療效與LPV/r相當。但與進入首選的條件相比，F(xiàn)PV聯(lián)用的RTV劑量超過100 mg，而采用100 mg則需一日2次給藥。此外，F(xiàn)PV也同樣存在高脂血癥等脂肪代謝異常和高血糖等問題[9]。
4.3 LPV/r
LPV和RTV的劑量分別為400和100 mg，LPV/r的用法是一日2次、每次口服2片。為時7年的與EFV的比較研究（均聯(lián)用ZDV/3TC）結果顯示，LPV/r的病毒持續(xù)抑制效果雖略遜于EFV，但因耐藥而中止治療者較少且CD4平均上值更高。LPV/r在非孕患者中屬替代藥，原因也是RTV用量大且需一日2次用藥，不良反應除腹瀉外還有血脂和糖代謝異常等。
5 替代用雙核苷藥
5.1 ABC/3TC
某大型研究采用EFV為基礎藥、ABC/3TC或TDF/FTC為雙核苷藥，觀察了治療48周后病毒載量達到小于50拷貝/ml的患者比例，發(fā)現(xiàn)ABC/3TC組為59%，而TDF/FTC組為71%。另一大型研究顯示，在治療前病毒載量大于10萬拷貝/ml患者組中，ABC/3TC組因病毒學失敗而停藥者的比例較高。此外，使用ABC治療患者還須事先測定HLA-B5701，因HLA-B5701陽性者的過敏反應發(fā)生率達5%～8%。ABC/3TC己制成合劑，以一日2次、每次1粒用藥。
5.2 ZDV/3TC
ZDV/3TC已有合劑，具有療效持久、安全、耐受性好等優(yōu)點。ZDV可導致骨隨抑制、胃腸道反應和疲勞等，較嚴重的不良反應是線粒體毒性如乳酸性酸中毒、肝臟脂肪變性以及脂肪萎縮等，肢體脂肪減少的發(fā)生率明顯高于TDF/FTC。
6 可供選擇的藥物
這部分藥物也分為基礎藥物和雙核苷藥兩大組，其中基礎藥物包括NNRTI類藥EFV、PI類藥ATV/r和DRV/r、INSTI Ral以及CCR5拮抗劑MVC。MVC是現(xiàn)僅有的一種CCR5拮抗劑，一日2次用藥，適用于CCR5嗜性試驗陽性者。一項大型研究比較了MVC和EFV（均聯(lián)用ZDV/3TC）治療48周的療效，結果發(fā)現(xiàn)MVC組和EFV組病毒載量降至400拷貝/ml以下的患者比例分別為70.6%和73.1%（其中病毒載量降至50拷貝/ml以下的患者比例分別為65.3%和69.3%），CD4平均值分別為170和144/mm3，因療效不佳而中止治療者比例分別為11.9%和4.3%。MVC使用的最大障礙是必須事先進行嗜性試驗，該試驗花費昂貴，加之使用MVC治療的經驗太少，故僅被美國指南列入“可供選擇”的基本藥物。
可供選擇的雙核苷藥有ddl/3TC、ZDV/3TC和ABC/3TC，其中ddl/3TC的療效有報告認為不遜于ZDV/3TC，但也有報告指出ddl的不良反應較多[10]。
7 抗HIV治療藥物聯(lián)用的基本模式和中國的選擇
上述聯(lián)用模式己沿用數年，其中首選藥物與2010年的美國指南相比變化極小[11]。首選基礎藥物仍為NNRTI類藥EFV、PI類藥ATV/r和DRV/r，臨床對這三藥治療的經驗較多。雙核苷藥仍首推TDF/FTC。中國是抗HIV藥物欠缺國家，上述首選基礎藥物中僅EFV有供應，而ATV/r、DRV/r和INSTI Ral則無法獲得。替代藥物中NVP和LPV/r國內有供應，但使用NVP前需評估患者的CD4水平且對男、女患者的要求不同。對LPV/r，國內使用已有數年，熟知其應用。至于首選的雙核苷藥TDF/FTC，我國沒有供應，替代藥物中的ABC/3TC也無法獲得，故只能選用ZDV/3TC。在可供選擇的雙核苷藥中，ddl/3TC仍可選用，但ddl應選用腸溶片，同時注意胰腺炎、周圍神經炎、線粒體毒性和非肝硬化性門脈高壓等不良反應[10]。
總之，我國可供選擇的抗HIV治療的基礎藥物有EFV、NVP和LPV/r，雙核苷藥有ZDV/3TC和ddl+3TC，藥物聯(lián)用仍應遵從國際推薦的模式，即由一個基礎藥加雙核苷藥治療。國內應從實際出發(fā)，總結自己的經驗[11]。
參考文獻
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第6篇：都德的資料范文
暑假期間，我看了一本書叫《了不起的狐貍爸爸》，主要講了一只狐貍與三個飼養(yǎng)場主之間發(fā)生的故事。
在一個山谷里有三個飼養(yǎng)場。博吉斯是養(yǎng)雞場的場主，他胖得出奇。邦斯是鴨鵝飼養(yǎng)場主，他是個大腹便便的小矮個。比恩是火雞飼養(yǎng)場和蘋果園的主人，他瘦得像一支鉛筆。他們三個場主經營得不錯。他們都是有錢人，但也都是最卑鄙、最小氣的人。
三個飼養(yǎng)場主一心想除掉偷他們食物的狐貍，但是想了各種各樣的辦法都沒成功，最后還在洞口傻傻等著。
我想：我們也應該向狐貍爸爸學習，學習他不怕困難、多動腦筋、助人為樂的好品質。學習他遇到困難會鼓勵孩子，叫他們不要泄氣的好精神。
第7篇：都德的資料范文
關鍵詞：醫(yī)療保障資金 監(jiān)督 管理
在黨的十報告第七個部分改善民生和創(chuàng)新管理提高人民健康水平中提出了“重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革”和“健全全民醫(yī)保體系”。十期間，國家發(fā)改委相關負責人表示，中國的“醫(yī)改”已經織起了全世界最大的醫(yī)保傘，如今，基本醫(yī)療保障已經覆蓋了全國95%以上的人群。可以說，正是因為有了醫(yī)療保障，才有效的緩解了人民群眾看病就醫(yī)的壓力和負擔，如何使用醫(yī)療保障資金關系到廣大人民的身心健康和億萬家庭的幸福安定，關系到和諧社會的穩(wěn)定和發(fā)展。如何監(jiān)督和管理關系到絕大多數老百姓切身利益的數額巨大的醫(yī)療保障資金，如何實現(xiàn)醫(yī)療保障資金的安全運轉和保值增值，創(chuàng)造更大的使用效益和社會效益，是擺在每一個醫(yī)療保障工作從業(yè)者面前的現(xiàn)實問題，也是醫(yī)療保障資金管理者需要面對的巨大挑戰(zhàn)。
一、醫(yī)療保障資金在管理過程中存在的主要問題
（一）醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理缺少相關法律依據和制度約束
以國務院1998年12月下發(fā)的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〈1998〉44號）為標志，我國開始真正意義上的建立起了醫(yī)療保障制度，2007年新型農村合作醫(yī)療制度在全國推開，2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度在全國鋪開，至此，覆蓋全體公民的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐步建立起來，并不斷發(fā)展，醫(yī)療保障制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩(wěn)步增長，醫(yī)療保障資金日益增多。但至今加強醫(yī)療保障資金管理的國家層面的法律法規(guī)仍不完善，責權分配不明晰。地方性法規(guī)更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。
（二）醫(yī)療保障資金的收繳與分配結構存在不均衡的特點
我國的醫(yī)療保險制度具有權利與義務對等的特點，醫(yī)療保障資金以收定支、量入為出，繳費多少直接與保障待遇相關聯(lián)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要以單位和個人繳費為主，新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是以國家補助和個人繳費為主，新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費額度明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費額度，因此，在享受醫(yī)療保障待遇方面的差異也較大。從醫(yī)療保障資金運行狀況可以看出，參保者的基本醫(yī)療需求可以得到滿足，個人承擔醫(yī)療費用壓力得到減輕。但是三種醫(yī)療保險之間保障程度的不均衡也是顯而易見的。城市與農村、城市職工與城鎮(zhèn)居民，保障能力不相一致。農村缺醫(yī)少藥，農民收入相卻對較低，但保障能力遠不及離退休干部和城市職工，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障又低于農民。
（三）醫(yī)療保障資金存在流失現(xiàn)象
醫(yī)療保障機構的監(jiān)管人員較少，監(jiān)督力量不足，又缺少社會監(jiān)督，缺乏對醫(yī)療保障資金從收繳到支出的全過程監(jiān)管。理論上講，自醫(yī)療保障制度建立之初就設立了藥品目錄、病種目錄等多種監(jiān)管措施，又逐步推行了次均費用、單病種付費、總額預付等多種醫(yī)療保障資金的使用方式，但監(jiān)管不到位的現(xiàn)象仍然存在。惡意騙保現(xiàn)象層出不窮，開假處方、寫假病歷、冒名頂替、掛床等現(xiàn)象時有發(fā)生；過度的醫(yī)療服務大有人在，擴大檢查范圍、高精尖技術能用則用、只用貴的藥不用合適的藥等；醫(yī)療費用支出結構不合理，三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療費用高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無人看病，醫(yī)療費用低。這些現(xiàn)象都不同程度的導致醫(yī)療保障資金的流失，阻礙了醫(yī)療保障事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
二、加強醫(yī)療保障資金監(jiān)督與管理可采取的措施
（一）健全相關法律法規(guī)
俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)療保障資金的監(jiān)管方面也需要建立更細致的“規(guī)矩”，讓監(jiān)督與管理變得有法可法、有章可循。讓違反相關法規(guī)、騙保套保的人找不到生存的空間，除了現(xiàn)在的道德約束、經濟制裁外，還要依法追究相關責任人的法律責任。凈化醫(yī)療保障市場，切實保障醫(yī)療保障資金在陽光下運行，使國家的惠民政策真正的造福于全體人民。
（二）加強學習，提高醫(yī)療保障從業(yè)者的監(jiān)督與管理能力
醫(yī)療保障工作人員除了應當具有高度的事業(yè)心和責任感，還要不斷提高醫(yī)療專業(yè)知識、管理能力、計算機運用能力等綜合素質，只有這樣才能滿足不斷發(fā)展的醫(yī)療保障工作需要，將醫(yī)療保障資金管好用好，創(chuàng)造最大的社會效益。
（三）完善監(jiān)控措施，科學主動進行資金監(jiān)管
利用醫(yī)療保障網絡系統(tǒng)，對醫(yī)療衛(wèi)生機構資金使用的全過程進行動態(tài)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法現(xiàn)象及時制止。隨著定點藥店的增加，在方便老百姓的同時，要確保其藥品數據的真實性，杜絕銷售日用品、套取現(xiàn)象等違法現(xiàn)象。對醫(yī)療保障資金實施有效的事前、事中、事后監(jiān)督。
（四）加強輿論引導，擴大宣傳覆蓋面
相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的宣傳覆蓋面較低，要積極利用新媒體及互聯(lián)網，通過電視、電腦、微信、短信等電子媒介、宣傳畫、宣傳單、條幅、墻體廣告等平面宣傳媒介及宣傳動員會等形式開展豐富多彩的宣傳活動，使全體公民切實了解我國的醫(yī)療保障制度、明白自身應享有的權利、知曉醫(yī)療保障基金的使用程序，動員全社會的力量對醫(yī)療保障資金的合理使用進行監(jiān)督，對不合理、不合法問題進行舉報。
第8篇：都德的資料范文
【關鍵詞】印制板 電鍍銅 電子材料 銅箔粗化 PLC IC
1 引言
隨著我國計算機電子信息技術的不斷發(fā)展，電子材料領域涉及到的應用技術更加先進。電鍍銅層有著良好的導電性、延展性與導熱性，在電子材料行業(yè)應用廣泛。電鍍銅技術主要在印制電路板的生產制造中已經得到全面的應用，本文只簡單描述。另外電鍍銅技術在IC封裝、超大規(guī)模PLC芯片銅互連技術中也得到了廣泛應用，已經成為電子行業(yè)不可缺少的一種基礎技術。我國的PCB生產位居世界前列，推動了電鍍銅技術在我國的發(fā)展。隨著對電鍍銅技術的研究不斷深入，目前出現(xiàn)了新型的多種電鍍銅技術，開始進行實驗并進入初步應用階段。
2 電鍍銅技術的優(yōu)勢與特點
在電子產品的應用過程中，印制板與IC封裝中的質量問題最難分析，而且一般出現(xiàn)故障后維修難度最大，甚至直接報廢處理。采用電鍍銅技術可以有效避免問題發(fā)生的概率。通過對印制板與IC封裝檢測數據顯示，使用電鍍銅技術與之前采用的傳統(tǒng)方法相比質量明顯提升。這對于電子產品的壽命延長有著重要的意義。電鍍銅技術中最為關鍵的是電鍍銅鍍液的成分組成。在上個世紀中期，電子行業(yè)多采用焦磷酸鹽體系的鍍銅，這種工藝的效果其實并不理想，而且鍍液廢水處理難度較大。電鍍銅與傳統(tǒng)的化學鍍層方法相比，更加環(huán)保，而且成本更低，可操作性強。
3 電鍍銅技術在銅箔粗化方面應用
在印制板制造過程中，要使用到銅箔，銅箔的表面要經過粗化處理之后，其表面才能夠與絕緣基板間進行充分地結合，避免脫落。電鍍銅在銅箔的粗化方面應用廣泛。首先銅箔需要在低銅離子濃度、高電流密度條件下進行粗化處理，之后，在高銅離子濃度中進行固化處理。為了避免在電鍍銅粗化過程中出現(xiàn)銅粉轉移的問題，在粗化過程中要加入一定量的添加劑。添加劑量過少有會造成銅粉轉移，導致銅箔與基板間結合度不夠，在使用過程中會發(fā)生脫落的問題。除了印制板表面需要銅箔處理，在多層板的內部同樣也需要銅箔的強化處理。在酸性硫酸鹽電鍍銅液中增加有機物，改變酸銅比與操作條件將會避免在黑化處理中產生的空洞問題，也就確保了層間的互連可靠性。
4 電鍍銅技術在超大規(guī)模PLC芯片中的應用
目前在超大規(guī)模集成電路芯片中電子元器件的線寬已經降低到了亞微米級，而且根據摩爾定律，還會有進一步降低的趨勢，這將會造成互連線的RC延遲與電遷移可靠與集成線路速度存在更大的矛盾。超大規(guī)模PLC芯片中多采用鋁來作為互連線，但鋁的導電性與抗電遷移方面不如銅材料好，IBM公司首先采用銅互連對鋁進行取代，之后銅互連技術在我國絕大多數超大規(guī)模PLC芯片中得到廣泛應用。銅鍍層具有良好的導電性，倒裝芯片F(xiàn)C載板上的電極通過突出點進行電鍍金膜，與芯片上的鋁電極進行連接。芯片中銅線寬已經由原來的0.25μm降低到了目前的0.09-0.15μm。在如此線寬的條件下多通過電鍍銅技術的大馬士革工藝技術實現(xiàn)。采用這一工藝技術可以有效避免裂縫現(xiàn)象的出現(xiàn)，另外可以實現(xiàn)線路與通孔的形成，具有沉積速度快，可操作性強。目前電鍍銅技術已經成為超大規(guī)模PLC芯片互連的主要方法。
5 電鍍銅技術在IC封裝制作應用
在電子元器件的封裝中，電鍍銅技術也倍受關注。尤其是對于一些BGA的封裝中都需要采用這種技術。IC封裝載板采用覆晶薄膜載板，它是一種高密度的多層印制板，通過電鍍銅層來對布線與交互連接。除了在IC封裝中的應用，電鍍銅技術還在PCB的孔制作過程中體現(xiàn)出了其工藝性與經濟性。一張印制板上會有上千個過孔，這些過孔對各層的線路進行貫穿，同時還存在印制板表面的盲孔與內部的埋孔，每一系列的孔徑與功能各不相同，位置也不同，孔內銅金屬的質量將決定著印制板的層間電氣互連。采用化學鍍銅工藝可以形成厚度為0.5μm的鍍層，之后再鍍上較厚的銅層。但是這種工藝技術生產效率低，鍍液不穩(wěn)定，使用了一些致癌物質來作為還原劑，對操作人員的身體健康形成隱患。直接使用電鍍銅工藝可以大大簡化操作工藝，而且環(huán)保，適用性更強。
6 新型電鍍銅技術介紹
隨著現(xiàn)代社會對電子產品的質量要求不斷提高，產品的生產工藝與材料需要不斷進步。在電鍍銅技術中，通過新型技術的應用，不斷提高生產質量，創(chuàng)造更大的經濟效益。目前較常見的電鍍銅技術主要有脈沖電鍍銅技術、超聲波電鍍銅技術與激光電鍍銅技術。超聲波產生的強大沖擊波將會滲透到電極表面介質與空隙，形成徹底清洗作用，其空化作用會降低濃差極化，提高了極限電流密度，是較為先現(xiàn)代的一種生產工藝技術，最早起源于美國。超聲波電鍍銅技術在高密度多層印制電路微孔制作過程中作用明顯。激光電鍍層技術利用激光照射法在短時間內產生高溫從而代替電鍍銅液加熱法，沉積的速度更快，是本體鍍液沉積速率的1000倍。使用激光電鍍銅成核速度更快，鍍層的質量好，在未來將會在極微細電子加工領域得到廣泛應用。
7 結語
隨著人類需求的不斷增長與科技的不斷進步，高精度電子產品的制造難度不斷增大。電鍍銅技術通過在多個電子材料行業(yè)的應用體現(xiàn)出了極高的優(yōu)勢，也已經取得了良好的效果。電鍍銅技術在筒箔粗化、IC封裝等生產加工領域得到廣泛的應用。隨著電子產品的復雜性不斷提高，采用傳統(tǒng)的電鍍銅技術已經難以滿足生產需求。不斷更新的電鍍銅技術將會逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的技術方法，同時也不斷提高著生產質量，推動現(xiàn)代電子科技行業(yè)的不斷進步。
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作者簡介
張長弓，男，四川省自貢市人，大學本科學歷。研究方向為機械電子。
第9篇：都德的資料范文
關鍵詞：超文本超閱讀網絡文化
電子超文本（electronic hypertext）的勃興，是20世紀下半葉最令人矚目的現(xiàn)象之一。60年代中葉，它僅僅是美國學者納爾遜頭腦中的靈想獨辟。80年代中葉，隨著光記錄技術的進步，超文本日益廣泛地應用于單行電子出版物。從90年代初開始，由于超文本標識語言（HTML）的問世、萬維網（www）的建立，超文本在賽伯空間中不脛而走，成為在線電子出版物最為流行的形式。在一定意義上，超文本是作為線性文本的對立物而出現(xiàn)的。由于超文本勢力日盛，與之相適應的超閱讀（hyperreading）正深入人們的生活、引起學術界的重視。本文試圖剖析超閱讀的特性，評介相關研究的成果，并探索超閱讀揚長避短的途徑。
一 超閱讀的特性