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        公務(wù)員期刊網(wǎng) 精選范文 老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與展望范文

        老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與展望精選(九篇)

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        老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與展望

        第1篇:老年醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與展望范文

        中圖分類號(hào):R744.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2011)04-0070-02

        血管性癡呆(vascular dementia VD)是因腦血管因素導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害所產(chǎn)生的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征,具有以下至少三項(xiàng)精神活動(dòng)受損,語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能(如計(jì)算力、抽象判斷力)[1]。我國(guó)65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為0.039%,其中VD占68.5%,居首位[2]。伴隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì),近年來(lái)VD發(fā)病率逐年上升。在我國(guó)根據(jù)部分城市的統(tǒng)計(jì)資料顯示,癡呆患病率為0.46%~1.80%,該病給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中西醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)均有所發(fā)展,并且豐富了對(duì)此病的內(nèi)容。

        1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

        血管性癡呆的病因病機(jī)較為復(fù)雜,其病位在腦,與心肝脾腎關(guān)系密切,屬本虛標(biāo)實(shí),以氣血虛瘀痰濁表現(xiàn)最為突出。早在《靈樞經(jīng)•海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),解怠安臥。”《類證治裁•健忘論治》所云:“惟因病善忘者,或精血虧損,或思慮過(guò)度,或精神短乏,或上盛下虛,或上虛下盛,或心火不降、腎水不升、神明不定,或素有痰飲,或痰迷心竅,或勞心誦讀、精神恍惚,或心氣不足、怔忡健忘,或稟賦不足、精神恍惚,或心氣志虛擾,或年老盛飲神衰。若血瘀于內(nèi)而善忘如狂”。后世醫(yī)家認(rèn)為中老年人由于腎精虧虛,臟腑功能漸衰,機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào),水津輸布失常,痰濁瘀血內(nèi)生,以致風(fēng)火痰瘀相互為患,上則瘀塞腦絡(luò),腦絡(luò)閉塞,腦髓失充,元神失聰,靈機(jī)失用損傷腦髓,發(fā)為智能減退。劉敏[4]認(rèn)識(shí)到“痰”“瘀”的形成是血管性癡呆病理演變的必然。臟腑漸衰,髓海漸空,腎氣虧虛、水津失布,痰瘀內(nèi)生互結(jié),郁蒸腐化,濁毒化生,絡(luò)脈結(jié)滯,腦絡(luò)痹阻,神機(jī)失統(tǒng),發(fā)為腦部。痰瘀蘊(yùn)積,釀生濁毒,敗壞腦絡(luò)腦髓,是VD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。陳維等[5]提出肝郁血瘀貫穿了血管性癡呆的整個(gè)病程。因肝腎同源,肝血可化生腎精,腎精亦可化生肝血。肝主藏血,當(dāng)肝血不足時(shí),肝血無(wú)以化生腎精,則腎精虧虛,髓海不足。若肝氣郁結(jié),則氣機(jī)逆亂,肝不藏血,腦髓失養(yǎng),靈機(jī)失用,而發(fā)為癡呆。蔡建偉[6]指出瘀血、痰濁是血管性癡呆發(fā)生的重要病理因素,瘀血阻腦、痰濁蒙竅是血管性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié),痰瘀互結(jié),久滯不化,釀毒損髓,敗壞腦絡(luò)則是本病發(fā)生及演變的核心環(huán)節(jié)。馬云枝等[7]認(rèn)為VD病位在腦,與腎、心、肝、脾四臟功能失調(diào)有關(guān),尤與腎虛關(guān)系密切。其基本病機(jī)為髓減腦消,痰瘀閉阻,火擾神明,神機(jī)失用。其癥候特征以腎精、氣血虧虛為本,以痰瘀閉阻腦絡(luò)邪實(shí)為標(biāo)。虛實(shí)之間也常相互轉(zhuǎn)化,虛實(shí)夾雜而成難治之候。

        2 西醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

        VD的發(fā)生多是腦血管損害的結(jié)果,在以下幾種常見(jiàn)情況下,任何一種因素都可能導(dǎo)致VD的發(fā)生[8]。

        2.1 多發(fā)性腦梗死(MID) MID是VD的主要類型,表現(xiàn)為梗死灶的體積大和數(shù)目多。研究發(fā)現(xiàn),70%以上的VD患者腦組織損害的體積在50 mL以上(60~80 mL),而損傷體積達(dá)到100 mL或100 mL以上者,絕大多數(shù)發(fā)展為癡呆。有1次或多次卒中病史者,表現(xiàn)為有局灶神經(jīng)癥狀、體征(三偏征)、假性球麻痹、可能伴有語(yǔ)言障礙、小步態(tài)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、巴彬斯基征陽(yáng)性、自制力喪失等。CT檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球的多發(fā)性腦梗死灶較之對(duì)側(cè)更容易導(dǎo)致智能減退甚至癡呆發(fā)生[9]。腦梗死后缺血區(qū)域乙酰膽堿水平下降[10],而腦內(nèi)膽堿能遞質(zhì)在學(xué)習(xí)和認(rèn)知過(guò)程中起著重要作用,乙酰膽堿水平下降必然影響腦功能。

        2.2 分水嶺區(qū)梗死(ovate rshedinfarct) 血壓急劇下降,腦血流灌注驟降可導(dǎo)致腦內(nèi)2個(gè)主要?jiǎng)用}支配的邊緣地帶發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)半球大片梗死,稱分水嶺區(qū)梗死,多見(jiàn)于嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄,也可見(jiàn)于持續(xù)性低血壓或休克[11]。這種腦血液灌注的降低,可導(dǎo)致VD的發(fā)生。

        2.3 多發(fā)腔隙性腦梗死(mul tiplelacunerinfarcts) 直徑為0.5~2.0 mm的深穿支動(dòng)脈發(fā)生的類纖維蛋白樣退變和透明樣變引起腦梗死稱為多發(fā)腔隙性腦梗死。單一的或數(shù)目較少的腔隙梗死灶一般不引起神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征,往往被人們忽視,但已構(gòu)成對(duì)認(rèn)知功能的損害。腔隙梗死灶數(shù)目愈多,表現(xiàn)出進(jìn)行性智能減退越明顯,越易患癡呆[12]。多發(fā)腔隙性腦梗死在各類型腦血管疾病中發(fā)病率最高。早期對(duì)多發(fā)腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能的測(cè)評(píng)與診斷將在預(yù)防癡呆的過(guò)程中起到重要作用。

        2.4 重要部位的梗死(strategicinfarct) 在臨床上部分患者首次發(fā)生腦梗死便出現(xiàn)認(rèn)知功能的減退,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這類患者腦梗死的范圍不大,體積可能只有幾毫升。有關(guān)研究表明梗死灶在引起癡呆的過(guò)程中,部位比大小更重要。其中最常見(jiàn)的部位為腦動(dòng)脈主干閉塞,一次發(fā)病即可導(dǎo)致癡呆;其次發(fā)生在腦部的海馬、丘腦、角回、紋狀體及左半球等位置,這是與人的學(xué)習(xí)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能有密切關(guān)系的區(qū)域,即使是單一小面積梗死灶也可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生[13]。

        2.5 腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA) 白質(zhì)疏松指腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)區(qū)域受缺血影響而導(dǎo)致缺血性脫髓鞘改變,影像學(xué)上表現(xiàn)為腦室周?chē)蚱べ|(zhì)下半卵圓中心區(qū)CT上低密度信號(hào)。有學(xué)者認(rèn)為白質(zhì)疏松是認(rèn)知功能障礙的病理解剖基礎(chǔ)[14]。近年來(lái)人們認(rèn)識(shí)到LA不僅是衰老過(guò)程的部分表現(xiàn),而且可以使腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加,成為VD的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明,輕度LA患者可有輕微神經(jīng)心理方面的改變,如思維過(guò)程緩慢、注意力不集中等。當(dāng)LA超過(guò)總體積的25%時(shí),即可導(dǎo)致癡呆[15]。

        2.6 腦低灌注(hypoperfusion) 腦低灌注引起的癡呆繼發(fā)于動(dòng)脈硬化和高血壓等引起血管的損害或頸動(dòng)脈狹窄或閉塞,使大腦參與認(rèn)知功能的重要部位長(zhǎng)期處于缺血性低灌注狀態(tài),神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死、凋亡和缺失,基底神經(jīng)節(jié)、白質(zhì)、重要腦區(qū)產(chǎn)生明顯損害,逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[16]。

        2.7 出血性癡呆(hemorrhagenic dementia) 癡呆繼發(fā)于慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血腫等。出血性腦血管病導(dǎo)致的血管性癡呆其產(chǎn)生機(jī)制與缺血性血管癡呆相同,并與出血部位等相關(guān)[17]。多數(shù)研究[18]證實(shí)人腦類淀粉樣血管病(CAA)與老年斑或VD有密切關(guān)系,CAA多與老年斑和神經(jīng)原纏結(jié)相伴隨,后兩種成分是VD的特異性病理改變。

        2.8 其他因素

        2.8.1 年齡 年齡被普遍認(rèn)為和VD的發(fā)病密切相關(guān),據(jù)調(diào)查,年齡每增加5歲,患病率就上升1倍,從≥65歲的5%(不同的研究在4%~12%)到≥90歲的40%,上升到≥95歲的58%[19]。

        2.8.2 教育程度 流行病學(xué)研究報(bào)告低教育水平是癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Thomas等研究發(fā)現(xiàn)教育程度與癡呆的發(fā)病比例依次為教育年限≤8 a,發(fā)病率20.4%,8~11 a為15%,高中為13.2%,大學(xué)或以上為11.2%[20]。

        2.8.3 疾病因素 報(bào)道高(低)血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、長(zhǎng)期吸煙、酗酒、腦外傷等可增加癡呆的危險(xiǎn)性[21]。

        2.8.4 基因性因素 皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病是近年來(lái)在西方發(fā)現(xiàn)的一種家族遺傳性疾病[22]。該基因其重要區(qū)Notch3基因有異常突變,80%以上會(huì)有癡呆,是一種有明確遺傳性的VD。臨床上一般于30歲左右發(fā)病,引起伴球麻痹和小便失禁的皮質(zhì)下癡呆。

        3 小結(jié)

        綜上所述,從中西醫(yī)病因探索血管性癡呆工作正在進(jìn)展,并已積累了一定的理論成果。久病入絡(luò),腎虛痰瘀為VD發(fā)病基礎(chǔ),痰濁瘀血及風(fēng)火諸邪瘀積,釀生濁毒,阻絡(luò)傷絡(luò),敗壞腦髓形體是導(dǎo)致靈機(jī)記性喪失的關(guān)鍵。西醫(yī)上,腦血管損害是導(dǎo)致血管性癡呆的主要因素。各種梗死、出血及低灌注皆是血管性癡呆的危險(xiǎn)因素。

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