大病保險管理辦法精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的大病保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：大病保險管理辦法范文
暫行辦法
日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。
參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡
建設情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。
調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社?？òl放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社?？òl放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社?？ǚ掌脚_、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。
李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進?？到ㄔO同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫保中心）
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔，進一步提高了醫療保障的水平和質量。
根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫保基金中支出。
（福州市、泉州市醫保中心）
漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社?？ㄍ墙Y算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。
（漳州市醫保中心）
廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保
服務體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。
自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社?？ň歪t，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社保卡象在大醫院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。
鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社?？ǖ叫l生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳
福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。
（福安市醫保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。
參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。
（尤溪縣醫保中心 魏觀）
漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。
第2篇：大病保險管理辦法范文
【關鍵詞】鐵路企業；補充醫療保險；問題分析；對策建議
0 引言
濟南鐵路局企業補充醫療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業補充醫療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規范的地方。為了規范管理，適應鐵路改革發展需要，要完善企業補充醫療保險制度已成為亟待解決的問題。
1 基本情況介紹
1.1 濟南局自2005年啟動基本醫療保險的同時實行企業補充醫療保險，以解決參保人員醫療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業補充醫療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫療費報銷程序不斷被細化，目前執行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫療保險管理辦法》。
1.2 補充醫療保險辦法實施以來，經過多次待遇調整，使補充醫療保險的支付水平穩步提高，職工醫療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫療年度內，退休人員超過屬地大?。~）醫療救助最高支付限額以上的醫療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫療費用報銷的比例在90%以上。
1.3 補充醫療保險實行全局統一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫療保險費，職工個人不繳費。
1.4 補充醫療保險與基本醫療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫療保險管理系統，部分參保職工（在原濟南鐵路醫院住院職工）的醫療費用實現了同步一次性結算。利用社保信息系統還實現了全局各級醫保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續，規范了報銷過程。
2 新形勢下企業補充醫療保險制度存在的問題
2.1 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段
基金的管理、支付還存在運作風險。現有的補充醫保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經過準確的測算，醫療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫療機構普遍存在以藥養醫、利用自身信息優勢，開“大處方”，“小病大醫”誘導消費的現象，醫患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業醫保管理部門無法介入醫療服務的全過程，無法對醫療服務的合理性進行認定，控制醫療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫療資源的浪費，醫療費用大幅度上漲，也使得醫?；鹂刂品α?，導致企業成本逐年攀升。
2.2 對參保人員在住院期間，產生的全自費費用沒有補貼政策
基本醫療保險只保障參保人的基本醫療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數人過度治療的現象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫保不予報銷，企業補充也不能給予補助，職工的負擔很重。
2.3 與工會“三不讓”中的互助醫療補助資源不能形成共濟機制
工會“三不讓”中互助醫療的住院補貼政策雖然比企業補充醫療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產生的大病最高支付限額以上的費用，企業補充醫療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。
2.4 企業補充醫療保險制度存在重醫療福利，輕健康福利現象
目前，企業的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養成健康的生活工作方式，降低疾病的發病率，提高職工的身體素質。
3 完善鐵路企業補充醫療保險制度的對策建議
3.1 加強基金風險控制
首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優化流程，嚴格執行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫療費用發生情況，規范操作流程，嚴格控制不合理醫療費用的產生，遏制醫療費用過快增長勢頭。對違規騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監督機制，財務、審計、監察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。
3.2 目錄外費用適度保障
由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業補充醫療保險的補助不應僅限定在基本醫療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業補充醫療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。
3.3 合理控制保障水平[3]
企業補充醫療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數）計算綜合負擔水平，年終根據綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。
3.4 整合資源，提高共濟能力
建議將工會“三不讓”互助醫療的住院補貼項目與企業補充醫療保險資源進行整合，提高企業補充醫療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業補充醫療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節約資源，提高共濟能力的作用。
3.5 發展體檢與預防保健項目
企業補充醫療保險作為一種特殊形式的企業福利，不僅僅是醫療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業醫療健康文化，提供現金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規避發生慢性病的可能性，減少疾病的發生率，提高職工健康水平，降低職工醫療費用發生率，從而控制醫療成本，實現企業和職工的雙贏。
總之，企業補充醫療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數參保人員的就醫利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發揮好社會安全網、穩定器的作用，因此，不斷完善企業補充醫保政策是確保職工隊伍穩定，促進鐵路和諧發展的需要。
【參考文獻】
[1]王東進.統籌與分擔 最基礎最關鍵的機制[J].中國醫療保（下轉第326頁）（上接第258頁）險，2012，5（4）：7.
[2]康洽福，周靈，王兆鑫.不同醫療待遇群體醫療服務利用分析[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009：134-139.
第3篇：大病保險管理辦法范文
我國的醫療衛生體制的改革已經取得了重要的進展，在體制上已經初步形成了以基本醫療保險為主體、以多種形式補充醫療保險為補充、以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫療保障體系仍處于轉型期，近幾年，我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求，北華大學于2005年教職工參加了醫療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫保工作的淺見：
1現狀與問題
1.1國家現狀：在計劃經濟條件下建立起來的公費、勞保醫療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫療”制度，隨著社會主義市場經濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業單位不堪重負，醫療資源浪費現象日益嚴重，醫療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫療費用等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩定的一大因素，因此這種福利型的醫療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現實明顯的流露出對過去醫療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務院國發【1998】44號文件規定，職工住院個人起付標準，原則上控制在當地職工年平均工資的10%（700元），在一個參保年度內多次住院的，起付標準按初次起付標準的20%遞減，實際執行中醫院、企業、職工普遍反映這一標準過高，加之治療過程中自負項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務 基金過多沉淀于醫療保險管理部門，個人醫療賬戶反饋比例低，醫療費用負擔過重，國家規定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學：定額結算標準低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業保險部門承擔一定的比例，但個人還是承受相當比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續繁瑣：吉林市規定的慢性病病種有：肺心病、肺結核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據，這樣無形中增加了參醫者的經濟負擔，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進醫院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫療保險管理部門出臺相應的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高校現狀 （學生醫保）
1.2.1教職工醫保情況除外：由于學校為省屬學校，靠省里財政撥款和學費收入，保證學校教學、科研和工資支付，而學校向醫保管理部門繳納統籌費用逐年遞增，但是學校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學校帶來了很大的經濟壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產生矛盾。由于學校近3年內還款任務繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統籌基金，在每年核算基數時，以求降低核定基數，即降低申報工資額，必然導致減少了對個人賬戶的轉入比例。影響教職工享受醫療保險的權利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經濟壓力。不斷提升醫保對教職工保障作用，學校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數增長較快，但總體收入低，且醫療費用逐年增長，而醫療服務價格和成本逐年上升，僅靠基本醫療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應的醫療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務員醫療補助制度，初步形成了以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫療保障方式，主要有以下幾種補充形式：
2.1參照公務員醫療保險補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法，按照人均工資向醫療保險機構繳納一定比例的醫療費用，由保險機構對其進行操作管理，對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。
2.2商業補充保險。通過向商業保險公司支付定額的保險費，在醫療保險由商業保險公司來操作管理的補充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業保險公司參保，如參保人發生基本醫療保險之外的醫療費用，由商業保險公司按基本操作程序和相關規定予以補助。
2.4學校自籌資金，負擔特殊保健對象。學校根據實際情況選擇指定的醫院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔一定的醫療費用。
2.5建議醫療保險管理部門完善制度。加強監督為有效發揮渠道的作用保證醫保工作的健康發展，不斷完善和健全有效的監督機制，本著對參保者的高度負責的態度，醫保工作應該接受社會監督，省市醫保上級主管部門應制定明確的管理規定，特別是轉診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參保患者住院個人自付比例。減輕參保教職工醫療費用負擔，一是適當提高參保職工個人賬戶的劃轉比例，個人繳費的2%以外，學校繳費的基數應盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務
3.1做好醫療保險政策宣傳與咨詢，包括醫保相關政策、管理規定、待遇水平、經辦程序咨詢，結合學校具體情況，起草學校醫療保險管理工作的具體規定，并組織實施。
3.2建立教職工醫療保險數字化管理平臺。設計展開數字化管理平臺。設計發展數字化管理軟件，并與學校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫療保險和個人賬戶轉移，核算全校參保人員的年繳費基數，上報市醫療保險管理中心，實現科學化、信息化、規范化管理。作為學校繳納本年度醫療保險費的依據，也為教職工醫療保險宣傳、服務提供便捷的管理手段。
3.3服務措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫療關系申請等，費用報銷，領取、發放個人報銷醫療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學校設立醫?？啤⒏鱾€校區設專管員負責參保人員的醫療費報銷及相關事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務人性化。醫療保障雖然不屬于調動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫療保險管理與服務工作作為一種福利，對于吸收和穩定人才、保障人才健康的功能，規劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細致的服務，認真學習，嚴格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進度和工作質量。
3.5管理與服務。高校的醫療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫療保險工作，對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系，對于推進高校的醫療衛生體制改革，推動高等教育的發展大有裨益。
參考文獻
[1]毛圣昌.發展補充醫療保險的形式探討.中國衛生事業管理,2002:218-220
第4篇：大病保險管理辦法范文
農民工進城務工也同樣像城鎮人一樣面臨著工人失業、養老住院、突發疾病、誤傷工傷、生育等風險，所以傳統的農業社會的醫療保障方式已經不適合現在的進城務工農民工，保障方式與風險的不匹配不僅僅給農村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發展目標之一，所以在農民工外出打工所面臨的風險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現在進城的務工人員大多數是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數的流動就業人員處于非正規的企業中，惡劣的工作環境和工作條件對其的健康造成了嚴重的影響。但由于多種因素，目前，經濟欠發達的盱眙縣，農民工參保意識不強，參保數量不足。據不完全統計，盱眙進城的流動務工人員的醫療保險覆蓋率只有23.4%，對進城農民工設計一套完整的醫療保障制度并采取相應措施，提高農民工醫療參保率就顯得極其重要而且十分必要。
2、當代農民工醫療保險存在的問題
2.1當前醫療保險存在盲點。
從目前的形勢情況來分析來看，農民工的醫療保障是城鎮醫療保障的盲點，雖然從就業的職位看，他們不再是從事農業勞動生產的農民，但是由于我國實施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務工人員起排斥作用。雖然他們為城市的經濟建設做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農民工都在城市的醫療保險政策之外農民工在患病時沒有享受相應待遇的權利。
2.2醫療保險對部分農民工的意義不大。
在現在的中國，農民工的經濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設想。從新型合作醫療推行至今，全國參加人數已經達到里8億多人，覆蓋了全國農村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農民看病的經濟壓力作用，但是對于患大病的農民來說，目前的醫療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負擔仍然很重。這就體現了醫療保險任然存在這弊端，所以各個醫療衛生機構應該積極努力的設計出合乎合理的適合農民工的醫療保險措施。
3、農民工醫療保險的相關建議
3.1健全醫療機構體系。
想要農民工的醫療保問題得到解決，首先必須健全與農民工醫療保險相關的配套機構，所以就需要衛生部門、用人單位、勞動保障部門和醫療機構等多個部門建立多方協作機制。在這個整體機制中，在農民工醫療問題的不同領域和層次發展中，各方面的利益相關者可以依據自身優勢來發揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態勢，進而能快速有效的解決農民工的醫療保險問題。在各個部門協調合作同時，還要健全農民工醫療保險法。
3.2為農民工樹立法律意識。
法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規定醫療保險是農民工的合法權益。用法律的形式來強制用人單位為農民工繳納醫保費用的義務，從法律上規范醫療機構對醫療資金的管理和運營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現象。除了這些，還要加強農民工自身的醫療保險意識，現在的許多農民工對醫療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫療費用。拒絕參加農民工醫療保險活動，所以，國家應該大力發展傳播參加醫療保險的好處和必要性，增強農民工的法制觀念和權力觀，對他們做好醫療保險的相關法常識和普及工作。
3.3相關部門加強在此方面的宣傳力度。
加強相關部門對農民工醫療保險的監督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監督機制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進行報銷，并且及時的向當地群眾公示管理記錄，保證公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團、婦聯、各類民間組織以及大眾媒體也應該在監督工作上有所作為，應該做到形成一起監督、自我監督、社會監督、公開監督和政府監督的內外合作監督體系。加強領導組織在此方面的作用，不斷的對政策進行完善，確保整個機構的正常運轉。積極的宣傳做好農民工醫療保險的各項工作，各部門要積極的配合此項工作的開展。
4.結束語
第5篇：大病保險管理辦法范文
（一）醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參?；颊咛峁┽t療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元（其中統籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到年11月底統籌結余1770萬元，累計統籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
（二）不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫療保險管理辦法》、《市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫?；鹆魇┒?。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專戶儲存，?？顚Ｓ茫欢钦J真做好統籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理；四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確?；鹗罩胶狻?/p>
二、職工醫療保險中存在的問題
（一）少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解雇；二是個別企事業單位轉制后，無力為職工參保；三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但范圍只局限在管理和生產骨干層面，少數企業甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不愿參保。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數占到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。
（三）我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇；而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由于不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。
（四）醫保關系缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險后若流動到其他地區時，其醫療保險關系無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。
（五）醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫保工作總體上已步入制度化運行、規范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。
三、對職工醫療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保對象及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，減少醫保基金的征收環節，縮短單位繳費到進入醫保專戶的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
第6篇：大病保險管理辦法范文
關鍵詞：醫療保險；過快增長；原因；對策
目前，我國醫療保險改革逐步走向成熟，基本實現全覆蓋。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。隨著醫療保險制度保障范圍的擴大和待遇政策不斷調整，特別是城鄉居民醫保全面推開后，參保人員的保障水平有了顯著提高，對醫療服務需求和利用程度得到快速釋放，導致醫療保險基金支出過快增長的趨勢難以遏制，成為亟待解決的一大難題。
一、醫療保險基金支出過快增長的主要原因
1.醫療保險制度不夠完善。醫療保障制度建立后,實行了醫療費用分擔機制，對于促進參保人員的就醫觀念和就醫方式，增加費用意識，保證基本醫療需求，減輕醫療負擔具有重要的意義，但由于基本醫療保險還處于“低水平、廣覆蓋”的初級階段，在實施過程中還存在一些不足,主要表現是：特慢病人門診醫療保障度不夠，住院病人定額支付標準較低，個人賬戶的作用不如預期，醫療結算方式不夠完善等。2.醫療衛生體制改革尚未到位。在過去的20多年里，醫療衛生體制經歷了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社會主義市場經濟體制的改革目標的大背景下，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，衛生部根據這個文件按“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這些政策刺激了醫院創收，彌補了醫院收入不足等問題，但同時也出現點名手術、特殊護理、“藥方開出了電飯煲”等現象，在給患者提供了更多選擇、更好治療的同時，也嚴重影響了醫療機構公益性的發揮，許多醫療機構從此走上了“重視效益而忽視公益”的道路，出現醫療服務社會公平性差，醫療責任事故頻發，醫患關系緊張，“看病貴”“看病難”等問題。3.醫療消費水平逐年提高。隨著社會物質生活水平的逐年提高，人們的健康意識也逐步增強，壽命也逐漸增長。通常老人健康狀況較差，患病風險較高，對醫療衛生服務的需求也就較大。隨著我國老齡化程度的提高，醫療費用相應增長。醫療新技術、新設備、新藥品的推出，原來價格低廉的檢查、藥品逐漸退出市場；醫療檢查結果“互認”推行難，重復檢查情況嚴重，換家醫院就要重做一套檢查等現象還很普遍；部分醫院還做一些針對性不強的檢查，不分青紅皂白給病人開高檔次藥品、治療，甚至誘導病人門診大量開藥和出院大量帶藥，導致醫療消費水平逐年提高。4.醫療保險基金存在流失與浪費。由于參保人員保險意識商未完全形成，出現冒名頂替診療，利用虛假發票報銷等行為；有些醫院為了創收，出現“小病大治，大病久治”等現象。這些行為和現象其實質是在“騙?！?，直接侵犯了醫療保險制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整個基金的承受能力，使原本應該按照有關規定享受待遇的人得不到應有待遇。再加上一些醫院亂收費、藥品虛高定價、亂收費、亂檢查，醫生開大處方、多用高新儀器檢查等現象，進一步加大了醫?；鸬牧魇c浪費。
二、控制醫療保險基金支出過快增長的對策
第7篇：大病保險管理辦法范文
醫院完善和落實醫療制度：加強關鍵性醫療制度強化了環節管理，細化，完善門診工作制度，工作流程，為病人提供優質服務：積極開展醫療質量管理年基礎上，做好門診工作，方便病人就診，設立了病人康復知識宣傳欄;調整門診室的設置，增設特色門診;在節假日，我們與媒體合作開展青少年心理健康門診咨詢：修訂門診各崗位工作人員職責。方便病人夜間就診，制定門診搶救流程及門診應急處理程序，在門診設立服務處，對蓋章，醫保政策咨詢，評殘實行"一站式"服務，方便了病人及家屬。力求門診工作無縫隙，零缺陷。門診各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。
醫院加強門診質量控制：門診病歷書寫規范及要求;修訂門診質量控制標準;門、急診的工作流程;修訂門診各崗位的人員職責;制定門診糾紛處理預案及流程;并實行定期檢查和隨機檢查相結合的方式，以便隨時發現問題和解決問題，促進門診工作質量的提高。
二，強化基礎質量管理，提高醫務人本文來自員整體素質
臨床心理科是我院的特色科室，許多工作都具有特殊性，臨床心理學科面臨許多新知識需要我們掌握，我們堅持科學發展觀，高標準，按照相關法律法規，技術操作常規，各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展要求建設心理科。全面提升醫務人員的理論水平，醫務人員實際工作能力的提高與應急能力綜合素質是保證基礎質量的關鍵之一，因此，今年則重抓了相關法律法規學習，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。抓醫務人員有關基本知識，基本技能的培訓學習，規范各項診療行為。今年我院承辦山東省臨床心理學年會，承辦國家級繼續教育項目《精神疾病神經科學研究進展》。邀請南京市著名心理危機干預專家張純主任對社區危機干預工作者進行了危機干預知識培訓。
三，加強醫療保險管理，合理收費，減輕病人負擔。
醫保工作的好壞，對醫院工作有著舉足輕重的影響。今年我院的醫保工作目標就是爭創誠信醫保單位，圍繞醫保工作我們重點做了以下工作：
1，加強與醫保溝通，嚴格規章制度，20*年度被評為醫保誠信標兵單位，補貼84。38萬元。在去年獲得醫保誠信a級單位及門診大病管理服務最佳窗口單位基礎上，今年獲得醫保誠信標兵單位。今年終醫保檢查中也得到醫保辦領導的肯定。
根據工作要求，制定并貫徹好"新農合"各項工作制度及住院流程圖，用藥目錄協議書等。在工作檢查中幾近滿分，給予高度評價。
2，每月抽查門診醫保大病病歷及住院醫保病人病歷，按醫保中本文來自心要求及時送檢，發現問題及時匯報，反饋處理。
3，整理上報醫院定崗醫師信息統計上報工作。根據icd—10標準，完成精神科醫保準入病種界定，并與財務科一起調整網絡，啟用新住院病人病種目錄管理，目前運行良好，發現問題及時與醫保聯系處理。
4，全年新增辦門診大病650余人次，目前醫院門診大病病人已達2217人，結算門診大病1471余人次，門診統籌金結算5*。2余萬元，比去年翻了一番。
5，安裝了門診大病證年審程序，全年共年審門診大病證810人次，減少了病人報銷的等待時間。
四，精神疾病社會防治工作
一，完善*市精神疾病防治體系，積極開展精神疾病社區防治工作
1，社區精防人員培訓：組織專家對全市的社區衛生服務精防人員80人進行了為期三天的重性精神疾病患者社區管理的技術培訓。
2，社區指導和建檔：安排專職人員分別
負責市內四區精防工作，定期對社區精神衛生服務中心(站)進行精防工作指導，基本做到每月對全部社區指導1次。
二，積極開展心理健康教育，提高市民的心理健康水平
1，充分發揮心理健康教育基地作用
20*年每周均安排了市民講座(46次)，并為參觀團體進行專題講座3次，聽課市民1200余人。定期為市民進行免費的心理咨詢，每周一次，全年已開展46次，咨詢市民320人次。全年開展免費心理測評1320次。生物反饋治療：120人次;沙盤治療110余人次。到基地免費參觀學習的人數達6200余人次。免費發放心理健康文字宣傳材料(20種)9萬余份。
2，積極開展心理健康教育"五進"活動
(1)講座和咨詢：已開展社區，學校，機關等講座142場，參與市民23000余人。在社區，學校開展免費的心理健康咨詢活動68次，安排專家146人次，咨詢市民580人次。
(2)世界精神衛生日宣傳：10月10日邀請北京著名心理專家唐登華教授在*日報社陽光大廳舉辦了親子關系講座，參與市民500余人。
3，精神衛生科教宣傳
組織專家對生活中常見的精神健康問題進行分析，點評，并對市民的精神健康知識和行為進行指導。每周固定在*人民廣播電臺，*早報，財經日報宣傳心理健康知識。1-11月共開展媒體宣傳430次(報紙305次，電視臺8次，廣播電臺91次，網絡26次)。面向市民發放健康折頁，健康處方20萬份。
三，針對突發公共衛生事件，開展心理危機干預工作
20*年連續舉辦地震救援，海上救援等危機干預演習6次，加強了危機干預隊伍建設，提高了干預能力。20*年7月，*駐軍某部發生一戰士自殺事件，中心安排四名專家前往，為200余名戰士進行了干預講座，開展心理問卷調查，解答了他們提出的各種心理問題，并連續2天對30余名戰士開展了個體干預。針對甲流在高校造成的心理恐慌，中心安排專家深入理工大學，恒星學院校園進行心理干預，并對*多所大學輔導員們進行了甲型h1n1流感心理防護的培訓。防治甲流期間共發放心理干預宣傳折頁4萬余份，對緩解市民對甲流的恐懼心理起到了重要作用。10月2日，受市公安局的邀請，隨同市公安局領導到新疆對維穩*特警進行心理疏導。我們的工作得到了社會的認可，是我們最大的快樂。
五，醫技科室等其它：
藥房，檢驗，特檢科進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，樹立為臨床服務，為病人服務意識。藥劑科抓藥品質量，堅持藥品質量第一，加強管理，改變既往藥品盤虧現象，做到帳物相符，杜絕假劣藥品事件發生，保障臨床用藥安全。檢驗，特檢科愛崗，敬業，堅持"質量第一，服務第一"的原則，始終以為臨床和病人提供良好服務為目標，下收下送，保障臨床需要。
本文來自
第8篇：大病保險管理辦法范文
關鍵詞 企業補充養老保險 企業年金 補充醫療保險政策 彈利制度
一、企業參?，F狀和所存在的問題
作者所在的企業目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養老、醫療、失業、工傷、生育保險覆蓋率達到100%。在企業保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍本，嚴格遵守有關規定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業管理的高壓線，在嚴格按照標準執行的基礎上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養老保險和醫療保險待遇。這一做法是企業社會保險管理規章制度的原則，從制度上引導員工正確合理看待個人職業生涯過程中的總體薪酬問題，長遠考慮個人退休養老問題，最大程度上為個人儲備養老金。
但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質量的下降，從企業社會責任角度來講這是一個亟待解決的問題。
自實行基本醫療保險制度以來，員工看病所產生的醫藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫療事業整體調整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業負擔的確減少，但員工負擔急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業和社會的公平、正義、穩定、和諧。
二、分析相關問題并提出解決思路
筆者所在的企業采用了補充養老保險（企業年金計劃）、補充醫療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現代管理理念，讓員工擁有了主動權，尊重了員工自我需要的價值。
企業補充養老保險、企業補充醫療保險、彈利制度勢在必行，針對企業參保職工的問題，適時調整企業補充養老保險、醫療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業補充保險政策的互補性，依靠企業補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養老、就醫壓力，有效拉動保險統籌基金支出，盤活保險統籌基金，促進企業職工隊伍穩定，體現企業補充養老保險、補充醫療保險、彈利制度的重要作用。
三、企業補充養老保險的建立
企業補充養老保險是企業為職工建立的旨在補充基本養老保險不足的一種養老保險形式。企業按規定繳納基本養老保險費后，在國家政策指導下，根據本單位經濟效益情況，為職工建立補充養老保險并為員工建立企業年金保障。企業補充養老保險采用年金制。企業年金指由政府提供優惠政策，實行勞動權利與義務相結合的原則，由企業為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業職工，執行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養老保險操作方式一般為：企業以員工所確定的當年基本養老保險繳費基數為基礎，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應得的企業年金，即補充養老保險。這種做法實際上將補充養老保險作為了一種基礎福利，與全年工資性收入和基本養老保險費的繳納完全相關。筆者所在的企業在補充養老保險的操作上更多體現了激勵機制，以年度績效考核結果為基礎確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應比例獎勵，金額注入個人企業年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業內部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。
筆者所在的企業采取的是對外投保，這種方式下企業養老金的支付風險轉移到了保險公司，因而它可以克服“直接承?！狈绞较聸]有第三方承擔支付風險的缺點。在對外投保方式下，企業和職工向保險公司繳納保費。
四、企業補充醫療保險的特點
筆者所在的企業實施的企業補充醫療保險政策有如下特點：首先是進入企業補充醫療保險的門檻低，沒有起付限制，規定在一個自然年度內，參保職工只要在定點醫療機構就醫，不論是符合醫限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業職工補充醫療保險補助。其次是自付統計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。第三是補助金額高，符合基本醫療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當年統籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業部分員工的特殊情況，單位特設置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標準沒有上限。企業職工補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對企業補充醫療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。
五、試行彈利制度
彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預算內，企業針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據企業福利規定，結合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。
彈利制度政策需隨時調整，為了達到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標，需要不斷調整企業的福利政策以適應環境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關聯，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導致勞動生產率的下降。所以應該定期將本企業的福利政策進行合理調整。
六、結語
第9篇：大病保險管理辦法范文
關鍵詞：醫療保險疾病保險問題對策
我國20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發展，現行的醫療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩定和健康發展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫療保險制度的思路。
一、醫療保險制度的概念和產生
關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。
二、我國醫療保險制度的產生和發展
按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。
1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷?？傊?，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展
2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承?？傊?，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病“三長一短”現象；有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
參考文獻：
1.覃有土，樊啟榮。社會保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002
3.曾憲樹。社會保險與社會保險爭議處理實務。北京：人民法院出版社，1997