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一、引言
隨著社會的快速發展和人們日常就醫理念的轉變,人們對醫療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫質量和社會的健康穩定發展具有重大關系。完善健全的醫療保險制度,是社會主義和諧社會發展過程中的基本要求,也是提高我國醫療公共服務水平的重要標志。基礎設施的不完善和諸多因素的制約,使我國異地就醫面臨著諸多困境。加之,區域性的醫保償付標準存在偏差,使患者日常就醫更加困難,并增加了其經濟負擔。
二、醫療保險異地就醫管理問題
2.1患者費用墊付高,報銷時間長受醫療結算權利的制約,醫療保險參保人員在進行異地就醫的過程中,必須提前對醫療費用進行墊付,然后由單位或者個人到參保地區進行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫療負擔。同時,報銷周期比較長,相關手續繁瑣。2.2異地就醫政策分歧當前,我國各個地區的經濟發展水平存在很大差異。加之,區域性因素制約,使得參保地區和就醫地區醫療保險政策存在分歧,使得醫療保險參保人員異地就醫過程中,無法根據參保地區相關醫療標準享受到應有的醫療服務,增加了參保人員異地就醫過程中的經濟壓力,使其承擔了本該報銷的部分費用。2.3影響醫保基金積累經濟發達地區具備大量的醫療人才和相關的資源優勢,其擁有先進的醫療技術、醫療器械和藥品等。醫療制度也比較先進和完善。而西北地區和內陸地區醫療條件落后。加之,患者受到傳統就醫理念影響,往往選擇到醫療水平較高的城市進行就醫,嚴重影響了醫保基金的積累[1]。2.4監管難度大目前,異地就醫患者和參保地區經辦機構協調機制仍然存在諸多問題,使異地就醫患者管理難度加大,導致其無法從根本上享受其應有的權益。甚至部分異地就醫人員借助醫療保險制度漏洞對賠償基金進行套取。
三、加強醫療保險異地就醫管理相關對策
1、重視醫保統籌。合理科學的醫保統籌,能夠有效改變當前醫療保險異地就醫過程中面臨的尷尬局面。政府和相關部門要結合當前醫療保險異地就醫具體情況,提高縣級和市級醫保統籌層次,提升各個地區的就醫自由度,減少異地就醫情況。使參保人員進行異地就醫過程中,能夠借助統一協調管理,對就診地區醫療保險管理體制進行推行,享受到就醫地區的醫療保險優惠政策,避免不必要的醫療費用墊付和個人資金浪費。2、完善異地就醫患者醫保關系轉移體制。異地就醫管理相對比較復雜,涉及到的相關要素也比較多,管理過程中存在諸多問題。相關部門要結合異地就醫的特點和參保人員的需求,對相關政策和法規等進行完善,進而對異地居住人員的醫保關系轉移條件進行逐步明確,從根本上對轉移標準、基金補償機制和醫療費用報銷標準等進行統一。最大程度提高人們的日常就醫便利度,有效避免異地就醫過程中無法享受到醫療保險優惠政策,以及各種問題的發生。3、健全醫療保險管理網絡。區域性因素的制約,使不同地區的醫保管理網絡存在差異性,從而導致我國異地就醫管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫訴求,相關部門要在省級范圍內對醫保管理網絡進行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫成本,也能夠避免網絡維護過程中資源和經濟的雙重浪費。同時,其也能夠對醫保基金流向具有明確的認識,并對醫保管理部門進行有效監督。相關部門借助醫療保險管理網絡,能夠對醫保基金的應用動態進行全面掌控,進而以此為基礎,對運行過程中的不足進行調整和彌補,達到良好的醫療保險管理效果[2]。4、對異地就醫結算方式進行升級。目前,我國部分地區都設置有“省醫保結算中心”,提升了人們醫療費用報銷便利度。省醫保中心能夠對市級醫保部門進行管理,并通過網絡,實現與省外醫保結算中心的合作。使參保人員在異地就醫過程中,能夠通過省醫保中心,對醫療費用進行結算和報銷,有效避免了異地就醫過程中的困難,簡化了醫療費用墊付流程,很大程度上減輕了患者異地就醫的困難和負擔。
四、結語
基礎設施的不完善和相關機制的不健全,使我國醫療保險異地就醫管理過程中仍然存在諸多問題,無法使患者全面享受醫療保險優惠政策。政府和相關部門要結合醫療保險異地就醫具體情況,對醫療保險經辦機構網絡系統進行逐步完善,為人們提供良好的異地就醫環境,從根本上解決人們的日常就醫問題,促進我國醫療保險事業又好又快發展。
參考文獻
[1]桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011,(08):274.
關鍵詞:醫療保險;異地就醫;統籌層次;即時結算
中圖分類號:F840 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2015)24-0050-03
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區就醫的行為[1]。隨著人口流動現象的加劇,以及統籌城鄉發展的持續深入,基本醫療保險體系與我國經濟社會發展現實之間的矛盾也因碎片化的問題而日益尖銳。由各省、市(縣)制定的各項醫療保險制度的具體實施辦法,對籌資標準、補償水平、經辦運營、管理監督等方面的規定都不盡相同,使得不同地區之間醫保關系的轉移接續變得異常困難,醫保信息的統籌管理更是難以實現,導致審核與報銷的周期延長,異地就醫的患者仍面臨較重的個人負擔。
一、基本醫療保險異地就醫的管理現狀
(一)城鎮職工醫保異地就醫管理現狀
我國大多數地區對異地就醫的辦理方法是:全額墊付、回參保地報銷。隨著異地就醫人員的增多,這種報銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫參保人員享受到便捷、高效、優質服務的同時,又能確保提供證明資料的真實性以及其就醫行為得到有效監管,亦是異地就醫管理的一種考驗。目前,為解決異地就醫即時結算問題,各省(市)都在根據自身情況進行積極探索并取得了一定成效,下表列出了部分省(市)的城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理實踐。但各地也都面臨著異地就醫即時結算推進緩慢、受惠范圍小等問題,急需進一步的發展。
(二)城鎮居民醫保異地就醫管理現狀
參加城鎮居民醫療保險的參保人員主要是城鎮非從業居民,包括少年兒童、學生,從異地就醫范圍看,省內的異地就醫參保人員主要集中在省會城市,省外異地就醫主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優質醫療資源聚集的省市;從報銷比例看,異地就醫的報銷比例比在統籌區就醫要降低5%~10%,這給異地就醫參保人員增加了個人負擔,尤其對于異地轉診的疑難重癥患者;從經辦監管看,各地經辦運營、管理監督及信息系統建設存在差異,尤其是信息系統的實現形式不統一,嚴重制約了異地就醫工作的順利推進。
(三)新農合異地就醫管理現狀
由于新農合實行的是縣(市)級統籌,各地區在醫保制度、繳費標準、報銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異,這就給異地報銷帶來了很大麻煩。近年來,隨著經濟的發展和經辦能力的提高,各地積極嘗試提高新農合的統籌層次,來解決異地就醫結算難題。
1.新農合省內異地就醫管理情況。2013年全國已經有26個省份建立了省內異地就醫結算平臺,90%的統籌地區實現了新農合經辦機構與省內異地醫療機構的即時結報,61%的統籌地區實現了新農合省內異地就醫的“一卡通”,這極大地方便了農民在省內的異地就醫,費用的即時報銷也在一定程度上減輕了農民的經濟負擔。
2.新農合跨省異地就醫管理情況。2013年,國家新農合信息平臺進一步完善,已與9個(北京、內蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南)省級平臺和部分大型醫療機構互聯互通,跨省醫藥費用的核查功能在部分地區初步實現。2014年,與國家級平通的省份已增加到15個,探索跨省就醫費用核查和結報試點工作。
二、異地就醫即時結算模式
目前,異地就醫主要采取的是墊付報銷,異地就醫患者往往為準備報銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間,這無形中增加了患者的間接疾病經濟負擔。有些地區根據本地實際情況進行了積極探索,主要形成以下幾種結算模式:
(一)海南模式
海南省已實現職工醫保省級統籌,居民醫保則分為海口、三亞、其他市縣3個統籌區。省內跨市縣就醫聯網結算工作借助“金保工程”正在逐步推進,目前省內20個市(區)縣經辦機構、51家醫療機構互簽了經辦及服務協議,建立起了互信互認的異地就醫結算協作機制。為推動省際異地就醫結算工作的開展,目前已經與全國14個省份23個統籌地區簽訂了異地就醫結算經辦合作協議,結算采取三種模式[2]:(1)就醫地結算模式:采用就醫地“三項目錄”,根據參保地醫保的待遇標準,參保人在定點醫院即時結算。(2)參保地結算模式:就醫地定點醫療機構采用參保地經辦機構的結算結果與異地就醫人員直接結算。(3)點對點結算模式:就醫地定點醫療機構與參保地經辦機構直接簽訂定服務協議,通過異地就醫結算系統平臺直接結算。
海南模式與傳統的全額墊付、回參保地報銷的異地就醫結算模式相比,只需支付個人負擔部分,大大減輕了參保人就醫經濟負擔,而且簡化了報銷程序,縮短了報銷周期。海南省開發使用的技術平臺,信息查詢快捷可靠,能有效監督參保人異地就醫行為,保障了基金的安全。
(二)長三角醫療保險合作模式
(1)聯網實時結算模式。又稱江蘇模式,是在8個江蘇省轄市(南京、揚州、蘇州、鎮江、泰州、無錫、南通、常州)之間率先開展的。(2)委托結算模式。異地醫保部門通過委托代辦的方式實現跨市以至跨省異地就醫即時結算服務,7個浙江省轄市(杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州、紹興、舟山)之間以及上海與蘇浙15個城市之間實行的是此種模式。近期,安徽馬鞍山也與上海簽訂協議,建立了委托結算關系。此外,合肥、淮安、鹽城,金華、衢州5個城市的醫保機構也正在積極尋求通過委托的結算模式和上海實現醫保互通。
(三)省級聯網結算模式
(1)制定全省統一的異地就醫基準政策,簡化就醫費用測算,河南省新農合信息平臺就通過這一方式率先開通了“省級定點醫療機構直補”。(2)通過數據交換平臺實現醫療費用與報銷政策的雙向傳輸,仍以統籌地區內的醫保政策為準,北京市利用社會保障卡在全市醫院機構實現門診和住院費用的實時結算;安徽省通過建立省級新農合信息平臺實現了省市級醫院出院參合患者醫療費用的網絡即時結報。
三、當前制約異地就醫管理的主要問題
(一)政策規定有差異,對接困難
我國現行的基本醫療保險制度統籌單元較多,不僅涉及報銷目錄、報銷標準、報銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同,同時還存在不同地區醫療機構的支付方式存在差異的問題。這給醫療費用補償測算和基金監管帶來了巨大挑戰,進而影響異地就醫即時結算的運行。
(二)信息化發展不平衡
由于我國衛生信息化發展不平衡,不同地區的軟件系統來自不同公司,各個系統遵循的信息標準尤其是數據標準各不相同,由此造成醫保系統之間,以及醫保系統與醫院信息系統之間整合困難,難以實現參合人員的身份核實和醫療費用的在線審核結算,加大了異地就醫的監管難度。
(三)經辦機構監管能力不足,監管滯后
由于醫保經辦機構對統籌地區以外的醫療機構和醫療行為缺乏監管手段,過度醫療、冒名頂替等道德風險行為成本降低,導致基金安全面臨風險[3]。異常費用由異地就醫病審核人員提出稽核申請后,稽核人員才對異常費用進行審核,事后監督造成稽核工作被動,且證據資料不易取證。
(四)醫保基金超支風險大
異地就醫即時結算為參保人免去了墊付醫藥費用的負擔,因此患者會更多地流向城市及大型醫院,給醫療保險基金帶來超支風險,不利于醫保基金的可持續發展。
四、完善異地就醫管理的建議
(一)加快提升統籌層次,促進醫保制度整合
異地就醫問題產生的根源就是由于統籌層次低,各地存在政策對接困境,因此需適度地提升統籌層次,減少各地政策差異產生,簡化異地就醫結算渠道。隨著城鎮化的進一步推進,要加快推進城鄉居民醫保制度的整合,提(下轉73頁)(上接51頁)高居民就醫的公平性。
(二)推進信息系統整合
異地就醫管理需要信息技術的支持和幫助,醫保部門可以參考商業保險的信息系統,實現信息系統在數據層、功能層、業務層的互操作,推進信息系統的互聯互通,探索建立異地就醫費用預警機制,利用現代技術手段,將異地就醫總費用、檢查費用、藥品劑量設定為預警參數,一旦患者就醫上傳數據超過預警值,系統就會自動提示該患者費用出現異常,及時提醒醫療保險監管部門及時介入,采取措施實時監控。
(三)提升經辦機構監管能力
目前尚沒有國家層面的醫療保險監管方面的法律法規及跨部門的異地就醫管理框架和協調機制,只能靠部門的規章制度來執行監督,建議構建全國性的異地就醫協調機制,在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構,各省在省級層面設立相應的機構;制定全國異地就醫的基準政策,在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準,利用互聯網絡的核查功能,確保異地就醫人員提供證明資料的真實性以及其就醫行為得到有效監管。
(四)做好基本醫療保險與其他制度的銜接
目前,各地主要解決的是基本醫療保險的異地就醫管理,尚未與大病保險和醫療救助等制度銜接,參保人員仍需奔波于不同部門,不同統籌區完成報銷工作。因此,需要做好基本醫療保險與其他制度的銜接工作,進一步方便參保人員的報銷。
參考文獻:
[1] 湯曉莉,姚嵐.我國基木醫療保險可攜帶性現狀分析[J].中國衛生經濟,2011,(1).
關鍵詞:醫療保險;流動人口;異地實時結算
根據現行醫保政策規定:醫療保險實行屬地管理原則,即參保人在參保地區醫療機構門診就醫可以直接刷醫保卡消費,住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分,統籌金支付的費用由醫保部門和醫療機構直接結算,大大方便和減輕了患者的負擔,并且同時實現了醫保部門對相關醫療服務機構的同步監督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫。所謂的醫療保險異地就醫結算的實際情況是患者把所有醫療費用必須先行墊付,然后回參保屬地醫保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。
醫保異地就醫主要有以下幾種情況:一是異地安置,指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫登記手續的;二是異地外轉就醫,指參保人員的疾病經參保地醫療機構診斷,因受醫療技術和設備條件限制,需要轉診到異地就醫,并在參保地辦理異地就醫登記手續的;三是異地工作,指參保人員受工作單位派遣,長期在異地工作,并在參保地辦理異地就醫登記手續的;四是其他類型,包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出,因病需要急診或住院治療。據初步調查,異地就醫人員中以退休和異地安置人員為主,異地就醫醫療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫人員的就醫流向集中于大城市和經濟相對發達地區,墊付醫療費用困難,報銷周期長是異地就醫人員的普遍反映。
一、異地就醫結算難的原因
根據我國現行醫療保險政策,我國醫保基金籌資模式和支付模式基本統一,即參保單位和參保人員雙方共同籌資,負擔支付個人賬戶和統籌賬戶,個人賬戶用于支付小病或門診費用,統籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費用,設自負段或統籌支付段,并設最高支付封頂線。
由于我國各省份間經濟發展不平衡,各地醫保政策都是根據當地經濟發展水平制定的,政策千差萬別,現行統籌體系包括省級統籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統籌和縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦,有多少個統籌單位就有多少個統籌基金。據統計,目前全國有2600多個統籌地區,地區之間政策與管理辦法不盡相同:城鎮職工以單位、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農合和城鎮居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。
各地基本醫療保險費征繳比例不同,享受待遇不同,門診重癥慢性病病種不同,醫保藥品、診療和服務設施等三大目錄也各不相同,各地在異地就醫管理中政策很難互相承認。我國基本醫療保險政策啟動初期,各地醫保信息管理系統都是自行開發的,全國沒有統一的標準和規范,有的開發了醫保IC卡,有的沒有開發,有的醫保IC卡是和當地銀行共同開發使用。醫療保險管理信息系統技術的不統一造成了異地就醫網絡技術上的壁壘,而這又是由我國各地經濟發展水平不平衡的基本國情決定的。
二、異地就醫的管理模式
目前各地對異地就醫的醫療管理和支付政策一般有以下四種管理模式:
1.經辦機構直接辦理
即由統籌地區經辦機構直接管理,經辦機構直接與參保對象發生關系,不介入醫療機構對參保人員的醫療服務,參保人員需要先行全額墊付醫療費用,然后回參保地醫保經辦機構報銷。此種模式在操作上較為簡便,醫療消費由參保人員自主選擇,病人費用意識較強,管理成本也較低,是目前大多數醫療保險經辦機構采用的辦法。
2.定點醫院協議管理
即由經辦機構根據參保人員異地居住情況和意愿,直接選擇定點醫院并與之簽訂醫療服務協議進行管理。這種模式通常采取的方式:
一是直接與定點醫療機構結算(有條件的進行聯網結算);
二是將醫療費按協議標準包干到醫院,結余歸醫院,超支不補,也不得向病人收取。此種模式對醫療機構按協議實行適時聯動,加強了對醫療機構的直接管理,保障了參保人員醫療待遇才,參保人員可以不必全額墊付醫療費用。此種模式實際上就是統籌地區醫療監管向統籌外地區的一種延伸,一般適用于一定范圍內(如地市一級)定點管理,適合于轉診病人就醫管理。
3.委托經辦機構管理
一般指經辦機構之間采取委托方式進行協管,異地人員接收居住地醫療保險政策管理,享受所屬地醫療保險政策待遇。經辦機構之間一般不發生基金往來,病人就醫按當地標準向醫院全額墊付,經當地醫療保險經辦機構審核驗證后,回所屬地報銷,這種模式整合了醫療保險的監管資源,構建了比較全面的管理服務網絡體系,有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫療納入當地監管,規范了醫療機構的醫療服務行為。保障了參保人員的醫療待遇,防范和杜絕了醫療欺詐現象的發生。
4.區內定點區外托管
它綜合了上述第二種和第三種模式,在區域內提升社會監管層次,一般由地級市醫療保險經辦機構牽頭,整合全市區域內醫療監管資源,直接與定點醫療機構進行聯網結算;跨市則由市級經辦機構整體實行委托管理。將各縣區一級統籌地區異地人員視為區域內參保人員一體化管理,提升了監管層次,整合了監管資源,織就了監管網絡體系,有利于區域內人員流動。
三、異地就醫管理中的主要問題
墊付報銷難,執行政策難,醫院監管難,合適查處難是目前異地就醫管理服務的四大難點。
1.墊付報銷難是指異地就醫不能由醫療機構和醫療保險經辦機構直接結算,參保人員需要全額墊付醫療費用,然后又單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷,存在著墊付金額大,報銷周期長,手續繁瑣等問題。
2.執行政策難是由于參保地與就醫地實行的醫保制度政策不同,就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度提供醫保服務,難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定范圍,最終只能由參保人員承擔,無形中加重了參保人員的經濟負擔。
3.醫院監管難是因為參保人員異地就醫時,被當地醫療機構視作自費病人,缺乏當地醫保機構的監管。這就導致醫療機構中不規范的醫療行為較為多見,參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害,其經濟負擔也隨之增加。
4.核實查處難則體現在少數參保人員利用異地就醫管理的缺陷,采用冒名頂替、弄虛作假等手段,甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料,借機虛報醫療費用,謀取私利,而參保地醫保經辦機構對此往往難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為,如果不觸犯刑法,醫保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的懲戒作用。
四、異地就醫結算難的解決辦法探討
目前,隨著現代社會流動人口日益增加,流動人口異地就醫問題已引起各級政府的重視,尤其是經濟比較發達的東南沿海各省。在此背景下,《長江三角洲地區城市合作(湖州)協議》應運而生。根據協議,從2009年起,長三角實施異地就醫結算分三步走:首先,完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內的網絡互連,初步實現參保人員本省范圍內持卡就醫;隨后,推動上海和江蘇、浙江城市間的網絡互聯工作;最終,實現長三角16個核心城市間參保人員異地就醫聯網結算。
一、流動人口基本醫療保險異地轉接的必要性
(一)醫保異地轉接需求的人數劇增
近幾年來,國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發展報告》中顯示,流動人口參加醫保的比例正在逐年上升,尤其是新生代農民工流動性更大,而這部分人群恰是社會的弱勢群體,更迫切需要醫療保險的異地轉接。農民工在異地之間高頻率地流動,其中有基本醫保異地轉接需求的人數急劇增加。另外,部分退休老人選擇適合養老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住,從而也面臨著醫療保險轉接的問題。
(二)醫保制度有待出臺全國適用的醫療保險異地轉接制度
在我國,建立城鄉統一的勞動力市場一直是我國實現城鎮化管理的主要目標。但是如今的醫療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失,使得城鄉勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發展,經濟的發達決定著人口的流向,這種現狀是伴隨著市場經濟發展和城市化發生的必然結果。2010年元月,我國出臺了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法》,明確指出各地盡快制定相應的管理辦法,不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫療保險關系的轉接,但是,在政策的實踐中,因種種原因致使各地怎么執行又是另外一回事。
(三)監管難度大,騙保詐保問題嚴重
由于沒有完整嚴謹的適用全國的醫療保險異地轉接制度,也出現了部分在異地就醫過程中監管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫療機構采取冒名頂替、虛開發票等手段進行騙取醫保基金的違法違規行為,這些也是急于需要有待處理解決。
二、流動人口基本醫療保險在異地轉過程中的問題
(一)制度在設計過程中存在某些問題
目前,由于人口流動性較大,不管是城鎮職工基本醫療保險或新農村合作醫療保險在時間上都是有一定限制的,一旦錯過參保時間,就無法參保。但是因為制度的不完善,參保人員要進行各種證明,各種材料的更換和審檢,常常要在居住地和參保地的醫療機構來回奔波,絕大多數并不能一次解決問題,故而導致了時間差的形成,而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫療保險之間的規定還很模糊,不利于實際操作,出現了地方政府制度執行驅動力不足。
(二)醫療保險統籌層次較低
我國現行的醫療保險統籌層次水平偏低,一直以來是我國醫療保障機構所最關心的問題,參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫,就屬于異地就醫。但各地的實施細則是由當地經濟水平和醫療發展水平等決定的,故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別,一時難以正常接軌。例如,報銷的診療項目,結算方式,保險費征繳比例,醫保藥品等等,這直接影響了醫療保險制度的全方位運行。
(三)缺少有效的醫療保險聯網機制
由于我國醫療保險實行的是屬地管理機制,故異地的醫療機構不受所在地醫療保險政策的管理的約束,導致了兩地醫保機構和醫療機構無法進行監督管理。各地區經濟發展水平的高低,醫療水平的不平衡,使得不同地區間的醫療保險政策存在著較大的區別。個人醫保賬戶,定點醫療機構等醫療保險數據和管理系統沒有統一管理規劃,使得信息披露,信息共享等并不完善,不能有效地進行銜接,客觀上阻擋異地就醫的腳步。
三、推進流動人口基本醫療保險的建議
(一)制度設計應更加明確
現有的醫療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策,導致流動人口醫療基本保險與其他醫療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象,針對這些問題制定更為合理的方法和政策,解決流動人口在跨區域流動時的參保問題,應根據人口的流動和穩定的特性,設計與其特性相符合的醫療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費,提高重大病情的醫療報銷比例;其次建立社區首診制度,開展農民工的就醫指導服務;最后是對流動人口聚集的區縣給予專項補貼[1]。另外,應盡快加強城鄉醫保制度的統一,減少城鄉“二元”分立帶來的制度差異,同時縮小不同統籌區間的醫保政策的差距,消除醫保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此,設計未來的制度應更加具體和明確,出臺更加細致合理的政策。
(二)創建全國統一的醫療保險信息共享平臺
在目前沒有實現信息共享的情況下,許多跨機構,跨地區的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞,所以,創建全國統一的醫療保險信息平臺,逐步實現全國范圍內的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內各地區建立統一的醫保信息數據交換體制,在此基礎上進一步實現全國的網絡平臺。其次,應拓展個人醫療保障卡,即在全國范圍內發行統一的醫保卡,使之類似于銀行卡或各個醫院的就診卡。卡內除了完善個人身份信息外,還應建立賬戶管理,電子病歷等等,使之具有全面性,可攜帶性。另外,如果能使醫保軟件順利對接,還能使異地住院結算在網上實現監控和制約,形成較為合理規范的結算方式,可大大增強設立異地定點醫院的可實施性。
(三)設立異地結算的專項基金
在現階段,異地就醫難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題,建議由相關職能部門成立專門機構,設立全國性的異地結算專項基金,起到統一運營和監管,使資金區域化變為統一化,使醫保基金真正起到互助共濟的作用。管理機構可根據各地人口流動規模等進行科學的測算,預先提取部分資金,作為流動人口異地就醫的醫療費用補償專項款,當地醫療機構或醫保機構及時與就醫者即時結算,給予補償。這樣,即增加了就醫者異地就醫的積極性,又解決了當地醫療機構或醫保機構長期墊付資金的尷尬。
(四)提高醫療保險的統籌層次
社會醫療保險制度統籌層次越高,風險分攤效果越好,但是,就現階段我國醫療保險制度的發展來看,不可能一蹴而就,短時間內提高到全國統籌水平不現實,建議在現有的縣市級統籌的基礎上提高到省級統籌。可以先采取在省級內選擇一些定點醫療機構進行聯網,通過聯網先實現本省流動人員在本省內異地結算,然后再由縣市級醫療保險機構與異地定點醫療機構進行結算。這樣,逐步向省級統籌過渡,實現省級之間的對接,減少醫療保險管理過于分散帶來的阻力,最終達到全國醫療保險“一盤棋”,使流動人口可以自由轉診,盡快結算,解決因程序煩瑣,周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便,使異地就醫更加人性化。
(五)完善法律法規,加強政策認知,促進醫療保險異地轉接
城鄉間經濟、制度等都存在巨大差距,且沿海與內陸以及南北城市間經濟制度發展差距巨大,適合社會整體的醫療保障規范制度難以實現,因此應建立應各地區間法規沖突的有選擇的規范辦法。地方社會醫療保險法規的大量存在,使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體,應選擇適用何地法規的問題[2]。縣、鄉衛生院的住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式的創新,故應加強衛生院負責人和醫務人員的政策培訓,并向參合人員進行宣傳,使他們了解并認識住院報銷政策的內容和意義,自覺規范就診行為。
一、提高統籌層次
異地就醫既包括有關市跨統籌區縣異地就醫,又包括省內跨市異地就醫,還包括到北京、天津等省外異地就醫的情況。從目前我省職工醫療保險統籌層次的現狀來看,異地就醫的障礙首先來自于統籌層次偏低,提高統籌層次是完善政策的必然選擇。
1.實現省級統籌的可選路徑
醫療保險省級統籌可以在全省范圍內調劑基金,提高基金的使用效率和抗風險能力;降低基層政府的財政負擔;減少醫保基金管理的風險點,方便基金監管。目前,在我省尚未完成市級統籌的前提下,要逐步實現省級統籌,可選擇的路徑有兩條:一是逐級統籌模式,由縣級統籌市級統籌省級統籌。二是跨市統籌模式,由縣級統籌直接實現省級統籌。按照《社會保險法》的規定,市級統籌只是一個過渡層次,不可能是最終層次,以上兩條路徑都是可供選擇的改革路徑,究竟是選擇哪條路徑,需要比較兩條路徑的利弊,根據我省職工醫療保險工作的實際情況來確定。
2.兩種路徑的利弊分析
從理論層面分析,跨市統籌相比逐級統籌,一是來自基層政府阻力相對要小。提高統籌層次,阻力主要來自于經濟較為發達的縣級政府。由于各縣級政府對本市范圍內其他各縣情況比較了解,容易產生比較明顯的“比較效應”。實行跨市統籌,對于縣級政府而言,在一個更大范圍內進行比較,由于信息的不對稱,客觀上弱化了“比較效應”。 二是投入成本相對較少。減少一個中間層次,在我省目前的176個縣級統籌區域中,實施政策制度、籌資標準、補償政策、基金管理、服務監管、信息管理“六統一”,建設醫療保險信息化系統,單純從軟件開發和硬件建設的投入上考慮,就可以節約大量資源。三是有效緩解基層政府支出責任。實行跨市統籌,盡快實現我省醫保基金省級統籌,能夠在一定程度上緩解醫保基金對縣、市兩級政府的支出壓力,省級可以通過建立調劑金制度、爭取國家財政轉移支付等渠道,承擔部分責任。
3.跨市統籌模式是提高我省醫保統籌層次的較優選擇
省級統籌符合醫療保險基金統籌層次提高的未來趨勢。適合我省實際的醫保基金統籌路徑,是在醫保基金統籌壓力不大的情況下,允許財政能力較強的市按照逐級統籌的路徑提高該地區醫保基金的統籌層次,以在一定程度上克服縣級統籌可能產生的各種弊端;隨著醫保籌資能力的不斷增強及統籌壓力的逐步增大,當醫保基金達到一定規模時,再考慮選擇跨市統籌的路徑直接將醫保基金統籌至省級。
從我省職工醫保的覆蓋面、基金規模,以及市級統籌工作進展來看,已經具備推行跨市統籌條件,目前選擇跨市統籌是較優方案。由于跨市統籌模式會在較短的時期內增大省級醫保基金的支出責任,當務之急是完善工作措施,提高統籌基金的支付能力和抵御風險的能力,確保在實施省級統籌以后,有能力保證當前較富裕市的補償水平,為積極推進跨市統籌模式創造條件。
二、提高繳費基數和待遇標準
由于京津屬于經濟發達城市,繳費基數明顯高于我省,醫保待遇存在較大差距。因此,引進的京津人才一般不愿意將醫保關系轉移至我省,導致引進的京津人才不能在我省享受正常的醫保待遇。一是可適當放開比例限制。按照多繳多得的原則,建議設置一定標準,對引進的人才,適當放開繳費基數,提高繳費比例,對于工資總額高于社平工資300%上限的,允許突破上限繳納醫療保險費,盡量滿足高層次人才的需求,解決高層次人才的后顧之憂。二是設立醫療補助資金。針對引進的高層次人才,建議設立醫療補助資金,專項用于高層次人才的醫療費用,確保醫療報銷金額和比例與京津持平。三是引入商業模式。用人單位可以引入商業模式,購買一定比例的商業保險,在發生醫療問題和糾紛的時候依靠社會力量來解決,進一步加強對高層次人才的保障能力。
三、建立異地就醫醫保結算機制
對于引進的京津高層次人才,我省應確保他們在醫療保障方面權益不損失、醫保報銷環節快捷便利。目前可采取的措施主要有兩種,要么將醫保關系轉移到我省,要么實現異地就醫即時結算。由于河北與京津兩地在城鎮職工基本醫療保險方面存在的差距,主要還是積極爭取實現異地就醫即時結算。應借助社會保障“一卡通”的實施,充分發揮社會保障卡應用服務平臺的作用,探索建立京津冀異地就醫醫保結算機制。一是盡快實現省內異地就醫醫保即時結算。城鎮職工醫保實現省級統籌后,盡快建設全省醫保信息網絡系統。按照統一政策標準、待遇水平、經辦流程、信息系統的要求,升級各市醫保信息網絡系統,建立連接省本級與11個市醫保系統的醫療保險業務專網,形成省--市--縣三級聯網,實現醫保系統全省聯網。統一醫保目錄,包括藥品、診療項目、服務設施、一次性衛材、病種、慢性病種等,統一醫保結算業務流程,完善省內異地就醫醫保結算所涉及的各種有關規章制度,解決省內參保人員異地就醫的問題。二是建立京津冀三地異地就醫醫保結算平臺。積極爭取北京、天津兩地人社部門支持,聯合簽署京津冀區域異地就醫結算合作框架協議。各省市建立的區域內結算平臺,為跨省市平臺的結算提供了基礎和可能。初期可采取委托報銷的方式,借助三地非實時聯網、單機版操作方式,并通過因特網進行數據交換完成最終的結算操作。待條件成熟后,再建設專線實時聯網、實現當場辦結。三是推進異地結算平臺制度創新。京津冀三地搭建異地就醫結算平臺,需要統一結算項目編碼、構建統一結算平臺、實現社會保障卡的統一等。實現三地平臺結算存在諸多難題需要破解,包括政策、操作、技術以及投資等,而最大的障礙是政策不統一,主要是參保地與就醫地醫保目錄、報銷范圍和標準等規定的差異等,可以采取就醫地按照當地的醫保規定進行醫療費審核,參保地按照相關待遇進行結算的辦法,較好地解決政策不統一的問題。
10月22日上午,已在浙江嘉興定居10多年的上海金山區楓涇影視中心退休職工胡錄義來到嘉興市社會保障事務局,把醫藥費交給代辦人員。一周后,代辦人員到上海金山區醫療保險事務中心報銷后就可以把款項打到他的銀行卡上。從去年3月28日起,嘉興市正式實行醫療費用代辦報銷服務以來,像胡錄義這樣居住在嘉興而參加上海醫保的人員,就不必從嘉興趕到上海去報銷醫藥費了。
嘉興和上海地域相鄰,生活習慣相近,交通又十分便捷,一直以來兩地居民往來頻繁。伴隨著長三角經濟一體化進程加快,越來越多的上海專家、技術人員和退休人員到嘉興工作和購房居住,在他們工作、生活的同時,難免會面臨異地就醫問題,這一矛盾的出現,在一定程度上影響了人才的引進和人員的流動。
嘉興市社會保障事務局副局長楊惠清告訴記者,由于目前我國醫療保險實行市級或縣級統籌,各地政策和結算平臺不統一,醫療保險待遇更是不一致,如需在異地就醫的,必須先在參保地申請并指定就診醫療機構,發生費用后再回原參保地報銷,因此,參保人員在跨統籌地區、跨省市就醫時報銷極為不方便,矛盾也十分突出。
為破解這一難題,嘉興市委書記陳德榮在擔任嘉興市長期間就兩次專門作了重要批示,要求嘉興市開放辦、市社保局等部門進行調研并提出解決方案。2005年下半年,嘉興市開放辦、社會保障事務局等部門聯合進行了調研,形成了調研報告。近兩年多來,嘉興市開放辦、社會保障事務局、衛生局等部門與上海醫保中心和松江區醫保中心就如何解決在嘉興居住的上海醫療保險參保人員醫療費報銷問題進行了多次廣泛深入的研究和商討。在分析醫療保障制度現狀以及兩地實際情況的基礎上達成共識,先從代辦報銷服務起步,逐步探索更為便捷的實現模式,并把兩地市民卡(醫保卡)實現互通共用作為努力的目標。
嘉興市政府明確嘉興市社會保障事務局作為在嘉興居住的上海醫療保險參保人員醫療費用代辦報銷服務工作的代辦服務機構,上海市醫療保險局和醫療保險中心指定松江區醫療保險事務中心作為上海方的承辦機構,雙方簽定代辦服務協議。2008年3月28日,正式簽約掛牌并開展日常代辦業務。胡錄義是第一個簽約醫療費用代辦服務的上海人。他患有肺氣腫和動脈硬化,每個星期要上兩次醫院,醫藥費“報銷難”的問題,讓老人一度想搬回上海。現在他和老伴可以安心地居住在嘉興。
代辦服務實施一年多來,簽約人數逐月上升,目前簽約人數達到129人,代辦醫療費用報銷共計達144.36萬元。在日常代辦服務中,窗口工作人員認真接待每一位來訪和簽約人員,妥善處理好每筆業務,受到了簽約人員的好評。對報銷業務的辦理,嚴格按照協議承諾,每周只要有業務發生,都及時將相關資料送到松江醫保中心,將報銷回執及時反饋參保人員。
嘉興與上海的合作,在探索異地就醫管理過程中邁出了重要的一步,是一次破冰行動。不過,這種“搬磚頭”式的運行模式,也存在著一定的局限性。如,隨著簽約人員不斷增多,手工操作將不能滿足業務發展的需要;參保人員就醫均為先行墊付醫藥費用再報銷,當發生大額醫療費用時,參保人員負擔較重。
據介紹,嘉興正全力建設公共事務管理平臺(二期),上海醫保代辦管理也將納入其中,將給在嘉興居住的上海醫保參保人員帶來更為便捷的服務。嘉興還將與上海醫保部門溝通,探索就醫信息電子文本(FTP)實時傳輸的方式,初步建立起異地就醫醫療費用預付機制。
【摘要】2008年,我國把大學生納入城鎮居民醫療保險試點的范圍之內,唐山市隨即同樣開始進行大學生社會醫療保險模式的實施。通過調查唐山市大學生醫療保險目前的狀況和存在的問題,闡述了唐山市目前正在實行的大學生醫療保險制度存在缺乏強制性、保障水平低、商業醫療保險擠占社會醫療保險的發展空間、異地報銷復雜等問題,并提出強制參保、提高保障水平、設立多個層次的醫保制度和大學生參保地和就醫地之間的協調工作等發展策略。
【關鍵詞】大學生 社會醫療保險 唐山市
大學生的醫療保險制度是社會醫療保險制度其別重要的一個組成部分,不過大學生不同于其他普通的居民群體,大學生的醫療保險向來是國家醫療保險制度不太完善的一部分。2008年,國家規定將大學生納入城鎮居民醫療保險試點范圍,唐山市同時也積極跟隨制度的改革付諸實踐并在不斷完善中。這樣不僅僅能完善公費醫療的缺陷,還能明顯提升大學生的醫療水平,新的制度會有更強大的生命力來抵御未來的風險,還可以更快的適應現代社會各個方面的發展,更可以進一步完善社會保障體系來提升我國全體社會人民的素質。不過因為這是一種全新的醫療保險政策,具體的實施后所能達到的效果和可能會出現的問題及不足,還是需要再進行深入的討論。
一、唐山市大學生社會醫療保險制度實施現狀
唐山市全市擁有普通高等學校7所,在校生11.1萬人,其中研究生2498人。其中參加大學生社會醫療保險的人數不到七萬人,占比僅為62.3%。天津市在校大學生58.2萬中,有近50萬人參保,參保率達86.2%。相對于天津市來說,唐山的大學生參保率明顯較低。
學生參保以校為單位憑學生花名冊、身份證或戶口本及享受照顧證明材料集體參保,并遵循自愿原則。各類學生年繳費標準為100元,財政補助60元,個人實繳40元。保額20萬元,在學生所在地本地的住院醫療起付線為:一級類醫院還有社區衛生服務中心300元,二級類醫院500元,三級類醫院700元,門診特殊疾病起付線從過去1200元減少到1000元,統籌基金支付起付標準以上、最高支付限額以下住院和門診特殊疾病費用分別是一級類醫院還有社區衛生服務中心80%,二級類醫院70%,三級類醫院60%。它的支付范圍為各種學生疾病和意外身體傷害住院需要的費用,惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診費用。而轉外住院、異地急診住院的費用在醫保的范圍里面的,學生自行墊付的比例為10%,起付線是700元,報銷比例為60%。
參保的學生帶著社會保障卡或者就醫證可以直接去定點醫院就醫,已經參保但是還未領取的可以帶著身份證或者就醫證去指定地點就醫。學生在唐山本地就醫的可以直接結算,不用再進行手工報銷。但是學生轉到唐山地區以外的醫院和不是定點的醫院產生的急診住院費需要手工報銷,由學校醫保專管員統一辦理相關手續。
二、唐山市大學生社會醫療保險制度存在問題分析
為了更加深入的了解新執行的大學生社會醫療保險制度中的缺陷和問題,對唐山師范學院、華北理工大學、唐山學院三所學校共抽取了150名大學生進行了問卷調查,共回收有效問卷139份,有效率92.67%。通過調查和數據分析得出,這139名大學生中,僅有43.9%的大學生表示對醫保制度有所了解。大學生沒有參保的原因依次為身體健康狀況良好(25.4%)、異地報銷手續過于麻煩(21.6%)、保障范圍太小(20.4%)等。
結合唐山市大學生社會醫療保險制度現狀和問卷調查的結果來分析,可以總結出來唐山市大學生社會醫療保險主要存在著以下四個問題:
1、參保意識薄弱且缺乏強制性
唐山市大學生醫療保險的參保率僅有62.3%。由于大學生健康狀況良好同時缺乏自我保護、學校宣傳力度不夠導致學生對醫療保險的不了解,所以沒有意向要參保。再加上大學生參保實行的自愿原則,目前大學生還有些過于年輕并且還需要父母的資助來生活,這有可能使得很多學生不去參加城鎮居民醫療保險,由此讓大量的學生沒有醫療保險的保障。再者,在自愿參保的原則下,學生進行選擇性參保的占據了很大一部分,從而影響了大學生整體的參保率,更是不符合最初建立社會醫療保險制度的目的。
2、大學生城鎮居民醫療保險制度受益范圍小
首先,學生屬于身體素質比較好的群體,需要住院治療的幾率很低。而現行的大學生醫療保險制度只會對住院和門診某些病的診治花銷會有不同比例的報銷,但是普遍門診醫療的小病卻沒有相應的醫療保障制度。
其次,雖然住院和門診特殊疾病費用報銷比例相對于2015年均提高了10%,門診特殊疾病起伏線也相對降低,但是對于大學生而言,有40%的學生每年的醫療費用在300元以下即起付線以下,是要學生本人來承擔的。而醫療費用高于起付線的學生,超出部分最多的報銷比例是80%,而且很多大病不在城鎮居民醫療保險的保障范圍內,即便在報銷范圍內的大病救助,如果需要轉外住院、異地就醫,報銷比例僅為60%,還設有封線,一旦學生患有大病,最高保額以外的費用需要學生自己承擔,對于學生來說是一筆不小的數目。
3、大學生異地就醫報銷程序復雜
因學生所參加的是唐山市城鎮居民基本醫療保險,因此住院治療應在唐山指定的醫院進行。學生假期不在唐山時,如確因急診需住院治療,需辦好住院手續后立即與學校聯系人聯系,由聯系人到唐山市醫保處代辦相關手續。在大學生醫療保險保障范圍內的急診、住院醫療費用,由本人現金墊付。待回唐山后,拿相關手續到唐山市醫保處報銷。其他情況不予理賠。如學生在唐山市指定醫院中的三級或專科醫院住院未能治愈,需轉到外地更高級醫院,則需先前所住醫院出據轉院證明,再到唐山市勞動和社會保障局醫療保險處申請備案,經批準后,可以轉院。否則不予理賠。可以想象,大學生異地就醫保險手續的復雜性。輕者,因為報銷手續不全學生家里學校兩地跑;重者,學生很可能會因為資金短缺或轉院耽擱,病情沒有得到及時有效的治療,造成嚴重的后果。因此問卷中出現高達21.6%的大學生因為異地就醫報銷程序復雜而拒絕參保也并不奇怪了。
4、商業醫療保險擠占了社會醫療保險的發展空間
調查中發現大學生參加商業保險的占有31.8%。伴隨著公費醫療的發展,為了加強對于學生的醫療保障作用,很多大學提倡學生購買商業性醫療保險來滿足學生的就醫需要,擠占了社會醫療保險的發展空間。雖然在許多學校對部分學生起到了一定的作用,但其弊端也不能忽視:“商業醫療保險的主要目的是盈利,存在繳費高,保障低,收費容易,賠付難的現象;保險理賠時間長,保險金事后支付;國家對商業醫療保險的政策不完善,操作還不是很規范。”商業醫療保險并不是解決大學生醫療保障的長久之計,因為要是想讓大學生的“醫保”險種可以持續的保持下來,必須提升學生的投保金額標準并且增加投保的大學生人員數量。不過想要達成這兩方面是非常不容易的。
三、唐山市大學生社會醫療保險制度的發展對策
通過以上現狀和問題的分析了解到唐山市大學生醫療保險存在的不足。為建立和完善唐山市大學生的醫療保險制度,克服這些不足,提出了以下四點發展對策:
1、強制大學生參保
為了唐山市能夠更好地實施大學生社會醫療保險,可以借鑒外國的一些成功的實施方案和經驗,“將大學生參保證明作為每年高校入學注冊的必要條件之一。如此政策實施,可以極大程度的提高大學生醫療保險覆蓋率、解決大學生患重大疾病時的醫療費用負擔,同時也增強了醫療保障體系抵御重大疾病風險的能力。”[1]同時,學校也應通過多渠道宣傳,確保大學生全面及時了解醫療保險政策,提高參保意識并積極主動參加各類保險。
2、提高城鎮居民基本醫療保險的保障水平
為了更加深入醫藥衛生體制的改革,保證城鎮基本醫療保險制度的實施情況良好,降低參保居民的相應的醫療開支,必須要深化統籌基金的報銷政策,最高支付限額逐漸提升至學校所在地城鎮居民可支配收入的6倍左右。還要適當補償大學生在參保以后,發生的意外醫療開支。與此同時,大學生作為一種特殊的保險保障群體,特別是大學生年齡的特殊性,必須要實施疾病醫療干預政策。“小病”和“大病”同等重要,不可以用不同的眼光來看待,更加不能以費用的多少當做劃分的標準,統籌醫療保障基金的各項標準需要適當的偏向一般的T診醫療,而且需要使用不同的標準來規定門診和住院。大學生現在屬于比較年輕的一部分居民,大多得的是一些感冒發燒似的小病,很少需要住院治療,必須針對大學生的這一個顯著的特點,給予門診比較高的醫療報銷標準,而且學生在醫院進行住院治療,也應該取消保險限額的規定,這一部分責任由政府相應部門來承擔。
3、建立大學生醫療保險參保地和就醫地之間的協作機制
“探索建立大學生醫療保險參保地和就醫地間的協作機制,逐步將參保大學生異地就醫的醫療費用審核、支付以及對醫療服務的監管等經辦事務委托就醫協助管理,提高管理效率,方便大學生的異地就醫報銷。”[2]要想完整實現大學生異地就醫資金和信息的順暢流動,必須要增強大學生基本醫療保障信息管理系統的建立,在現有信息管理系統的基礎上,為大學生特別建立起一種醫療保險的信息管理標準,還要建立在全國范圍內一致標準、包含所有大學生的醫療保險數據庫,更要建立大學生在不同地方治療的結算系統。
4、建立多層次的大學生社會醫療保障體系
由于大學生個人的情況,特別是經濟能力的不同,所以對保險的需求也不盡相同。唐山市建立包括城鎮居民基本醫療保險、補充商業醫療保險、高校聯合建立的公益性大學生互助基金以及公費醫療等多層次的大學生醫療保障體系,可以在很大程度上滿足大學生不同的醫療保險需求,并且還可以更加充分的利用現有的社會有利資源,從而使得整體的經濟獲得最大的效益,這是目前為止最為有利的制度體系,可以保證社會平穩而快速的發展。
四、結語
通過大學生社會醫療保險制度的不斷完善,唐山市將逐步實現“全民醫保”的目標。對唐山市人力資源質量的提高、醫療制度的改革與創新以及和諧社會的構建都具有非同尋常的意義。該制度在全市范圍內的建立與完善,是一項復雜的系統工程,每一個細節都是需要細細斟酌。
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一、總體要求
以新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持新發展理念,以更快更好更方便服務企業和群眾辦事創業為導向,圍繞放管服改革工作,統籌推進“數字政府”建設,推動服務理念、制度、作風全方位和深層次變革,著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的服務模式,努力打造高效的醫療保障經辦業務辦事環境和優質的營商環境。堅持以人為本、服務大眾。堅持改革創新、上下聯動。堅持問題導向、紓堵解痛。堅持對標先進、長抓不懈,促進醫保從業人員素質全面提升,政務服務工作達到一流水平,營商環境再上一個新臺階。
二、任務目標
(一)落實便民惠民措施和放管服改革要求
1、簡政便民,簡化流程
(1)取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫保系統能夠獲取的信息,無需參保人員重復填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉診轉院、異地急診報銷、異地居住備案手續時,取消所在單位(學校、居委會)蓋章或非必要證明材料。
(2)簡化異地就醫備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續時,直接備案到居住地市(地級),不再選擇具體醫療機構,備案有效期內可在備案就醫地任意一家聯網醫療機構就醫結算。
(3)規范異地非聯網結算醫療費用報銷材料。參保人員在市外就醫非聯網結算的醫療費用,先由個人全額墊付,出院后憑有效住院票據、病歷復印件、醫療費用明細清單及《市基本醫療保險轉診轉院審批表》(限轉診轉院)到參保地醫療保險經辦機構審核報銷。
2、提速增效,縮短時限
(1)縮短定點醫藥機構結算時限。各醫保經辦機構在審核定點醫藥機構按時報送的結算材料后,及時做好結算。結算時限由20個工作日縮短為15個工作日。
(2)縮短醫保個人墊付費用報銷時限。參保人員報銷暫緩結算、異地非聯網結算費用的,經醫保經辦機構審核確認后,要及時將報銷費用打入參保人員賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日(涉及可疑票據需實地稽查或外地協查的除外)。
(二)扎實做好醫療救助和醫保扶貧工作
1、貧困人員全部納入醫保覆蓋范圍。落實繳費財政補貼政策,積極組織貧困人口參保;開展“五提高、一降低、一增加、五減免”,25種大病專項救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫療保險政策。
2、完善醫療救助體系。進一步加強農村低保制度與扶貧開發政策銜接,與22家救助定點醫院完善服務協議,將符合條件的貧困人口納入醫療救助范圍。
3、落實大病兜底政策。結合“大病集中救治一批”,對經過新農合、大病保險、醫療救助報銷后的個人負擔醫療費用,通過財政出資設立的“大病兜底資金”再次給予補助,將貧困人口住院醫療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫療費用實際報銷比例提高到80%,確保絕大部分貧困人口個人自付醫療費用負擔控制在可承受范圍內。
(三)切實提高協議管理服務水平
1、合理確定總控指標。為加強基本醫療保險基金管理,規范協議管理醫療機構服務行為,保障參保人員基本醫療需求,按照“以收定支、收支平衡、略有結余、增幅調控”的原則,根據當年基金收支預算及上三個年度基金決算情況,在預留當年異地就醫醫療費用、門診統籌醫療費用和醫療保險費用控制風險儲備金后,結合醫療機構級別和服務范圍等因素,細化制定總控指標。
2、強化監督管理,嚴格履行醫保協議。通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監管工作,加大對履行醫藥服務協議情況的監督檢查力度,經辦機構每年開展專項重點檢查不少于3次,對每家醫療機構至少開展2次實地日常檢查。
(四)進一步擴大異地就醫聯網覆蓋面
將符合條件的二級醫療機構納入異地結算管理范圍,繼續擴大聯網結算定點醫療機構數量。積極落實“三個一批(簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批)”要求,切實解決我市參保人員異地就醫和外地參保人員來我市醫療機構就醫住院費用直接結算全覆蓋問題。
三、工作要求
(一)加強組織領導
成立以局長、黨組書記同志為組長,各科室負責人為成員的優化營商環境確保放管服改革提質增效專項行動工作領導小組。同志為專職聯絡員。
組長:
副組長:
成員:
(二)落實工作責任
認真貫徹執行專項行動工作方案,認真梳理排查問題隱患,設立工作臺賬,將工作任務清單化、項目化,細化時間表,督促任務分解落實,確保不出問題。
一、所開展的主要工作
(一)完成職能劃轉,加快角色轉化
按照市機構改革工作總體部署,市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后,科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收,對劃轉的職能認真地學習研究,明確審批權限和管轄范圍,進一步理清工作思路,為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后,積極適應新的工作環境,加快熟悉自身職責和科里工作職能,在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮,兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素,較快地完成了角色轉換。
(二)理順垂直管理體系,建立順暢的管理體制
省市縣醫保局相繼成立后,我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通,對相關職責進行了明確,指定了負責人,建立了微信業務群,明確上下聯系方式,促進了科學有效地管理。
(三)履行自身職責,高效辦理本職業務
本級職能重要,自身職責重大,與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關,容不得半點馬虎。認真履行職責,高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》,對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化,整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據,為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目,促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作,確保價格政策的貫徹執行,使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜,為群眾答疑釋惑。上半年以來,共答復市長熱線政策咨詢6起,群眾價費咨詢10人次,均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》,組織各醫院填報醫藥服務收費數據,向省局上報了各醫院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況,為年底調整醫療服務價格做準備。
(四)推動基本醫療保險支付方式改革,把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則,大力推行以總額控制為基礎,按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度,完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系,嚴格執行超定額風險預警制度,全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況,結合人次均醫保基金支出、轉院率等指標,合理核定了定點醫療機構的年度總額指標,并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則,對各醫院2018年總額控制情況進行決算,研究制定2019年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標,并在定點協議中進行了明確;單獨確定考核指標,防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯(共)體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案(試行)》,按照醫保基金“總額控制、結余留用、合理超支分擔”原則,根據參保人籌資金額,預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫保基金后,按月按人頭打包支付給醫聯體單位,積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心(站)醫聯體建設。
(五)完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度,推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口,建立協同聯動機制,確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程,延長參保繳費期延長等舉措,引導城鄉居民穩定參保。截至目前,全市城鄉居民參保292.74萬人,參保率保持在96%以上,其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》,將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元,起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%,進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策,確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統,實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前,全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元;全市享受意外傷害待遇1.6萬人次,支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上,按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準,對異地就醫直接結算系統進行了升級改造,為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前,全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家(新增9家),每個縣(市、區)至少有1家跨省定點醫療機構,實現跨區域就醫結算“一卡通”;通過異地就醫平臺,全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。
(六)加強民心工程建設,把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍
31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程,成立了推進落實工作領導小組,具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》,明確了目標要求及完成時限,牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法,完成了系信息系統改造,組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日,已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍,患者門診就醫,只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用,并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前,已確定10家特藥門診定點醫療機構,辦理特藥審批439人,為4689人次報銷醫保基金2535.6萬元。
二、明年工作謀劃
(一)密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況,加強跟蹤管理,確保價格秩序穩定。
(二)加強對各縣區業務指導工作力度,強化醫藥價費動態管理。